Percutane vertebroplastiek bij wervelmetastasen; indicaties en eerste resultaten

Transcriptie

1 Percutane vertebroplastiek bij wervelmetastasen; indicaties en eerste resultaten Percutaneous vertebroplasty after vertebral metastases; indications and first results Auteurs Trefwoorden Key words M.H.J. Voormolen, J.B. Vermorken, D. van den Weyngaert en P.M. Parizel directe pijnbestrijding, percutane vertebroplastiek, wervelmetastasen immediate pain relief, percutaneous vertebroplasty, vertebral metastases Samenvatting Percutane vertebroplastiek is een minimaal invasieve techniek met een stabiliserend en daardoor pijnstillend effect op symptomatische wervellaesies. De indicatie voor behandeling is pijnverlichting bij (osteoporotische) traumatische wervelfracturen of pijnlijke osteolytische stabiele wervels door tumoraantasting. Slechts wanneer de rugpijn zodanig invaliderend en/of pijnlijk is dat de gebruikelijke pijntherapie niet helpt, wordt percutane vertebroplastiek overwogen. Percutane vertebroplastiek bij wervelmetastasen wordt slechts in enkele specialistische centra uitgevoerd. De (beperkte) literatuurresultaten tonen dat de behandeling veilig en effectief is. Pijnverlichting is direct merkbaar en treedt in de meerderheid van de patiënten op. Slechts incidenteel worden complicaties met klinisch gevolg gerapporteerd. In het Universitair Ziekenhuis Antwerpen zijn 9 patiënten met 11 wervelmetastasen van cervicaal tot lumbaal niveau behandeld met een goed technisch en klinisch resultaat. De juiste indicatiestelling en een optimale röntgendoorlichting tijdens de procedure, zijn bepalend voor het resultaat van deze palliatieve behandeling van pijnlijke door tumor aangetaste wervels. (Ned Tijdschr Oncol 2010;7:205-13) Summary Percutaneous vertebroplasty is a minimally invasive technique with a stabilizing and therefore analgesic effect on symptomatic spinal lesions. The indication for treatment is pain relief in (osteoporotic) traumatic vertebral fractures or spinal vertebral osteolytic tumors. Percutaneous vertebroplasty is only considered when the back pain is disabling and/or painful and conservative therapy is not effective. Percutaneous vertebroplasty in spinal vertebral metastases is only performed in several dedicated centers. The (few) results from literature show that the treatment is safe and effective. Pain relief is felt immediately and occurs in the majority of patients. Occasionally clinical neurological complications are reported. Nine patients with 11 vertebral metastases from cervical to lumbar level were treated with good technical and clinical results in the University Hospital Antwerp. Correct patient selection and optimal fluoroscopy during the procedure determine the outcome of this palliative treatment of painful vertebral metastases. Inleiding Percutane vertebroplastiek betekent letterlijk via de huid het wervellichaam verstevigen. Het belangrijkste doel van deze interne fixatie met cement is het volledig of gedeeltelijk pijnvrij maken van de patiënt. Daarnaast treedt stabilisatie van het aangetaste 205

2 wervellichaam op. De behandelindicaties zijn wervelfracturen of aantastingen van het wervellichaam die gepaard gaan met ernstige rugpijn en waarbij de gebruikelijke pijnbehandeling geen effect biedt. In dezelfde sessie kan een botbiopt genomen worden. Het wervelletsel dient osteolytisch te zijn om het cement te kunnen inbrengen. De onderliggende oorzaak kan een primaire of secundaire botziekte danwel een trauma zijn. Tabel 1 toont de meest voorkomende indicaties voor een percutane vertebroplastiek. Bij wervelmetastasen is lokale pijnbestrijding met percutane vertebroplastiek nog weinig toegepast. De indicaties, complicaties en eerste resultaten van deze (experimentele) behandeling bij patiënten met pijnlijke wervelmetastasen is retrospectief nagekeken bij de patiënten die de afgelopen 2 jaar behandeld werden met percutane vertebroplastiek in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Materiaal en methoden Van juni 2007 tot juni 2009 zijn 9 patiënten met 11 door maligniteit aangetaste wervels behandeld