10/9/2018. Optimaal postoperatief voeden voor het beste resultaat. ESPEN guideline clinical nutrition in surgery. Casuïstiek mw S 1967

Transcriptie

1 Optimaal postoperatief voeden voor het beste resultaat Cora Jonkers, diëtist darmfalenteam ESPEN guideline clinical nutrition in surgery Geschreven door artsen Geen verpleegkundige, diëtist, apotheker betrokken Sterk gericht op protocollair handelen Praktische toepassing ontbreken Casuïstiek mw S 1967 Mei 2017 Short bowel syndroom na darmischemie op basis van occlusie AMS. Resterend 85 cm na Treitz in continuïteit met colon transversum. VG: Opname via spoedeisende hulp met abdominale pijn, met spoed operatie. Lengte 170 cm Gewicht 70 kg BMI 24,2 kg/m2 Bekend met hypertensie en hypercholesterolemie Werkzaam als verpleegkundige in een hospice 3 dagen per week, alle diensten Gehuwd, 2 volwassen kinderen Symposium de nieuwe ESPEN guidelines in chirurgie 1

2 Preoperatief voedingsbeleid Guideline recommendation #7 #8 Preoperatief voedingstoestand evalueren / screenen (Risico op) ondervoeding: kcal/kg en 1,5 g eiwit/kg, voorkeur voor enterale weg Indien 5 dagen niet eten of lage inname 7 dagen preoperatief Indien oral / enteral < 50% kcal dan TPV (bv bij obstructie) Grade of recommendation GPP Guideline pre-operatief voeden 4.6 Which patients benefit from nutritional therapy in the preoperative period? Severe nutritional risk: Weight loss % within 6 mnd BMI < 18,5 kg/m2 SGA grade C or NRS > 5 Serum Albumin< 30 g/l (no liver/kidneyfailure) # 14: Patient with severe nutritional risk even if operations including those for cancer have to be delayed. A period from 7 14 days may be appropriate. Grade of Recommendation A/0 # 15 Whenever feasible the oral/enteral route shall be preferred. Grade of recommendation A Bij mw S geen preoperatieve voeding Spoedoperatie waardoor geen preoperatieve voedingsstatus bekend. Heeft mw risico op basis van haar profiel voorafgaande aan de operatie? Lengte 170 cm Gewicht 70 kg BMI 24,2 kg/m2 Bekend met hypertensie en hypercholesterolemie Werkzaam als verpleegkundige in een hospice 3 dagen per week, alle diensten Gehuwd, 2 volwassen kinderen 2

3 Postoperatief Wanneer starten met voeden? Oraal, enteraal of parenteraal? Wat is de behoefte van mevrouw? Wanneer starten met voeden? Vroeg postoperatief, binnen 24 uur enterale belasting Vermindering naadlekkage Sneller ontslag Laat postoperatief bij kans op complicaties ERAS protocol Voorbeeld voettekst juli 2018 Vraag: Hoe voeden? A. Oraal B. Enteraal C. Parenteraal En waarom? 3

4 Berekenen behoefte Energie: WHO formule + 30% voor activiteiten / stress jaar: 8,7 gewicht (kg) 25 lengte (m) = 1431 kcal + 30% = 1860 kcal Eiwit: postoperatief 1,5 g / kg lichaamsgewicht bij goede BMI, uitgaande van huidige gewicht 105 g eiwit Postoperatief beleid Standaard TPV gestart op dag 1 postoperatief: 2 liter SMOFkabiven / 24 uur: 2150 kcal 100 g aminozuren Postoperatief is mw misselijk, braakt, drinkt slokjes water Maaghevel, produceert 1,5 liter Na 3 dagen misselijkheid blijft, start prokinetica Na 5 dagen maaghevel (nasogastrische sonde in vrije afloop) verwijderd, mw kan slokjes helder drinken verdragen, geen eetlust, alles staat tegen Vraag 1: toedienen TPV A/ nee Bent u als diëtist betrokken bij het voorschrift parenterale voeding? B/ ja, ik bereken de behoefte en adviseer hoeveel en welke soort tpv gegeven moet worden C/ ja, ik adviseer welke voeding, duur van voeden en begeleid ook de patiënt indien deze met tpv met ontslag gaat 4

5 Na 7 dagen Mw mag uitbreiden met eten Geen trek, neemt af en toe wat vla/yoghurt Hoe opbouwen sondevoeding en afbouwen TPV? Start sondevoeding om de darm te voeden Defecatie 4 x per dag, dun Opbouwen sondevoeding en afbouwen TPV? 24 uur voeden of minder Invloed van tpv op eetlust Invloed van sondevoeding op eetlust Overige factoren van invloed op eetlust Na 12 dagen mag mw naar huis Sondevoeding 24 uur per dag 1,5 liter Fresubin 1800 complete: 1800 kcal 90 g eiwit 30 g voedingsvezels Orale inname: 1 beschuitje, 2 bakjes vla/yoghurt en ½ kopje soep per dag Mw is misselijk Ontlasting: 6 8 x per dag dun, diarree Gewicht 67 kg, oedemen in benen Lab: Natrium 134 Kalium 3,3 Magnesium 0,65 Calcium 2,02 (correctie 2,14) Albumine 34 Hb 7,3 Ureum 6 Kreatinine 80 5

