AVONDCURSUS HIV EN AIDS, FEBRUARI 2019 DR. ILSE KINT, ITG

Transcriptie

1 Hiv/aids bij vrouwen AVONDCURSUS HIV EN AIDS, FEBRUARI 2019 DR. ILSE KINT, ITG

2 Inhoud 1. Hiv bij vrouwen: cijfers, aandachtspunten 2. Zwanger worden? 3. Preventie van verticale transmissie 4. Aanpak hiv referentiecentrum Antwerpen (ITG, UZA, Stuivenberg, Middelheim)

3 Cijfers en aandachtspunten

4 4

5

6 Male-to-female ratio in new HIV diagnoses, by country, EU/EEA, 2017 EU/EEA male-to-female ratio: Source: ECDC/WHO (2018). HIV/AIDS Surveillance in Europe data

7 New HIV diagnoses in women, 2017, EU/EEA Rate per female population EU/EEA rate: 2.8 per Non-visible countries 7 Source: ECDC/WHO (2018). HIV/AIDS Surveillance in Europe data

8 Incidentie België: in 2017: 890 diagnoses Verhouding man/vrouw is 2, dus ong 33% vrouw (Einde jaren 80: ong 25 % vrouwen, rond 2000: 40 %) 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar) Voornaamste bron hiv: heteroseksueel risico (>90%)

9 Number of new HIV diagnosis Distribution of new HIV diagnoses, by gender, Belgium Year of HIV diagnosis Data: Sciensano, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

10 New HIV diagnoses among women, per nationality, Belgium Data: Sciensano, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

11 Data: Sciensano, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel

12 Aandachtspunten 12

13 Hiv infectie is gevolg van kwetsbaarheid: Vrouwen, en zeker vrouwen uit minderheidsgroepen en jonge adolescente meisjes hebben een hoge kwetsbaarheid

14 Hoe komt dat? Vrouwen zijn kwetsbaar, Biologisch 1,2 : groter, kwetsbaar mucosa oppervlak in vagina, direct contact van sperma met mucosa, meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact Sociaal 1,3 : minder controle over seksualiteit, financieel afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld, Zuid Afrika: 12% van de nieuwe HIV infecties te vermijden als er geen seksueel geweld zou zijn tov vrouwen (UNAIDS, 2012) 1.Pan American Health Organization. Gender and HIV. Available from: Accessed March Larkin J, et al. Medscape Womens Health 1996: 1(11):1. 3.WHO. Gender inequalities and HIV. Available from: Accessed March 2011.

15 Partnergeweld weerhoudt vrouwen ervan om Te onderhandelen over veilig vrijen (en dus hebben ze meer risicovolle contacten) Getest te worden op hiv Hiv status aan partner te vertellen Behandeling te krijgen Gielen, A.C., et al. (2007). HIV/AIDS and intimate partner violence: intersecting women s health issues in the United States. Trauma, Violence, & Abuse. 8(2): Maman, S. et al The intersections of HIV and violence: Directions for future research and interventions. Social Science & Medicine 50(4): TYPE NAME DEPARTMENT IN WINDOW

16 Waarom testen vrouwen niet? Angst voor disclosure en stigma Praktische belemmeringen: afstand, toegang, verzekering Armoede Hulpverlener vraagt het niet: oudere vrouwen, geen zwangerschap Emotionele en psychologische factoren Gielen et al. J Urban Health 2000;77: Petrak et al. Br J Health Psychol 2001;6: Ostermann et al. PLoS One 2011;6:e Sambisa et al. AIDS Care 2010;22: Obermeyer et al. Am J Pub Health 2007;97: Sherr et al. AIDS 2007;21: Thomas F, et al.aids Care Apr; 22(4): Arya M et al. Why physicians don t ask. 2014

17 Hiv en HAART bij vrouwen Hiv: geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4) HAART (highly active antiretroviral therapy): geen verschil in respons hogere medicatie concentraties slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen Slechtere therapietrouw Puskas CM, et al AIDS 2017; doi: /QAD

18 Proportion of men and women attaining optimal ART adherence from initiation to 90 months on therapy % adherence Male: No ID history ( ) Male: PWID ( ) Female: No ID history ( ) Female: PWID ( ) Male (n) Female (n) Months on ART British Columbia, Canada Puskas CM, et al AIDS 2017; doi: /QAD