met percutane vertebroplastiek in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Het betroffen 4 mannen en 5 vrouwen met een mediane leeftijd van 66 jaar (spreiding 36 tot 85 jaar). Alle patiënten hadden lokaal rugpijn op het niveau van de wervelaantasting zonder neurologische uitvalverschijnselen. De aangetaste wervels waren zowel op cervicale, thoracale als lumbale hoogte gelegen. De onderliggende primaire tumor was in 3 gevallen een mammacarcinoom en in 1 geval was de primaire tumor onbekend. Tabel 2, pagina 207 geeft de patiëntkarakteristieken weer. De patiënten werden geselecteerd op basis van de volgende door ons vastgestelde criteria (zie ook Tabel 3, pagina 208 met een overzicht van de belangrijkste patiëntselectiecriteria): 1. lokale ernstige (rug)pijn die niet of slecht reageerde op medicamenteuze therapie en beperking gaf van de dagelijkse activiteiten; 2. wervelmetastase beperkt tot het wervelcorpus bij een stabiele wervel; 3. wervelaantasting beperkt tot 1 of enkele niveau s; 4. en een algemeen klinisch goede conditie met een levensverwachting van meer dan 3 maanden. Tabel 1. Wervelaandoeningen die in aanmerking komen voor percutane vertebroplastiek. osteoporotische wervelinzakking benigne werveltumoren hemangioom maligne werveltumoren multipel myeloom osteolytische metastasen mixed metastasen posttraumatische wervelinzakking Een stabiele wervel is een wervellichaam waarbij niet meer dan 75% door tumor is ingenomen en waarbij de posterieure botelementen intact zijn. In tegenstelling tot posttraumatische of osteoporotische wervelfracturen, hoeft een wervel bij primaire of secundaire werveltumoren niet ingezakt te zijn om in aanmerking te komen voor een percutane vertebroplastiek. De door ons gehanteerde relatieve contra-indicaties voor behandeling waren: 1. stollingstoornissen; 2. zenuwwortelcompressie; 3. discontinuïteit van de wervelachterwand; 4. spinaal kanaalstenose; 5. en osteosclerotische wervelaantasting. Absolute contra-indicaties waren: 1. diffuse rugpijn; 2. infectie (sepsis, osteomyelitis, epiduraal abces); 3. en myelumcompressie. Alle patiënten ondergingen vooraf aan de behandeling een klinisch onderzoek door de oncoloog. Beeldvorming begon meestal met standaard röntgenfoto s, waarbij de focale lytische aantasting werd gezien. CT van de wervelkolom werd uitgevoerd om de intactheid van de achterwand van het wervellichaam en de pedikels te beoordelen. Met MRI kon de tumoruitbreiding en de mate van zenuw- of myelumcompressie in de omringende weke delen afgebeeld worden. Uit de voorgeschiedenis van de patiënt was de primaire tumor meestal bekend, maar in een enkel geval was het primaire letsel onbekend. Percutane vertebroplastiektechniek Preprocedureel werd de algemene cardiopulmonale conditie van de patiënt geëvalueerd, aangevuld met neurologisch onderzoek, bloedonderzoek, ECG en een röntgenopname van de thorax. Stollingstoornissen 206

3 Tabel 2. Patiëntkarakteristieken van patiënten met pijnlijke wervelmetastasen behandeld met percutane vertebroplastiek. Patiënt Leeftijd Geslacht Primaire tumor Biopt Wervel Cement Lekkage Pijn- Compliafname catie 1 58 v adenocarcinoom - L2 3 cc parotis - L3 2 cc epiduraal + radiculopathie 2 51 m niercelcarcinoom - Th5 3 cc L2 6 cc m kleincellig long- atypische Th12 3 cc carcinoom maligne cellen 4 71 v mammacarcinoom adenocarci- C7 1,5 cc anterieur + - noom mamma 5 52 v onbekende maligne muco- L5 4 cc discus + - primaire tumor epidermoïd 6 66 v mammacarcinoom mamma- L3 4 cc carcinoom 7 72 m prostaatcarcinoom prostaat- Th11 3 cc carcinoom 8 85 m ampul van Vater adenocarci- C6 1 cc anterieur + - carcinoom noom 9 36 v mammacarcinoom mamma- L4 4,5 cc carcinoom werden gecorrigeerd. De behandeling gebeurde op de radiologieafdeling in de angiografiekamer onder steriele condities op een doorlichttafel via alternerend anteroposterieure en laterale röntgendoorlichting. Gedurende de procedure werd de patiënt met een pulse-oxymeter bewaakt. Bij thoracale en lumbale wervelletsels werd de patiënt in buikligging gelegd en werd na een lokale verdoving een botboornaald van 11 of 13 