zuivel en ondervoeding

Transcriptie

1 zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken

2 2 Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken 3 zuivel en ondervoeding bij ouderen Ouder worden gaat gepaard met diverse veranderingen, waaronder vermindering van fysieke activiteit, eetlust, spiermassa, spierkracht en botmassa. Bij ouderen is ongewenst gewichtsverlies een veel voorkomend probleem met belangrijke biologische, psychologische, sociale en economische gevolgen. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2012 blijkt dat bijna 1 op de 2 patiënten in instellingen risico loopt op ondervoeding en dat ca. 20% van de patiënten daadwerkelijk ondervoed is. De hieruit voortkomende extra kosten voor de Nederlandse gezondheidszorg zijn aanzienlijk en worden ingeschat op minimaal 280 miljoen euro per jaar. De omvang van het probleem zal, gezien de groeiende groep ouderen en chronisch zieken, de komende jaren naar verwachting verder toenemen. Met het oog op het welzijn van de patiënt maar ook om financiële redenen is het onder andere voor ziekenhuizen en zorginstellingen belangrijk om ongewenst gewichtsverlies te voorkómen, dan wel vroegtijdig te herkennen en te behandelen (van der Heijden, 2009; Halfens, 2012). Dit rapport geeft inzicht in de rol die eiwitrijke producten kunnen spelen bij het behoud van spiermassa en kracht en bij het behoud van lichaamsgewicht bij ouderen, gebaseerd op recente wetenschappelijke ontwikkelingen. inhoud 1. Veroudering 4 2. Ongewenst gewichtsverlies bij ouderen 5 3. Eiwitconsumptie door ouderen 7 4. Behoud van spiermassa 8 5. Nutriëntendichtheid van zuivelproducten 9 6. Conclusies en aanbevelingen 10 Gevolgen ondervoeding Vertraagd herstel en verminderde afweer Hogere mortaliteit Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Afname gewicht en spiermassa Kans op sociaal isolement Afname kwaliteit van leven Verhoogde kans op: - (verlengde) ziekenhuisopname - Extra thuishulp - Opname in verpleeg- of verzorgingshuis - Vallen

3 4 Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken 5 2. Ongewenst gewichtsverlies bij ouderen Bij ouderen is vaak sprake van verlies van lichaamsgewicht en bot- en spiermassa en een afname van de conditie. 1. Veroudering Als ouderen met toenemende leeftijd fysiek minder actief worden, daalt de energiebehoefte en daardoor doorgaans ook de eetlust. De afname van de eetlust van ouderen kan echter ook het gevolg zijn van verminderde waardering van voedsel door veranderingen in de waarneming van smaken en geuren, door psychosociale factoren zoals eenzaamheid, rouw en depressie, of door ziektes en infecties (Gezondheidsraad, 2011). Dit kan resulteren in minder zelfredzaamheid en mobiliteit, meer kans op vallen, botbreuken en invaliditeit, verminderde immunologische afweer, langzamer herstel en toegenomen kans op complicaties bij ziekte en na operatie. Deze situatie kan uitmonden in een negatieve gezondheids-spiraal, grotere kans op (her)opname in een ziekenhuis of verpleeghuis, langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, toename van de zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven (Van der Heijden, 2009). Definitie van ondervoeding De Gezondheidsraad geeft in haar rapport Ondervoeding bij ouderen weer dat er geen uniforme en (inter)nationaal gehanteerde definitie voor ondervoeding is. Dit maakt het ingewikkeld om onderzoeksgegevens met elkaar te vergelijken. De Gezondheidsraad geeft zelf geen definitie, maar gaat uit van een tekort aan energie en eiwit (Gezondheidsraad, 2011). In de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ), die