RICHTLIJNEN HUIDTUMOREN

Transcriptie

1 RICHTLIJNEN HUIDTUMOREN Inhoud I Richtlijnen maligne melanoom 1.Inleiding 2. TNM classificatie 3.Prognose volgens stadium 4.Diagnostiek A. Algemene richtlijnen B. Workup 5. Behandeling 1. Brede excisie 2. Sentinel node procedure 3. Klieruitruimingen 4. Radiotherapie 5. Immuno-en chemotherapeutische behandelingen 6. Beleid bij recidief 6.Follow-up 7.Referenties II Richtlijnen merkel cel carcinoom 1. Inleiding 2. Diagnose 3. TNM-classificatie 4. Behandeling A. Klinisch kliernegatieve ziekte B. Klinisch klierpositieve ziekte C. Gemetastaseerde ziekte D. Herval 5. Follow up 6.Referenties

2 I Richtlijnen maligne melanoom 1. Inleiding *De richtlijn behandelt enkel het huidmelanoom en niet het uveaal of mucosaal melanoom. Het behandelt tevens niet de preventieve screening bij risicatiënten (dysplasisch naevussyndroom etc.). *< 10 van alle huidkankers 2. TNM classificatie Primary tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed (ie, curettaged or severely regressed melanoma) T0 No evidence of primary tumor Tis Melanoma in situ Melanoma 1.0 mm in thickness T1 T1a: Without ulceration and mitoses < 1/mm 2 T1b: With ulceration or mitoses 1/mm 2 Melanomas mm in thickness T2 T2a: Without ulceration T2b: With ulceration Melanomas mm in thickness T3 T3a: Without ulceration T3b: With ulceration Melanomas > 4.0 mm in thickness T4 T4a: Without ulceration T4b: With ulceration Regional lymph nodes (N) NX Patients in whom the regional nodes cannot be assessed (ie, previously removed for another reason) N0 No regional metastases detected Regional metastases based upon number of metastatic nodes and presence or absence of intralymphatic metastases (in N1-3 transit or satellite metastases) 1 lymph node N1 N1a: Micrometastases N1b: Macrometastases 2 or 3 lymph nodes N2a: Micrometastases N2 N2b: Macrometastases N2c: In-transit met(s)/satellite(s) without metastatic lymph nodes N3 4 metastatic lymph nodes, or matted lymph nodes, or in-transit met(s)/satellite(s) with metastatic lymph node(s) Distant metastasis (M) M0 No detectable evidence of distant metastases M1a Metastases to skin, subcutaneous, or distant lymph nodes, normal serum lactate dehydrogenase (LDH) level M1b Lung metastases, normal LDH level M1c Metastases to all other visceral sites or distant metastases to any site combined with an elevated serum LDH level

3 3. Prognose volgens stadium: De 5-jaarsoverleving: Stadium IA 95% Stadium IB 91% Stadium IIA 77-79% Stadium IIB 63-67% Stadium IIC 45% Stadium IIIA 63-70% Stadium IIIB 46-59% Stadium IIIC 24-29% Stadium IV - M1a 19% - M1b 7% - M1c 10%

4 4. Diagnostiek A. Algemene richtlijnen - Excisiebisie van een verdacht letsel met onmiddellijk voldoende marge (minimaal 2 mm aan dwarse zijde van ellips en voldoende diep (tot in subcutis)) en met mogelijk definitieve behandeling in gedachten (nl. met huidtensielijnen mee, in de extremiteiten in de lengterichting, indien in de buurt van mogelijk klierevidement longitudinale ellips in die richting leggen) - Minimale vereisten van het APD: diagnose melanoom met vermelding van het histologische subtype uitkomst Breslow-diktemeting aanwezigheid/ afwezigheid van ulceratie aanwezigheid/ afwezigheid van microsatellitose aanwezigheid/ afwezigheid van (partiële) regressie volledigheid van de resectie zowel perifeer als in de diepte aantal mitosen/mm² TILS (tumour infiltrating lymfocytes) - BRAF mutatie-analyse: bij high-risk patienten: dit wordt eerst besproken tijdens het MOC - BRAF mutatie wordt steeds bepaald bij lokaal inerabel stadium III of stadium IV B. Workup 1. Anamnese: Familiaal: dermato-oncologisch Huidtype Zon blootstelling Vorige melanomen vorige wegnames Vorige maligniteiten en eventueel immuno-modulerende behandelingen 2. Klinisch onderzoek: Volledige huidinspectie: naevi, verdachte letsels Palpatie regionale en andere klierregio s 3. Labo: PBO, LDH 4. Medische beeldvorming pt1a: geen investigaties vanaf pt1b: echo drainerende klierstations (met onmiddellijk de vraag voor punctie (FNA) zo klinisch of echografisch verdacht) vanaf pt3b: CT thorax/abdomen met contrast of PET-CT CT hals met contrast indien klinisch geïndiceerd NMR hersenen met gadolinium bij klachten en bij stadium IV PS: Initiële stadiëring met PET-CT wordt vooral voorbehouden voor patiënten die zich presenteren met een beeld van melanoommetastase(n) zonder duidelijke primaire tumor thv de huid. 5. Behandeling 1. Brede excisie marges IS: 2 mm: 0.5 cm 1 cm

