Enterale en parenterale voeding op de Intensive Care voor volwassen patiënten

Transcriptie

1 Enterale en parenterale voeding op de Intensive Care voor volwassen patiënten Datum vaststelling: Mei 2017 Datum revisie: Mei 2018 Verantwoording: Medische protocollencommissie Intensive Care Brondocument: Literatuurstudie Inleiding Deze richtlijn geldt voor alle IC-patiënten die naar verwachting > 48 uur op de IC behandeld worden. Het doel van voedingstherapie is het voorkomen van langdurig katabolisme. Bij een intacte en functionele tractus digestivus en hemodynamische stabiliteit verdient het de voorkeur om de patiënt enteraal te voeden. Alle patiënten op de Intensive care worden gezien als patiënten die een hoog risico lopen op ondervoeding. Daarom zal bij iedere patiënt gestart worden met enterale voeding zo snel mogelijk nadat patiënt hemodynamisch stabiel is. Hoewel parenterale voeding geassocieerd is met een iets verhoogd infectierisico, leidt dit niet tot toegenomen mortaliteit in vergelijking met enterale voeding. Indien enterale voeding niet mogelijk is, is parenterale voeding te prefereren boven niet of te weinig voeden. Bij binnenkomst Intensive Care: Alle intensive care patiënten lopen hoog risico op het ontwikkelen van ondervoeding. Echter niet alle patiënten hebben baat bij het direct starten van voeding. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het hypocalorisch voeden van patiënten in zowel een slechte als goede voedingstoestand gedurende de eerste dagen van IC opname, niet slechter is en mogelijk voordelen heeft t.o.v. volledig calorisch voeden. Dit geldt vooralsnog niet voor de eiwitinname. Tot op heden zijn er geen studies bekend waaruit blijkt dat er voordeel is van het beperken van de eiwitintake gedurende de IC opname. Een patiënt die op dag 5 niet aan 60% van zijn energie/eiwit intake komt, wordt bijgevoed met TPV. De IGZ norm (eiwit intake 1,2 g/kg op dag 4 van ziekenhuisopname) is op de IC populatie niet van toepassing. Aanbevelingen: a. Alle patiënten dienen binnen 24 uur te starten met enterale voeding, mits zij hemodynamisch stabiel zijn. Patiënten met een MAP < 50 of noradrenaline behoefte > 1 µg/kg/min worden niet enteraal gevoed totdat de patiënt volledig geresusciteerd of stabiel is. b. Energie target wordt vanaf dag 1 van opname tot dag 5 berekend met onderstaande formule. Op dag 5, 12, 19 etc wordt met behulp van de metabole monitor het energie verbruik gemeten en de energietarget hierop aangepast. Het eiwittarget wordt vanaf dag 1 vastgesteld en blijft gehandhaafd. Indien geen metabole monitor voorhanden is, dan energietarget inschatten op basis van onderstaande formules (voor obesitas, CVVH en leverinsufficiëntie zie elders)