Gauge in het aangedane wervellichaam geplaatst. Meestal werd voor de transpediculaire benadering gekozen, omdat deze het meest veilig is met de minste kans op zenuw- of myelumbeschadiging. Een alternatieve benadering is de costovertebrale of extrapediculaire toegangsweg. Meestal werd via beide pedikels een naald ingebracht per aangedaan wervellichaam, zodat een gelijke cementverdeling in het wervellichaam kan worden verkregen. De naaldtip werd in de wervelafwijking gepositioneerd. Bij cervicale wervelletsels werd de patiënt onder narcose gebracht in rugligging. Voor de dens en C3 is de benadering vanuit anterieur transoraal. Voor de lagere cervicale wervels was de benadering via de hals anterolateraal vanuit rechts. Hierbij werd gebruikgemaakt van 15 Gauge (G)-botboornaalden. Na uiteindelijke plaatsing van de botboornaald werd de binnennaald uitgenomen en een intra-ossale contrastopname gemaakt die eventuele lekkages kan laten zien naar belangrijke omliggende (vaat-) structuren, waarmee tijdens de uiteindelijke cementatie rekening gehouden kan worden. Vervolgens werd met een 21 G-botbiopsienaald 1 of meerdere botbiopten genomen. Uiteindelijk werd het cement via de botboornaald ingebracht in het wervellichaam tijdens constante röntgendoorlichting. Ter stabilisatie werd zowel het door tumor aangetaste werveldeel, als het aangrenzende intacte bot gecementeerd. 207

4 Tabel 3. Patiëntselectiecriteria voor percutane vertebroplastiek bij wervelmetastasen of primaire werveltumoren. lokale invaliderende ernstige rugpijn osteolytisch letsel beperkt tot wervelcorpus bij stabiele wervel wervelaantasting beperkt tot 1 of enkele niveau s geen myelumcompressie geen (lokale of systemische) infectie algemeen klinisch redelijke conditie met levensverwachting van meer dan 3 maanden Het gebruikte cement was op basis van polymethylmethacrylaat (PMMA), een algemeen bekend cement bij orthopedische ingrepen, bestaande uit een vloeibaar monomeer gemengd met het PMMA-poeder waar een radio-opaakmiddel aan is toegevoegd, meestal bariumsulfaat. Na menging hardde het cement binnen 8 tot 12 minuten uit. Het cement werd doorgaans pas ingebracht wanneer het een tandpasta-achtige consistentie heeft, zodanig dat het niet te vloeibaar was en te gemakkelijk cementlekkage gaf. Na de procedure bleef de patiënt gedurende 4 uur op bed liggen om het cement volledig uit te laten harden. De patiënt kon de volgende dag met ontslag. Resultaten Geen van de patiënten had voorafgaand aan de behandeling zenuw- of myelumcompressie, behalve de eerste patiënt die tumoruitbreiding in de pedikel toonde. Klinisch had zij radiculopathie links op niveau L2 tot L4 met een vernauwing van het linkerneuroforamen. Na behandeling verergerde haar radiculopathie, maar was de pijn duidelijk minder. Alle percutane vertebroplastiekbehandelingen verliepen technisch ongecompliceerd. Twee cervicale, 3 thoracale en 6 lumbale wervelmetastasen werden behandeld. Behalve bij de eerste 2 patiënten, werden steeds botbiopten genomen, welke de onderliggende maligniteit bevestigde. In alle gevallen werd Osteofirm -cement (Cook Europe, Bjaeverskov, Denemarken) ingebracht. De totale hoeveelheid cement dat per wervellichaam werd ingebracht wisselde van 1 cc op cervicaal tot 6 cc op lumbaal niveau. Extravertebrale cementlekkage trad op in 4 van de 11 behandelde wervels (36%) en had geen klinisch gevolg. De posterieure lekkage bij patiënt 1 op niveau L3 betrof een minimale lekkage in de epidurale ruimte zonder zenuwcompressie. De geringe anterieure lekkage in de prevertebrale wekedelenruimte op niveau C7 bij patiënt 4 gaf geen slikklachten of dysfagie. Direct postprocedureel en bij de consultatiecontroles (eerste controle gemiddeld na 1 maand) was de pijn bij alle patiënten blijvend verminderd op het niveau van de percutane vertebroplastiek, behalve bij patiënt 8 met een metastase van C6 met radiculopathie. Initieel was de pijn minder, maar na 14 dagen weer progressief onder radiotherapie. Uiteindelijk is de patiënt 1 week later overleden. De verminderde pijn was subjectief en werd niet vastgelegd in een gestandaardiseerde