5 > 2 mm: 2 cm Indien cosmetisch of functioneel een brede resectie niet mogelijk is, is 1 cm waarschijnlijk voldoende in alle gevallen 2. Sentinel node procedure - Bij alle letsels met Breslow dikte > 1mm (pt2, pt3, pt4) (met negatieve stadiëring) - Bij alle letsels met Breslow dikte > 0.75 mm en bijkomende risicofactoren zoals ulceratie of mitosen 1/mm 2 (pt1b met Breslow dikte >0.75mm) - Bij melanomen in hoofdhalsgebied: zo geen duidelijke sentinelklier wordt aangetoond bij onderzoek zal geen sentinelklierprocedure worden uitgevoerd. 3. Klieruitruimingen - profylactisch geen survival benefit - bij bewezen invasie van de klierregio met punctie of sentinel (incl. micrometastasen). 4. Radiotherapie - Adjuvante radiotherapie na het verrichten van een klieruitruiming is geen standaard behandeling. Mogelijke indicaties: krappe resectie marges uitgebreide tumorgroei: 3 cm extracapsulaire groei > 3 klieren tumorspill positieve sentinel-klier waarbij geen lymfeklieruitruiming gepland wordt. - Palliatieve radiotherapie: bij symptomen, bij inerabele tumoren, 5. Immuno-en chemotherapeutische behandelingen A. Adjuvante behandeling: Wat de adjuvante behandeling met IFN-α betreft, blijft het onduidelijk welke patiënten hiervoor in aanmerking komen en wat de timale dosis en duur van de behandeling is. Er is bovendien vooral winst in ziektevrije overleving beschreven. Daartegenover staat een ernstige toxiciteit! Een valabel(-er) alternatief is patiënt trachten te includeren in een klinische studie. B. Palliatieve behandeling: I. Therapeutische ties: Bepalen BRAF mutatieanalyse Bij BRAF-wild-type: a. Eerstelijnsbehandeling: immunotherapie basis van anti-pd1 antilichamen (nivomumab, pembrolizumab) b. Tweedelijnsbehandeling: immunotherapie basis van CTLA4-inhibitor (ipilimumab) c. Alternatief: klinische studie (afhankelijk van moleculaire testing) d. Zo geen andere ties: chemotherapie basis van DTIC te overwegen: RR 10-20%

6 Bij BRAF-mutatie (ongeveer 50% van de patiënten): verschillende ties afhankelijk van tumorload, snelheid van progressie, symptomen: a. BRAF-inhibitoren (vemurafenib, dabrafenib ) eventueel in combinatie met MEK-inhibitor (trametinib, cobimetinb, ). Hogere response rate bij combinatie (tot 70%) Snelle respons geassocieerd met symptoomcontrole Eerste keuze bij symptomatische bulky disease en bij LDH > 2 ULN Progressievrije overleving ongeveer 12 maanden In eerste of tweede lijn b. Immunotherapie basis van anti-pd1-antilichamen (pembrolizumab, nivolumab) Kans respons (tot 40%) Trage respons Meer langdurige respons In eerste of tweede lijn c. Immunotherapie basis van CTLA4-inhibitor (ipilimumab) Inferieur t.o.v. anti-pd1-antilichamen, dus pas te geven na anti-pd1 antilichamen d. Alternatief: klinische studie e. Zo geen andere ties: chemotherapie basis van DTIC te overwegen: RR 10-20% II. Beleid bij hersenmetastasen (ref. 15)

