De overdracht kan ook plaats vinden via sexueel contact (puberteit/sexueel misbruik) of via besmette naalden en spuiten bij druggebruik.

Transcriptie

1 Medische aspecten bij Kinderaids 1. Inleiding : Bij kinderen gebeurt de overdracht van het virus (hiv) hoofdzakelijk via de moeder tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling of daarna door borstvoeding. Daarnaast is een aantal kinderen via besmette bloedprodukten geïnfecteerd (b.v. kinderen met hemofilie). Door de controles op de bloedbanken is dit sinds 1985 bijna onmogelijk. De overdracht kan ook plaats vinden via sexueel contact (puberteit/sexueel misbruik) of via besmette naalden en spuiten bij druggebruik. Aids bij kinderen wordt ook wel paids genoemd, dit staat voor pediatric Aids. 2. Overdracht van hiv : 2.1.overdracht van moeder op kind (verticale transmissie) Historische studies tonen dat de frekwentie van transmissie van moeder op kind schommelt tussen 13 en 40%. Verschillende factoren kunnen het risico van transmissie van hiv verhogen : gevorderde klinisch stadium bij de moeder, lage CD4 gehalte, hoge virale lading, positief p24 antigen, infectie van placenta en vagina, het breken van de vliezen meer dan 4 uur voor de geboorte, het geven van borstvoeding. Van belang is dat zelfs indien geen enkel verhoogd risico op transmissie aanwezig is, deze nooit volledig uitgsloten is. Men schat dat ongeveer 1/3 van de transmissies in utero plaatsvinden terwijl 2/3 op het ogenblik van de bevalling geschieden. Bij kinderen die in utero besmet worden, gebeurt dit meestal op het einde van de zwangerschap, waarschijnlijk ten gevolge van microtranfusies door de placenta of door stijgende infectie vanuit het geboortekanaal bij vroegtijdig breken van de vliezen. Hieruit besluit men dat tussen 80 en 90 % van de transmissies rond de geboorte plaatsvinden. De rol van keizersnede in de preventie van transmissie was initieel sterk omstreden. Nochtans tonen de laatste studies duidelijk aan dat een keizersnede uitgevoerd in ideale omstandigheden met minimale bloeding en contact met bloed de transmissie significant vermindert. Wanneer een keizersnede gecombineerd wordt met het toedienen van ZDV (AZT) wordt de transmissie verminderd van 29% naar 1,5% (7,5% indien alleen electieve keizersnede werd uitgevoerd zonder ZDV) besmetting van derden door een hiv-geïnfecteerd kind (horizontale transmissie) mucocutane (huid en slijmvliezen) bloedcontacten : er zijn enkele uitzonderlijke gevallen in ziekenhuismilieus van besmetting van kinderen door contact van de huid of slijmvliezen (ogen, mond) met besmet bloed. Voor de huid ging het telkens om niet

