Waarmee ben je bezig? Wat is jouw job nu? Wat motiveert je om verder te doen in de hiv-soa-sector?

Transcriptie

1

2 Vraag aan docenten Hoe in hiv-sector gerold? Waarmee ben je bezig? Wat is jouw job nu? Wat motiveert je om verder te doen in de hiv-soa-sector? Wat ervaar je als moeilijkheid in die sector? Wat zijn jouw niet-professionele interesses/bezigheden?

3 We will never see a reduction in new infections and deaths without investing in the strategic capacity of the most directly affected: HIV-positive women. Terry McGovern, Ford Foundation

4

5

6 International Women s Day 2017 Women are leading change in increasing demand for and access to HIV and health services. This movement needs to grow to allow families to thrive, societies to flourish and economies to progress. Women s rights are human rights no exceptions. Michel Sidibé, Executive Director of UNAIDS.

7 Between 11 to 45% of adolescent girls report that their first sexual experience was forced. As result of their lower economic, socio-cultural status in many countries, women and girls are disadvantaged when it comes to negotiating safe sex, accessing HIV prevention information and services. Women living with HIV are more likely to experience violations of their sexual and reproductive rights for example forced sterilisations.

8 Hiv/aids bij vrouwen AVONDCURSUS HIV EN AIDS, APRIL 2017 DR. ILSE KINT, ITG

9 Inhoud 1. Hiv bij vrouwen: cijfers, aandachtspunten 2. Zwanger worden? 3. Verticale transmissie 4. Preventie van verticale transmissie 5. Aanpak Aids referentiecentrum Antwerpen (ITG, UZA, Stuivenberg, Middelheim)

10 Cijfers en aandachtspunten

11

12 Percentage of women with HIV varies by region and over time Hiv cases % female Sub-Saharan Africa Caribbean Global Eastern Europe and Central Asia Central and South America Asia Western and Central Europe and North America UNAIDS Report on the Global HIV epidemic Available at :

13 Source: UNAIDS

14

15 Op 100 nieuwe infecties zijn er 77 man en 23 vrouw

16 België Incidentie hiv in België : in 2015: 1001 diagnoses Proportie man/vrouw: 2, dus ong 33% is vrouw Einde jaren 80 : ong 25 % vrouwen, rond 2000: 40 % 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar) Voornaamste bron hiv: heteroseksueel risico (>90%) Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

17 Distribution of new HIV diagnoses, by gender, Belgium Number of new HIV diagnosis male female Year of HIV diagnosis Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

18 Recentere data Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

19 Origine vrouwen met nieuwe hiv diagnose, België 2/3 Subsaharaans Afrika 10% Belg Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

20 HIV Diagnoses in the United States for the Most-Affected Subpopulations, 2015 Source: CDC. Diagnoses of HIV infection in the United States and dependent areas, HIV Surveillance Report 2016;27. Subpopulations representing 2% or less of HIV diagnoses are not reflected in this chart. Abbreviation: MSM = men who have sex with men.

21 Diagnoses of HIV Infection and Population among Female Adults and Adolescents, by Race/Ethnicity, 2015 United States Note. Data include persons with a diagnosis of HIV infection regardless of stage of disease at diagnosis. Data for the year 2015 are preliminary and based on 6 months reporting delay. a Hispanics/Latinos can be of any race.

22 Hiv infectie is gevolg van kwetsbaarheid: Vrouwen, en zeker vrouwen uit minderheidsgroepen en jonge adolescente meisjes hebben een hoge kwetsbaarheid

23 Hoe komt dat? Vrouwen zijn kwetsbaar, Biologisch 1,2 : groter, kwetsbaar mucosa oppervlak in vagina, direct contact van sperma met mucosa, meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact Sociaal 1,3 : minder controle over seksualiteit, financieel afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld, Zuid Afrika: 12% van de nieuwe HIV infecties te vermijden als er geen seksueel geweld zou zijn tov vrouwen (UNAIDS, 2012) 1.Pan American Health Organization. Gender and HIV. Available from: Accessed March Larkin J, et al. Medscape Womens Health 1996: 1(11):1. 3.WHO. Gender inequalities and HIV. Available from: Accessed March 2011.

