SEKSUOLOGIE en psychosomatiek: wat iedere gynaecoloog moet weten

Transcriptie

1 SEKSUOLOGIE en psychosomatiek: wat iedere gynaecoloog moet weten Ellen Laan, gz-psycholoog, seksuoloog NVVS Universitair Hoofddocent Afdeling Seksuologie en Psychosomatische Gynaecologie

2 DISCLOSURE (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen nvt

3 WAT IS SEKS?

4 HET BIO-PSYCHOSOCIALE Geest PARADIGMA Context Cultuur Lijf Seks is een biopsychosociaal fenomeen: er zijn altijd somatische, psychologische, relationee en contextuele factoren betrokken bij de manier waarop mensen uiting geven aan hun seksualiteit Seks = Lijf, Geest, Context en Cultuur

5 SEKSUELE RESPONSMODELLEN 1. Masters & Johnson 1966, Kaplan, 1977

6 SEKSUELE RESPONSMODELLEN 1. Masters & Johnson 1966, Kaplan, 1977?

7 SEKSUELE RESPONSMODELLEN 1. Masters & Johnson 1966, Kaplan, 1977 LIBIDO: Interne drift als gevolg van deprivatie

8 SEKSUELE RESPONSMODELLEN 1. Masters & Johnson 1966, Kaplan, 1977 LIBIDO: Interne drift als gevolg van deprivatie Testosteron (1935)

9 2. Basson 2001 SEKSUELE RESPONSMODELLEN

10 SPONTANE ZIN? Vrouwen met HSDD rapporteren minder cues voor zin te ervaren (McCall & Meston, 2006; 2007) Seksuele beelden genereren minder positieve gevoelens bij vrouwen met HSDD (Arnow 2009; Conaglen, 2004;2006, Vardi, 2009) Seksuele situaties leiden tot negatieve gedachten (Nobre, 2009, 2010) en tot minder plezier (Trudel 1995) bij vrouwen met HSDD Vrouwen met verworven HSDD hebben minder positieve (=meer neutrale) automatische associaties met seksuele stimuli dan vrouwen zonder HSDD (Brauer, Laan, Janssen et al., 2011)

11 ONBEWUSTE ASSOCIATIES MET SEKSUELE PRIKKELS (STIAT) Automatische positieve associaties stiat effect: hoger = positievere associatie met seks p <.0001 Invoegen staafdiagram + n erbij vermelden T-reflex magnitude p <.03, f = 0.25 p <.03, f = 0.25 HSDD Controls Controles Voor vrouwen met HSDD leveren seksuele prikkels minder positieve automatische associaties op dan voor vrouwen zonder seksuele problemen Stimuli Brauer, Laan, Janssen et al., 2011

12 SPONTANE ZIN? Desgevraagd kunnen vrouwen geen onderscheid maken tussen zin voelen en opwinding voelen (Brotto et al., 2009, Graham et al., 2004) Verliefdheid als bewijs voor spontane zin? Verliefdheid is het sterkste afrodisiacum (Kaplan, 1977) Spontane zin veronderstelt dat er geen prikkel is die het seksuele systeem aanzet, aannemelijker is de veronderstelling dat we ons vaak niet bewust zijn van wat ons seksueel prikkelt

13 SPONTANE ZIN? If an intrinsic drive arising in the body tissues exist, no one has been able so far to identify its biological basis (Toates, 2014, p. 102)

14 SEKS IS EEN EMOTIE Stimulus (automatische) fysiologische respons bewustwording ( gevoel ) gedrag (fight, flight, freeze)

15 Both, Everaerd, & Laan, 2003 SEKSUELE STIMULI LEIDEN TOT ACTIEGENEIGDHEID Achillespees-reflex (Treflex) is een maat voor motorische activiteit in het brein Het is een coverte maat voor gedrag Net zoals andere emotionele prikkels, leiden seksuele prikkels tot een toename in de T-reflex = toenemende actiegeneigdheid

16 Toates, 2014 DOPAMINE ( ) there appears to be a common system based upon dopamine, which underlies all approach behaviours (Panksepp, 1982) Stimuli activeren regio s in het brein die rijk zijn aan dopamine, hoe belonender de stimulus, hoe meer dopamine, hoe sterker de actiegeneigdheid ( wanting )

17 Both, Everaerd, Laan, & Gooren, 2005 DOPAMINE VERHOOGT ACTIEGENEIGDHEID BIJ SEKSUELE PRIKKELING Maar alleen bij mannen Effect van dopamine gemedieerd door testosteron?

