Percutane vertebroplastiek bij wervelfracturen door de ziekte van Kahler, agressief vertebraal hemangioom en bij een traumatische burstfractuur

Transcriptie

1 PVP wordt in Nederland steeds vaker toegepast ter behandeling van pijnlijke, osteoporotische vertebrale compressiefracturen. Sinds de interventieradioloog Deramond in 1984 de eerste PVP uitvoerde bij een patiënt met een agressief hemangioom is het indicatiespectrum uitgebreid. 3 Dat komt door de pijnreductie die binnen enkele dagen wordt verkregen en de slechts kleine kans op complicaties met klinische gevolgen. 4-6 De interventie kan in dagbehandeling onder plaatselijke verdoving plaatsvinden, en polyfarmacie of comorbiditeit is zelden een contra-indicatie. Het effect van de behandeling wordt toegeschreven aan de directe stabilisatie van de fracturen of microfracturen in het wervelcorpus. Het is gebleken dat het lokaal optredende thermische of chemotoxische effect op sensibele zenuwen vrijwel te verwaarlozen is. 7 8 De osteoporotische wervelinzakkingsfractuur is op dit moment de meest voorkomende indicatie voor PVP. 9 De therapie wordt echter ook ingezet als behandeling van osteolytische afwijkingen ten gevolge van de ziekte van Kahler, ossale metastasen van maligne tumoren, agressieve vertebrale hemangiomen en specifieke vormen van stabiele traumatische wervelfracturen In dit artikel beschrijven wij aan de hand van represencasuïstische mededelingen Percutane vertebroplastiek bij wervelfracturen door de ziekte van Kahler, agressief vertebraal hemangioom en bij een traumatische burstfractuur S.P.J.Muijs, P.D.S.Dijkstra en A.R.van Erkel Percutane vertebroplastiek (PVP) met het botcement polymethylmethacrylaat wordt in Nederland steeds vaker toegepast ter behandeling van pijnlijke osteoporotische wervelcompressiefracturen. In dit artikel worden 3 andere indicaties voor PVP belicht door middel van casusbeschrijvingen. Een 44-jarige vrouw met rugpijn ten gevolge van een osteolytische afwijking op basis van de ziekte van Kahler onderging op 4 wervelniveaus PVP. Een 60 jaar oude vrouw met progressieve rugklachten ten gevolge van een agressief vertebraal hemangioom onderging embolisatie met gedeeltelijk succes, en daarna eveneens PVP. Tenslotte werd een 50-jarige man zonder osteoporose met rugpijn als gevolg van een 6 weken eerder opgelopen traumatische stabiele verbrijzelingsfractuur (burstfractuur) met toenemende kyfotisering van Tix opgenomen. De adipeuze toestand van deze patiënt stond de standaard conservatieve behandeling, bestaande uit een korset en analgetica, echter in de weg. Na het creëren van een caviteit in het gecomprimeerde, niet-osteoporotische corpus werd deze patiënt eveneens met PVP behandeld. PVP is een minimaal invasieve ingreep die bij de meeste patiënten resulteert in een snelle vermindering van de pijn die pathologische wervelfracturen, die soms al langere tijd bestaan en die een uiteenlopende oorzaak kunnen hebben, tot gevolg hebben. De indicatie wordt gesteld op grond van de trias focale rugpijn, drukpijn ter hoogte van de betrokken wervel en beenmergoedeem bij beeld vormend onderzoek, symptomen die wijzen op microfracturen bij onderliggende pathologische veranderingen van het wervellichaam. De behandeling is ook goed toepasbaar bij patiënten met een uitgebreide comorbiditeit of een korte levensverwachting. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Percutane vertebroplastiek (PVP) is een minimaal invasieve behandeling, waarbij pijnlijke, stabiele pathologische wervelfracturen kunnen worden verstevigd door middel van de percutane injectie van laagvisceus botcement, te weten polymethylmethacrylaat, in het aangedane wervellichaam. 1 De procedure vindt plaats onder tweevlaks( bi-plane )- röntgendoorlichting of, in geval van ernstig verstoorde ana tomische verhoudingen, onder CT-doorlichting. Over het algemeen wordt er gekozen voor een benadering waarbij er één naald transpediculair in het corpus wordt ingebracht, met het doel deze anteromediaal daarin te plaatsen. Wanneer de plaatsing van de eerste naald niet optimaal is met het oog op de verdeling van het te injecteren botcement, kan men kiezen voor gebruik van twee naalden. Naast de reguliere PVP bestaan er ook procedures waarbij er, vóór de injectie van het botcement, eerst een caviteit in het trabeculaire bot van het wervellichaam wordt ge creëerd. Het bekendste voorbeeld hiervan is de ballonkyfo plastiek. 2 Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Orthopedie: hr.drs.s.p.j.muijs, arts in opleiding tot orthopedisch chirurg; hr.dr. P. D. S. Dijkstra, orthopeed. Afd. Radiologie: hr.dr.a.r.van Erkel, interventieradioloog. Correspondentieadres: hr.dr.p.d.s.dijkstra (p.d.s.dijkstra@lumc.nl) Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30)