2 Energie target: kcal/kg/dg actueel lichaamsgewicht Protein target:1,2-1,5 g/kg/dg actueel lichaamsgewicht c. Volledig TPV starten: Bij patiënten met slechte voedingstoestand (gewichtsverlies of niet voldoende intake de week voor IC opname of multipele comorbiditeiten) direct bij IC opname indien enteraal voeden in de komende dagen geheel niet mogelijk is. Overweeg om in de eerste week van IC opname de energietarget op te bouwen tot 80%van wat berekend is. Let wel op een normaal eiwittarget (1,2-1,5g/kg/dg) gedurende deze week. Bij patiënten die risicofactoren voor refeeding hebben zie v. d. TPV toevoegen: Bij alle patiënten die binnen 5 dagen < 60% van hun energie en eiwitdoelen halen. e. Route toediening Parenterale voeding: Parenterale voeding dient altijd toegediend te worden via een centraal veneuze katheter, bij voorkeur via de vena subclavia of jugularis (zie protocol centraal veneuze katheters). Het lumen dat gebruikt wordt voor TPV mag niet voor andere (medicatie-) toedieningen worden gebruikt. De hoeveelheid parenterale voeding wordt gelijkmatig over 24 uur gegeven. f. Toediening enterale voeding: Via polyurethaan neusmaagsonde. Retenties worden a 4 uur bepaald, indien er aanhoudende retenties zijn > 400 ml, dan plaatsing duodenumsonde overwegen, mits patiënt geen ileus heeft. Voor teruggeven van maagretenties zie bijlage. g. Maagretenties: In principe wordt iedere 4 uur de maagretentie gemeten. Retenties < 400 ml worden teruggegeven, de stand van de sondevoeding wordt niet aangepast. Indien > 400 ml wordt deze niet teruggegeven en de inloopsnelheid gehalveerd. Indien na 4 uur opnieuw meer dan 400 ml retentie dan sondevoeding tijdelijk stoppen. Bij voorkeur houding in bed graden. h. Prokinetica Als prokineticum wordt metoclopramide gebruikt in de dosering 10 mg iv 3 maal daags, te geven als bolus in 3 minuten. De aanbevolen behandelduur is 5 dagen. Bij nierinsufficiëntie de dosering aanpassen naar 5 mg 3 dd. Indien onvoldoende effect dan start erythromycine 3 dd 250 mg iv (maximaal 48 uur), cave verlenging QTc tijd. i. Duodenumsondes: Patiënten die maagretenties hebben kunnen via de MDL een duodenumsonde krijgen, Bij uitblijven van defecatie na 24 uur, de voeding over de duodenumsonde stoppen in verband met kans op sondevoeding impactie (en dientengevolge darmperforatie) en starten met enteraal en rectaal laxeren. j. Indirecte Calorimetrie

3 Om het energieverbruik te meten van patiënten wordt de metabole monitor gebruikt. Met behulp van indirecte calorimetrie wordt gedurende 1 uur het energieverbruik gemeten. Patiënt aansluiten aan de metabole monitor, daarna een half uur nemen om monitor te kalibreren, vervolgens gedurende een half uur meten. Belangrijk is dat patiënt gedurende dit uur in rust is. (dus niet ontwennen, wassen e.d.). Na een uur wordt het energieverbruik genoteerd in Epic door verpleegkundige. k. Parenterale formules: Er wordt bij volwassenen gebruik gemaakt van kant en klare (all-in-one) parenterale voedingen. Voorkeur gaat uit naar de Olimel N9E vanwege de grotere hoeveelheid eiwit die deze voeding bevat. Afhankelijk van het ideaalgewicht van de patiënt en uitgaande van de calorie- en eiwitbehoefte zoals genoemd bij punt 1 kan gekozen worden uit verschillende soorten TPV (zie verderop in de tekst) Olimel N7E ( 2000 ml bevat 2270 kcal, 89 gr eiwit) Olimel N9E ( 2000 ml bevat 2140 kcal, 113,9 gr eiwit) Nutriflex omega special ( 2000 ml bevat 2900 kcal, 140 g eiwit) Aan de kant en klare parenterale voeding wordt standaard 1 ampul cernevit (5 ml) (vet oplosbare vitamines (A, D en E) en wateroplosbare vitamines (vit B complex en vit C )) en een ampul supliven (sporenelementen, 10 ml) en Vitamine K 1 mg/dg toegevoegd. Er wordt geen glutamine extra aan de TPV toegevoegd, tenzij de patiënt in de toekomst volledig afhankelijk zal zijn van TPV (bv patiënt met short bowel). l. Leverfalen: Er is geen eiwit restrictie noodzakelijk voor patiënten at risk voor het ontwikkelen van hepatische encephalopathie. De eiwitbehoefte dient op dezelfde manier te worden berekend als voor de gewone IC-patiënt, behoudens dat men rekening moet houden met het droog gewicht (gewicht zonder oedeem/ ascites) in plaats van het actuele lichaamsgewicht. Eiwitrestrictie verslechtert de voedingstoestand, zorgt voor afname spiermassa en daarmee voor verminderde ammoniakafbraak. Er wordt geen rekening meer gehouden met encephalopathie/coma m. Pancreatitis: Patiënten met een acute pancreatitis kunnen via een maagsonde worden gevoed, tenzij er aanwijzingen zijn voor gastroparese: dan is het aan te bevelen dat zij postpylorisch gevoed worden. Eerste keuze is altijd enterale voeding, tenzij er sprake is van een paralytische ileus of er sprake van mechanische obstructie (bv door vochtcollectie of oedeem van de darmwand) dan is het aan te bevelen om TPV te starten. Bouw de enterale voeding in uur op. n. Brandwonden Direct starten met enterale voeding, eiwitbehoefte 1,5-2,0 g/kg/dg. o. CVVH(DF)/ nierinsufficiënte patiënten: Patiënten die nierfunctievervangende therapie ondergaan op de IC hebben verhoogde eiwitbehoefte van g/kg/dag, waarbij er ongeveer 0,2 g/kg verloren gaat via het filter. Dit betekent dat de basale eiwitbehoefte tussen de g/kg ligt, waarbij