6 Vraag 2: Calcium Hoe interpreteer je een serumcalcium uitslag? a/ Normaalwaarde is ±2,2 2,6 mmol/l (afhankelijk van standaard lab), lager is hypocalciëmie, hoger hypercalciëmie b/ 0,02 mmol/l calcium optellen of aftrekken bij elke gram albumine respectievelijk onder of boven een totale albumine van 40 g/l. c/ Ik kijk nooit naar calciumuitslag Aanmelding bij darmfalenteam 2nd opinion 35 dagen postoperatief Geen eetlust Misselijk, soms braken Diarree, waterdun x per dag Loperamide 1 x 2 mg Gewicht 61 kg Oedemen in benen Lab: albumine 23, prealbumine 0,08 Kreatinine 123, bicarbonaat 17 Na 135, K 3,2, Ca 1,99, Mg 0,51 Wat is hier aan de hand? Albumine en pre-albumine Albumine Transport van eiwitten, hormonen, vitamines, medicijnen en voedingsstoffen Aanmaak in de lever Hypoalbuminemie: Nierfunctie: verhoogd verlies Leverfunctie: verminderde aanmaak Hydratiestatus: verdunning bloedwaarden Verminderde aanmaak bij ziekte, infectie Geen indicatie van voedingstoestand Eiwitlek uit de darm Pre-albumine (ookwel transthyretine of thyroxinebindend pre-albumine) gevoelige indicator voor eiwitdeficiëntie en van de verbetering van de eiwitstatus bij hervoeden. Prealbumine stijgt onder invloed van voedingstherapie, ook als de ziekte niet verbetert. Het daalt snel bij lage energie inname, zelfs bij voldoende eiwitintake. Het daalt echter ook als er een ontstekingsproces aanwezig is en is afhankelijk van de hydratietoestand. 6

7 Start TPV thuis situatie na 2 weken 1500 ml SMOFkabiven + soluvit, vitintra, supliven ml NaCl 0,9% 500 ml drinkvocht Short bowel dieet (hoog in zetmeel, geen mono- disacchariden, hoog Na) Loperamide 3 x 4 mg Codeine 3 x 10 mg PPI 1 x 40 mg IV Bij verwijderen sonde stopt misselijkheid Tpv over de nacht Orale inname gaat beter Diarree naar 2 3 x per dag brijig Gewicht + 1 kg (62 kg) Lab: Kreat 64, Na 138, K 3,9, Mg 0,8, Albumine 30, Ca 2,01, Hb 7,7, Bic 21,9 Na 3 maanden Gewicht 66 kg Ontlasting 2 4 x per dag brijig Afbouwen TPV? Wat gaan we doen met: Orale voeding? Vocht? Controles? Tpv afbouwen Afbouwen IV kcal / eiwit Afbouwen vocht IV Let op: - Ontlasting: frequentie en consistentie - Diurese - Lab (elektrolyten, bicarbonaat, creatinine, vitamines, sporenelementen) Orale voeding opbouwen, short bowel dieet Orale dranken opbouwen, isotoon Regelmatige controles Cave dehydratie, elektrolyt tekorten 7

8 Short bowel dieet Doel: Verminderen diarree door: - Opname vocht in de darm te optimaliseren - Motiliteit beïnvloeden Ref: Pironi et al. Guideline chronic intestinal failure 2016 Ruim zetmeel, matig vezels Verdelen eetmomenten over de dag Beperken mono- en disacchariden Ruim gebruik van zout Vocht gebruiken bij maaltijd Isotone dranken (90 mmol Natrium/liter) Vetbeperkt bij colon in continuiteit Oxaalzuurbeperkt bij colon in continuiteit Gebruik MCT als caloriebron Drink/sondevoeding: isotoon, extra natrium Januari 2018 Tpv gestopt 3 x per week IV 1000 ml NaCl 0,9% + 4 mmol magnesium Orale voeding eiwitrijk + aanvullende drinkvoeding Vraag: Kan de CVL verwijderd worden? Gewicht 67 kg Oedemen weg Lab: albumine 40 kreatinine 65 magnesium 0,8 (dalspiegel) Rol van de diëtist bij Short bowel syndroom Enterale voeding Parenterale voeding Ondersteunende drinkvoeding, MCT Short bowel dieet Oxaalzuurbeperkt dieet ivm kans nierstenen Suppletie vitamines, sporenelementen 8