18 INCENTIVE MOTIVATION MODEL Seksueel systeem, gevoelig voor seksuele prikkels Sexually competent + stimulus (cf Damasio, 2003) = Motivatie (opwinding/ zin en actiegeneigdheid of daadwerkelijk gedrag) Gevoeligheid beïnvloed door eerdere ervaringen, maar ook door neurotransmitters, hormonen (testosteron) Everaerd, Laan, Both, Janssen ( ;) gebaseerd op Singer & Toates, 1987, zie ook Toates, 2009, 2014

19 WANNEER IS ER EEN SEKSUELE DISFUNCTIE? Stoornis én last (Basson, Brotto, Laan, Redmond, Utian, 2005) WAAROM? Omdat normale seks niet bestaat, alleen (geleerde) voorkeuren

20 MAAK SEKS BESPREEKBAAR Ref: Boek Seksuele disfuncties. J. van Lankveld. Blz 55-58

21 SEKSUELE ANAMNESE MAAK SEKS BESPREEKBAAR Probleemverkenning: Hoofdvraag: zijn er (nog) seksuele prikkels beschikbaar? Dus: wat doe je? Beïnvloedende factoren Seksuele VG Medische VG Psychosociale situatie Relationele situatie WEES EXPLICIET, ook ten aanzien van uitleg over genitale anatomie!

22 ECHTE SEKS IS COITUS Freud (1905) Het enige volwassen en geaccepteerde orgasme is het vaginale orgasme (dwz. orgasme door coitus, zonder stimulatie van de buitenkant van de clitoris) With the change to femininity the clitoris should wholly or in part hand over its sensitivity, and at the same time its importance, to the vagina 30% van de vrouwen komt altijd of bijna altijd klaar tijdens coitus (Hite, 1981) Is 70% van de vrouwen onvolwassen?

23 GENITALE ANATOMIE Mannen hebben een penis Vrouwen hebben een...

24 CLITORIS! De vagina is eerst en vooral ons geboortekanaal De glans clitoris is vele malen gevoeliger dan de vagina De vagina is zelfs óngevoelig! De clitoris is veel groter dan alleen het topje dat aan de buitenkant zit

25 VAGINALE ORGASMES BESTAAN NIET Elk orgasme is clitoraal Ook een orgasme door gemeenschap is clitoraal (Levin, 2003) Dus coitus kan heel plezierig zijn, als je het maar goed timed (dat wil zeggen: als je clitoris helemaal opgezwollen is) (ook mannen kunnen alleen maar gemeenschap hebben als ze volledig opgewonden zijn!)

26 GENDERVERSCHILLEN IN ORGASMECONSISTENTIE Meer dan 90% van de heteroseksuele mannen komt altijd of vrijwel altijd klaar tijdens coitus, voor vrouwen is dat 30-50% (Hite, 1981; Wade et al., 2005) Gemeenschap is een heel effectieve en opwindende manier van seksuele stimulatie voor mannen Als coitus het doel is van seks (voor veel mensen is het zelfs synoniem aan seks) dan is het voor vrouwen heel wat lastiger om seks plezierig te maken, vooral als ze geen invloed hebben op de timing ervan Want als je nog niet opgewonden bent (i.e. als je clitoris nog niet opgezwollen is), is gemeenschap niet zo n effectieve manier van seksuele stimulatie voor vrouwen

27 KLEINE VERSCHILLEN, GROTE GEVOLGEN Alleen verschillen in uiterlijk van genitalia mechanisme van opwinding is identiek De twee allergrootste misverstanden, met grote gevolgen: 1. de gedachte dat echte seks gemeenschap is 2. de gedachte dat het seksueel orgaan van vrouwen de vagina is Als mannen meer zin hebben dan vrouwen, dan is het omdat seks voor hen veel belonender is (90 vs 30%!) (want waarom zou je zin hebben in iets dat niet lekker is?) Zin in seks komt niet uit de lucht vallen maar is het gevolg van belonende (plezierige) seks