pijnscore. De opvolging van de patiënten was poliklinisch oncologisch zonder gestructureerde follow-up van de behandelde wervels en met een follow-up duur van maximaal 2 jaar. Alle behandelde wervels bleven stabiel zonder in-zakking op controle-röntgenfoto s en/of MRIscans. Tabel 2 toont de karakteristieken van de behandelde patiënten en de resultaten van de toegepaste percutane vertebroplastiek. Aangezien de percutane vertebroplastiek werd beschouwd als een experimentele palliatieve pijnbestrijding, kregen alle patiënten hierna ook hun gebruikelijke tumortherapie. Zes patiënten kregen aanvullend radiotherapie voor lokale tumorcontrole. Drie patiënten starten met zoledroninezuur. Twee patiënten kregen aanvullende chemotherapie. De 3 vrouwen met metastasen van een mammacarcinoom werden tevens met tamoxifen behandeld. De patiënt met de prostaatcarcinoommetastase begon met flutamide. Discussie De eerste resultaten van de palliatieve percutane vertebroplastiekbehandeling voor wervelmetastasen 208

5 A B C D E F G Figuur 1. Patiënt met solitaire botmetastase corpus C6 bij een ampul van Vater adenocarcinoom. Percutane vertebroplastiek C6. Laagcervicale perprocedurele röntgenfoto s. A. Laterale en B./C. voorachterwaartse opnames na anterieure punctie corpus C6 met 15 Gauge-botbiopsienaald vanuit rechts paramediaan. D. Laterale opname van intra-ossaal venogram toont intracorporeel contrast en beperkte contrastlekkage posterieur en anterieur van corpus C6. E. Voorachterwaartse opname tijdens cementatie corpus C6. F. Laterale en G. voorachterwaartse opnames tonen het resultaat na inbrengen van cement in het corpus C6 en geringe cementlekkage anterieur in de prevertebrale wekedelenruimte. in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen zijn positief. Pijnvermindering trad direct op en was blijvend bij 8 van de 9 patiënten. Alle behandelde wervels bleven stabiel. Procedurele complicaties met ernstig klinische gevolgen traden niet op. Bij 1 patiënt verergerde de radiculopathie op lumbaal niveau na de behandeling. De gebruikelijke tumortherapie, zoals hormonale of radiotherapie, werd in alle gevallen verricht voor tumorcontrole. De eerste percutane vertebroplastiek werd in 1984 uitgevoerd door Deramond en Galibert in Amiens, Frankrijk. Het betrof een pijnlijk, agressief hemangioom van wervellichaam C2 (dens), dat na chirurgische laminectomie via een anterolaterale benadering werd gecementeerd. 1 Een andere groep artsen uit Lyon, Frankrijk, behandelden als eersten patiënten met wervelfracturen door osteoporose, multipel myeloom of wervelmetastasen. 2 Om het cement zonder weerstand in te kunnen brengen zijn vooral osteolytische wervelletsels geschikt. Osteosclerotische wervelaantasting, zoals bij wervelmetastasen van een prostaatcarcinoom, komt alleen bij uitzondering in aanmerking. Gemengde laesies komen wel in aanmerking. Tegenwoordig wordt percutane vertebroplastiek vooral bij pijnlijke osteoporotische wervelfracturen toegepast met goede resultaten en relatief weinig complicaties. 3-5 Enkele prospectieve follow-upstudies en een prospectief gerandomiseerde studie toonden een positieve respons op pijn, functioneren en mobiliteit bij 90 tot 95% van de patiënten. 6-9 In augustus 2009 zijn echter ook 2 prospectief gerandomiseerde studies verschenen die geen verschil aantoonden tussen patiënten behandeld met percutane vertebroplastiek of met een schijnprocedure. 10,11 Totdat de resultaten 209

6 A B C D Figuur 2. Patiënt met solitaire botmetastase corpus L4 bij een mammacarcinoom. Percutane vertebroplastiek L4. Lumbale perprocedurele röntgenfoto s. A. Voorachterwaartse en B. laterale opnames na transpediculaire plaatsing 11 Gauge-botbiopsienaalden in het corpus L4. C. Voorachterwaartse en D. laterale opnames tonen het resultaat na cementatie met cementverdeling in het corpus L4 zonder cementlekkage. van de behandeling bij patiënten met osteoporotische wervelfracturen in 1 of meerdere grote prospectief gerandomiseerde studies onderzocht zijn, blijft de behandeling ter discussie. Percutane vertebroplastiek bij door maligniteit aangetaste wervels is een palliatieve minimaal invasieve therapie die naast pijnvermindering ook wervelstabiliteit geeft. De beperkte literatuurresultaten beschrijven pijnvermindering van 94% direct na de behandeling, tot 90% op lange termijn. 