Laboratoriumonderzoek bij het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia: niet routinematig, maar soms toch noodzakelijk

Transcriptie

1 Laboratoriumonderzoek bij het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia: niet routinematig, maar soms toch noodzakelijk Laboratory studies using new oral anticoagulants: not routinely, but sometimes necessary M.P.G. Leers, P. Verhezen, K.S. Jie en K. Hamulyák Samenvatting Dabigatran en rivaroxaban behoren tot de nieuwe orale anticoagulantia die in Nederland geregistreerd zijn ter preventie van veneuze trombose bij patiënten die een electieve knie- of heupvervangende operatie ondergaan. In tegenstelling tot de veelgebruikte vitamine-k-antagonisten, zouden deze nieuwe middelen door een beter voorspelbare farmacokinetiek en -dynamiek geen laboratoriumcontrole nodig hebben. In dit artikel wordt aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie een overzicht gegeven van de patiëntencategoriën waarvoor een dosisinstelling en finetuning mogelijk wenselijk is, naast die patiënten waarvoor een laboratoriummonitoring nodig blijkt te zijn. Daarnaast wordt besproken welke laboratoriumtest hiervoor het beste kan worden gebruikt. (Ned Tijdschr Hematol 2011;:330-41) Summary Dabigatran and rivaroxaban are novel oral anticoagulants that are approved in the Netherlands for prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. These new anticoagulants, that are in clinical development, do not require routine coagulation monitoring, have more predictable dose responses, and have fewer interactions with other drugs and food. Using a recently performed extended literature search, we will review data that suggest that there are patient groups who need dose-finding and fine-tuning of these new agents. Next to this, patient groups will be described who still need routine coagulation monitoring. Finally, for each anticoagulant an overview will be given which laboratory tests could be used for this purpose. Inleiding Antitrombotica worden gebruikt ter preventie en behandeling van trombo-embolische aandoeningen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van medicatie die ofwel de bloedplaatjesfunctie (zoals acetylsalicylzuur) ofwel de stolling remt. De meest bekende en toegepaste klassieke antistollingsmiddelen zijn de vitamine K- antagonisten (fenprocoumon, acenocoumarol) en de heparines (ongefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewichtheparine (LMWH)). De vitamine-kantagonisten (VKA) zijn zogenoemde indirect werkende orale anticoagulantia. Zij hebben geen direct effect op de reeds aanwezige vitamine-k-afhankelijke stollings- Auteurs: dhr. dr. ing. M.P.G. Leers, klinisch chemicus-hematoloog, afdeling Klinische Chemie & Hematologie, Atrium Medisch Centrum Heerlen, dhr. P. Verhezen, senior-analist, afdeling Hematologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, dhr. dr. K.S. Jie, internist-hematoloog, afdeling Interne Geneeskunde, Atrium Medisch Centrum Heerlen, dhr. dr. K. Hamulyák, internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. ing. M.P.G. Leers, klinisch chemicus-hematoloog, afdeling Klinische Chemie & Hematologie, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen, tel.: , adres: m.leers@atriummc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: dabigatran, directe trombineremmers, ecarine-clottingtest, hemoclot-assay, rivaroxaban Key words: dabigatran, direct trombin inhibitors, ecarine clotting test, hemoclot assay, rivaroxaban 330

2 Tabel 1. Karakteristieken voor de nieuwe antitrombotica. Dabigatran Eigenschap Kenmerk aangrijpingspunt trombine (factor IIa) piekconcentratie 1,5 uur halfwaardetijd uur renale klaring 0% interactie met andere medicijnen amiodaron, kinidine plasmaconcentraties 3 * dosis 220 mg eenmaal daags dalspiegel 37 (10-96) µg/l piekspiegel 13 (62-447) µg/l dosis 150 mg tweemaal daags dalspiegel 90 (31-225) µg/l piekspiegel 14 (64-443) µg/l Rivaroxaban Eigenschap Kenmerk aangrijpingspunt factor Xa piekconcentratie 3 uur halfwaardetijd 4-9 uur renale klaring 66% interactie met andere medicijnen CYP3A4- en P-glycoproteïneremmers plasmaconcentraties 55 * dosis 10 mg eenmaal daags dalspiegel 9,12 (1,3-37,) µg/l piekspiegel 124,0 (,1-194,0) µg/l dosis 10 mg tweemaal daags dalspiegel 15,4 (4,7-46,2) µg/l piekspiegel 65,2 (46,2-105,0) µg/l dosis 20 mg eenmaal daags dalspiegel 22,4 (4,3-95,7) µg/l piekspiegel 222,0 (160,0-360,0) µg/l * Waarden uitgedrukt in mediaan (90%-betrouwbaarheidsinterval). factoren en zijn pas na een aantal dagen effectief door het blokkeren van de vitamine-k-cyclus. De voorspelbaarheid van het effect van een medicament is onder andere gebaseerd op zijn farmacokinetiek. Deze kinetiek wordt vooral beïnvloed door de mate van absorptie, metabolisme en eliminatie van en uit het lichaam. Daarnaast is het effect van VKA sterk afhankelijk van interacties met andere medicijnen, voeding en alcoholgebruik, alsook veranderingen in resorptie van medicatie ten gevolge van ziekte. Dit is dan ook de voornaamste reden dat het gebruik van VKA nauwlettend moet worden gecontroleerd om de juiste antistollingsgraad te waarborgen. 331

