ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis"

Frieda Timmermans
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis Lien Keirse KAS Brugge Az St-Lucas Brugge/AZ St-Jan Brugge

2 Concept: 3 kernsymptomen Verhaal 1 inadequaat niveau van aandacht inadequaat niveau van hyperactiviteit inadequaat niveau van impulsiviteit niet passend bij het ontwikkelingsniveau

3 DSM V: minstens 6/9 (vanaf 17 j 5/9) continuüm binnen bevolking ernstgraad en duur in 2 of meer contexten weerslag op het welbevinden en het functioneren geen andere verklaring kennis risico s op lange termijn (vergelijk met hoge bloeddruk) evolutie met de leeftijd (hyperacitiviteit innerlijke rusteloosheid, teveel praten, impulsieve aankopen, impact desorganisatie) Verhaal 2

risico s op lange termijn (vergelijk met hoge bloeddruk) evolutie met de leeftijd

4 3 presentatievormen gecombineerd overwegend onoplettendheidstype (overwegend hyperactieve/impulsieve beeld)

5 Comorbiditeit/secundaire gevolgen % minstens 1 andere diagnose bepalend voor de prognose o.a. ontwikkelingsstoornis (motorisch, enuresis, leerstoornis, tic, ASS) gedragsstoornis emotionele stoornis (stemming x5, angst 25% ) hoger risico middelenmisbruik, multimediaverslaving lager diploma, meer verkeersovertredingen, hoger risico op onveilig vrijen, tienerzwangerschap als ouders: snel geïrriteerd, opvliegend, chaotisch hoger risico op ouder-kind relatieprobleem

6 Diagnostisch onderzoek uitgebreide anamnese/(subjectieve) rapportering van betekenisvolle volwassenen in verschillende contexten -ontwikkelings-, opvoedingsanamnese, familiale anamnese, voorgaande HV -symptomen kunnen variëren naargelang de situatie -compensatiemechanismen -draagkracht/veerkracht vragenlijsten

opvoedingsanamnese, familiale anamnese, voorgaande HV -symptomen kunnen

7 lichamelijke oorzaken uitsluiten o.a. epilepsie, anemie en ernstig ijzertekort, specifieke stoornissen in de frontale cortex, zintuiglijke stoornissen, endocrinologische en metabole stoornissen (hyper/hypothyreoïdie ), intoxicaties, bijwerkingen van medicatie (bronchodilatantia, anti-epileptica) kan gepaard gaan met aangeboren afwijkingen o.a. fragiel X, Marfan, foetaal alcoholsyndroom, neurofibromatose, syndroom van Williams, Aarskogsyndroom andere psychiatrische oorzaken uitsluiten

8 Testonderzoek = gedragsdiagnose IQ-leervorderingen cognitief sterkte/zwakteprofiel technische onderzoeken: enkel op indicatie

9 Waar ligt de grens? Omdat de symptomen van ADHD zich op een continuüm met de normale gradaties van diezelfde gedragingen bevindt, nodigt de beslissing tot diagnosestelling (en labeling) en behandeling voortdurend uit tot een ethische reflectie over de grenzen tussen normaliteit en psychopathologie en wenselijkheid versus nood aan behandeling. (M. Danckaerts, G.M.A. Westermann, 2014)

gedragingen bevindt, nodigt de beslissing tot diagnosestelling (en labeling) en behandeling

10 Multicausale, heterogene stoornis onderzoek ADHD.pptx

11 Behandeling Psycho-educatie! -tolerantie en begrip voor de eigen aard van het kind -bieden van structuur, regelmaat en herhaling -1 opdracht tegelijk geven -niet te veel, maar ook niet te weinig prikkelen -rekening houden met een korte spanningsboog -stap-voor-stap werken -bekrachtigen van positief gedrag -meer vatbaar voor onmiddellijke kleine beloningen dan voor grote uitgestelde beloningen

herhaling -1 opdracht tegelijk geven -niet te veel, maar ook niet te weinig prikkelen -rekening