7 6. Beleid bij recidief 1: Lokaal recidief, in transit metastasen: - resectie indien mogelijk met een marge van 1 cm (eventueel ook Sentinel) - indien resectie niet mogelijk: - Isolated limb perfusion: met melphalan en tumor necrosis factor (TNF) of hyperthermie. - Radiotherapie 2: Recidief in regionale klieren: - indien nog geen klieruitruiming is gebeurd, dan klier uitruiming uitvoeren -indien reeds klieruitruiming plaats vond, dan excisie van het recidief -nadien radiotherapie overwegen 3: Solitaire metastasen: - lever, GI tractus, long: resectie kan zinvol zijn afhankelijk van de tumorbiologie. Betreft het the first and only or the first of many? - hersenletsel: resectie, stereotactische radiotherapie 6. Follow-up Er is geen consensus in de literatuur over follow-up en onderzoeken. Onderstaande tabel kan dienen als richtlijn. jaar 1-2 klinisch beeldvorming jaar 3-5 stadium IA na 1mnd, dan 1x/j* stadium IB *Tenzij dysplastisch naevus syndroom stadium IIA stadium IIB stadium IIC stadium IIIA stadium IIIB stadium IIIC 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/3mnd 1x/j: low dose CT thorax zonder contrast, echo abdomen en echo drainerende klierstations 1/6mnd: CT thorax/abdomen met contrast afgewisseld met low dose CT thorax zonder contrast/ echo abdomen/ drainerende klierstations 1x/6mnd: CT thorax/abdomen met contrast afgewisseld met low dose CT thorax zonder contrast/ echo abdomen/ drainerende klierstations 1x/6mnd: CT thorax/ abdomen of PET-CT (NMR hersenen klinische ) 1x/6m: CT thorax/ abdomen of PET-CT (NMR hersenen klinische ) klinisch 1x/j 1x/j 1x/6mnd 1x/6mnd 1x/6mnd 1x/6mnd 1x/6mnd 1x/6mnd beeldvorming >5 jaar 1x/j CT of PET-CT 1x/j CT of PET-CT klinisch jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks beeldvorming

8 7. Referenties 1. Kirkwood JM et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Coerative Oncology Group Trial EST J Clin Oncol 1996 Jan;14(1): Kirkwood JM et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 2000 Jun;18(12): Kirkwood JM et al. High-dose interferon alfa-2b significantly prolongs relapse-free and overall survival compared with the GM2-KLH/QS-21 vaccine in patients with resected stage IIB-III melanoma: results of intergroup trial E1694/S9512/C J Clin Oncol 2001 May 1;19(9): Kirkwood JM et al. A pooled analysis of eastern coerative oncology group and intergroup trials of adjuvant high-dose interferon for melanoma.. Clin Cancer Res 2004 Mar 1;10(5): Eggermont el al. Ulceration of primary melanoma and responsiveness to adjuvant interferon therapy: Analysis of the adjuvant trials EORTC18952 and EORTC18991 in 2,644 patients. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 9007) 6. Eggermont et al. Adjuvant therapy with pegylated interferon alfa-2b versus observation alone in resected stage III melanoma: Final results of EORTC 18991, a randomised phase III trial. Lancet 2008; 372: Mocellin S et al. Interferon alpha adjuvant therapy in patients with high-risk melanoma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2010;102(7): Chapman et a. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 2011;364(26): Hauschild A et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, enlabel, phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9839): Long GV et al. COMBI-d: A randomized, double-blinded, Phase III study comparing the combination of dabrafenib and trametinib to dabrafenib and trametinib placebo as first-line therapy in patients (pts) with unresectable or metastatic BRAFV600E/K mutation-positive cutaneous melanoma (abstract American Society of Clinical Oncology meeting 11. Crosby T et al. Systemic treatments for metastatic cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Hodi et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010;363(8): Robert C et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med. 2011;364(26): Guo et al. Phase II, en-label, single-arm trial of imatinib mesylate in patients with metastatic melanoma harboring c-kit mutation or amplification. J Clin Oncol. 2011;29(21): Evolving treatment tions for melanoma brain metastases. T. Ajithkumar et al. Lancet Oncol 2015: 16: e486-97