3 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE Figuur 1. Aangrijpingspunten in de stollingscascade. De afgelopen jaren zijn er verschillende nieuwe orale anticoagulantia ontwikkeld die selectief aangrijpen op 1 van de stollingsfactoren, zoals geactiveerd factor X 2 (rivaroxaban, apixiban en edoxaban) en trombine (dabigatran). 1-9 Na binding aan het actieve centrum van het enzym vindt er een directe blokkade plaats van de enzymactiviteit. Het zijn dus direct werkende anticoagulantia. Het belangrijkste voordeel hiervan is dat er minder interacties zijn met voeding en andere medicamenten. Van deze moderne anticoagulantia wordt geclaimd dat geen routinelaboratoriumcontrole nodig is, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de VKA of UFH, waarbij een goede monitoring essentieel is voor een optimale antistollingsgraad. Dit zal voor een groot deel van de patiënten gelden. Er zijn echter patiëntencategorieën waarbij wel monitoring gewenst is (zoals patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie, hogere leeftijd, enzovoort). Deze zullen verderop in dit artikel worden besproken. Daarnaast zal er in de praktijk behoefte zijn om de antistollende werking van deze nieuwe anticoagulantia te kunnen meten bij patiënten met ernstige bloedingen of spoedoperaties. De nieuwe orale anticoagulantia De eigenschappen en kenmerken van dabigatran en rivaroxaban staan samengevat in Tabel 1. Hierin staan ook de plasmaconcentraties vermeld behorende bij de dosis van het medicament voor die doeleinden waarvoor het in Nederland is geregistreerd. Aangezien er op dit moment vrijwel geen laboratoriumcontrole plaatsvindt bij het gebruik van deze nieuwe middelen, is er ook weinig bekend over de streefwaarden die behoren bij deze middelen. Hiernaar zal echter onderzoek moeten plaatsvinden, wil men het gebruik van deze middelen gaan monitoren. In Figuur 1 zijn de aangrijpingspunten in de stollingscascade weergegeven. Dabigatran is een directe reversibele remmer van zowel vrij als aan stolsel gebonden trombine.,9 Dabigatran wordt net als de prodrug dabigatran etexilaat oraal ingenomen. Na resorptie wordt het vrij snel door esterasen omgezet in het werkzame bestanddeel dabigatran.,9 Rivaroxaban bindt direct aan het katalytische gedeelte van de serineproteasefactor Xa. Dit geschiedt onafhankelijk van antitrombine (AT). Het remt zowel vrij als aan protrombinase gebonden factor Xa. Dit gegeven is belangrijk, aangezien het protrombinasecomplex aanzienlijk efficiënter is in de omzetting van protrombine in trombine dan vrij factor Xa. Het verhoogt de reactiesnelheid van de vorming van trombine met een factor Op dit moment vinden enkele grote fase III-studies plaats, waarbij de rol van rivaroxaban en dabigatran (apixaban, edoxaban) wordt onderzocht bij patiënten met atriumfibrilleren. 5 Uit de recent gepubliceerde RE-LY-studie blijkt dat het gebruik van dabigatran in 332

4 vergelijking met warfarine leidt tot een significante afname in het risico op een transient ischaemic attack (TIA) bij patiënten met atriumfibrilleren. 11 In de dubbelblinde, gerandomiseerde RECOVER-studie komt naar voren dat het gebruik van dabigatran net zo veilig is als VKA in het voorkomen van een veneuze trombo-embolie (VTE). Er was geen verschil in grote en minder grote klinisch relevante bloedingen. 12 In de ROCKET-AF- en Einstein-studie werden soortgelijke bevindingen gevonden wanneer men het gebruik van rivaroxaban vergeleek met orale VKA. 13,14 In de ROCKET-AF-studie werd als bijkomend voordeel echter in de rivaroxaban-groep significant minder intracraniële bloedingen en bloedinggerelateerd overlijden gevonden dan in de groep die met VKA werd behandeld. 13 Op dit moment zijn dabigatran en rivaroxaban in Nederland alleen geregistreerd ter preventie van veneuze trombose bij patiënten die een electieve knie- of heupvervangende operatie ondergaan Door de resultaten van de RE-LY-, Einstein- en de RECOVERstudie blijken deze nieuwe orale anticoagulantia echter ook te kunnen worden ingezet bij patiënten met atriumfibrilleren en VTE. De hierboven beschreven patiënten met of een doorgemaakte VTE of atriumfibrilleren vormen een groot deel van de patiënten die op dit moment onder controle staan bij een trombosedienst. Na eventuele registratie van deze middelen voor deze indicaties zullen naar verwachting veel patiënten worden omgezet naar deze nieuwe middelen. Is laboratoriumcontrole nodig bij gebruik van nieuwe orale anticoagulantia? De noodzaak van laboratoriumcontrole van een medicament wordt bepaald door enkele eigenschappen van het geneesmiddel. Daarnaast is de beschikbaarheid van een goede test essentieel. De volgende criteria zijn hierbij van belang: 1. Er is een onverklaarbare hoge interindividuele variatie en/of een onvoorspelbare hoge intra-individuele variatie voor het medicament. 