jaarlijks gegevens levert, wordt bij ouderen van 65+ uitgegaan van de volgende criteria (Halfens, 2012). Een BMI (Body Mass Index) 20; Een BMI tussen de 20,0-23,0 kg/m2 in combinatie met drie dagen niet of nauwelijks te hebben gegeten of meer dan één week minder gegeten te hebben dan normaal; % 50 Fig 1: Prevalentie ondervoeding LPZ % 35 Onbedoeld meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden te zijn afgevallen of meer dan 3 kg in de afgelopen maand. Over bovenstaande grenswaarden bestaat echter geen landelijke overeenstemming. Prevalentie van ondervoeding bij Nederlandse ouderen De Gezondheidsraad geeft aan de hand van gegevens van de Landelijke Prevalentiemeting Zorg uit 2008, 2009 en 2010 de prevalentie van ondervoeding bij ouderen weer op basis van de criteria zoals de LPZ deze hanteert: van de 65-plussers die werden opgenomen in ziekenhuizen was naar schatting ca. 25% ondervoed. Ook was ca. 20% van de ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen, ca. 15% van de ouderen in de thuiszorg en ca. 7% van de zelfstandig wonende ouderen ondervoed (Gezondheidsraad, 2011). Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorg 2012, die is gebaseerd op patiënten van alle leeftijden, komt naar voren dat 21,8% van de ziekenhuispatiënten en 17% van de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen ondervoed is. Zij zijn in het algemeen ouder en het betreft vaker vrouwen dan mannen. Uit de LPZ blijkt dat er sinds 2004 een lichte daling is van de prevalentie, maar dat er tegelijkertijd sprake is van een lichte stijging van het aantal mensen met dreigende ondervoeding (zie fig. 1 en 2) Fig 2: Prevalentie risico op ondervoeding LPZ Tegelijkertijd treden er bij ouderen veranderingen op in het metabolisme, het functioneren van het maagdarmstelsel en in het centrale zenuwstelsel. Dit resulteert in veranderde voedingsbehoeften, waaronder eiwit, calcium, vitamine B12 en vitamine D (Van Staveren, 2008). De voedingsnormen voor eiwit en vitamine B12 zijn voor ouderen echter gelijk aan die voor jongere volwassenen (Gaffney-Stomberg, 2009). Bij het ouder worden ontstaan vaak fysieke beperkingen door een afname van de skeletspiermassa en spierkracht. Dit is op zich een natuurlijk proces waarbij er een verminderde spiereiwitsynthese is en mogelijk een verhoogde spiereiwitafbraak, resulterend in een negatieve spiereiwitbalans en verlies van spiermassa. Dit gaat vaak samen met verlies van botmassa. De functies van de skeletspieren en van de botten zijn namelijk nauw met elkaar verweven, en ook de achterliggende oorzaken en mechanismen van verlies van spier- en botmassa zijn voor een deel hetzelfde: verminderde gevoeligheid voor fysiologische signalen zoals bepaalde groeihormoonspiegels, neurologische veranderingen, verminderde fysieke activiteit en inadequate voedselinname met o.a. een tekort aan vitamine D. Het proces van verlies van spier- en botmassa kan worden vertraagd door intensievere fysieke inspanning en door kwalitatief hoogwaardige voeding met voldoende energie en eiwit, vitamines en mineralen (Cederholm, 2013) Algemene ziekenhuizen Verpleeg- en verzorgingshuizen (Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorg 2012)