12 Kinderen jonger dan 6 jaar -effectiviteit van medicatie meestal geringer -30% meer kans op bijwerkingen -mogelijk window of opportunity voor niet-medicamenteuze behandelingen -verwevenheid kind- en omgevingsfactoren groot ouderbegeleiding/-training Pas indien geen effect en ernstige impact medicatie overwegen

niet-medicamenteuze behandelingen -verwevenheid kind- en omgevingsfactoren

13 Kinderen ouder dan 6 jaar -bij de milde vormen: verschillende richtlijnen over al dan niet medicatie/psychosociale aanpak -bij ernstige beperkingen in meerdere domeinen: medicatie al dan niet in combinatie met niet-farmacologische behandelingen

medicatie/psychosociale aanpak -bij ernstige beperkingen in

14 Farmacotherapie Methylfenidaat (eerste keuze) (Dexamfetamine) Atomoxetine (eerste keuze bij comorbide angst- of ticproblemen, bij risico op misbruik, bij ernstige inslaapproblemen, 24uurs-effect noodzakelijk) Enige GM met indicatie voor ADHD Clonidine: off-label (zeldzaam) Verhaal 3

risico op misbruik, bij ernstige inslaapproblemen, 24uurs-effect

15 algemene gezondheid, eet- en slaappatroon nagaan cardiaal onderzoek (niet standaard) vóór start medicatie bij: -gekende hartafwijkingen -lange runs van hartkloppingen, syncope, kortademigheid -familiale anamnese: hartritmestoornissen, plotse dood voor 40 jaar psychose, hyperthyreoïdie, glaucoom medicatiegebruik G, L, bloeddruk, hartslag minstens 1x/6 maanden bij evaluatie: thuis, school, vrije tijd bevragen soms dubbelblinde, placebogecontroleerde medicatietrial

hartritmestoornissen, plotse dood voor 40 jaar psychose, hyperthyreoïdie, glaucoom medicatiegebruik G, L, bloeddruk,

17 Methylfenidaat/amfetamine: blokkeren dopamine- en noradrenaline heropname in het presynaptisch neuron Amfetamine: stimuleert ook afgifte van dopamine en noradrenaline in de synaptische spleet Atomoxetine: blokkeert de noradrenaline transporter, die in de prefrontale cortex ook dopamine heropneemt

dopamine en noradrenaline in de synaptische spleet Atomoxetine: blokkeert

18 Stimulantia (niet altijd onderling inwisselbaar qua subjectieve appreciatie) Werkingsduur Rilatine 10 mg Medikinet 5, 10, 20 mg Rilatine MR 10, 20, 30, 40 mg (50%-50%) Medikinet-retard 5, 10, 20, 30, 40 mg Equasym-XR 10, 20, 30 mg (30%-70%) Concerta 18, 27, 36, 54 mg (22%-78%) Methylfenidaat Sandoz 18, 36, 54 mg (Dexamfetamine (magistraal)) Non-stimulantia Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100mg 3-4 uur 2-3x per dag +/- 8 uur 1x per dag Evt. combinatie met kortwerkend preparaat Minder fluctuaties, minder rebound +/- 12 uur 1x per dag Minder fluctuaties, minder rebound 5-6 uur meestal 2x per dag DOSIS HALVEREN tov methylfenidaat!!! 24 uur

(Dexamfetamine (magistraal)) Non-stimulantia Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100mg 3-4 uur 2-3x per dag +/- 8 uur 1x per dag Evt.

19 Plasma yg/l 0,5 1,5 Pharmacokinetiek Rilatine 10 mg bid Rilatine MR 20 mg Time in h Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4)

5 6 7 9 11 13 15 Time in h Modified from

20 Methylfenidaat -starten met lage dosering (2x 5mg/dag, evt. zelfs 2,5 mg/dag) -klinisch effect is belangrijkste leidraad -zelden >1mg/kg/dag nodig -grote interindividuele verschillen in metabolisatiesnelheid -max. 60 mg/dag -jaarlijkse medicatievrije periode Atomoxetine (Strattera ) -startdosis: 0,5 mg/kg/dag-opbouwen per week tot 1,2 mg/kg/dag -effect te beoordelen na 6-8 weken -behandeling kan niet onderbroken worden, tenzij over een langere periode

verschillen in metabolisatiesnelheid -max.