2 intacte huid (eczeem of andere huidziekten). Studies over blootstelling van huid en slijmvliezen aan besmet bloed konden geen besmetting aantonen. Hier werden wel onmiddellijk de nodige maatregelen genomen om de blootgestelde gedeelten te reinigen. Uit deze studies kan men afleiden dat de kans om besmet te worden bijna onbestaande is. speeksel en bijten : het feit dat het virus soms uit speeksel kan geïsoleerd worden veroorzaakt grote angst. Nochtans zijn er geen gevallen van hiv-infectie beschreven die veroorzaakt werden door contact met speeksel. Gebruik van tandenborstels en vurig zoenen werden evenmin beschreven als oorzaak van transmissie. Sommige kinderen hebben een bijtgewoonte, maar dit gaat zelden gepaard met bloeden. Studies konden geen besmetting aantonen na bijten door een hiv-besmette persoon. "casual contact" : het risico om besmet te geraken via gewoon dagelijks contact met besmette personen in familieverband, op school, in kinderkribbes is uitermate klein. Er is slechts één verslag van een kind beschreven dat waarschijnlijk een ander kind heeft besmet. De omstandigheden waren uitzonderlijk in die zin dat het besmette kind regelmatig bloedingen vertoonde, het niet besmette kind aan eczeem leed en dat beiden samen woonden en regelmatig in hetzelfde bed sliepen in weinig hygiënische omstandigheden. Verder zijn er geen gevallen beschreven en epidemiologische studies in families konden geen gevallen van horizontale besmetting aantonen. BESLUIT : Al deze gegevens tonen aan dat de transmissie van hiv nagenoeg uitgesloten is in normale hygiënische omstandigheden tijdens het opvoeden van hiv-positieve kinderen in familieverband, het naar school gaan, de opvang in kinderkribbes. Om het risico nog te verkleinen zouden overal, thuis, op school, in kribbes, in jeugdbewegingen, in sportverenigingen,... voorzorgsmaatregelen moeten aangewend worden om transmissie van door bloed gedragen ziektekiemen te vermijden. 3. Diagnose van hiv infectie : Wanneer een persoon besmet wordt door hiv, zal hij antistoffen aanmaken tegen het virus. Het zijn deze anti-hiv antistoffen die aangetoond kunnen worden in het bloed door een test die ELISA wordt genoemd. Wanneer deze antistoffen aanwezig zijn, zal de ELISA test positief zijn en wordt de persoon seropositief genoemd. Veiligheidshalve wordt steeds een tweede test uitgevoerd om de eerste te bevestigen (confirmatietest). Het virus zelf kan eventueel aangetoond worden door speciale technieken zoals viruskweek en PCR (polychain-reaction). Deze testen kunnen echter alleen uitgevoerd worden in gespecialiseerde centra. Seropositief zijn betekent voor de volwassen besmette persoon dat hij altijd drager is van het hiv en dat hij, op termijn, vermoedelijk aids zal ontwikkelen. Voor kinderen geboren van seropositieve moeders ligt de situatie iets moeilijker. De transmissie van het hiv van moeder op kind bedraagt ongeveer 20% (13-40%). Wanneer een kind geboren wordt van een hiv-positieve moeder is het bij de geboorte altijd seropositief, omdat de hivantistoffen van de moeder doorheen de placenta naar het kind gaan en zo bij het kind een positieve ELISA test geven. Deze antistoffen afkomstig van de moeder kunnen 15 tot 18 maanden na de geboorte aanwezig blijven in het kind. Kinderen die besmet zijn door het virus,

3 zullen zelf hiv-antistoffen aanmaken en zullen ook na 15 à 18 maanden seropositief blijven. Kinderen die niet besmet zijn door het virus zullen zelf geen hiv-antistoffen aanmaken en nadat de antilichamen van de moeder uit hun bloed verdwenen zijn, zullen zij seronegatief worden. Men moet dus met de klassieke ELISA testen 15 à 18 maand na de geboorte wachten, om te weten of een kind dat geboren is van een seropositieve moeder al dan niet besmet is. Snellere diagnose kan door het uitvoeren van een hiv-kweek en PCR. Indien zowel de hiv-kweek als de PCR tweemaal positief zijn bij een zuigeling mag men besluiten dat het kind besmet is, ongeacht de leeftijd. Wanneer de hiv-kweek en PCR na de leeftijd van 6 maanden negatief zijn, is de kans zeer klein dat het kind besmet is. Toch is het aangeraden te wachten op een negatieve serologie rond 15 à 18 maanden om de ouders volledig gerust te kunnen stellen. 4. Verloop van de hiv-infectie : Kinderen, van seropositieve moeders, die seronegatief worden, zijn niet besmet en zullen dus geen aids ontwikkelen. Ongeveer 20% van de kinderen die besmet zijn door hun moeder zullen reeds na enkele maanden ziektetekens vertonen zoals diarree, vermagering, koorts, spruw, veralgemeende zwelling van de lymfeklieren, vergrote lever en milt. Deze kinderen kunnen na een paar maanden reeds aids ontwikkelen. De voornaamste ziekten die wijzen op aids bij kinderen zijn o.a. longonsteking (Pneumocystis carinii pneumonia), veralgemeende virus infecties (CMV), schimmelinfekties (Candida) van de luchtwegen of de slokdarm, hersenaandoeningen (hiv-encefalopathie) gepaard gaande met ernstige neurologische aantasting. Deze kinderen overlijden meestal binnen de twee jaar. Maar de meerderheid (ongeveer 80%) van de besmette kinderen die geboren worden zal een chronisch verloop hebben en het kan jaren duren voordat zij aids ontwikkelen (gemiddelde overleving meer dan 10 jaar). Deze kinderen hebben de eerste levensjaren weinig medische problemen. Zij vertonen meer weerkerende infecties van de bovenste luchtwegen, meer ernstige bacteriële infecties, meestal hebben zij een weerkerende of chronische ontsteking van de oorspeekselklier, veralgemeende klierontstekingen en zwellingen en soms een specifieke longaandoening (lymfocytaire interstitiële pneumopathie = LIP). Deze kinderen gaan gewoon naar school waar hun prestaties evenwaardig zijn aan die van niet besmette kinderen. De oudste besmette kinderen zijn nu jaar. Wanneer deze oudere kinderen aids ontwikkelen, vertonen zij dezelfde opportunistische infecties als volwassen patiënten. 5. Behandeling 5.1. Combinatietherapie (HAART) bij kinderen : Tabel 1 geeft de verschillende klassen antiretrovirale middelen met de moleculen die in België voor kinderen verkrijgbaar zijn. Deze lijst zal zich zeker uitbreiden naar nieuwere moleculen die reeds bij volwassenen gebruikt worden en soms bij kinderen gebruikt worden in compassionate