12 De behandeling heeft een beperkt risico met procedurele complicaties tot 8,1%. 13 In 1996 liet Weill zien dat bij 37 patiënten met wervelmetastasen zowel blijvende pijnreductie (94% van de patiënten) als spinale stabiliteit optrad. 14 Drie patiënten hadden voorbijgaande radiculopathie en 2 patiënten transiënte slikklachten. Dezelfde groep toonde tevens aan dat eventuele paravertebrale cementlekkage meestal geen klinische repercussies had. 15 Meer recentelijk toonde Barragán-Campos aan dat de complicaties na 159 percutane vertebroplastiekbehandelingen bij 117 patiënten met 304 maligne wervelaantastingen beperkt zijn. 16 De lokale complicaties (5,1%) betroffen 2 punctieplaatshematomen en 4 gevallen van voorbijgaande radiculopathie. Twee longembolen door intravasculaire cementlekkage gaven systemische complicaties (1,7%). Deze resultaten worden bevestigd door Calmels met lokale complicaties in 8,5% en systemische in 3,4% bij percutane vertebroplastiek bij patiënten met osteoblastische en gemengde wervelmetastasen. 17 Epidurale tumoruitbreiding was een contra-indicatie voor behandeling, maar Shimony toonde aan dat er geen significant verschil in complicaties of resultaat was ten opzichte van patiënten zonder epidurale uitbreiding. 18 Zeer recentelijk zijn de positieve resultaten beschreven bij 51 opéénvolgende patiënten met wervelmetastasen met epidurale uitbreiding met pijnvermindering bij vrijwel alle patiënten. 12 Slechts 1 patiënt ontwikkelde een cauda-equina-syndroom postprocedureel. Een Amerikaanse overzichtsstudie rapporteerde dat percutane vertebroplastiek bij 877 patiënten met behandelde wervels vanwege maligniteit, medische complicaties tot 7,1% en neurologische complicaties tot 8,1% liet zien. 13 De auteurs bevelen percutane vertebroplastiek sterk aan bij maligne pijnlijke wervelaantasting ondanks een (nog) matig wetenschappelijk bewijs dat de behandeling veilig en effectief is bij deze indicatie. 13 In onze beperkte groep van patiënten gaven vrijwel alle patiënten pijnvermindering aan en trad slechts in 1 geval verergering van de al bestaande radiculopathie op. Tot op heden zijn er geen prospectief gerandomiseerde studies of studies die de pijnvermindering en wervelstabiliteit na percutane vertebroplastiek vergelijken met radiotherapie, chemotherapie of een andere momenteel gebruikte behandeling voor tumorbehandeling. Vandaar dat wij bij al onze patiënten de gebruikelijke tumorbehandeling hebben gegeven naast de percutane vertebroplastiek. De percutane vertebroplastiek werd beschouwd als (experimentele) pijnbestrijding bij een geselecteerde groep patiënten met ernstige invaliderende lokale rugpijn. Patiënten presenteren zich vaak met acute pijn ter hoogte van of nabij hun aangetaste wervel. De patiëntselectie voor percutane vertebroplastiek dient 210

7 strikt te gebeuren, omdat de pijnvermindering vooral afhangt van de juiste indicatie. Diffuse rugpijn wordt niet verholpen met de behandeling van 1 gemetastaseerd wervellichaam. De meeste patiënten hebben diffuse wervelaantasting en zijn meer gebaat bij bijvoorbeeld radiotherapie. Slechts enkele wervelmetastasen zijn stabiel, de meeste tonen uitbreiding naar de posterieure elementen. Percutane vertebroplastiek kan een eerste stap zijn in de lokale pijnbehandeling en wervelstabilisatie, meestal in combinatie met aanvullende hormonale, radio- en/of chemotherapie danwel chirurgie. Een andere indicatie is recidiefpijn na voorafgaande bestraling. De beslissing om een percutane vertebroplastiek uit te voeren is afhankelijk van de gevoeligheid van de tumor voor radio- en/of chemotherapie, de levensverwachting van de patiënt en de stabiliteit van de wervelkolom ter plaatse van het letsel. Percutane vertebroplastiek vermindert niet het effect van radiotherapie. Het is niet duidelijk of percutane vertebroplastiek beter voorafgaand of na radiotherapie uitgevoerd dient te worden. De bestraling heeft geen invloed op het ingebrachte cement. 