9 II Richtlijnen merkel cel carcinoom 1. Inleiding Merkel cel carcinomen zijn zeldzame agressieve huidtumoren. Enkele cijfers: - Incidentie 0,6/100000/jaar - Kans lokaal herval 25-30% - Kans regionaal herval 52-59% - Ontwikkelen van metastasen 35% - Globale 5-jaarsoverleving % Risicofactoren - Voorgeschiedenis van extensieve UV-expositie - Kaukasische pulatie, vnl ouder dan 65j - Komt meer voor bij immuungedeprimeerde patiënten (bv. na orgaantransplantatie, lymfroliferatieve ziekte, HIV, ) - Onduidelijke rol van Merkel cel polyomavirus 2. Diagnose Bij vaststellen van een verdacht letsel: - Uitgebreid klinisch onderzoek met inspectie van de huid en onderzoek van de klierregio s - Primair letsel: excisiebisie - Vergrote klieren: fijne naald aspiraat en/of en bisie Anatoompathologisch verslag: Minimale elementen te vermelden in anatoompathologisch verslag: - Tumorgrootte - Perifere en diepe marges - Lymfovasculaire invasie - Extracutane extensie naar bot, fascia van spieren, kraakbeen Zo mogelijk eveneens vermelden van: - Diepte (Breslow, in mm) - Mitotische index - Tumor-infiltrating lymfocyten - Tumoraal groeipatroon (nodulair of infiltratief) - Aanwezigheid van secundaire tumoren (concurrent spinocellulair carcinoma) Diagnose door H&E kleuring en bevestigd door immuunhistochemie (IHC) (Differentieel diagnose: small round blue cell, small cell lung carcinoma) Staging: 1. Sentinelklierbisie Bij patiënten met bevestigd primair Merkel Cel carcinoom wordt een sentinelklierbisie uitgevoerd ter detectie van kliermetastasen. Diagnose door H&E kleuring en bevestigd door immuunhistochemie (IHC)

10 Elementen te vermelden in anatomathologisch verslag: Micro/macrometastase Locatie Aan- of afwezigheid van kapseldoorbraak 2. Beeldvorming A. Bij klinisch verdacht letsel: Tumorstaging: echografie met vermelding van de maximale afmeting van het letsel en evaluatie van klierstations. B. Staging: Stadium II en III a. 18 FDG PET-CT scan b. Of CT scan van hals thorax abdomen c. MRI voorbehouden voor evaluatie weke delen metastase (bv. thoraxwand, buikwand, sino-nasale regio) en botmetastase. d. Bij neurologische symptomen: MRI hersenen voorbehouden ter uitsluiting van hersenmetastasen. e. Verdachte klier of niet palpabele massa: echografie fijne naald aspiratie / bisie. 3. Bepaling NSE kan nuttig zijn 3. TNM classificatie AJCC TNM Staging Classification for Merkel Cell Carcinoma (7th ed., 2010) Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor (e.g., nodal/metastatic presentation without associated primary) Tis In situ primary tumor T1 Less than or equal to 2 cm maximum tumor dimension T2 Greater than 2 cm but not more than 5 cm maximum tumor dimension T3 Over 5 cm maximum tumor dimension T4 Primary tumor invades bone, muscle, fascia, or cartilage Regional Lymph Nodes (N) NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis cn0 Nodes negative by clinical exam* (no pathologic node exam performed) pn0 Nodes negative by pathologic exam N1 Metastasis in regional lymph node(s) N1a Micrometastasis** N1b Macrometastasis*** N2 In transit metastasis**** Distant Metastasis (M) M0 No distant metastases M1 Metastasis beyond regional lymph nodes M1a Metastasis to skin, subcutaneous tissues or distant lymph nodes M1b Metastasis to lung M1c Metastasis to all other visceral sites