4 6 Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken 7 Immobilization & disease Muscle Synthesis Muscle Breakdown Reduced energy & protein intake Immobilisatie, ziekte en een verminderde inname van eiwit en energie verhogen de afbraak van spieren en vertragen de aanmaak van spierweefsel. Aanpak voor het vaststellen van ondervoeding Er zijn in Nederland afspraken gemaakt over het gebruik van screening tools voor het vaststellen van ondervoeding in ziekenhuizen en instellingen. Meer informatie hierover is te vinden op de website van de Stuurgroep Ondervoeding ( Ongewenst gewichtsverlies ten gevolge van ziekte Een belangrijke oorzaak van ongewenst gewichtsverlies, ook bij ouderen, is ziekte. Onder invloed van ziekten kan een disbalans ontstaan tussen inname en behoefte aan voedingsstoffen. Deze disbalans kan ontstaan doordat er onvoldoende voedsel aanwezig is, doordat het voedsel kwalitatief niet hoogwaardig is of doordat het voedsel niet op een aantrekkelijke manier wordt gepresenteerd. De disbalans kan ook het gevolg zijn van praktische problemen met eten zoals slikproblemen, een slecht gebit of door neerslachtigheid en/of gebrek aan eetlust ten gevolge van ziekte (van Asselt, 2011). Bij ziekte kan er bovendien sprake zijn van een verhoogde energie- en eiwitbehoefte. De eiwitbehoefte, die voor gezonde volwassenen is vastgesteld op 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht per dag, kan bij ziekte anderhalf keer verhoogd zijn naar 1,2 1.5 g per kg lichaamsgewicht per dag (Strack van Schijndel, 2007). Bij onvoldoende eiwit in de voeding worden de lichaamseiwit- en energievoorraden aangesproken. Effectiviteit van behandeling De Gezondheidsraad ging in 2011 op verzoek van de Minister van VWS na in hoeverre de gezondheid van ondervoede ouderen verbetert wanneer zij extra eiwit en energie consumeren. Daarbij analyseerden zij klinisch relevante effecten zoals effect op mortaliteit, het optreden van complicaties, de opnameduur, het functioneren en de kwaliteit van leven. Effecten op de voedselconsumptie of op het lichaamsgewicht werden niet meegenomen. De Gezondheidsraad geeft aan dat vast staat dat het schadelijk is voor de gezondheid als iemand langdurig te weinig eiwit en energie binnenkrijgt. Omdat er geen eenduidige definitie is van ondervoeding en doordat er geen gouden standaard is waarmee wordt bepaald of iemand ondervoed is of niet, bleven er echter veel onduidelijkheden. De Gezondheidsraad geeft aan dat vast staat dat het schadelijk is voor de gezondheid als iemand langdurig te weinig eiwit en energie binnenkrijgt. Na bestudering van een meta-analyse van Milne e.a. uit 2008 en enkele aanvullende trials die tussen 2007 en 2011 zijn gepubliceerd, stelde de Gezondheidsraad vast dat veel van de uitgevoerde studies kwalitatief onvoldoende waren. Op basis hiervan constateerde de Gezondheidsraad dat het wetenschappelijk inzicht in het effect van behandeling van ondervoeding bij ouderen nog zeer beperkt is en dat op basis van de op dat moment beschikbare publicaties niet voldoende duidelijk wordt welke klinisch relevante gezondheidswinst wordt bereikt door verstrekking van extra eiwit en extra energie aan ondervoede ouderen en in hoeverre dit kosteneffectief is. De Gezondheidsraad gaf aan dat er aanvullend onderzoek nodig is van goede kwaliteit en van voldoende omvang met een toereikende interventieduur. Ook moet de eiwit- en energie-inname door de interventie voldoende toenemen om een klinisch relevant effect te kunnen sorteren bv. sterfte, ziekte en functioneren (Gezondheidsraad, 2011). Sinds het verschijnen van het advies van de Gezondheidsraad in 2011 zijn er een aantal nieuwe onderzoeken gepubliceerd die aanvullende inzichten bieden en waar in hoofdstuk 4 verder op wordt ingegaan. Ook is in een overzichtsstudie gepubliceerd waarin de effecten van medische voeding met hoog eiwitgehalte op aan ziekte gerelateerde ondervoeding worden geanalyseerd. Op basis van 36 trials concluderen de onderzoekers dat hoog-eiwitvoedingen een positief effect hebben, met onder andere 32% minder complicaties en 41% minder heropnames (Cawood, 2012). 