2. Er dient een laboratoriumtest voor handen te zijn met een lage interlaboratoriumvariatie en een hoge reproduceerbaarheid. 3. Met behulp van deze laboratoriumtest dient er een goede correlatie te zijn tussen medicijnspiegel en klinische eindpunten (bijvoorbeeld het optreden van trombose of bloedingen). 4. Ten slotte dient er ook een effect aanwezig te zijn tussen het aanpassen van de dosis en mogelijke klinische eindpunten. 1 De VKA voldoen aan bovengenoemde voorwaarden en voor deze middelen is dus laboratoriumcontrole noodzakelijk. Voor de nieuwe antistollingsmedicatie (dabigatran en rivaroxaban) is dit minder duidelijk. Er is bijvoorbeeld nog geen goede test beschikbaar die voldoet aan de voorwaarden genoemd onder punt 2 (en dus indirect wordt ook niet voldaan aan bovengenoemde punten 3 en 4). Zoals al genoemd hebben de nieuwe orale anticoagulantia een aantal voordelen ten opzichte van de VKA en de heparines. Zij hebben een beter voorspelbare farmacokinetiek (kortere halfwaardetijd) en farmacodynamiek (directe remming). -10 Voor zowel rivaroxaban als dabigatran zijn echter al enkele interacties met verschillende medicamenten beschreven, die klinisch relevant blijken te zijn en kunnen resulteren in contra-indicatie of voorzorgsmaatregelen. Voor rivaroxaban is dit ritonavir en ketoconazole en voor dabigatran kinidine en amiodaron. 19,20 De klinische relevantie hiervan kan echter worden beperkt, aangezien het om een gering aantal medicijnen gaat waarvan men in de praktijk het gelijktijdige gebruik eenvoudig kan voorkomen. 21 Stangier et al. toonden bij oudere gezonde vrijwilligers dat de serumspiegels van dabigatran toenamen door een leeftijdsafhankelijke vermindering van de kreatinineklaring. 22 Dezelfde onderzoeksgroep toonde recentelijk aan dat de blootstelling aan dabigatran toeneemt bij nierschade en dat dit correleert met de ernst van de nierschade. Zij stelden voor om in deze gevallen de dosis aan te passen en/of de tijdsinterval tussen de toedieningen van het medicijn te vergroten. 23 Hoewel Healey et al. na correctie voor leeftijd geen relatie aantoonden tussen nierfunctie en grote bloedingen, lijkt het raadzaam om bij patiënten met een kreatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min de dosis dabigatran aan te passen. 24 Aangezien rivaroxaban ook grotendeels renaal wordt geklaard, konden Kubitza et al. een soortgelijke relatie laten zien tussen medicijnspiegel en een verminderde nierfunctie. 25 Hoewel voor zowel dabigatran als rivaroxaban gebleken is dat een matige leverfunctiestoornis niet noodzakelijkerwijs hoeft te leiden tot een dosisaanpassing, 333

5 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE wordt wel enige voorzichtigheid geadviseerd bij de behandeling bij deze patiëntencategorie vanwege de verminderde synthesecapaciteit van de stolfactoren door de lever. 26 Naast een verminderde nierfunctie lijken ook de aanwezigheid van coronair vaatlijden (met mogelijk indicatie voor concomitterende inname van zowel aspirine ± clopidogrel), leeftijd, laag lichaamsgewicht, toediening van andere medicatie voor atriumfibrilleren, inname van P-glycoproteïneremmers en een medische voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen alle reden te zijn om de dosis dabigatran of rivaroxaban patiëntspecifiek te kunnen aanpassen. 27 Voor bovengenoemde situaties lijkt initiële monitoring voor het vaststellen van de juiste dosis belangrijk te zijn. Voor zowel dabigatran als rivaroxaban zijn er verschillende grote studies uitgevoerd waarbij een relatie is gevonden tussen medicijnspiegel en het vóórkomen van trombose. In de Bistro II-studie bijvoorbeeld is er voor dabigatran een dosis-effectrelatie gevonden met het voorkomen van veneuze trombo-embolie na grote orthopedische ingrepen. 16,2 Liesenfeld et al. toonden een directe correlatie tussen medicijnspiegel en ecarine clotting time (ECT) en anti-iia-assay laboratoriumresultaten. 