Vrouwen, hiv en zwangerschap

Transcriptie

1 Vrouwen, hiv en zwangerschap Dr. Ilse Kint Cursus hiv en aids, de multi-disciplinaire aanpak Les 6 8 april rubriek Onderwijs & Training

2 Inhoud Hiv bij vrouwen Zwanger worden? Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak Instituut Tropische Geneeskunde (ITG)

3 Hiv bij vrouwen

4 Hiv infectie bij vrouwen: Enkele cijfers: UNAIDS 15.4 miljoen hiv seropositieve vrouwen (2007): 46.3 % in Subsaharaans Afrika: 61 %! Meer nieuwe gevallen bij vrouwen In westerse landen stijgen aids gevallen bij vrouwen: 1985: 7% 2001: 26 % Bij nieuwe hiv diagnoses in Europa zijn er vrouwen: In West Europa 35 % (hetero) Centraal Europa 26% (hetero) Oost Europa 41% (IDU)

5 Incidentie hiv in België : nu ongeveer 1000 diagnoses per jaar In 2005: 41.3% bij vrouwen: 437 op 1057 Einde jaren 80 : ong 25 % vrouwen 2/3 van subsaharaans Afrika 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar)

6 Kenmerken Vrouwen zijn kwetsbaar Biologisch: grotere mucosa oppervlak (vagina), meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact Sociaal: minder controle over seksualiteit, financieel afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld, Geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4), prognose en respons op HAART Hogere medicatie concentraties Slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen

7 Gynaecologische problemen Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv, risico op baarmoederhalskanker Meer hoog risico Humaan papiloma virus Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar)

8 Anticonceptie: veel interactie tussen Haart en hormonale anticonceptiva Gebruik liever alternatieve methode of bijkomende bescherming

9 Zwanger worden?

10 KINDERWENS Zwanger worden: Kan dat? Mag dat? Als je hiv positief bent Velen (1/3?) hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch

11 Pre conceptie counseling! Voor alle seropositieve vrouwen Reductie van ongeplande zwangerschappen Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART indien nodig, vaccinaties, Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? Psycho-sociale intake

12 En niet vergeten: Hiv test Voor elke zwangere vrouw Bij elke zwangerschap Herhalen indien hoog risico: Zelf of partner afkomstig uit endemisch gebied Zelf of partner IVDU Zelf of partner prostitutie

13 Serodiscordante koppels Wat bij positieve vrouw en negatieve man? Artificiele zelfinseminatie thuis Wat bij positieve man en negatieve vrouw? Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: spermawassing : het sperma hiv-vrij maken Dan intrauteriene inseminatie of IVF, ICSI, (741 koppels, 70.3% zwanger, geen hiv transmissie: Savasi et al 2007) Beiden seropositief: risico op superinfectie afwegen

14 ZWANGERSCHAP Geen invloed op verloop hiv infektie Fysiologische veranderingen (CD4 cellen dalen door dilutie) Hiv in vaginale secreties neemt toe!

15 Aantal HIV-deeltjes bloedplasma HIV-deeltjes in vagina bevalling zwanger Seroconvertie 4 weken-6 maanden Asymptomatisch 6-7 jaar HIV progressie 2-3 jaar AIDS 1-3 jaar Source : ISSTDR, Seville 1997; M. Cohen, plenary presentation Log10 Virus-kopijen (RNA)

16 Verticale transmissie

17 Verticale transmissie van HIV Zonder enige interventie : hoge transmissie tot 32 % zonder borstvoeding tot 48 % bij borstvoeding!

18 1. In utero: 5-10% Transplacentair inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken 2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, vruchtwater, materneel bloed 3. Post partum : Borstvoeding: %

19 Timing of Vertical Transmission for a rate of 30% 15 % 5% 10% Pregnancy D E LI VE R Y Breastfeeding

20 Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT Moeder: Virale lading (copies/ml) Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) andere ziektes : SOA vit A deficiency IV druggebruik, roken Hiv (super)infektie tijdens zwangerschap! SAFE SEX!!!!

21 Obstetrische factoren wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie, chorio-amnionitis Kind: Prematuriteit, laag geboortegewicht Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis - borstabces

22 Preventie van verticale transmissie

23 3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Wijze bevalling 3. Geen borstvoeding

24 Dia uit itg over pactg

25 geen ARV, langdurige BV ARV, langdurige BV geen ARV, geen BV ARV, geen BV ARV, geen BV, Keizersnede geïnfecteerd niet geïnfecteerd 0% 25% 50% 75% 100% ARV: antiretrovirale behandeling in dit geval Retrovir mono therapie, dus geen HAART

26 AntiRetroVirale Therapie: Algemeen Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico s en bewezen voordeel van ARV Transmissie vastgesteld zowel bij hoge als lage maternele VL, geen threshold Complexe beslissingen (resistentie, coinfekties, tolerantie), én tijdsdruk altijd AZT (Retrovir) proberen te includeren therapietrouw! AIDS REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair!