3. Eiwitconsumptie door ouderen De groep ouderen is erg heterogeen, met grote onderlinge verschillen in leefstijl en gezondheidssituaties. Aanbevolen hoeveelheid eiwit De hoeveelheid eiwit in de voeding is van belang voor het behoud van spiermassa bij ouderen. De huidige Nederlandse eiwitaanbevelingen is berekend als de gemiddelde dagelijkse behoefte + 2x de standaarddeviatie en ligt voor volwassenen op 0,8 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag. Deze hoeveelheid komt overeen met internationale normen, zoals bijvoorbeeld opgesteld door de European Food Safety Authority (EFSA). Dit komt voor een persoon van 75 kg neer op ca. 60 g eiwit per persoon per dag. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen jongvolwassenen en ouderen. Werkelijke eiwitconsumptie In een Nederlands onderzoek uit 2012 waarin werd nagegaan hoeveelheid eiwit door Nederlandse ouderen wordt geconsumeerd blijkt dat de situatie bij een aanzienlijke groep ouderen niet optimaal is. Alhoewel de studieresultaten laten zien dat de dagelijkse eiwitinname bij Nederlandse ouderen gemiddeld boven de aanbevolen hoeveelheid van 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht/dag ligt, blijkt dat zo n 35% van de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen een eiwitinname heeft onder de gemiddelde dagelijkse behoefte. Bij de zelfstandig wonende ouderen bleek ca. 10% een te lage eiwitinname te hebben (Tieland, 2012 (1)). Ook zijn er indicaties dat de huidige aanbevolen hoeveelheid eiwit voor ouderen niet in alle gevallen voldoende is om verlies van spiermassa te voorkomen en dat de eiwitaanbeveling voor ouderen mogelijk verhoogd zou moeten worden (Paddon-Jones, 2009; Gaffney Stomberg, 2009). Zo bleek uit een 3 jaar durend onderzoek onder ruim Amerikaanse ouderen tussen jaar dat de groep ouderen met de hoogste eiwitinname (1,2 g/kg lichaamsgewicht/dag) 40% minder vetvrije massa verloor dan de groep met de laagste eiwitinname, ondanks het feit dat de eiwitconsumptie van de groep met de laagste eiwitinname voldeed aan de aanbevelingen van 0,8 g/kg lichaamsgewicht/dag. De eiwitinname werd in dit onderzoek gecorrigeerd voor energie inname en diverse verstorende variabelen (Houston, 2008). Spreiding van eiwitinname over de dag Ook een gelijkmatige spreiding van de eiwitinname over de dagelijkse maaltijden blijkt van belang te zijn voor het behoud van spiermassa. Voor optimale spiersynthese zou per maaltijdmoment (ochtend, middag, avond) g eiwit nodig zijn (Paddon-Jones, 2009). Onderzoek van Tieland e.a. uit 2012 onder Nederlandse ouderen laat zien dat de eiwitinname vooral bij het ontbijt maar ook bij de broodmaaltijd in de middag of avond in de praktijk veel lager is. Zelfstandig wonende ouderen bleken bij het ontbijt ca. 10 g eiwit te consumeren, fragiele zelfstandig wonende ouderen consumeren bij het ontbijt 8 g eiwit en bewoners van verpleeg/verzorgingshuizen 12 g eiwit. Bij de broodmaaltijd bleken fragiele zelfstandig wonende ouderen ca. 18 g eiwit en bewoners van verpleeg- en verzorgings-tehuizen ca. 16 g eiwit te consumeren. Hier liggen zowel voor zelfstandig wonende ouderen als voor ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen mogelijkheden voor verbetering (Tieland, 2012 (1)). Nederlands onderzoek laat zien dat de eiwitinname vooral bij het ontbijt maar ook bij de broodmaaltijd in de middag of avond in de praktijk niet optimaal is.