29 Hierdoor konden zij een optimale profylactische dosis vaststellen waarbij zowel de kansen op bloedingen als trombose laag zijn. Daarnaast is er nog een aantal situaties waarin behoefte bestaat het gebruik van de nieuwe orale anticoagulantia te monitoren, bijvoorbeeld bij overdosering, bij acute chirurgie (met name bij grote bloedingen), extreem overgewicht, diarree en nierinsufficiëntie. Verder is het vaststellen van therapietrouw (compliantie) belangrijk Een belangrijk deel van de patiënten die op VKA zijn ingesteld, zijn namelijk van oudere leeftijd en dikwijls cognitief minder goed, waardoor compliantie een probleem is dat serieuze aandacht verdient. Ten slotte is er nog het zwaarwegende probleem dat er op dit moment geen evidence-based strategie beschikbaar is hoe men om dient te gaan met de bloedende patiënt die 1 van bovenstaande nieuwe anticoagulantia heeft ingenomen Uit verschillende studies is gebleken dat het risico op (grote) bloedingen nog steeds aanwezig is. 36 Hoewel hieraan wordt gewerkt, is er op dit moment voor zowel rivoraxaban als ook dabigatran nog geen antidotum voorhanden. 37 Adviezen met betrekking tot antagoneren van het effect van deze middelen variëren van vierfactorenconcentraat tot het geven van recombinant factor VIIa (Novo- Seven ). Voor geen van deze kostbare interventies bestaat echter bewijs. Nieuwe orale anticoagulantia en hun invloed op verschillende laboratoriumtesten Aangezien zowel dabigatran als rivaroxaban invloed hebben op trombinegemedieerde omzetting van fibrinogeen in fibrine, heeft het dus ook effect op alle routinestollingstesten. Hieronder worden aan de hand van een recentelijk uitgevoerd literatuuronderzoek de effecten van dabigatran en rivaroxaban op de diverse stollingstesten beschreven. Dabigatran (directe trombineremmer) PT (protrombinetijd) Bij de aanbevolen profylactische dosis van orthopedische ingrepen (eenmaal daags 220 mg) blijkt de international normalized ratio (INR) relatief ongevoelig te zijn om de activiteit van dabigatran te monitoren. De PT is daarom ongeschikt als primaire maat voor de anticoagulante activiteit. Therapeutische concentraties van dabigatran blijken namelijk te resulteren in slechts matige verhogingen van de INR (supratherapeutische concentraties dabigatran resulteren in een INR van slechts 2,0). 3 aptt ( activated protrombinetijd) De aptt-concentratieresponscurve van dabigatran verloopt curvilineair en vlakt af bij hogere serum/ plasmaconcentraties van dabigatran (>200 mg/l). Gezonde vrijwilligers die een supratherapeutische dosis dabigatran ontvangen (400 mg driemaal daags) hebben aptt-ratio s van 2-3, terwijl de dabigatran-spiegel in bloed tussen 400 en 500 mg/l is. 9 Hoewel de aptt een kwalitatief inzicht kan geven over de anticoagulante activiteit van dabigatran, is het vanwege het curvilineaire verloop niet geschikt voor een nauwkeurige kwantificering van het anticoagulante effect hiervan. Dit speelt vooral bij hoge dabigatran-concentraties. 3,39 TT (trombinetijd) De TT is een maat voor de trombineactiviteit van een plasmamonster. Om die redenen zou het in principe dus ook een directe maat voor de activiteit van directe trombineremmers (DTI s) kunnen zijn. 334

6 De TT blijkt bijzonder gevoelig te zijn voor de anticoagulante effecten van dabigatran. 40 Het geeft een lineaire dosisresponscurve over het gehele therapeutische bereik. Het is echter niet mogelijk om duidelijke afkapwaarden vast te stellen voor deze test, omdat de reagentia die door de verschillende laboratoria voor deze test worden gebruikt, niet te standaardiseren is. Bij dabigatran-concentraties groter dan 600 mg/l blijkt de TT vaak het maximum bereik van de gebruikte coagulometers te overschrijden, wat er op duidt dat deze test te gevoelig is voor monitoring in spoedeisende situaties. De TT is wel bruikbaar als een gevoelige test om vast te stellen of een patiënt dabigatran heeft ingenomen. Trombinegeneratietest Hoewel dabigatran een directe trombineremmer is, blijkt de trombinegeneratietest in zijn huidige opzet niet te werken. In de door Hemker beschreven CATtest ( calibrated automated trombinography ) wordt voor elk plasmamonster een calibratormonster meegenomen. 41 Enerzijds om te corrigeren voor de veranderingen in de snelheid van trombinevorming in de tijd, maar anderzijds ook om te corrigeren voor de mate van geelkleuring van het plasma. Aangezien dabigatran als een schil rondom het reactiecomplex (α2-macroglobuline bovine trombine) gaat zitten, kan het fluorochroom niet worden vrijgeknipt. Men kan dus hierdoor niet meer corrigeren voor onder andere het zogenoemde inner-filter -effect. Op dit moment wordt er onder andere in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+, afdeling Biochemie) gewerkt aan een andere calibrator in de vorm van een chromogeen substraat. Deze experimenten bevinden zich echter in een zeer preliminaire fase. ACT ( activated clotting time ) De ACT is een kwantitatieve bepaling die is gebaseerd op hetzelfde testprincipe als dat van de aptt, met dien verstande dat de test wordt uitgevoerd in volbloedmonsters en dat er een contactactivator wordt gebruikt zonder toevoeging van fosfolipiden en calcium. Deze test wordt veelal als point-ofcare -test gebruikt. De test laat een dosisafhankelijk lineaire stijging zien met dabigatran-concentraties tot 250 mg/l. Daarna vlakt de curve af. Aangezien er op dit moment nog geen systematische onderzoeken bij patiënten zijn uitgevoerd, naast het feit dat er sprake is van een vlakke dosisresponscurve, heeft dit ertoe geleid dat deze test nog maar beperkt wordt gebruikt in de praktijk. 