2 tatieve casussen 3 uiteenlopende, mogelijke indicaties voor PVP. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 44-jarige vrouw, meldde zich op de afdeling Orthopedie met sinds 2 maanden bestaande progressieve rugklachten. Haar voorgeschiedenis vermeldde dat zij sinds 4 jaar bekend was wegens de ziekte van Kahler in stadium IIIa met osteolytische haarden in het bekken en de humerus beiderzijds. In het proximale deel van het femur rechts was een lange gammapen geplaatst in verband met een dreigende pathologische fractuur en pijnklachten. Tevens onderging patiënte 1 jaar na het stellen van de diagnose ziekte van Kahler totale lichaamsbestraling, gevolgd door een ongecompliceerde perifere allogene stamceltransplantatie. Drie jaar na het stellen van de diagnose presenteerde zij zich op de afdeling Neurologie met klachten van continue stekende en brandende pijn vanuit de rug, uitstralend naar de buik en toenemend bij staan en lopen. Beeldvormend onderzoek liet destijds kahler-haarden zien op Txi en Lii, waarna gestart werd met lokale bestraling (6 maal 4 Gy) van de haarden in de wervelkolom op Tx-Liii, en met aanvullende systemische chemotherapie in verband met recidieven op andere locaties in de tractus locomotorius. De pijnklachten waarmee patiënte zich een jaar later, dat wil zeggen 4 jaar na het stellen van de diagnose, op de afdeling Orthopedie presenteerde, gaven vooral beperkingen bij een toenemende belasting in het algemene dagelijkse leven. Bij lichamelijk onderzoek werd drukpijn over de processus spinosi ter hoogte van Txi en Txii gevonden en bleken er geen neurologische afwijkingen te zijn. Naar aanleiding van deze bevindingen werd een MRI-scan gemaakt, waarop recente inzakkingsfracturen van de corpora Txi en Li en Lii werden waargenomen (figuur 1a); hierna werd besloten tot een PVP in de corpora van Txi, Txii, Li en Lii. De procedure vond plaats onder plaatselijke verdoving en via een transpediculaire benadering met één naald, waarbij er in het corpus van Txi en Txii 4 ml botcement, en in het corpus van Li en Lii respectievelijk 3,5 en 5,5 ml botcement geïnjecteerd werd. De postoperatieve CT-scan liet een goede verdeling van het botcement in de corpora zien (zie figuur 1b). Patiënte kon dezelfde dag naar huis ontslagen worden. Zes weken na de operatie gaf zij aan duidelijk minder pijn te hebben en was de pijn niet langer te provoceren door middel van het uitoefenen van druk op de processus spinosi. Anderhalf jaar na de PVP meldde patiënte zich op de afdeling Oncologie, wederom met pijnklachten van de rug. Uit aanvullend röntgenonderzoek bleek het corpus van Tv en Tvi osteolytische afwijkingen te bevatten. Patiënte werd hiervoor wederom behandeld door middel van plaatselijke bestraling, met goed resultaat. Patiënt B, een 60-jarige vrouw, meldde zich op de afdeling Orthopedie met sinds jaren bestaande rugklachten, die sinds het laatste jaar progressief waren. De pijnklachten namen toe bij belasting en patiënte had dagelijks last van nachtpijn. Haar voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek bleek zij bij druk op de processus spinosus ter hoogte van Liii pijn te ervaren. Verder was pijn in dermatoom L3 te provoceren door middel van posterolaterale flexie van de wervelkolom. Bij aanvullend onderzoek werd op de MRI- en de CT-scan een agressief hemangioom met lichte retropulsie in het wervelkanaal (< 30% van de diameter) en compressie van de wortel van L3 rechts vastgesteld. Men stelde patiënte voor om eerst embolisatie van het hemangioom te laten verrichten en 3 weken later een PVP. In eerste instantie vond de standaardbehandeling plaats, bestaande uit embolisatie van het hemangioom in corpus Liii, maar deze was slechts gedeeltelijk succesvol. Drie weken na de embolisatie werd een PVP verricht. De procedure werd onder CT-doorlichting