19 België 19

20 Gynaecologische problemen Meer infectie met Humaan Papiloma Virus (HPV) Meer hoog risico HPV Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv Hoger risico op ontwikkeling van baarmoederhalskanker Beschermend effect van HAART DUS: Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar), vanaf 21 jaar (EACS) Jonge vrouwen vaccineren! Sansone M, et al J Obstet Gynaecol Res 2017;43:

21 Gynaecologie: vervolg Meer vaginale infecties en soa Soa screening niet vergeten! Frekwentie afhankelijk van aantal partners Anticonceptie: Veel interacties tussen HAART en orale hormonale anticonceptiva Gebruik liever alternatieve methode (spiraal, implantaat, intravaginaal of patch) of bijkomende bescherming zoals condoom (bescherming tegen SOA!) Zie:

22 Ouder wordende vrouw Heeft ook nog seksueel contact. Mammografie: vanaf 50 jaar : geen aanwijzing voor hogere kans op borstkanker Menopauze: Vroege menopauze geassocieerd met lage T4 Behandeling met hormoon replacement therapie kan, weinig data over interacties of veiligheid bij hiv Denk aan osteoporosis en cardiovasculair risico!

23 Zwanger worden?

24 Kinderwens Zwanger worden: Kan dat? Mag dat? Als je hiv positief bent Velen hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reacties van de omgeving, wat als ons kind toch

25 Pre conceptie counseling! Voor alle seropositieve vrouwen (15-45 jaar) Reductie van ongeplande zwangerschappen Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART, vaccinaties, Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? Psycho-sociale intake

26 En niet vergeten: de vrouw met hiv die het nog niet weet komt misschien bij jou langs Hiv test! Voor elke zwangere vrouw Meer late diagnoses bij niet zwangere vrouwen Bij elke zwangerschap Herhalen indien hoog risico: Zelf of partner afkomstig uit endemisch gebied Zelf of partner IVDU Zelf of partner prostitutie Meer testen is één van de vereisten om de incidentie van hiv naar Public Health England: HIV report 2015: beneden te krijgen! diagnosed/page/

27 Natuurlijke conceptie als positieve partner stabiel op HAART en monogaam

28 Preventie van verticale transmissie

29 1. In utero: 5-10% Transplacentair inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken % 5-10% % 1 ste trim 2 de trim 3 de trim Partus Borstvoeding 2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% Geen borstvoeding Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, vruchtwater, materneel bloed Hoge Transmissie: 32 % zonder borstvoeding, 48 % met borstvoeding In utero: 5-10 % Transplacentair inslikken van vruchtwater 3. Post partum : Borstvoeding: transmissie % met HIV Zelden < 14 weken Juist voor en tijdens bevalling: % Tijdens contracties: materno-fetale Tijdens vaginale passage: contact met vaginale secreties, materneel bloed, Post partum: borstvoeding: %

30 Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT Moeder: Virale lading (copies/ml) Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) Seroconversie tijdens zwangerschap!

31 Obstetrische factoren wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie, chorio-amnionitis Kind: Prematuriteit, laag geboortegewicht Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis - borstabces

32 Evolutie van verticale transmissie

33 3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Beslissing van de wijze van bevalling volgens VL 3. Geen borstvoeding?

34 Pijler 1: antiretrovirale therapie Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico s en bewezen voordeel van ARV Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk Therapietrouw! HIV REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair team!

35 MOGELIJKE SCENARIO S TYPE NAME DEPARTMENT IN WINDOW

36 1. Zwanger, nieuwe hiv diagnose, nog nooit behandeld Vb vrouw met 620 CD4 cellen, VL 2.000, goede gezondheid, diagnose nav zwangerschap HAART zo snel mogelijk opstarten, ook tijdens 1 e trimester, liefst ten laatste start op 13 à 14 w Vb vrouw met 251 CD4 cellen, VL , zona in het verleden HAART zo snel mogelijk opstarten, evt met integrase inhibitor raltegravir omdat VL dan snel dealt HAART voortnemen na de zwangerschap

37 2. Zwanger geworden onder HAART Vb vrouw onder Viramune en Truvada, CD4 cellen 435 en VL < 20 copies/ml Switch van componenten nodig? Zelden, enkel bij nieuwe ARV balans maken, overleg met hiv specialist HAART voortnemen na de zwangerschap

38 3. Zwangere bij wie de follow up zeer laattijdig in de zwangerschap gestart is (> 32/40w) Vb vrouw doorverwezen door gynaecoloog, 37 weken zwanger Heb je een confirmatie van hiv? start HAART direct (= die dag) urgentie! Met toevoeging van Isentress (raltegravir) geplande keizersnede sterk aanbevolen HAART voortnemen na de zwangerschap