9 Conclusie casus mw S Short bowel geeft: Verlies elektrolyten: suppletie oraal kan diarree geven Verlies vocht Eiwitlek darm: te evalueren door bepalen albumine en pre-albumine Door nieuwe anatomie veranderde peristaltiek => misselijk Bacteriële overgroei Adaptatie van de darm bij short bowel ondersteunen met: Medicatie: Loperamide PPI Codeïne Short bowel dieet Tijdelijk tpv en/of vocht/electrolyten IV Electrolyten oraal Langdurige poliklinische evaluatie van vitamines, sporenelementen, botdichtheid, hyperoxalurie Casus 2: hr V - Morbide obesitas waarvoor gastic bypass 6 maanden geleden - Hypertensie - Diabetes type 2 (gestopt met medicatie 1 maand geleden) - Veel dumpingklachten - Positieve uitslag screening darmkanker 57 jaar Internationaal vrachtwagenchauffeur Lengte 178 cm Normaal gewicht 143 kg Huidige gewicht 112 kg zowel wat gewicht betreft als verbetering van suikerziekte, hoge bloeddruk, slaapapneu en verhoogd cholesterol. Ook goe Gastric bypass Indicatie: Morbide obesitas Diabetes type 2 Slaap apneu Complicaties: Dumping (vroeg /laat) Micronutriënten deficiënties Galsteen vorming Protein losing enteropathie 9

10 Huidige voeding 8 x per dag eiwitrijke maaltijd Energie ±1250 kcal, ±85 g eiwit 1 dd multivitamine preparaat 1 x per 2 maanden B12 injectie Behoefte Energie berekend: WHO 2138 kcal Harris en Benedict 1918: 2112 kcal Eiwit 1.0 g/kg correctie BMI >30: 87 g Voldoende micronutriënten (vitamine preparaat en B12 injecties lab is goed) Colorectaal carcinoom Operatie Aanvullende chemotherapie Voedingsbehoefte hr V? Energie berekend: WHO 2138 kcal Harris en Benedict 1918: 2112 kcal Eiwit 1.2-1,5 g/kg correctie BMI >30: g eiwit Vraag 3: Is deze man ondervoed? A. Ja, tekort energie B. Ja, tekort eiwit en risico op tekort energie C. Nee, BMI nog steeds > 30 kg/m2 en dus reserves 10

11 Pre operatief voedingsbeleid hr V? Hoe omgaan met gewicht? Eiwitinname lastig, wat zijn mogelijkheden voor suppletie Oraal glutamine/arginine? Poliklinische begeleiding? Recommendation # 11 #12 No clear recommendation can be given regarding the supplementation of oral glutamine / arginine / immunonutrients Grade of recommendation B Postoperatief protocol Operatiedag - Vloeibare avondmaaltijd Dag 2-3 x eiwitrijke drinkvoeding - Normale voeding Dag 4 ontslag - 2 x eiwitrijke drinkvoeding voorgeschreven Hr is misselijk Last van vroege dumping Orale inname 850 kcal (1/2 pakje drinkvoeding) 45 gram eiwit Ontlasting weinig, komt dag 3 op gang, veel winderigheid Guideline: 7. Bariatric surgery Recommendation # 34: Early oral intake can be recommended after bariatric surgery. Grade of recommendation 0 Recommendation # 37: Further recommendations are not different from those for patients undergoing major abdominal surgergy Grade of recommendation 0 Aandachtspunten: hoog eiwit voeding PEG of NJC hoger risico op lekkage, voorkeur bij sondevoeding is nasojejunale sonde 11

12 Na 6 dagen buikpijn, braken, koorts 39 Heropname Naadlekkage Conservatief beleid, drain wordt geplaatst Maaghevel (nasogastrische sonde in vrije afloop, productie > 1,5 liter) Start parenterale voeding Gewicht 109 kg (- 3 kg) Lab: Natrium 138 Kalium 3,4 Calcium 2,24 Fosfaat 0,95 Vraag 4: welke parenterale voeding? U heeft in uw ziekenhuis als keuze parenterale voeding SMOFkabiven: Per liter: 1100 kcal 50 gram eiwit U adviseert: a/ Opklimmen ivm kans refeeding 10 kcal/kg (correctie BMI 27,5), doel 2000 ml b/ direct 2000 ml zoals standaard c/ Ik adviseer niet 3 dagen na heropname NPO beleid Gestart met 2 liter SMOFkabiven Maaghevel produceert 2 liter per dag Wat gebeurt er? Lab: Natrium 136 Kalium 3,4 Calcium 2,24 Fosfaat 0,45 Magnesium 0,65 Bicarbonaat 18,5 12

13 Refeeding Voorkomen van refeeding bij ondervoeding: - Dagelijks electrolyten controleren - Opklimmen in kcal: starten met 10 kcal/kg en per dag met 5 kcal/kg uitbreiden Conservatief behandelen slaagt Herstart orale voeding Afbouwen tpv Waar op letten? Sondevoeding? Drinkvoeding? 16 dagen na heropname ontslag Gewicht 108 kg Drinkvoeding 3 dd eiwitrijk 6 dd kleine maaltijd Poliklinisch vervolg nodig? -Gewicht -Eiwitinname -Micronutriënten 13

14 Dank voor uw aandacht en participatie Zijn er vragen? 14