28 IS ER EEN ROL VOOR DE LUSTPIL?

29 DE LUSTPIL

30 Bestaat niet DE LUSTPIL

31 Bestaat niet Want hoe werkt seks? DE LUSTPIL

32 LUST= GEVOLG VAN SEKSUELE PRIKKEL + + Seksueel systeem, gevoelig voor seksuele prikkels Sexually competent + stimulus (cf Damasio, 2003) = Motivatie (opwinding/ zin en actiegeneigdheid of daadwerkelijk gedrag) Gevoeligheid beïnvloed door eerdere ervaringen, maar ook door neurotransmitters/ hormonen (met name testosteron) Pillen beogen de gevoeligheid van het seksuele systeem te vergroten via de genitalia of het brein Everaerd, Laan, Both, Janssen ( ), gebaseerd op Singer & Toates, 1987, zie ook Toates, 2009, 2014

33 LUST= GEVOLG VAN SEKSUELE PRIKKEL + + Seksueel systeem, gevoelig voor seksuele prikkels Sexually competent + stimulus (cf Damasio, 2003) = Motivatie (opwinding/ zin en actiegeneigdheid of daadwerkelijk gedrag) Gevoeligheid beïnvloed door eerdere ervaringen, maar ook door neurotransmitters/ hormonen (met name testosteron) Incentive motivation Everaerd, Laan, Both, Janssen ( ), gebaseerd op Singer & Toates, 1987, zie ook Toates, 2009, 2014

34 GEVOELIGHEID VERGROTEN PDE-5 remmers VOOR MANNEN (o.a. sildenafil, vardenafil, tadalafil) NO GTP GMP guanylate cyclase SILDENAFIL _ PDE 5 cgmp ontspant glad spierweefsel

35 GEVOELIGHEID VERGROTEN VIAGRA WERKT OOK BIJ VROUWEN Bij vrouwen met dwarslaesies (Sipski et al., 2000) Bij SSRI gebruiksters (Nurnberg et al., 2008) VIAGRA WERKT NIET Bij gezonde vrouwen (e.g. Basson et al., 2002; Basson & Brotto, 2003; Laan et al., 2002) VIAGRA programma bij vrouwen gestopt door fabrikant Markt van zieke vrouwen te klein? Onderzoek te ingewikkeld/duur? (veiligheidsissues)

36 GEVOELIGHEID VERGROTEN INTRINSA (T-pleister) HSDD

37 TESTOSTERON: HOE ZIT HET OOK WEER? T maakt geen zin, maar beïnvloedt Seksuele opwindbaarheid, gevoeligheid van het brein voor seksuele prikkels Genitale gevoeligheid voor seksuele prikkels Het genereren van seksuele gedachten en fantasieën Het voorkomen van nachtelijke (REM slaap gerelateerde) genitale responsen (ook bij vrouwen!) T bereidt het brein en de genitalia voor op seksuele stimuli Bancroft 1989/2009; Slob et al., 1995; Miller et al., 2007; Hermans et al., 2010

38 EN OESTROGENEN DAN? E beïnvloedt de trofische conditie van het urogenitale systeem E heeft geen directe invloed op de genitale respons Bereidt E het brein en de genitalia voor op de werking van T? T substitutie is effectiever bij vrouwen die nog voldoende oestrogenen hebben (Sherwin, 1997)

39 TESTOSTERON EN MENOPAUSE De meerderheid van postmenopausale vrouwen (68.9%) rapporteert geen problemen met zin (Dennerstein et al. 1994) >80% van postmenopausale vrouwen heeft T-nivo s binnen de normale range (Rannevik et al., 1998; Labrie et al., 1997, Davidson et al., 2005) E suppleren doet SHBG stijgen, waardoor biologisch beschikbaar T vermindert! T [FAI=(total T / SHBG)*100] <10% heeft suprafysiologische T-nivo s en symptomen van hyperandrogenisme door hoge gonadotropinenivo s en/of verlies van E (Speroff, Glass, Kase, 1999) <10% van vrouwen met SHBG < 100 nmol/l hebben T nivo s < 0.3 nmol/l (Burger, 2002; Davis et al., 2014)