3 Hemoclot ( trombin inhibitor assay ) In deze test wordt een verdund plasmamonster (1:- 1:20) gemengd met normaal poolplasma, waarna vervolgens de stolling wordt geïnitieerd door een constante hoeveelheid humaan α-trombine toe te voegen. Er blijkt een directe lineaire correlatie te zijn tussen dabigatran-concentraties en stoltijd in het meetbereik van seconden. Deze test wordt niet gestoord door matrixeffecten en kan worden gebruikt voor de meeste beschikbare DTI s, waaronder dabigatran. 42 Een recentelijk uitgevoerde klinische studie bij kinderen heeft aangetoond dat de Hemoclot-test in combinatie met de hierboven beschreven dabigatran-calibrators kan worden gebruikt om dabigatran-concentraties vast te stellen. 42 ECT ( ecarine clotting time ) In deze test wordt gebruik gemaakt van het slangengif Echis Carinatus als activator. Ecarine activeert protrombine en zet dit om in meizotrombine, een onstabiele voorloper van trombine. 43 Aangezien DTI s in staat zijn om de trombineachtige activiteit van meizotrombine te remmen, is de ECT-test geschikt als directe maat voor de activiteit hiervan. 44 Studies uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers, maar ook bij patiënten, laten een goede lineaire correlatie zien tussen verlenging van de ECT en plasmaconcentraties van directe trombineremmers (waaronder dabigatran). Zelfs bij zeer hoge concentraties dabigatran wordt nog geen afvlakking van de ECT-respons gezien. De gevoeligheid van de ECT-test is groter dan die van de aptt. Ook de precisie van de ECT blijkt beter te zijn dan die van de aptt. Tot op heden wordt de ECT vooral in onderzoekssetting gebruikt. Hoewel de ontwikkeling van een commerciële kit de implementatie en praktische toepasbaarheid van deze test kan vergroten, zijn deze kits nog lang niet gestandaardiseerd en gevalideerd voor het gebruik van dabigatran. Uit metingen die zijn uitgevoerd binnen 1-4 uur na een electieve heupvervanging, is gebleken dat de variatie in testresultaten voor de aptt en de ECT vele malen groter is dan wanneer men deze testen pas na minimaal 4 uur postoperatie uitvoert. De exacte verklaring is nog niet geheel duidelijk, maar wellicht dat 335

7 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE perioperatieve effecten/transfusies van grote hoeveelheden vloeistof, maar ook perioperatieve bloedingen, hierbij een rol spelen. Daarom dienen aptt- en ECTresultaten verkregen in de eerste 2-3 dagen na operatie met enige terughoudendheid te worden geïnterpreteerd. Rivaroxaban (directe factor Xa-remmer) PT (protrombinetijd) Rivaroxaban laat een concentratieafhankelijke verlenging van de PT zien, waarbij de waargenomen verlenging van de stoltijd afhangt van het gebruikte tromboplastinereagens. INR-conversie laat geen verbetering zien in deze variatie. Wanneer men in plaats van de PT een verdunde PT inzet, blijft de variatie, die ontstaat door het type tromboplastine dat men gebruikt, bestaan. 45 Een betere methode is om gebruik te maken van referentieplasmamonsters waaraan toenemende concentraties rivaroxaban zijn toegevoegd. Hierbij wordt een lineaire correlatie gezien tussen stoltijd en plasmaconcentraties rivaroxaban. Onderzoek laat zien dat hiervoor zowel vers als ingevroren referentieplasmamonsters kunnen worden gebruikt. Er worden echter belangrijke verschillen geconstateerd tussen de verschillende geteste tromboplastinereagentia. 45 Om resultaten verkregen met verschillende tromboplastinereagentia te kunnen vergelijken, zou men voor rivaroxaban een eigen international sensitivity index (ISI) kunnen vaststellen voor elk soort tromboplastinereagens. Tripodi et al. hebben dit onderzocht en konden op deze manier een INR rivaroxaban bepalen. 46 Zij toonden hiermee een uitstekende lineaire correlatie tussen PT-resultaten en rivaroxaban-concentraties. Op deze manier kan men de resultaten verkregen met verschillende tromboplastinereagentia, zoals gebruikt door de verschillende laboratoria, ook enigszins standaardiseren en met elkaar vergelijken. Wanneer men gebruik maakt van deze referentiemonsters kan de PT worden gebruikt om het effect van rivaroxaban in de klinische setting te monitoren. aptt ( activated protrombinetijd) Rivaroxaban laat een concentratieafhankelijke verlenging zien van de aptt. De effecten van rivaroxaban op de aptt zijn echter minder dan vergeleken met die op de PT. 45 De aptt heeft vele bekende beperkingen, waaronder non-lineaire concentratieresponseffecten en grote variabiliteit tussen de verschillende instrumenten, en zelfs tussen de verschillende batches van dezelfde reagentia. TEG (trombine-elastografie) Op dit moment is nog weinig onderzoek verricht naar het effect van het gebruik van rivaroxaban op de verschillende TEG-parameters. Samama et al. zagen een concentratieafhankelijke verlenging van de verschillende TEG-parameters. Hierbij treedt geen significante verandering op in de maximale amplitude. 