19 Het voordeel van percutane vertebroplastiek ten opzichte van radiotherapie bij patiënten met pijnlijke maligne wervellaesies is de directe stabilisatie en verbetering van de rugpijn. De pijnvermindering komt door de mechanische stabiliserende werking van het ingebrachte cement. Daarnaast heeft het cement lokaal een chemotoxische werking, veroorzaakt door het toxische effect van de monomeer vloeistofcomponent van het cement. Bovendien is er een thermisch lokaal effect dat bij de uitharding van het cement ontstaat Deze laatste 2 aspecten zouden eventueel een rol kunnen spelen in de lokale tumorcontrole. De potentiële lokale complicaties (infectie, hematoom) worden bestreden door antibiotica te geven rond de procedure en stollingstoornissen te corrigeren. 3 Bij het inbrengen van het cement kunnen de meeste complicaties optreden. 23 De tijd om te cementeren is kort. Cementlekkages dienen snel herkend te worden. Lekkage naar de anterolaterale paravertebrale weke delen en de tussenwervelruimten geeft (indien beperkt) geen klachten. Lekkage in het spinaalkanaal kan de meest gevreesde complicatie geven: de dwarslaesie. Lekkage bij de pedikel kan zenuwwortelschade geven. De meeste cementlekkages vinden via de paravertebrale venen plaats naar anterolateraal met (lokale) veneuze afsluitingen of in het ergste geval een longembolie. Vooral indien meer dan 3 wervels in 1 sessie worden behandeld is de kans op cement- en vetembolieën naar de longen groter. 7,23 Ten slotte kan op cervicaal niveau anterieure cementlekkage in de prevertebrale wekedelenruimte (tijdelijke) slikklachten veroorzaken. Optimale röntgendoorlichting en kennis van de mogelijke cementlekkageroutes is van cruciaal belang om het verloop van het cement te volgen en het cementeren te controleren. Een afgeleide van percutane vertebroplastiek, de kyphoplastiek, dat in populariteit wint, dient volgens ons niet toegepast te worden bij wervelmetastasen of tumoren. Bij kyphoplastiek wordt getracht enige wervelhoogte terug te winnen door voorafgaande ballondilatatie van het wervellichaam. Vervolgens wordt cement in de verkregen holte ingebracht. Wervelhoogteherstel is bij werveltumoren meestal niet van belang of van toepassing. De ballondilatatie heeft risico s op fracturen, tumorverspreiding en zenuw-/myelumcompressie bij wervelaantasting door tumorweefsel. Kyphoplastiek is aangewezen bij jonge patiënten met een traumatische wervelfractuur, niet bij de palliatieve behandeling van primaire of secundaire werveltumoren. Onzes inziens dient percutane vertebroplastiek alleen overwogen te worden in geselecteerde gevallen bij patiënten met solitaire of slechts enkele wervelmetastasen die lokale ernstige rugpijn zonder neurologische uitstraling geven. In dergelijke patiënten geeft percutane vertebroplastiek direct pijnvermindering, functieverbetering en stabiliteit van de wervel. Het betreft een lokale palliatieve behandeling die een aanvulling kan zijn op de gebruikelijke tumortherapie. Prospectief gerandomiseerd onderzoek zou moeten aantonen of percutane vertebroplastiek een meerwaarde heeft ten opzichte van de bestaande behandelingen. Conclusie Percutane vertebroplastiek is een minimaal invasieve techniek met een goed stabiliserend en daardoor pijnstillend effect op symptomatische wervellaesies. Onze resultaten bij 9 patiënten met 11 wervelmetastasen tonen dat percutane vertebroplastiek directe en blijvende pijnvermindering, functieverbetering en stabiliteit geeft. Bij een juiste patiëntselectie en onder optimale röntgendoorlichting zijn de procedurele complicaties beperkt. Omdat het alleen een lokaal effect heeft, dient percutane vertebroplastiek aangevuld te worden met de gebruikelijke oncologische therapie. 211