40 TESTOSTERON EN MENOPAUSE Betrouwbaarste assays: isotope dilution-liquid chromatographytandem mass spectometry (Bui et al., 2010) Klacht geen zin is geen voldoende reden om te suppleren, want geen zin kan ook komen door gebrek aan belonende seks Wanneer denken aan suppleren? T is betrouwbaar gemeten Waarde is in laagste kwartiel Naast klacht geen zin nog minstens 2-tal andere klachten: 1. Depressieve klachten 2. Vermoeidheid 3. Krachtverlies (Princeton consensus meeting, Bachmann et al., Fertil Steril, 2002)

41 CHIRURGISCHE MENOPAUSE (= Menopause 2 )! Vaak(> 50%) niet alleen E-tekort maar ook T-tekort, wat leidt tot sterk gereduceerde seksuele opwindbaarheid (en dat wordt vrouwen meestal niet verteld!) Alleen E suppleren (als dat al kan) maakt het erger! Suppleer P+T, bv tibolon(livial), of een ander gecombineerd E+P preparaat (niet-antiandrogeen) plus Intrinsa Als E gecontraïndiceerd is, dan alleen (transdermaal) T

42 GEVOELIGHEID VERGROTEN INTRINSA (T-pleister) WERKT Bij vrouwen in chirurgische menopause (e.g. Davis et al., 2006) INTRINSA LIJKT TE WERKEN Bij vrouwen in natuurlijke menopause (e.g. Shifren, 2006) HSDD Probleem: niet systematisch onderzocht bij vrouwen met een testosterontekort INTRINSA goedgekeurd door EMEA (niet FDA) Nooit gemarket in Nederland (markt te klein) Sinds paar jaar helemaal van de markt

43 GEVOELIGHEID VERGROTEN HSDD FLIBANSERIN (selectieve serotonine +/-) Zeer kleine effecten, veel bijwerkingen, dagelijkse inname (e.g. Simon et al., 2014) Al 2 keer afgekeurd door de FDA, 3 e indiening vorige week CAMPAGNES OKTOBER 2014: FDA is sexist (26-0) SPROUT/ISSWSH

44 GEVOELIGHEID VERGROTEN REMMING REDUCEREN LYBRIDO - VERGROTEN GEVOELIGHEID Testosteron + Viagra HSDD LYBRIDOS OPHEFFEN INHIBITIE Testosteron + Buspiron (angstremmer)

45 Leusink, Boeke & Laan, 2014 Zeer kleine N (56 vrouwen) Onderscheid ongevoeligheid en remmen op basis van Strooptaak Dubieuze analysestrategie (subgroepanalyses) Niet gevalideerde uitkomstmaten Effectgrootte verwaarloosbaar TOCH NU FASE 3 STUDIES Belangenverstrengeling

46 Geen enkele pil kan zin maken Wat is normale zin? 10% van alle vrouwen zou een biologisch zin-probleem hebben Meeste problemen met zin zijn verschillen in verlangen Mannen zijn de norm Immoreel en onethisch om een relatie-verschil toe te schrijven aan een biologisch probleem van vrouwen We bedenken ook geen pil om zin bij mannen te reduceren Graag pil voor chronisch zieke vrouwen of vrouwen met testosterontekort EN VERDER:

47 BOODSCHAPPEN Dat voor veel mensen seks synoniem is aan coitus is een belangrijke factor in de problemen die veel heteroseksuele vrouwen met seks ondervinden Spontane zin bestaat niet, ook niet bij mannen. Zin in seks is het gevolg van de verwachting dat seks lekker zal zijn Als vrouwen coitus willen, dan is seksueel plezier noodzaak, geen bonus waar je ook vanaf kunt zien Testosteron is een noodzakelijke voorwaarde voor opwinding en zin, maar geen voldoende voorwaarde De lustpil bestaat niet, maar een opwindingsondersteunend middel voor chronisch zieke vrouwen of vrouwen met een testosterontekort is hard nodig

48 DANK VOOR UW AANDACHT