24 Partnergeweld weerhoudt vrouwen ervan om Te onderhandelen over veilig vrijen (en dus hebben ze meer risicovolle contacten) Getest te worden op hiv Hiv status aan partner te vertellen Behandeling te krijgen Gielen, A.C., et al. (2007). HIV/AIDS and intimate partner violence: intersecting women s health issues in the United States. Trauma, Violence, & Abuse. 8(2): Maman, S. et al The intersections of HIV and violence: Directions for future research and interventions. Social Science & Medicine 50(4): TYPE NAME DEPARTMENT IN WINDOW

25 Waarom testen vrouwen niet? Angst voor disclosure en stigma Praktische belemmeringen: afstand, toegang, verzekering Armoede Hulpverlener vraagt het niet: oudere vrouwen, geen zwangerschap Emotionele en psychologische factoren Gielen et al. J Urban Health 2000;77: Petrak et al. Br J Health Psychol 2001;6: Ostermann et al. PLoS One 2011;6:e Sambisa et al. AIDS Care 2010;22: Obermeyer et al. Am J Pub Health 2007;97: Sherr et al. AIDS 2007;21: Thomas F, et al.aids Care Apr; 22(4): Arya M et al. Why physicians don t ask. 2014

26 Hiv en HAART bij vrouwen Hiv: geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4) HAART (highly active antiretroviral therapy): geen verschil in respons hogere medicatie concentraties slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen Slechtere therapietrouw! Puskas CM, et al AIDS 2017; doi: /QAD

27 Gynaecologische problemen Meer infectie met Humaan Papiloma Virus (HPV) Meer hoog risico HPV Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv Hoger risico op ontwikkeling van baarmoederhalskanker Beschermend effect van HAART DUS: Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar) Jonge vrouwen vaccineren! Sansone M, et al J Obstet Gynaecol Res 2017;43:

28 Gynaecologie: vervolg Meer vaginale infecties en soa Soa screening niet vergeten! Frekwentie afhankelijk van aantal partners Anticonceptie: Veel interacties tussen HAART en orale hormonale anticonceptiva Gebruik liever alternatieve methode (spiraal, implantaat, intravaginaal of patch) of bijkomende bescherming zoals condoom (bescherming tegen SOA!) Zie:

29 Ouder wordende vrouw Heeft ook nog seksueel contact. Mammografie: vanaf 50 jaar : geen aanwijzing voor hogere kans op borstkanker Menopauze: Vroege menopauze geassocieerd met lage T4 Behandeling met hormoon replacement therapie kan, weinig data over interacties of veiligheid bij hiv Denk aan osteoporosis en cardiovasculair risico!

30 Zwanger worden?

31 KINDERWENS Zwanger worden: Kan dat? Mag dat? Als je hiv positief bent Velen (1/3?) hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch

32 Pre conceptie counseling! Voor alle seropositieve vrouwen (15-45 jaar) Reductie van ongeplande zwangerschappen Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART, vaccinaties, Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? Psycho-sociale intake

33 En niet vergeten: de vrouw met hiv die het nog niet weet komt misschien bij jou langs Hiv test! Voor elke zwangere vrouw Bij elke Meer zwangerschap late diagnoses Herhalen bij niet indien zwangere hoog risico: Zelf vrouwen of partner afkomstig uit endemisch gebied Zelf of partner IVDU Zelf of partner prostitutie Meer testen is één van de vereisten om de incidentie van hiv naar Public Health England: HIV report 2015: beneden te krijgen! diagnosed/page/