45 Er dient echter nog verder onderzoek te worden verricht naar deze preliminaire bevindingen. Trombinegeneratietest Rivaroxaban blijkt een duidelijk effect te hebben op de afname van de piekwaarden en bij hoge concentraties onderdrukt het bijna volledig de trombinegeneratie. Vooral de piekhoogte en de velocity index (een maat voor de snelheid van de vorming van trombine) blijken een goede weerspiegeling van de farmacodynamiek van rivaroxaban te zijn (dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld het endogeen trombinepotentiaal, oppervlakte onder de curve). 47 HepTest In de oorspronkelijke HepTest wordt onverdund plaatjesarm plasma bij 37 C geïncubeerd met een gelijke hoeveelheid bovine factor Xa. Na 30 seconden wordt de stolling geïnitieerd door toevoeging van Recalmix (calciumchloride, cefalines en een plasmafractie verrijkt met factor V en fibrinogeen), waarna vervolgens de stoltijd wordt gemeten. 45 Wanneer men langer incubeert (120 seconden) dan de voorgeschreven 30 seconden, dan ziet men dat lage concentraties rivaroxaban leiden tot kortere stoltijden. Bij hogere concentraties ziet men de stoltijden in een concentratieafhankelijke wijze verlengen. PiCT ( protrombinase-induced clotting time ) Bij deze test wordt plaatjesarm plasma gemengd met een gelijke hoeveelheid PiCT-activatorreagens (factor Xa, factor V-activerende Russel s Viper venom (RVV) en fosfolipiden). Dit mengsel wordt geïncubeerd bij 37 C gedurende 30 of 10 seconden. Vervolgens wordt calciumchloride toegevoegd en wordt de stoltijd gemeten. De stoltijd wordt bepaald door de activiteit van factor Xa (toegevoegd als PiCT-activatormengsel) en factor IIa (gevormd vanuit het protrombine door niet-geremd factor Xa in het patiëntenplasma)

8 Tabel 2. Geschiktheid verschillende laboratoriumtesten. Dabigatran Laboratoriumtest Bruikbaarheid Opmerkingen ecarine clotting time (ECT) bruikbaar goede lineaire correlatie tussen verlenging ECT en plasmaspiegels dabigatran trombinetijd (TT) redelijk bruikbaar moeilijk afkapwaarden vast te stellen Hemoclot redelijk bruikbaar lineaire correlatie in meetbereik seconden PT/INR niet bruikbaar ongevoelig voor monitoring aptt niet bruikbaar vlakke dosisresponscurve activated clotting time (ACT) niet bruikbaar vlakke dosisresponscurve trombinegeneratietest in de huidige opzet niet bruikbaar is in ontwikkeling chromogene assay niet voorhanden ecarine chromogenic assay in ontwikkeling Rivaroxaban Laboratoriumtest Bruikbaarheid Opmerkingen PT/INR bruikbaar alleen indien referentieplasma s worden meegenomen HepTest redelijk bruikbaar niet specifiek voor meten factor Xa-activiteit PiCT redelijk bruikbaar niet specifiek voor meten factor Xa-activiteit drvvt redelijk bruikbaar matige lineaire correlatie aptt niet bruikbaar meerdere beperkende factoren anti-xa-assay niet bruikbaar hoge cardiovasculaire waarden van de uitslagen trombinegeneratietest in de huidige opzet niet bruikbaar is in ontwikkeling trombo-elastogram niet bruikbaar weinig onderzoek naar verricht chromogene assay niet voorhanden is in ontwikkeling PT=protrombinetijd, INR= international normalized ratio, aptt= activated protrombinetijd, PiCT= protrombinese-induced clotting time, drvvt= diluted Russel Viper s venom time. Tijdens de incubatieperiode zal RVV het factor V, dat in het patiëntenmonster aanwezig is, activeren. Dit leidt ertoe dat het protrombinasecomplex meteen kan worden gevormd zodra er calcium aan het mengsel wordt toegevoegd. Zodra vrij trombine wordt gevormd, kan stolling plaatsvinden. 49 De resultaten met betrekking tot het effect van rivaroxaban op deze test zijn gelijk als die bij de HepTest. De HepTest en de PiCT-test zijn ontwikkeld als surrogaatmarkers om heparinoïde medicijnspiegels vast te stellen. Hierbij wordt altijd gebruik gemaakt van een overmaat aan factor Xa. Net zoals echter elke andere stoltest, zijn dit soort testen niet specifiek voor het meten van factor Xa-activiteit, aangezien bijvoorbeeld de toevoeging van hirudine leidt tot een verlenging van de stoltijd. Daarnaast worden deze testen in sommige landen niet of nauwelijks gebruikt. drvvt ( diluted Russel Viper s venom time ) De drvvt is een niet-specifieke test die veelal wordt gebruikt voor de detectie van lupus anticoagulans. Het RVV is een directe activator van factor X. In de aanwezigheid van fosfolipiden en calcium wordt uiteindelijk door de omzetting van fibrinogeen in fibrine de stolling afgerond en de stoltijd gemeten. Rivaroxaban laat een concentratieafhankelijke toename in de drvvt-ratio zien. Hierbij wordt over een groot concentratiebereik een lineaire respons gezien. anti-xa-assay Hierbij zijn 2 verschillende testen onderzocht, te weten de Rotachrom en de Stachrom. Bij de Rotachrom-test wordt voor rivaroxaban een dosisafhankelijke afname van de delta-od/min gezien. Aangezien echter de bovenste grens van de calibratiecurve 2,0 anti-factor 337