4 targets tot 2,5 g/kg/dag behalve een verhoogde ureumproductie niet leiden tot andere nadelige effecten. Overweeg om bij patiënten met preterminale nierinsufficiëntie of herstellende na totale nierinsufficiëntie, bij wie hyperkaliëmie een probleem is, de voeding aan te passen van Fresubin HP energy naar een andere soort (bv combinatie Original/ HP energy/ protifar). HP energy bevat een grote hoeveelheid kalium. p. Obesitas: BMI energie: kcal IBW, eiwit: 2 g/kg/dag eiwit IBW BMI > 40 energie kcal/kg IBW eiwit 2,5 g/kg/dag IBW q. Glucose toediening: De totale toegediende hoeveelheid glucose mag niet meer bedragen dan 5 g/kg/dag. Bijvoorbeeld: 1 liter glucose 5% bevat 50 g glucose. De minimale hoeveelheid glucose die de hersenen nodig hebben is g /dag r. Vettoediening Vetemulsies in de all-in-one voedingen hebben een hoge calorische waarde en leveren essentiële vetzuren. De behoefte bedraagt 0,7-1,5 g/kg/dg. In verband met het risico op hypertriglyceridemie en steatosis hepatis mag de totale hoeveelheid vetten (LCT= long chain triglyceriden) niet meer bedragen dan 2 g/kg/dg. Let hierop bij toediening van medicamenten zoals propofol. Bij hypertriglyceridemie > 4 mmol/l of cholestase wordt tijdelijk de standaard parenterale voeding gestaakt en eventueel overgeschakeld naar een voeding met alleen aminozuren en glucose (Clinimix N17 G35E (1800 kcal en 100 g eiwit per 2000 ml)). s. Staken van voeding voor operatieve ingrepen: In principe wordt de voeding niet gestaakt bij beademde patiënten voor de operatie. Er geldt een uitzondering voor patiënten die in buikligging geopereerd moeten worden of geopereerd moeten worden in het gebied van de larynx/farynx, of waarbij er een tubewisseling moet plaatsvinden, hiervoor geldt dat de patiënt gedurende 8 uur nuchter moet zijn. Voor alle andere operaties wordt de maagsonde voor de operatie leeggezogen. t. Inhalen van voeding: Tijdens onderzoeken of operaties wordt vaak de voeding gestaakt, waarna er een tekort ontstaat aan de voorgeschreven hoeveelheid voeding. Dagelijks wordt afgesproken tijdens de visite wat het energie en eiwit target is van de patiënt zodat de verpleegkundige kan zorgen dat voor het afsluiten van de vochtbalans om uur, het beoogde target gehaald wordt. u. Diarree 250 ml dunne defecatie/dag of > 3 x dunne defecatie. In principe eerst oorzaak diarree bepalen (osmotisch of infectieus) alvorens direct de voeding te staken. Vervang enterale voeding op proef door vezelhoudende voeding of start met oligopeptide sondevoeding (Survimed) bij verdenking op malabsorptie. Bij pancreasinsufficiëntie met dien ten gevolge steatorroe wordt Panzytrat toegevoegd aan de voeding in gelijkmatige porties over de gehele dag. Bedenk dat de meeste diarree bij IC patiënten selflimiting is. Overweeg bij vochtletsel een Flexiseal in te brengen.