8 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Percutane vertebroplastiek kan toegepast worden om onmiddellijke pijnvermindering te verkrijgen van de lokale rugpijn bij patiënten met 1 of enkele wervelmetastasen zonder neurologische uitval. 2. Alleen osteolytische, stabiele metastasen beperkt tot het wervellichaam kunnen gestabiliseerd worden met het ingebrachte cement en met beperkte complicaties indien optimale röntgendoorlichting wordt gebruikt. 3. Vooralsnog is percutane vertebroplastiek een experimentele pijnbehandeling en een aanvulling op de gebruikelijke oncologische therapie. Referenties 1. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note préliminaire sur le traitement des angiomes vertébraux par vertébroplastie acrylique percutanée. Neurochirurgie 1987; 33: Cortet B, Cotten A, Boutry N, Dewatre F, Flipo RM, Duquesnoy B, et al. Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma. Rev Rhum Engl Ed 1997;64: Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998;36: Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures. Am J Neuroradiol 2001;22: Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000;25: Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, Stallmeyer MJB, Dick BW, Hebel JR, et al. Percutaneous Vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantative prospective evaluation of long-term outcomes. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Voormolen MH, Lohle PN, Fransen H, Juttmann JR, De Waal, Malefijt J, et al. Percutane vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakkingsfracturen: eerste kortetermijnresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Voormolen MH, Lohle PN, Lampmann LE, Van den Wildenberg W, Juttmann JR, Diekerhof CH, et al. Prospective clinical followup after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol 2006;17: Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, Fransen H, Lampmann LE, Van der Graaf Y, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. Am J Neuroradiol 2007;28: Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et al. A Randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361: Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. Randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361: Saliou G, Kocheida el M, Lehmann P, Depriester C, Paradot G, Le Gars D, et al. Percutaneous vertebroplasty for pain management in malignant fractures of the spine with epidural involvement. Radiology 2010;254: Mendel E, Bourekas E, Gerszten P, Golan JD. Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes? Spine (Phila Pa 1976). 2009;22:S Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology 1996;199: Cotton A, Dewatre F, Cortet B, Assaker R, Leblond D, Duquesnoy B, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up. Radiology 1996;200: Barragán-Campos HM, Vallée JN, Lo D, Cormier E, Jean B, Rose M, et al. Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: complications. Radiology 2006;238: Calmels V, Vallée JN, Rose M, Chiras J. Osteoblastic and mixed spinal metastases: evaluation of the analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty. Am J of Neuroradiol 2007; 28: Shimony JS, Gilula LA, Zeller AJ, Brown DB. Percutaneous vertebroplasty for malignant compression fractures with epidural involvement. Radiology 2004;232: Murray JA, Bruels MC, Lindberg RD. Irradiation of 212

9 polymethyl methacrylate. In vitro gamma radiation effect. J Bone Joint Surg 1974;56A: Belkoff SM, Maroney M, Fenton DC, Mathis JM. An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaneous vertebroplasty. Bone 1999;25:S Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, Fenton DC. Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty. Spine 2000;25: Deramond H, Wright NT, Belkoff SM. Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone 1999;25:S Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: technical aspects. Am J Neuroradiol 1997;18: Ontvangen 31 maart 2010, geaccepteerd 1 juli Correspondentieadres Dhr. prof. dr. M.H.J. Voormolen, radioloog Dhr. prof. dr. P.M. Parizel, radioloog Universitair Ziekenhuis Antwerpen Afdeling Radiologie Wilrijkstraat Edegem, België Tel.: adres: maurits.voormolen@uza.be Dhr. prof. dr. J.B. Vermorken, oncoloog Afdeling Oncologie Mw. prof. dr. D. van den Weyngaert, radiotherapeut Afdeling Radiotherapie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 213