4 use. PI en NNRTI werden slechts zeer recent bij kinderen geïntroduceerd en weinig centra hebben een follow-up van 1 jaar. Uit de meest recente gegevens van de laatste internationale vergaderingen, uit eigen gegevens en deze van andere Belgische centra, blijkt dat HAART bij kinderen minder goede resultaten geeft dan bij volwassenen. Na een initiële daling van de virale lading en een verbetering van hun klinische toestand die soms spectaculair kan zijn, wordt in meer dan de helft van de gevallen na enkele maanden of een jaar een falen van de behandeling waargenomen. Met falen bedoelt men dat de virale lading niet onder de limiet van detecteerbaarheid geraakt en dikwijls zelfs de waarde terug bereikt en overschijdt van voor het starten van PI of NNRTI. HAART : high active anti retroviral therapy NRTI : nucloside reverse transcriptase inhibitor NNRTI : non nucleoside reverse transcriptase inhibitor PI : protease inhibitor Tabel 1: Antiretrovirale middelen anno 1998 verkrijgbaar voor kinderen in België Klasse Molecule Afkorting Merknaam NRTI didanosine DDI Videx lamivudine 3TC Stavudine D4T zalcitabine ddc Epivir Zerit Hivid zidovudine AZT,ZDV Retrovir NNRTI nevirapine NVP Viramune PI nelfinavir Viracept ritonavir 5.2. Ondersteunende therapiën : Norvir Belangrijk is Pneumocystis carinii pneumonia te voorkomen met cortimoxazole (Bactrim) dat toegediend moet worden aan alle zuigelingen met een bewezen of sterk vermoede hiv-infectie onder één jaar, wat ook het gehalte aan CD4 in het bloed is.

5 Weerkerende bacteriële infecties kunnen vermeden worden door maandelijks intraveneuse gammaglobulines toe te dienen. Sinds kort wordt ook vitamine E voorschreven, dit zou de ontwikkeling van het virus afremmen. 6. Inentingen : Kinderen besmet met hiv moeten volgens het huidig aanbevolen schema ingeënt worden, inclusief het anti-haemofilus vaccin, maar met uitzondering van de poliovaccinatie met het levend verzwakt poliomyelitis vaccin (Sabin). Hiervoor gebruikt men best het dode Salk vaccin. BCG wordt in België niet toegediend en wordt bij hiv-positieve kinderen afgeraden. Over de indicaties voor het griepvaccin en het pneumokokkenvaccin bestaat enige onenigheid. Algemeen is het wel zo dat kinderen met gevorderde hiv-infectie minder goed gaan reageren op het vaccin en lagere titer antistoffen opbouwen.