9 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE Aanwijzingen voor de praktijk 1. Voor zowel rivaroxaban als dabigatran zijn enkele interacties met andere medicamenten beschreven. Voor rivaroxaban bijvoorbeeld met ritonavir en ketoconazole, en voor dabigatran met kinidine en amiodaron. 2. Hoewel laboratoriumcontrole voor de nieuwe antitrombotica dabigatran en rivaroxaban minder strikt noodzakelijk is, is dosisaanpassing en finetuning van deze middelen gewenst bij patiënten met een verminderde nierfunctie (renale klaring <50 ml/min), leverfunctiestoornissen, patiënten met vergevorderde leeftijd, laag lichaamsgewicht, toediening van andere medicatie voor atriumfibrilleren en medische voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen. 3. Monitoring van dabigatran en rivaroxaban is noodzakelijk bij extreem overgewicht, diarree, nierinsufficiëntie, overdosering en bij acute chirurgie (met name bij grote bloedingen), maar kan ook worden gebruikt om therapietrouw te onderzoeken. 4. Op dit moment zijn er geen goede laboratoriumtesten beschikbaar om dabigatran- en rivaroxabangebruik te testen en te monitoren. Totdat deze testen voor handen zijn, kan men voor dabigatran het beste de ecarine clotting time of de verdunde trombinetijd (zogenoemde Hemoclot-assay) inzetten. Voor rivaroxaban kan men het beste een protrombinetijd inzetten, waarbij men tevens rivaroxaban-referentieplasma s meeneemt. Xa LMWH IU/ml is (dit correspondeert met 0,1 mg/ml rivaroxaban) zal het plasmamonster moeten worden verdund met normaalplasma. Deze verdunningen gaan echter gepaard met aanzienlijke stijging van de cardiovasculaire waarden. 50 De Stachrom-test toont een dosisafhankelijke correlatie tussen anti-factor Xa-activiteit en de concentratie van rivaroxaban. Voor deze test is geen verdunning nodig tot 0,5 mg/ml rivaroxaban. Een nadeel van beide testen is dat het resultaat wordt uitgedrukt in anti-factor Xa LMWH IU/ml. 50 De anti-xa-testen zijn van origine ontwikkeld om het gebruik van LMWH s te monitoren. De LMWH s hebben een katalytische activiteit, dit in tegenstelling tot rivaroxaban dat een directe factor Xa-remmer is. Om die redenen is er een geringe aanpassing in de testcondities nodig om de performance van deze test te optimaliseren. Voor bijvoorbeeld de Stachromtest kan de toevoeging van AT worden betwist wanneer men het effect van rivaroxaban (een directe factor Xaremmer) wil meten in plaats van LMWH s. Op dit moment wordt hiernaar nog verder onderzoek verricht. Nieuwe testen in ontwikkeling In plaats van klassieke stoltesten ziet men tegenwoordig steeds meer chromogene testen beschikbaar komen in het hemostaselaboratorium. Voor dabigatran is bijvoorbeeld de ecarine chromogene assay (ECA) beschreven. 51,52 Deze chromogene assay berust op hetzelfde principe als de ecarine clotting time (ECT), zij het dat dabigatran het door protrombinegemedieerde knippen van een chromogeen substraat remt. 44 Er blijkt een inverse relatie tussen kleurontwikkeling en dabigatran-concentraties in plasma te zijn. Zowel de ECT als de ECA blijken niet te worden beïnvloed door heparine of heparine-antitrombinecomplexen. De reden hiervoor is dat heparine (zowel vrij als complexgebonden) het meizotrombine niet remt. 43 Aangezien bij de ECA de factor IIa een chromogeen substraat omzet in plaats van fibrinogeen (zoals in de klassieke stoltesten), wordt deze assay dus ook niet beïnvloed door de fibrinogeenconcentratie in het patiëntenplasma. Op dit moment is echter nog weinig onderzoek verricht naar de betekenis van deze bepaling bij dabigatrangebruik. Samama et al. hebben een nieuwe, snelle chromogene test ontwikkeld om directe factor Xa-remming te meten in plasma van patiënten die rivaroxaban innemen. 53,54 33