27 MOGELIJKE SCENARIO S

28 1. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ook nu geen HAART nodig voor eigen gezondheid Liefst geen HAART tijdens 1 e trimester, ten laatste start op 28 w (cave vroeggeboorte) Behandeling mag gestopt na de bevalling AZT (Retrovir) IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

29 2. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid Stel HAART uit tot 14 w AM, indien mogelijk HAART voortnemen na de zwangerschap AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

30 3. Zwanger geworden onder HAART Stoppen tijdens 1e trimester? Switch teratogene componenten zo snel mogelijk (Efavirenz) HAART voortnemen na de zwangerschap AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

31 4. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w) start HAART direct (liefst quadritherapie met AZT + 3TC + NVP + NFV) geplande keizersnede sterk aanbevolen AZT IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling

32 5. Zwangeren, reeds in arbeid Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling Bij gebroken vliezen : keizersnede? (risico op transmissie verhoogt na 4h) (Retrovir IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling)

33 Wijze van bevalling Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken Retrovir monotherapie tijdens de zwangerschap geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap

34 geen gegevens over CD4/VL (laattijdig in zwsch): Doe sneltest bij zwangeren die niet gekend zijn! Bij gebroken vliezen? (eerste kind) Is ECS ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading?? Uit gegevens blijkt er geen extra voordeel in vermindering transmissie

35 Orale medikatie liefst zolang mogelijk doorgeven tijdens bevalling (hetzij CS, hetzij vaginaal)! Infuus met AZT (Retrovir) starten: Bij begin van de arbeid 3 uur voor sectio

36

37 Meest gebruikte combinaties Kaletra (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag) Norvir (2x1/dag), Invirase (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag) Bij lagere T4: Viramune (2x1/dag) en Combivir (2x1/dag) Zelden : Retrovir alleen (2x1/dag)

38 EN DE BORSTVOEDING?

39 Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 16 Pregnancy Labor and Delivery Breastfeeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

40 Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Pregnancy Labor and Delivery No Breastfeeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

41 Borstvoeding = Dilemma in de OL

42 Risico s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby s gevoed door exclusieve borstvoeding.

43 Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 6 Pregnancy Labor and Delivery Exclusive Breastfeeding during 6 months Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

44 De pasgeborene Flesvoeding AZT siroop gedurende 6 weken: 2 mg/kg/dosis elke 6 uur, vanaf 8-12 uur na geboorte tot leeftijd van 6 weken; dosis aanpassen bij prematuriteit Maar: Als moeder niet onder therapie stond Slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (Haart) nodig voor de baby Follow up door ervaren kinderarts voor opvolging van arv en zijn nevenwerkingen, en hiv test, zeker tot 18 maanden (vb Paola kinderziekenhuis, Dr Maes)

45 Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd? Suboptimale zorg? geen of late prenatale opvolging en HIV testing Weigering om behandeling te nemen (or noncompliance ) Obstetrische complicaties 1% is niet nul!

46 Aanpak Instituut voor Tropische Geneeskunde

47 Aids referentie centrum Antwerpen ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met HIV en voor de behandeling van andere SOA; hospitalisatie in UZA Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen Kon.Paola kinderziekenhuis: opvolging kinderen

48 Patientenpopulatie ITG 2007: N=1531 Mediane leeftijd % hetero geslacht: 450 of 29,4 % vrouw oorsprong: 28,3 % subsaharaans Afrika

49 HIV+ ZWANGEREN 2007 Aantal bevallen: 18, waarvan 1 tweeling Lost To Follow Up: 0 Onder HAART: 16 Retrovir mono: 1 Haart gedurende 3 dagen: 1

50 Origine Subsaharaans Afrika: 15 (83.3 %) België: 1 Andere: 2 (Thai, USA)

51 Wijze van bevalling Vaginaal: 5 (27.7 %) Electieve sectio: 6 Urgente sectio: 7 (38.8 %)

52 NEONATI 2007 prematuur: < 36 weken: 1 (26 w) weken: 6 HIV negatief: allemaal

53 zwangeren nu 9 bevallen 1 AAP 2 miskraam

54 AANPAK op ITG MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk; zorgt oa. voor inlichten kinderziekenhuis Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw 14 artsen waarvan 2 voor studies, 4 sociaal verpleegkundigen, 2 studie verpleegkundigen, 1 therapiecounselor, 1 psychologe, 1 seksuoloog, 1 dietiste, 4 onthaalmedewerkers

55 Therapie counsellor Uitleg hiv en medikatie Doel: zo goed mogelijke therapietrouw bereiken Ook praktische ondersteuning: pil doos, alarm, sms service Helpt bij zo goed mogelijke therapie keuze: gaat mogelijke barrières na (veel pillen, s morgens slikken, )

56 Sociaal verpleegkundige Pre-en postnatale begeleiding van positieve vrouwen Psychosociale aspecten: Gevoelens herkennen en erkennen, Ondersteuning bij besluitvorming, Respect voor beslissing, emotionele, administratieve ondersteuning, Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, paola kinderziekenhuis

57 Communicatie EXTERN Via olifantenboekje in het gekende moederboekje Soc vpk of Myriam nemen op voorhand contact op met de materniteit Altijd bereid tot uitleg! INTERN Ilse Kint: 03/247/64.65 of Team op dinsdagnamiddag 3 maandelijks overleg tussen Myriam, Dr Ilse Kint, soc vpk van ITG en Stuivenberg

58 BESLUIT Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen Counseling en Testen van vrouwen, zeker zwangeren! Door gestegen levensverwachting kiezen meer hivpositieve vrouwen voor een kind Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal (<1%)

59