34 Natuurlijke conceptie als positieve partner stabiel op HAART en monogaam Zie actie 9 van het nationaal plan

35 Serodiscordante koppels Wat bij positieve vrouw en negatieve man? natuurlijke conceptie onder HAART Artificiële zelfinseminatie thuis Wat bij positieve man en negatieve vrouw? Natuurlijke conceptie onder HAART Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: spermawassing : het sperma hiv-vrij maken Dan intra-uteriene inseminatie of IVF, ICSI, (741 koppels, 70.3% zwanger, geen hiv transmissie: Savasi et al 2007) Beiden seropositief: risico op superinfectie met evt resistent virus afwegen

36 Verticale transmissie

37 Verticale transmissie van HIV Zonder enige interventie : hoge transmissie tot 32 % zonder borstvoeding tot 48 % bij borstvoeding!

38 1. In utero: 5-10% Transplacentair inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken % 5-10% % 1 ste trim 2 de trim 3 de trim Partus Borstvoeding 2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% Geen borstvoeding Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, In utero: 5-10 vruchtwater, % Juist materneel voor en tijdens bloed bevalling: Hoge Transmissie: 32 % zonder borstvoeding, 48 % met borstvoeding Transplacentair inslikken van vruchtwater 3. met HIVPost partum : Borstvoeding: % Zelden < 14 weken % Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens vaginale passage: contact met vaginale secreties, materneel bloed, Post partum: borstvoeding: %

39 Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT Moeder: ZIEK Virale lading (copies/ml) Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) Seroconversie tijdens zwangerschap!

40 Obstetrische factoren wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen INVASIEF invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie, chorio-amnionitis Kind: KLEIN Prematuriteit, laag geboortegewicht Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis - borstabces

41 Preventie van verticale transmissie Zie Actie 35 Nationaal Plan

42 Evolutie van verticale transmissie Zeer lage transmissie sinds 2011: <1/1000 bij VL<50 cop/ml

43 3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Beslissing van de wijze van bevalling volgens VL 3. Geen borstvoeding

44 Pijler 1: antiretrovirale therapie Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico s en bewezen voordeel van ARV Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk Therapietrouw! AIDS REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair team!

45 MOGELIJKE SCENARIO S

46 1. Zwanger, nieuwe hiv diagnose, nog nooit behandeld Vb vrouw met 620 CD4 cellen, VL 2.000, goede gezondheid, diagnose nav zwangerschap HAART zo snel mogelijk opstarten, ook tijdens 1 e trimester, liefst ten laatste start op 13 à 14 w (cave vroeggeboorte) Vb vrouw met 251 CD4 cellen, VL zona in het verleden HAART zo snel mogelijk opstarten, evt met integrase inhibitor raltegravir omdat VL dan snel daalt

47 2. Zwanger geworden onder HAART Vb vrouw onder Viramune en Truvada, CD4 cellen 435 en VL < 20 copies/ml Switch van componenten nodig? Zelden, enkel bij nieuwe ARV balans maken HAART voortnemen na de zwangerschap

48 3. Zwangere bij wie de follow up zeer laattijdig in de zwangerschap gestart is (> 32/40w) Vb vrouw doorverwezen door gynaecoloog, 37 weken zwanger start HAART direct (= die dag) urgentie! Met toevoeging van Isentress (raltegravir) geplande keizersnede sterk aanbevolen

49 4. Zwangeren, reeds in arbeid Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en RAL (Isentress) of NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk (resistentie vermijden) Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling Bij gebroken vliezen : keizersnede? (risico op transmissie verhoogt na 4h) HAART verder geven na bevalling

50 EACS guidelines: welke ARV? Same as non-pregnant NVP not to be initiated but continuation is possible if started before pregnancy EFV can be started if other options are not available or suitable. Continuation of EFV is possible if already started before pregnancy Among PI/r, prefer LPV/r or ATV/r If RAL, EVG/c, RPV or DRV/r: could be continued Limited experience with TAF and DTG in pregnancy: use with caution EACS Guidelines, version 8.1, October 2016