10 Conclusie De introductie van de nieuwe orale anticoagulantia dabigatran en rivaroxaban is voor de kliniek een belangrijke stap voorwaarts. Het zijn middelen die patiëntvriendelijk zijn en een vergelijkbare effectiviteit hebben of mogelijk zelfs beter zijn dan de huidige beschikbare medicijnen. Ondanks dat deze nieuwe middelen minder laboratoriumcontrole vereisen dan de veelvuldig gebruikte VKA, blijft ook voor deze middelen echter gelden dat het mogelijk moet zijn om het effect van een dosis te controleren en de dosering individueel aan te passen (finetuning). Op dit moment zijn voor beide middelen geen goede laboratoriumtesten voor handen. Dit vergt de ontwikkeling van betere en meer op het werkingsmechanisme gerichte testen. De meest optimale test is een chromogene test, waarbij men het effect van het geneesmiddel op de specifieke stolfactor onderzoekt (voor dabigatran een anti-iia en voor rivaroxaban een anti-xa). Deze testen worden op dit moment ontwikkeld en onderzocht op hun validiteit. Totdat deze testen beschikbaar en gevalideerd zijn, kan men voor dabigatran de ECT of de verdunde TT inzetten (de zogenoemde Hemoclot-assay) en voor rivaroxaban een PT waarbij men rivaraxaban-referentieplasma s meeneemt (zie Tabel 2, pagina 337). Referenties 1. Becattini C, Lignani A, Agnelli G. Drug Des Devel Ther 2010;4: Bereznicki LR, Peterson GM. Cardiovasc Ther 2010;2: Francis CW. Am Soc Hematol Educ Program 200; Garcia D. Thromb Res 2009;123 (Suppl 4):S Garcia D, Libby E, Crowther MA. Blood 2009;115: Gross PL, Weitz JI. Arterioscler Thromb Vasc Biol 200;2: Haas S. Vasa 2009;3: Stangier J, Eriksson BI, Dahl OE, Ahnfelt L, Nehmiz G, Stahle H, et al. J Clin Pharmacol 2005;45: Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Gansser D, Roth W. Br J Clin Pharmacol 2007;64: Samama MM. Thromb Res 2011; 127: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom JW, Oldgren J. N Engl J Med 2009; 361: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. N Engl J Med 2009;361: ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340-7.e Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. N Engl J Med 2010;363: Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, Bauer KA, Gent M, Kwong LM, et al. Lancet 2009;373: Eriksson BI, Dahl OE, Buller HR, Hettiarachchi R, Rosencher N, Bravo ML, et al. J Thromb Haemost 2005;3: Friedman RJ, Dahl OE, Rosencher N, Caprini JA, Kurth AA, Francis CW, et al. Thromb Res 2010;126: Mismetti P, Laporte S. J Thromb Haemost 2010;: Mismetti P. Ann Fr Anesth Reanim 200;27:S Mismetti P. Ann Fr Anesth Reanim 2009;9:S Bounameaux H, Reber G. J Thromb Haemost 2010;: Stangier J, Stahle H, Rathgen K, Fuhr R. Clin Pharmacokinet 200;47: Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Mazur D. Clin Pharmacokinet 2010; 49: Healey JS, Eikelboom J, Wallentin L, Ezekowitz MD, Connolly S, Reilly P, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:A4.E Kubitza D, Becka M, Mueck W, Halabi A, Maatouk H, Klause N, et al. Br J Clin Pharmacol 2010;70: Stangier J, Stahle H, Rathgen K, Roth W, Shakeri-Nejad K. J Clin Pharmacol 200;4: Heidbuchel H, Verhamme P. Acta Cardiol 2010;65: Eriksson BI, Dahl OE, Ahnfelt L, Kalebo P, Stangier J, Nehmiz G, et al. J Thromb Haemost 2004;2: Liesenfeld KH, Schafer HG, Troconiz IF, Tillmann C, Eriksson BI, Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2006;62: Ten Cate H. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A Ten Cate H. Tromnibus 2010;3: Ten Cate H, Hamulyak K. Ned Tijdschr Hematol 2007;4: Albert FW, Eichler H, Haubelt H, Loreth R, Matzdorff A, Peetz D, et al. Hamostaseologie 2009; 29: Crowther MA, Warkentin TE. Blood 200;111: De Jong JS, Vink R, Henny ChP, Levi M, Van den Brink RB, Kamphuisen PW. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, Kamphuisen PW. Neth J Med 2010;6: Perzborn E, Tinel H. J Thromb Haemost 2009;7:PP-MO Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, et al. Thromb Haemost 2010;103: Robert S, Mullier F, Mekouar H, Polet F, Douxfills J, Biot F, et al. Blood 2010;116:abstract Love JE, Ferrell C, Chandler WL. Thromb Haemost 2007;9: Hemker HC, Giesen P, Al Dieri R, Regnault V, De Smedt E, Wagenvoord R, et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33: Dietrich K, Stang L, Etches W, Qayyun S. J Thromb Haemost 2009;7:abstract PP-WE Schoen P, Lindhout T. J Biol Chem 197;262: Nowak G. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33: Samama MM, Martinoli JL, LeFlem L, Guinet C, Plu-Bureau G, Depasse F, et al. Thromb Haemost 2010;103: Tripodi A, Chantarangkul V, Moia M. J Thromb Haemost 2010; :

11 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR HEMATOLOGIE 47. Robert S, Ghiotto J, Pirotte B, David JL, Masereel B, Pochet L, et al. Pharmacol Res 2009;59: Harder S, Parisius J, Picard-Willems B. Thromb Res 200;123: Calatzis A, Peetz D, Haas S, Spannagl M, Rudin K, Wilmer M. Am J Clin Pathol 200;130: Lindhoff-Last E, Samama MM, Ortel TL, Weitz JI, Spiro TE. Ther Drug Monit 2010; 32: Lange U, Nowak G, Bucha E. Patho-physiol Haemost Thromb 2003; 33: Lange U, Olschewski A, Nowak G, Bucha E. Hamostaseologie 2005;25: Samama M, Contant G, Spiro TE, Perzborn E, Guinet C, Gourmelin Y, et al. Blood 2010; 116:abstract Samama MM, Amiral J, Guinet C, Perzborn E, Depasse F. Thromb Haemost 2010;104: Eriksson BI, Misselwitz F, Mueck W. J Thromb Haemost 2007;5:P-M Ontvangen 5 april 2011, geaccepteerd 9 september