5 8 Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken 9 4. Behoud van spiermassa Bij het (gezond) ouder worden is het een natuurlijk proces dat spiermassa en spierkracht verminderen. Skeletspieren bestaan uit dynamisch weefsel. Per dag wordt 1 tot 2% van de skeletspierweefsel afgebroken en vervangen door nieuw gesynthetiseerd spierweefsel. 5. Nutriëntendichtheid van zuivelproducten Melk en melkproducten zijn een belangrijk onderdeel van een gezond voedingspatroon. Het Voedingscentrum adviseert aan volwassenen om ml melk en melkproducten te consumeren en g kaas per dag. Voldoende gebruik van de skeletspieren in de vorm van krachttraining en of lichaamsbeweging en de consumptie van voldoende eiwit van hoge kwaliteit zijn twee belangrijke manieren om de afname van de skeletspiermassa te vertragen. Het eiwitgehalte en de eiwitkwaliteit van de voeding zijn enkele van de factoren die van invloed zijn op de balans tussen afbraak van spierweefsel en synthese van het nieuwe spierweefsel. Beter fysiek functioneren door extra eiwitinname Een andere fysiologisch signaal dat leidt tot aanmaak van spierweefsel is fysieke inspanning. Door voorafgaand aan het consumeren van eiwit fysieke inspanning te verrichten, neemt de spiersynthese toe. In 2012 zijn er enkele studies gepubliceerd waarin de relatie tussen extra eiwitinname en fysieke inspanning bij ouderen nader wordt onderzocht. In een interventiestudie onder 65 fragiele ouderen tussen 65 en 97 jaar werd het effect gemeten van eiwitsuppletie op spiermassa, spierkracht en fysiek functioneren. De deelnemers kregen gedurende 6 maanden een placebo of twee keer per dag 15 g extra eiwit in de vorm van een zuivelproduct bij het ontbijt én de lunch. De onderzoekers vonden een duidelijke verbetering in het fysiek functioneren van de eiwitsuppletiegroep maar geen aantoonbaar effect van de extra eiwitinname op de toename van de spiermassa. De deelnemers die extra eiwit hadden gekregen hadden een significant betere balans, konden beter lopen en beter opstaan van een stoel (Tieland, 2012 (2)). Dergelijke effecten kunnen in de praktijk een relevant verschil maken in de (on)afhankelijkheid van ouderen. Toename spiermassa door extra eiwit én training In een tweede interventiestudie is dezelfde studie opzet herhaald, maar deden zowel de interventiegroep als de placebogroep twee keer in de week ook een uur krachttraining onder begeleiding. Door de training namen, zowel in de placebogroep als in de groep die extra zuiveleiwit kreeg, de spierkracht en het fysiek functioneren toe. In beide groepen was de spierkracht na 6 maanden met 40% toegenomen. Maar alleen bij de groep met de 2 x 15 g extra eiwitinname bij ontbijt en lunch nam ook de spiermassa met ruim 1 kg toe. In de placebogroep werd geen toename van de spiermassa gevonden (Tieland, 2012 (3)). De onderzoekers vinden het aannemelijk dat het verhogen van de hoeveelheid eiwit in het dieet een effectieve en robuuste strategie is ter stimulering van gezond ouder worden. Op basis van een in 2012 gepubliceerde meta-analyse waarin alle lange-termijn studies naar het effect van fysieke inspanning en eiwitopname op spiermassa op een rij worden gezet, wordt geconcludeerd dat zowel bij gezonde ouderen als bij jongeren de combinatie van fysieke inspanning en eiwitsuppletie resulteert in toename van zowel de spiermassa als de spierkracht. De onderzoekers vinden het aannemelijk dat het verhogen van de hoeveelheid eiwit in het dieet een effectieve en robuuste strategie is ter stimulering van gezond ouder worden. Naar verwachting zal het effect nog groter zijn bij een populatie met een marginale eiwitconsumptie, zoals bij veel fragiele ouderen het geval is (Cermak, 2012). In hoeverre het voor fragiele en zieke ouderen in de praktijk uitvoerbaar is om ook fysieke activiteit te ondernemen moet per situatie beoordeeld worden en vereist deskundige begeleiding. Zuivelproducten kenmerken zich doordat zij een natuurlijke bron zijn van diverse voedingsstoffen die van belang