5 v. Refeeding Let bij patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van refeeding (alcoholisme, gewichtsverlies, lage BMI of langdurig npo beleid/ slechte intake) op de electrolieten magnesium, fosfaat en kalium. Het ontwikkelen van refeeding treedt eerder op bij TPV dan bij enterale voeding. Bouw voeding in 3-4 dagen op, waarbij voor de ernstig ondervoede patiënten geldt dat een inname van 80% van de energie target voldoende is gedurende de eerste week van IC opname. Bij refeeding syndroom de voeding tijdelijk volledig stoppen en langzaam weer opbouwen. w. Glucose regulatie Geadviseerd wordt om de bloedglucosewaarden te houden tussen 6 8 mmol/l. Samenstelling Voeding Sondevoeding Kcal/ ml Eiwit (g)/ 100 ml Fresubin HP Energy 1,5 7,5 Fresubin Energy 1,5 5,6 Fresubin Intensive 1,2 10 Fresubin original 1 3,8 Fresubin HP 2kcal 2 10 Nutrison conc 2 3,8 TPV Kcal/ ml Eiwit (g)/ 100 ml Olimel N7E 1,13 4,4 Olimel N9E 1,07 5,7 Nutriflex omega 1,45 7 special Clinimix N17 G35E 0,9 5

6 Literatuur Alberda, C., L. Gramlich, et al. (2009). "The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study." Intensive Care Med 35(10): Arabi, Y. M., H. M. Tamim, et al. (2011). "Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial." Am J Clin Nutr 93(3): Casaer, M. P., D. Mesotten, et al. (2011). "Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults." N Engl J Med 365(6): Hurt, R. T. and S. A. McClave (2010). "Gastric residual volumes in critical illness: what do they really mean?" Crit Care Clin 26(3): , viii-ix. Kreymann, K. G., M. M. Berger, et al. (2006). "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care." Clin Nutr 25(2): Montejo, J. C., E. Minambres, et al. (2010). "Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study." Intensive Care Med 36(8): Poulard, F., J. Dimet, et al. (2010). "Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study." JPEN J Parenter Enteral Nutr 34(2): Rice, T. W., A. P. Wheeler, et al. (2011). "Enteral omega-3 fatty acid, gammalinolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury." JAMA 306(14): Singer, P., M. M. Berger, et al. (2009). "ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care." Clin Nutr 28(4): Villet, S., R. L. Chiolero, et al. (2005). "Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients." Clin Nutr 24(4): Weijs, P. J., S. N. Stapel, et al. (2012). "Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study." JPEN J Parenter Enteral Nutr 36(1):

7 Vincent, J. L. and J. C. Preiser (2013). "When should we add parenteral to enteral nutrition?" Lancet 381(9864): National Heart, L., N. Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials, et al. (2012). "Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial." JAMA 307(8): Heidegger, C. P., M. M. Berger, et al. (2013). "Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial." Lancet 381(9864): Mc Clave, S.A. et al.(2016) Guidelines for the provision an assessment of nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. JPEN 40(2): Arabi,Y. et al.,( 2017) Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in High-And-Low Nutritional Risk Critically Ill Adults AJRCCM 195 (2)