uitgevoerd om controle van de positie van de naaldpunt op transversale beelden mogelijk te maken en zo optimale vulling van het hemangioom te waarborgen (figuur 2a). Het corpus Liii werd via een transpediculaire procedure met twee naalden benaderd. Een totaal van 5,5 ml botcement werd zonder complicaties geinjecteerd. Postoperatieve beeldvorming liet een goede vul - ling van het wervellichaam zien zonder aanwijzingen voor cementlekkage (zie figuur 2b). Drie dagen na de ingreep waren zowel de focale pijnklachten als de nachtpijn verdwenen. Bij poliklinische controle een halfjaar na de ingreep bleken de klachten niet gerecidiveerd te zijn. Patiënt C, een 50-jarige man, meldde zich op de afdeling Orthopedie met rugklachten, 6 weken nadat hij in het buitenland van een trap was gevallen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde naast een eerdere coronaire arteriële bypassoperatie en een positieve familieanamnese voor osteoporose geen bijzonderheden. In het buitenland werd met CT vastgesteld dat er een stabiele verbrijzelingsfractuur (burstfractuur) was van Tix, met een wighoek van 10. Zes weken na het trauma had patiënt, ondanks uitgebreide pijnmedicatie, echter nog steeds pijnklachten van de rug. Bij lichamelijk onderzoek werd een adipeuze patiënt gezien met een BMI van 32,6 kg/m 2 en met druk- en kloppijn ter hoogte van Tix. Bij neurologisch onderzoek werden er geen afwijkingen geconstateerd. Bij aanvullend onderzoek bestaande uit onder andere CT bleek de wighoek van Tix toegenomen te zijn van 10 naar 18 sinds het eerdere, in het buitenland uitgevoerde onderzoek (figuur 3a). Aangezien de pijnklachten bij een progressieve inzakking van Tix bij deze relatief jonge patiënt persisteerden en hij een ongeschikt postuur had voor behandeling met een korset, werd besloten om een kyfoplastiek Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30) 1687

3 a b Txi Txii Li Lii Txi Txii Li Lii botcement beenmergoedeem figuur 1. (a) Sagittale MRI-afbeelding van patiënt A bij presentatie (T 2 -gewogen opname met vetsuppressie (T 2 -SPIR-opname)): zichtbaar zijn de actieve wervelfracturen, herkenbaar aan het zich in de wervel bevindende beenmergoedeem van de corpora Txi, Li en Lii als gevolg van microfracturen. (b) 3-dimensionale CT-reconstructie met, in het blauw, het tijdens de percutane vertebroplastiek geïnjecteerde botcement polymethylmethacrylaat (tekeningen: mw.m.kunen) Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30)

4 a b Liv Liii Lii botcement trabeculaire destructie figuur 2. (a) Sagittale CT-afbeelding van patiënt B waarop ernstige destructie van het wervellichaam Liii als gevolg van een agressief hemangioom zichtbaar is; er zijn nog slechts enkele verticale trabekelstructuren herkenbaar. (b) 3-dimensionale CT-reconstructie met in blauw het tijdens de percutane vertebroplastiek ingespoten botcement. Opvallend hierbij is de lobulaire verdeling van het botcement polymethylmethacrylaat (tekeningen: mw.m.kunen). te verrichten met behulp van een zogenaamde SKy bone expander (Disc-O-Tech Medical Technologies, Herzeliya, Israël, en Monroe Township, VS), een zogenaamde skyfoplastiek. De SKy bone expander is een attribuut waarmee in de wervel een kunststof krik wordt ont vouwen die de vorm heeft van een druiventros. 13 Het ontvouwen creëert een holte in de wervel, vergelijkbaar met de holte die ontstaat bij een ballonkyfoplastiek. 2 Daarna wordt de expander uit de wervel verwijderd, waarna de holte met botcement kan worden gevuld. De expander kan onder andere gebruikt worden om een caviteit in de wervel te creëren bij patiënten met een stabiele wervelfractuur zonder osteoporose. Deze patiënten hebben geen toename van met vetweefsel gevulde ruimte in de wervel, die als gevolg van afname en verdunning van de trabeculae en vervetting van het beenmerg wel gezien wordt bij osteoporotische compressiefracturen. Vanwege het ontbreken van deze ruimte is er een grotere kans op lekkage tijdens de injectie van botcement bij deze patiënten. Wanneer eerst een holte gecreëerd wordt in het gefractureerde wervellichaam, is de vulling van dit lichaam met botcement beter voorspelbaar. Via een transpediculaire benadering met twee naalden werd onder plaatselijke verdoving eerst beiderzijds een expander in de wervel ingebracht, die na de expansie verwijderd werd. Hierna werden de gecreëerde caviteit en het aangrenzende trabeculaire bot gevuld met botcement. Er traden per- en postoperatief geen complicaties op. Postoperatief beeldvormend onderzoek liet een goede vulling van het corpus zien, zonder cementlekkage (zie figuur 3b). Postoperatief gaf patiënt een pijnscore aan van 4 op de 10-punts-visuele-analoge schaal, dit in tegenstelling tot een score van 10/10 preoperatief. Patiënt kon pijnloos zonder korset gemobiliseerd worden. Vier maanden na de operatie gaf patiënt een pijnscore aan van 1/10, gevolgd door een pijnscore van 0/10 na 6 maanden. Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30) 1689

5 beschouwing Indicaties voor PVP. Naast de indicatie osteoporotische wervelinzakking voor PVP, die reeds algemene bekendheid begint te verkrijgen, belichten wij in de beschreven ziektegeschiedenissen enkele andere indicatiegebieden, 14 namelijk een vertebrale lokalisatie van de ziekte van Kahler, een agressief intravertebraal hemangioom met pijnklachten en een stabiele traumatische burstfractuur. In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) wordt de PVP-procedure al sinds 2002 onder lokale verdoving toegepast. Deze vorm van anesthesie biedt de volgende voordelen: directe feedback van de patiënt, waardoor eventuele erns tige neurologische complicaties worden voorkomen, geen risico s als gevolg van een algehele anesthesie (dit is vooral van belang bij patiënten met een hoge score op de schaal van de American Society of Anesthesiologists), en een korte postoperatieve hersteltijd, wat dagbehandeling mogelijk maakt. Wanneer maligne werveltumoren, op basis van een primaire werveltumor, zoals bij de ziekte van Kahler, of op basis van een metastase van een maligne proces elders, leiden tot pijnklachten van de wervelkolom, bestaat de standaardbehandeling in eerste instantie uit lokale radiotherapie. 15 Wanneer er een mechanische component in het spel is, hetgeen zich uit in progressieve kyfosering of een al dan niet dreigende inzakking door destructie van de wervel, kan vertebroplastiek toegepast worden. Bij patiënten bij wie dit het geval is, kan men overwegen om al binnen de normale a b Tviii Tix Tx botcement figuur 3. (a) Dwarse röntgenfoto van patiënt C, 6 weken nadat hij van een trap was gevallen, waarbij er een verbrijzelingsfractuur (burstfractuur) van Tix was ontstaan. De hoek van de wigvorm die het corpus van Tix inmiddels had aangenomen, was op deze foto toegenomen van 10 kort na het trauma naar 18 in een tijdsbestek van 8 weken conservatieve behandeling. (b) 3-dimensionale CT-reconstructie met in blauw het tijdens de percutane vertebroplastiek ingespoten botcement polymethylmethacrylaat, nadat eerst een caviteit in het corpus was gecreëerd (tekeningen: mw.m.kunen) Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30)

6 wachttermijn van 6 weken na het ontstaan van de pijnklachten vertebroplastiek toe te passen als stabiliserende interventie. Het enige alternatief bij deze patiënten is een uitgebreide chirurgische behandeling, waarvan men vaak toch moet afzien in verband met hun korte levensverwachting en veelal slechte algemene conditie, de duur van het postoperatieve revalidatietraject en de vergrote kans op per- en postoperatieve complicaties. De pijn die patiënt A ervoer, werd toegeschreven aan micro bewegingen in de, door tumorgroei, verzwakte wervels. De PVP werd toegepast ter stabilisatie en versteviging van de wervels. Doordat het rond de laesie resterende, nietafwijkende bot door het botcement deels is opgevuld, wordt verdere lokale destructie deels voorkomen. De ingreep kon echter niet verhinderen dat op een later moment herbestraling van de wervelkolom nodig was ter behandeling van nieuwe afwijkingen op andere wervelniveaus. Het minimaal invasieve karakter van PVP, de korte operatietijd en het pijnreducerende effect op korte tot zeer korte termijn, namelijk binnen uren tot dagen, maakt deze procedure ook zeer geschikt voor het behandelen van pijnlijke werveltumoren bij patiënten met een beperkte levensverwachting. 16 Radiotherapie is vooralsnog de behandeling van voorkeur, maar als deze niet het gewenste effect oplevert, dan kan men PVP overwegen. 