51 En ook Orale medikatie liefst zolang mogelijk doorgeven tijdens bevalling (hetzij sectio, hetzij vaginaal)! Infuus met AZT (Retrovir) starten: 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur gedurende de arbeid tot het einde van de bevalling Enkel als de VL >50 kopies/ml is

52 De pasgeborene Flesvoeding Retrovir siroop gedurende 6 weken Maar: Als moeder niet onder therapie stond Of slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (HAART) nodig voor de baby Hoe minder medicatie de moeder nam, hoe meer de baby nodig heeft Follow up door ervaren kinderarts

53 Pijler 2: Wijze van bevalling Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: geen gegevens over CD4/VL (hiv test laattijdig in zwangerschap): Doe sneltest bij zwangeren die niet gekend zijn! geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap vb weigering, geen opvolging suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken vb door slechte therapietrouw

54 Sectio geeft geen extra voordeel in vermindering transmissie i.g.v. ondetecteerbare virale lading: Dus bij VL<50 copies/ml op 36 weken is de aanbeveling een vaginale bevalling

55

56 Pijler 3: Borstvoeding Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 16 Pregnancy Labor and Delivery Breastfeeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

57 Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Pregnancy Labor and Delivery No Breastfeeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

58 Borstvoeding = Dilemma in de low income countries

59 Risico s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby s gevoed door exclusieve borstvoeding.

60 Evolutie in onderzoek Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 6 Pregnancy Labor and Delivery Exclusive Breastfeeding during 6 months Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

61 HAART en borstvoeding Mma Bana studie, 2009 In Botswana HAART werd doorgegeven tot geplande stop borstvoeding op 6 maanden Mtct slechts 1 %! Laagste percentage ooit in borstvoedende populatie WHO Recommendation: ART should be initiated in all pregnant and breastfeeding women living with HIV regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count and continued lifelong (strong recommendation, moderate-quality evidence).

62 Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd? Geen of late prenatale opvolging en HIV testing: vb. in laattijdige aanmeldingen > 24 weken, waarvan 2 op 39 weken! Weigering om behandeling te nemen (or non-compliance) Obstetrische complicaties 1% of minder is niet nul!

63

64 Aanpak Aids Referentie centrum Antwerpen

65 Aids referentie centrum Antwerpen ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met hiv en voor de behandeling van andere soa; hospitalisatie in UZA Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen UZA pediatrie: opvolging kinderen met hiv

66 Cijfers ITG zwangeren bevallingen (tijdens zwangerschap en bevalling opvolging bij ons) 16 vaginaal 20 keizersnede waarvan 11 urgent of niet gepland op voorhand 1 ontbrekende gegevens Duur zwangerschap Extreem prematuur <32 weken: 2 (26w en 29w) Prematuur w: 7, waarvan 2 tweelingen op 35 w Geboortegewicht: 3 < 2500g (700 g, 1000 g en 1900g) 1 baby spina bifida, de prematuurtjes doen het goed (tot nu toe)

67 Omkadering zwangeren MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! Sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw Externe partners

68 Sociaal verpleegkundige Pre-en postnatale begeleiding van positieve vrouwen Psychosociale aspecten: Gevoelens herkennen en erkennen Ondersteuning bij besluitvorming (oa abortus of niet?) Respect voor beslissing Administratieve ondersteuning Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, sociaal vpk pediatrie UZA

69 Externe partners Gynaecologen Kind en Gezin De kraamvogel: kraamverzorging Vroedvrouwen OCMW Vluchtelingenorganisaties

70 BESLUIT Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen. Counseling en testen van vrouwen, zeker zwangeren! Heb aandacht voor kwetsbare positie van vrouwen, zeker indien van minderheid of jong Door gestegen levensverwachting kiezen hiv-positieve vrouwen voor een kind, of meerdere Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal! (<1%)

71 Dank voor uw aandacht! VRAGEN?

72 First name Name Tel/Mobile number address