11 * Clinical detection of nodal disease may be via inspection, palpation, and/or imaging. ** Micrometastases are diagnosed after sentinel or elective lymphadenectomy. *** Macrometastases are defined as clinically detectable nodal metastases confirmed by therapeutic lymphadenectomy or needle bisy. **** In transit metastasis: a tumor distinct from the primary lesion and located either (1) between the primary lesion and the draining regional lymph nodes or (2) distal to the primary lesion. Stage 0 Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIC Stage IIIA Stage IIIB Stage IV Tis N0 M0 T1 pn0 M0 T1 cn0 M0 T2/T3 pn0 M0 T2/T3 cn0 M0 T4 N0 M0 Any T N1a M0 Any T N1b/N2 M0 Any T Any N M1 Prognose: 5-jaarsoverleving Stadium I: 60-80% Stadium II: 50-60% Stadium III: 30-40% Stadium IV: 20% 4. Behandeling A Klinisch kliernegatieve ziekte 1.Primaire chirurgie Heelkunde is gouden standaard bij klinisch kliernegatieve ziekte (2) en bestaat uit verschillende stappen: 1. Excisiebit van het volledige primaire letsel - met nauwe vrij sectievlakken - Doel: diagnosestelling 2. Sentinelklierbisie - Doel: een accurate bepaling van N-stadium. - De sentinelklierbisie dient plaats te vinden voor de definitieve heelkunde gezien heelkunde de lymfatische drainage kan veranderen. - In de praktijk wordt de sentinelklierbisie intraeratief uitgevoerd tijdens de definitieve brede lokale excisie. - Sentinelklierbisie is minder betrouwbaar bij patiënten met een primair letsel in het hoofd- en halsgebied (vals negatief resultaat). Deze patiënten krijgen best sowieso adjuvant radiotherapie thv klierstreken. 3. Definitieve brede lokale excisie (2) - Met resectiemarges van 1-2cm - Negatieve chirurgische marges moeten nagestreefd worden indien klinisch mogelijk. - Mohs chirurgie, modified Mohs chirurgie of complete circumferential perpheral and deep-marging assessment (CCPDMA) kan overwogen worden indien weefselsparende chirurgie nodig is bvb. bij MCC van het aangezicht. - Negatieve sectievlakken moeten niet nagestreefd worden door extensieve heelkunde die de tijd tot adjuvante radiotherapie significant zou verlengen (indien er een indicatie is voor adjuvante radiotherapie).

12 4. Reconstructie - Meestal vindt de reconstructie onmiddellijk na heelkunde plaats. - Indien adjuvante radiotherapie wordt gepland, wordt de reconstructie zoveel mogelijk beperkt om de radiotherapie snel van start te kunnen laten gaan en het targetvolume zo weinig mogelijk te beïnvloeden. 2.Primaire radiotherapie Bij geselecteerde gevallen: vb: - Als volledige resectie niet mogelijk is - Als patiënt heelkunde weigert 3.Adjuvante radiotherapie Indien sentinelklier negatief: - Observatie: o enkel bij patiënten met kleine letsels (< 1cm), waarvoor brede resectie (en R0- resectie) plaatsvond, én o bij afwezigheid van risicofactoren (vb. lymfovasculaire invasie of immuunsuppressie). - Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de primaire tumor: o Alle andere patiënten: minder local recurrence o Bij nauwe of positieve sectievlakken - Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de klierstreken: o o Bij positieve sectievlakken ter hoogte van de primaire tumor Bij MCC ter hoogte van hoofd-halsgebied gezien sentinelklierbisie mogelijks valsnegatief Indien sentinelklier positief: - Tumorbed: steeds adjuvante radiotherapie - Klierstreken: Lymfeklieruitruiming en radiotherapie klierstreken. Indien chirurgie geen tie: radiotherapie klierstreken. 4.Adjuvante chemotherapie Geen plaats voor adjuvante chemotherapie bij kliernegatieve ziekte. B Klinisch klierpositieve ziekte Klinisch positieve klieren moeten bevestigd worden door fijne naaldaspiratie of en bisie. Indien er geen metastasen afstand zijn, wordt er een lymfeklierdissectie uitgevoerd en radiotherapie klierstreken. Indien heelkunde niet mogelijk is: radiotherapie ter hoogte van de klierstreken. Adjuvante chemotherapie is geen standaard behandeling. Er zijn geen gerandomiseerde studies die een overlevingsvoordeel aantonen. Adjuvante chemotherapie kan overwogen worden bij geselecteerde gevallen, hoewel retrospectieve studies geen survival benefit konden aantonen. Het meest gebruikte chemotherapieschema is Cisplatinum (of Carblatinum) +/- Etoside. (3,4)