17 De eerste beschreven indicatie voor PVP, het hemangioom, is nog steeds van kracht, zoals wij zagen bij patiënt B. Ook wanneer er, net als bij patiënt B, uitgebreide corticale destructie is door een agressieve benigne werveltumor, is het mogelijk een succesvolle PVP uit te voeren, zelfs wanneer de destructie zich in de achterwand van het corpus bevindt. Wanneer er uitgebreide corticale destructie is als gevolg van aantasting door een maligne proces, wordt in ons centrum gekozen voor een ingreep met een combinatie van conventionele doorlichting en CT-doorlichting. De keuze voor CT-doorlichting maakt het mogelijk met transversale beelden te controleren of de naald in het resterende niet-afwijkende bot geplaatst is of dat deze zich in de afwijking bevindt. Nadelen van CT-doorlichting zijn de grotere stralingsbelasting voor de patiënt en de operateur, en de langere operatietijd. Bij jonge patiënten met een stabiele traumatische wervelfractuur waarbij er geen noodzaak is voor aanvullende osteosynthese, zoals bij patiënt C, en bij patiënten die niet behandeld kunnen worden met de standaard conservatieve behandeling met een korset en analgetica, is PVP toepasbaar als minimaal invasief behandelalternatief. 12 Het is niet ondenkbaar dat bij deze indicatie in de toekomst het botcement, vooral bij de groep jongere patiënten, kan worden vervangen door een resorbeerbaar materiaal, waardoor er niet levenslang een lichaamsvreemd materiaal in de wervel hoeft achter te blijven De kans op succesvolle pijnreductie na een PVP bij een fractuur waarbij de klachten al langer dan 1 jaar bestaan, ligt rond de 80%. 21 Deze effectiviteit is bijna net zo hoog als die van een PVP die binnen 6 weken na het ontstaan van de pijnklachten (85-90%) wordt uitgevoerd In het LUMC wordt een PVP doorgaans aangeboden aan patiënten met pijnklachten van de wervelkolom die langer dan 6 weken bestaan en indien er: (a) op de röntgenfoto een nieuwe inzakking van een wervelcorpus wordt gezien, (b) lokale druk- of kloppijn is over de processus spinosus van het aangedane corpus, en (c) op een MRI-scan (T 2 -gewogen opname met vetsuppressie) oedeem in het corpus wordt waargenomen. Bij oedeem op de MRI-scan wordt er gesproken van een actieve wervelfractuur, omdat aangenomen wordt dat het oedeem ontstaat door beweging in de fracturen of microfracturen. Uit eerder onderzoek blijkt dat de kans op pijnreductie na een PVP groter is wanneer er oedeem waarneembaar is in het wervellichaam Contra-indicaties en complicaties. Als contra-indicaties voor PVP kunnen een zeer slechte cardiopulmonale conditie, oncorrigeerbare stollingsstoornissen, infectie, een wervelkanaalvernauwing van meer dan 30% van de diameter en neurologische uitval als gevolg van de wervelfractuur genoemd worden Als complicaties van de PVP worden in de literatuur hematoomvorming, ribfracturen (voornamelijk bij osteoporotische vertebrale compressiefracturen) en sporadische infectie of schade door verkeerde plaatsing van de naald genoemd, naast complicaties ten gevolge van cementlekkage. Cementlekkage wordt beschreven bij 3% tot meer dan 80% van de behandelingen, afhankelijk van de indicatie en de toegepaste methode van beeldvorming voor het postoperatief opsporen van lekkages. Het overgrote deel van de cementlekkages, namelijk > 95%, heeft een zeer klein volume en is asymptomatisch. Grote cementlekkages door een corticaal defect of door lekkage van cement in het veneuze systeem kunnen echter wel klinische consequenties hebben. Voorbeelden hiervan zijn longembolieën en neurologische complicaties als gevolg van wortel- of myelumcompressie Werkzaamheid. Ondanks herhaalde pogingen in het verleden is er nog steeds geen onomstotelijk bewijs voor de werkzaamheid van de PVP bij pijnlijke osteoporo tische compressiefracturen. Tot dusver zijn er vooral retrospectieve cohortstudies en niet-gerandomiseerde, ongecontroleerde studies bij patiënten met osteoporotische compressiefracturen uitgevoerd. In een recente gerando miseerde kortetermijnstudie van Voormolen et al. werden 2 kleine groepen patiënten ofwel conservatief ofwel met PVP behandeld. 28 Uit het onderzoek is gebleken dat alle kli nische scores, gemeten op het tijdstip van 1 dag en van 2 weken na de ingreep, significant hoger waren in de met PVP behandelde groep. Aangezien het geen geblindeerde studie betrof, is het mogelijk aanwezige placebo-effect niet uitgesloten. De geschiedenis Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30) 1691