39 4. Zwangeren, reeds in arbeid Het is nooit te laat om iets van HAART te geven! Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en RAL (Isentress) of NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk (resistentie vermijden) Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling Bij gebroken vliezen : keizersnede? (risico op transmissie verhoogt na 4h) HAART verder geven na bevalling

40 Pijler 2: Wijze van bevalling Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: geen gegevens over CD4/VL (hiv test laattijdig in zwangerschap): Doe sneltest bij zwangeren die niet gekend zijn! geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap vb weigering, geen opvolging suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken vb door slechte therapietrouw

41 Sectio geeft geen extra voordeel in vermindering transmissie i.g.v. ondetecteerbare virale lading: Dus bij VL<50 copies/ml op 36 weken is de aanbeveling een vaginale bevalling

42 50% Vaginale bevalling TYPE NAME DEPARTMENT IN WINDOW

43 De pasgeborene Retrovir siroop gedurende 6 weken Maar: Als moeder niet onder therapie stond Of slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (HAART) nodig voor de baby Hoe minder medicatie de moeder nam, hoe meer de baby nodig heeft Follow up door ervaren kinderarts

44 En wat met de borstvoeding? 44

45 10-20 % 5-10% % 1 ste trim 2 de trim 3 de trim Partus Borstvoeding Geen borstvoeding Hoge Transmissie: 32 % zonder borstvoeding, 48 % met borstvoeding Verticale In utero: transmissie 5-10 % in 100 HIV+ Juist voor moeders: en tijdens bijvoorbeeld bevalling: transmissie 41% antenataal < 36w: % 5 > 36w: 12 Transplacentair inslikken bevalling: van vruchtwater 8 met HIV Zelden < 14 weken Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Borstvoeding gedurende 6 maanden: eerste 2 maanden : 10 maand 2-6: 5 Tijdens vaginale passage: contact met vaginale secreties, materneel bloed, Post partum: borstvoeding: % 45

46 Risico s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby s gevoed door exclusieve borstvoeding.

47 HAART en borstvoeding Mma Bana studie, 2009 In Botswana HAART werd doorgegeven tot geplande stop borstvoeding op 6 maanden Mtct slechts 1 %! Laagste percentage ooit in borstvoedende populatie WHO Recommendation: ART should be initiated in all pregnant and breastfeeding women living with HIV regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count and continued lifelong (strong recommendation, moderate-quality evidence).

48 En wat doen we in de rijkere landen? Debat is gaande! Studies tonen dat postnatale transmissie onder ART blijft, hoewel zeer laag Probleem van slechtere therapietrouw postnataal Wat met ARV in moedermelk en resistentie bij transmissie van hiv? Bespreek met de patiente en haar partner! Rekening houden met sociale, familiale en financiele context

49 Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd? Geen of late prenatale opvolging en/of HIV testing: vb. in 2015 geboorte van hiv+ baby in provincie Antwerpen omdat mama niet getest was Weigering om behandeling te nemen (or non-compliance) Obstetrische complicaties Transmissie van 1% of minder is niet nul!

50 Aanpak Hiv Referentie Centrum Antwerpen

51 HIV referentie centrum Antwerpen ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met hiv en voor de behandeling van andere soa; hospitalisatie in UZA Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen UZA pediatrie: opvolging kinderen met hiv

52 Omkadering zwangeren MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! Sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw Externe partners

53 Sociaal verpleegkundige Pre- en postnatale begeleiding van positieve vrouwen Psychosociale aspecten: Gevoelens herkennen en erkennen Ondersteuning bij besluitvorming (oa abortus of niet?) Respect voor beslissing Administratieve ondersteuning Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, sociaal vpk pediatrie UZA

54 Externe partners Gynaecologen Kind en Gezin De kraamvogel: kraamverzorging Vroedvrouwen OCMW Vluchtelingenorganisaties

55 BESLUIT Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen. Counseling en testen van vrouwen, zeker zwangeren! Heb aandacht voor kwetsbare positie van vrouwen, zeker indien van een minderheid of jong Door gestegen levensverwachting kiezen hiv-positieve vrouwen voor één (of meer) kinderen Met goede multidisciplinaire opvang is verticale transmissie minimaal!

56 Dank voor uw aandacht! VRAGEN?