zijn bij het behoud van organen en weefsels. Zuivelproducten hebben een grote nutriëntendichtheid en kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de inname van nutriënten die met name van belang zijn voor kwetsbare ouderen, zoals eiwit, calcium en vitamine B12 (Bonjour, 2013). Voedingseiwitten voorzien het lichaam van stikstof en aminozuren en leveren energie. De kwaliteit van voedingseiwitten wordt bepaald door de aanwezige hoeveelheden van essentiële aminozuren, de verteerbaarheid van het betreffende eiwit in de dunne darm en de biologische beschikbaarheid van de aminozuren. Dierlijke eiwitten (bv. uit melk, eieren, vis en vlees) onderscheiden zich van plantaardige eiwitten omdat zij een verteerbaarheid hebben > 90%. Bovendien bevatten eiwitten uit zuivel relatief grote hoeveelheden essentiële aminozuren die niet door het menselijk lichaam zelf kunnen worden samengesteld, waaronder leucine, dat een belangrijke rol lijkt te spelen de spiereiwitsynthese. Zuivelproducten vormen een vertrouwd onderdeel van de dagelijkse voeding van veel Nederlandse ouderen. Uit onderzoek blijkt dat zuivelproducten een belangrijke bijdrage leveren aan de inname van micronutriënten van Nederlandse ouderen: 68% van de totale calciuminname, 44% van de totale vitamine B12 inname, 28% van de zinkinname, 19% van de seleniuminname en 10% van de vitamine D inname is afkomstig uit zuivelproducten. De grootste bijdrage is afkomstig uit kaas en melk (Vissers, 2011). Uit een andere studie blijkt dat bij ouderen in ziekenhuizen en instellingen 24 30% van de dagelijkse eiwitinname afkomstig is uit melk en melkproducten, en 6 8 % van de dagelijkse eiwitinname afkomstig is uit kaas (Tieland, 2012 (1)). Alhoewel er van veel zuivelproducten ook magere en halfvolle varianten beschikbaar zijn, bevatten zuivelproducten vaak ook verzadigde vetzuren, waar met het oog op het risico op cardiovasculaire aandoeningen kanttekeningen bij geplaatst zouden kunnen worden. Uit onderzoek blijkt echter dat de relatie tussen melk en melkproducten en de gezondheid van hart en bloedvaten genuanceerder lijkt te liggen dan tot voor kort gedacht. Daarnaast blijkt dat de voedingskundige bijdrage van verzadigde vetten die aanwezig zijn in zuivelproducten van ondergeschikt belang is ten opzichte van de positieve bijdrage die zuivelproducten door middel van andere macro- en micronutriënten aan ouderen kunnen bieden, met name wanneer er bij ouderen sprake is van ongewenst gewichtsverlies (van Staveren, 2008; van Staveren, 2011).

6 10 Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Zuivel en ondervoeding de wetenschappelijke stand van zaken Conclusie en aanbevelingen Een adequate voeding met voldoende eiwit dat veel essentiële aminozuren bevat is belangrijk bij het behoud van spiermassa bij ouderen. Het functioneren van ouderen met een marginale eiwitinname kan aanzienlijk verbeteren door consumptie van voldoende hoogwaardige eiwitten, met name wanneer dit wordt gecombineerd met fysieke inspanning. Voor de spiereiwitsynthese lijkt een goede spreiding van de eiwitinname over de dagelijkse maaltijden van belang. De belangrijkste kansen voor het verhogen en verbeteren van de spreiding van de eiwitinname bij Nederlandse ouderen liggen bij het ontbijt en bij de broodmaaltijd. Er zijn indicaties dat de huidige aanbevolen hoeveelheid eiwit van 0,8 g/kg lichaamsgewicht/dag voor 65-plussers niet optimaal is en met het oog op het behoud van spiermassa bij ouderen verhoogd zou moeten worden. Hier is aanvullend onderzoek nodig. Zuivelproducten kunnen een belangrijke rol vervullen bij het behoud van spiermassa bij ouderen omdat zuivel van nature een hoge nutriëntendichtheid heeft en een bron is van o.a. eiwit met veel essentiële aminozuren. Ook bevatten zuivelproducten relatief veel micronutriënten die voor kwetsbare ouderen van belang zijn zoals calcium, vitamine B2 en vitamine B12. Geraadpleegde Literatuur Bonjour JP, Kraenzlin M, Levasseur R, Warren M, Whiting S. Dairy in adulthood: from foods to nutrient interactions on bone and skeletal muscle health. J Am Coll Nutr. 2013; 32 (4): Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev Apr;11(2): Cederholm T, Druz-Jentoft AJ, Maggi S. Sarcopenia and fragility fractures (Review). Eur J Rehabil Med 2013; 49: Cermak NM, Res PT, de Groot LCPGM, Saris WM, van Loon LJC. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a metaanalysis. Am J Clin Nutr. 2012; 96: Gaffney-Stomberg, Insogna KL, Rodriguez NR, Kerstetter JE, Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health. J Am Geriatr Soc. 2009;57(6): Gezondheidsraad. Ondervoeding bij ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011; publicatienr. 2011/32. Halfens RJ, Meijers JM, Meesterberends E, Van Nie NC, Neyens JC, Rondas ALM, Schols JMGA. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Maastricht: Universiteit Maastricht; Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, Lee JS, Sahyoun NR, Visser M, Kritschevsky SB. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr.2008; 87: Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2): CD Paddon-Jones D, Rasmusse BB. Dietary protein recommendation and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009; 12: Pennings B, Boirie Y, Senden JMG, Gijsen P, Kuipers H, van Loon LJC. Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr 2011; 93: Strack van Schijndel RJM, Peter J.M. Weijs PJM, Sauerwein HP, de Groot SDW, Beishuizen A, Girbesa ARJ. An algorithm for balanced protein/energy provision in critically ill mechanically ventilated patients. Eur J Clin Nutr and Metab. 2007; 2: Stuurgroep Ondervoeding. geraadpleegd in september Tieland M(1), Borgonjen-Van den Berg KJ, Van Loon LJC, De Groot LCPGM. Dietary protein intake in communitydwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr. 2012; 51: Tieland M(2), Van de Rest O, Dirks ML, Van der Zwaluw N, Mensink M, Van Loon LJC, De Groot LCPGM. Protein Supplementation Improves Physical Performance in Frail Elderly People: A randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2012; 13: Tieland M(3), Dirks ML, van der Zwaluw N, Verdijk LB, Van de Rest O, De Groot LCPGM, Van Loon LJC. Protein supplementation increases muscle mass gain during prolonged resistance-type exercise training in frail elderly people: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13: Van Asselt DZB, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Olde Rikkert MG. Leidraadondervoeding bij de geriatrische patiënt, Utrecht: Academic Pharmaceutical Productions Van der Heijden E, Schols JMGA, Van Binsbergen JJ, Evers AM, Kruizenga JM, Remijnse TA, Schols AMWJ, Mulder CJJ. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van het medisch handelen. Tijdschr voor Gezondheidswetensch. 2009; 87 (8) : Van Staveren WA, Steijns JM, De Groot LCPGM. Dairy Products as Essential Contributors of(micro-) Nutrients in Reference Food Patterns: An Outline for Elderly People (Review). J Am Coll Nutr. 2008; 27(6):747S -754S. Van Staveren WA, De Groot LCPGM. Evidence-Based Dietary Guidance and the Role of Dairy Products for Appropriate Nutrition in the Elderly (Review). J Am Coll Nutr. 2011; 30(5): 429S-437S. Vissers PA, Streppel MT, Feskens EJ, de Groot LCPGM. The contribution of dairy products to micronutrient intake in the Netherlands. J Am Coll Nutr. 2011; 30(5): 415S-421S. Dit rapport is opgesteld door Mathijssen & Schouten, september 2013.

7 FrieslandCampina Institute, Postbus 1551, 3800 BN Amersfoort T E institute@frieslandcampina.com Ondanks de grootst mogelijke zorg die het FrieslandCampina Institute aan dit document heeft besteed, is het mogelijk dat de verstrekte en/of weergegeven informatie onvolledig of onjuist is. Druk-, spel-, zetfouten of andere vergelijkbare fouten in door FrieslandCampina Institute openbaar gemaakt materiaal, van welke aard dan ook, kunnen het FrieslandCampina Institute niet worden tegengeworpen en kunnen op geen enkele wijze een verplichting voor het FrieslandCampina Institute in het leven roepen.