7 in het algemeen leert ons dat procedures die in cohortstudies goede resultaten lijken te geven toch op een placebo-effect gebaseerd kunnen zijn; dit dwingt ons dit effect niet te onderschatten Hoewel de klinische resultaten van PVP zeer veelbelovend zijn, zijn wij van mening dat er een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial naar de effecten van PVP gestart zou moeten worden. 31 conclusie PVP is een minimaal invasieve ingreep met een steeds breder indicatiespectrum. Ter behandeling van osteoporotische vertebrale compressiefracturen is de ingreep in veel klinieken in alle regio s van Nederland mogelijk. Een PVP kan ook worden uitgevoerd bij de in dit artikel gepresenteerde andere indicaties. De indicatie wordt gesteld op grond van de trias focale rugpijn, drukpijn ter hoogte van de betrokken wervel, en beenmergoedeem bij beeldvormend onderzoek, symptomen die wijzen op microfracturen bij onderliggende pathologische veranderingen van het wervellichaam. Onzes inziens dankt de ingreep zijn toegevoegde waarde met name aan zijn minimaal invasieve karakter en aan de snelle pijnreductie na behandeling, waarbij er een gunstig klinisch resultaat is en er slechts zelden complicaties zijn. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 25 oktober 2007 Literatuur 1 Voormolen MHJ, Lohle PN, Fransen H, Juttmann JR, Waal Malefijt J de, Lampmann LE. Percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakkingsfracturen: eerste kortetermijnresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Sietsma MS, Lambers Heerspink FO, Ploeg WT, Jutte PC, Veldhuizen AG. Kyfoplastiek als behandeling van een osteoporotische wervelcompressiefractuur: relatief veilig, maar nog zonder evidence voor verbeterd functioneren; literatuuroverzicht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152; Galibert P, Deramond H, Rosat P, le Gars D. Note préliminaire sur le traitement des angiomes vertébraux par vertébroplastic acrylique percutanée. Neurochirurgie. 1987;33: Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine. 2006;31: Voormolen MH, Lohle PN, Lampmann LE, Wildenberg W van den, Juttmann JR, Diekerhof CH, et al. Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol. 2006;17: Verlaan JJ, Oner FC, Dhert WJ. Anterior spinal column augmentation with injectable bone cements. Biomaterials. 2006;27: Belkoff SM, Maroney M, Fenton DC, Mathis JM. An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty. Bone. 1999;25(2 Suppl):23S-6S. 8 Deramond H, Wright NT, Belkoff SM. Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone. 1999;25 (2 Suppl):17S-21S. 9 Layton KF, Thielen KR, Koch CA, Luetmer PH, Lane JI, Wald JT, et al. Vertebroplasty, first 1000 levels of a single center: evaluation of the outcomes and complications. Am J Neuroradiol. 2007;28: Layton KF, Thielen KR, Cloft HJ, Kallmes DF. Acute vertebral compression fractures in patients with multiple myeloma: evaluation of vertebral body edema patterns on MR imaging and the implications for vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27: Jang JS, Lee SH. Efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with radiotherapy in osteolytic metastatic spinal tumors. J Neurosurg Spine. 2005;2: Amoretti N, Hovorka E, Marcy PY, Lamasse C, Brunner P, Roux C, et al. Burst fracture of the spine involving vertebrae presenting no other lesions: the role of vertebroplasty. Clin Imaging. 2005;29: Foo LS, Yeo W, Fook S, Guo CM, Chen JL, Yue WM, et al. Results, experience and technical points learnt with use of the SKy Bone Expander kyphoplasty system for osteoporotic vertebral compression fractures: a prospective study of 40 patients with a minimum of 12 months of follow-up. Eur Spine J. 2007;16: Hendrikse CA, Kalmijn S, Voormolen MHJ, Verhaar HJJ, Mali WPThM. Percutane vertebroplastiek bij de behandeling van osteoporotische wervelinzakkingsfracturen; literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Linden Y van der. Radiotherapy in bone metastases. The Dutch bone metastasis study [proefschrift]. Leiden: Leids Universitair Medisch Centrum; Anselmetti GC, Corrao G, Monica PD, Tartaglia V, Manca A, Eminefendic H, et al. Pain relief following percutaneous vertebroplasty: results of a series of 283 consecutive patients treated in a single institution. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30: Calmels V, Vallée JN, Rose M, Chiras J. Osteoblastic and mixed spinal metastases: evaluation of the analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28: Wang X, Ye J, Wang Y. Influence of a novel radiopacifier on the properties of an injectable calcium phosphate cement. Acta Biomater. 2007;3: Wilke HJ, Mehnert U, Claes LE, Bierschneider MM, Jaksche H, Boszczyk BM. Biomechanical evaluation of vertebroplasty and kyphoplasty with polymethyl methacrylate or calcium phosphate cement under cyclic loading. Spine. 2006;31: Hong SJ, Park YK, Kim JH, Lee SH, Ryu KN, Park CM, et al. The biomechanical evaluation of calcium phosphate cements for use in vertebroplasty. J Neurosurg Spine. 2006;4: Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Kallmes DF. Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22: Brown DB, Gilula LA, Sehgal M, Shimony JS. Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol. 2004;182: Yu SW, Lee PC, Ma CH, Chuang TY, Chen YJ. Vertebroplasty for the treatment of osteoporotic compression spinal fracture: comparison of remedial action at different stages of injury. J Trauma. 2004;56: Brown DB, Glaiberman CB, Gilula LA, Shimony JS. Correlation be tween preprocedural MRI findings and clinical outcomes in the treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol. 2005;184: Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30)

8 25 Voormolen MHJ, Rooij WJ van, Sluzewski M, Graaf Y van der, Lampmann LE, Lohle PN, et al. Pain response in the first trimester after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures with or without bone marrow edema. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27: Hentschel SJ, Burton AW, Fourney DR, Rhines LD, Mendel E. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty performed at a cancer center: refuting proposed contraindications. J Neurosurg Spine. 2005;2: Chen JK, Lee HM, Shih JT, Hung ST. Combined extraforaminal and intradiscal cement leakage following percutaneous vertebroplasty. Spine. 2007;20:E Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, Fransen H, Lampmann LE, Graaf Y van der, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28: Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA. An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technique. N Engl J Med. 1959;260: Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347: Kallmes DF. Randomized vertebroplasty trials: current status and challenges. Acad Radiol. 2006;13: Abstract Percutaneous vertebroplasty for vertebral fractures caused by multiple myeloma, an aggressive vertebral haemangioma and in a traumatic burst fracture. Percutaneous vertebroplasty (PVP) using polymethylmethacrylate bone cement is frequently used in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures in the Netherlands. In three patients there was another indication. A 44-year-old woman suffering from vertebral pain due to an osteolytic lesion caused by multiple myeloma was treated with vertebroplasty of 4 vertebral levels. A 60-year-old woman with progressive complaints of back pain due to an aggressive vertebral haemangioma was treated with vertebroplasty after embolisation had only been partially successful. Lastly, a 50-year-old non-osteoporotic man with back pain persisting for six weeks due to a stable traumatic burst fracture of Tix could not be treated with standard care, i.e. corset and analgesics, because of obesity. He was treated with PVP after a cavity had been created in the vertebral corpus. Vertebroplasty is a minimal invasive procedure resulting in most patients in rapid diminishment of the pain caused by pathological vertebral fractures, which may be present for a longer period and may have different causes. The indication triad for vertebroplasty consists of localised back pain, pain when pressure is applied to the processus spinosus of the fractured level and MRI bone oedema, findings suggestive of microfractures in a pathologically changed vertebral body. The procedure is also suitable in patients with extensive comorbidity or a short life expectancy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd juli;152(30) 1693