13 Combinatie radiochemotherapie is evenmin standaard. Dit kan overwogen worden in geselecteerde gevallen. Mogelijke schemata indien concomitant met radiotherapie: - Carblatinum (AUC 4,5) dag 1+ Etoside 80 mg/m2 IV dag 1-3 (week 1, 4, 7 en 10)(5). - Carblatinum (AUC 2) wekelijks (6) C.Gemetastaseerde ziekte De behandeling van gemetastaseerde ziekte vereist een geïndividualiseerde aanpak waarbij er een plaats is voor chemotherapie, palliatieve radiotherapie, palliatieve chirurgie (of een combinatie hiervan) of best supportive care. 1.Systemische therapie Enkele cijfers (7): - Chemotherapie geeft een respons rate tot 68%, maar deze responsen zijn meestal van korte duur. - Een duidelijke winst in overleving kon niet aangetoond worden. - De mediane overleving bedraagt 22 maand. - 5-jaarsoverleving 17% De voorkeur gaat uit naar een combinatie van Cisplatinum-Etoside (Grade 2B recommendation) (7, 8) Alternatief : - Carblatinum-Etoside. - Totecan (eerder bij ouderen) - Cyclofosfamide-Doxorubicine (of Epirubicine)-Vincristine (CAV): cave toxiciteit - Deelname aan klinische studie 2.Palliatieve radiotherapie en/of heelkunde Dit kan overwogen worden bij symptomen of in geval van oligometastasen D. Herval 1. Locoregionaal herval Locoregionaal herval komt frequent voor. Dit is geassocieerd met een slechtere prognose. Optie: salvage multimodale therapie ( chemotherapie, bestraling en/of heelkunde). (10) 2. Gemetastaseerde ziekte (cfr. 3.) 5. Follow-up - De gemiddelde tijd tot herval is 8 maanden. 90% van de recidieven treden binnen de eerste 24 maanden. - Klinisch onderzoek (volledige huidinspectie en klinisch onderzoek van de klierregio s) iedere 3 tot 6 maanden gedurende de eerste twee jaar. Nadien iedere zes tot 12 maanden. - Zelfonderzoek is aangewezen gezien hoger risico andere huidtumoren.

14 - Het bepalen van NSE (neuron-secifiek enolase) kan nuttig zijn voor vroegtijdige detectie van herval. - Beeldvorming dient te worden verricht bij klachten. Bij hoogrisico patiënten is routine beeldvorming aangewezen. Voorstel: a. 18 FDG PET-CT scan: 3 maand en 1 jaar na initiële behandeling b. CT scan hals thorax abdomen: en 24 maand na initiële behandeling 6. Referenties 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practise guidelines in oncology. (accessed June 2014) 2. Tai P. A practical update of surgical managment of merkel cell carcinoma of the skin. ISRN Surg 2013; 2013: Garneski KM et al. Merkel cell carcinoma adjuvant therapy: current data support radiation but not chemotherapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57 : Tai P. Mercel cell cancer: update on biology and treatment. Curr Opin Oncol 2008;20: Poulsen M et al. High-risk Merkel cell carcinoma of the skin treated with synchronous carlatin/etosid and radiation: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Study TROG 96:07. J Clin Oncol 2003; 21: Poulsen M, Walpole E et al. Weekly carblatin reduces toxicity during synchronous chemoradiotherapy for Merkel cel carcinoma of the skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: Tai et al. Chemotherapy in neuroendocrine/merkelcell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 2000; 18: Pectasides D et al. Cisplatin-based chemotherapy for Merkel cell carcinoma of the skin. Cancer Invest 2006;24: Cirillo et al. Merkel cell tumor. Report of case and treatment with octreotide. Minerva Chir 1997; 52: Eng TY, Naguib M et al. Treatment of recurrent Merkel cell carcinoma an analysis of 46 cases. Am J Clin Oncol 2004; 27:576.