21 Clonidine (Dixarit ) off-label -opbouwen in enkele weken tot 3-5 microgram/kg/dag in 2 giften -effect te beoordelen na 6 weken Cave: hypotensie en bradycardie reboundhypertensie bij gebrekkige therapietrouw of te snelle afbouw

22 Bijwerkingen meestal mild en voorbijgaand, of door dosisaanpassing te verhelpen soms stoppen of ander middel aangewezen bij stimulantia en atomoxetine: meest voorkomend -eetlust -inslaapproblemen -aanvankelijke maagdarm- en hoofdpijnklachten -lichte hartfrequentie en bloeddruk

23 Effecten op de groei: -stimulantia: eerste 2-3 jaar 1cm en 1kg toename (grote verschillen) OZ bij volw: uiteindelijke lengte niet beïnvloed? -atomoxetine: eerste 2 jaar enige vertraging niet meer bij 5 jaar FU medicatie aanpassen: veranderen van tijdstip inname, tolereren late avondmaaltijd, evt. medicatiestop tijdens vakantie

24 Slaapstoornissen: -stimulantia: sommigen medicatievrij interval van 6-8 uur nodig voor bedtijd anderen geen last anderen slapen best in wanneer medicatie nog in werking -stimulantia/atomoxetine: freq. nachtelijk ontwaken Tics: niet langer een contra-indicatie, in individuele gevallen wel Epilepsie: geen drempelverlaging

25 Cardio-vasculaire bijwerkingen: - sudden death niet vaker dan in algemene populatie -atomoxetine: syncope bij langzame metaboliseerders -samenwerking met cardioloog bij (+cfr. ook onderzoek voor start): bestaande hart- en vaataandoeningen hoge bloeddruk (zeker indien systolische en diastolische bloeddruk >Pc 95) aanhoudende hartfrequentie >110 slagen/minuut -clonidine: cfr. supra

26 Psychotische verschijnselen: -niet vaker -terughoudendheid bij jongeren met voorgeschiedenis of familiale geschiedenis -indien wel dosisreductie of medicatiestop Suicidegerelateerde verschijnselen: alertheid Leverfunctiestoornissen: alertheid bij atomoxetine

27 Middelengebruik, -misbruik: -euforisch effect bij intraveneuze toediening of inhalatie -protectief? -geen interactie-effecten tussen cannabis en ADHD-medicatie -combinatie cocaïne en stimulantia potentieel gevaarlijk (versterkende werking dopaminerg) misbruik aanpakken als risico op verslaving groot: opteren voor langwerkende preparaten (voorkeur atomoxetine) Verhaal 4

28 Niet-farmacologische behandeling (meest gebruikte) Gedragstherapeutische oudertraining (mediatietherapie) -omgeving leren structureren + voorspelbaar maken -verwachtingen en eisen leren aanpassen aan de mogelijkheden -gewenst gedrag belonen (systematisch en onmiddellijk) -op ongewenst gedrag reageren met gepaste negatieve consequenties geen significante verschillen op ADHD, wel op opstandig gedrag positieve invloed op internaliserend gedrag grootste effect: ouders voelen zich competenter!/ouder-kind relatie

29 Schoolinterventies: -overleg -psycho-educatie -optimaliseren communicatie ouders-school kleine aanpassingen kunnen helpend zijn (veranderen van plaats in de klas, extra visuele ondersteuning regels/dagprogramma, inkorten van de lengte van taken, opdelen in kleine stappen, afwisselen van denktaken met doe-taken, buddy, korte momenten van fysieke inspanning, frequent kleine signalen van positieve bemoediging of neutrale monitoring om te activeren en stimuleren)

30 Individuele therapie -zelfregulatietraining: alleen effectief in combinatie met beloningssysteem door ouders en/of leerkrachten -onderzoeken lopende -nog onvoldoende evidentie voor effect op ADHD -richten op geassocieerde moeilijkheden Diëten en voedingssuplementen -studies tonen kleine effecten voor sommige -mogelijk meer effect in specifieke gevoelige subgroepen

32 Tot slot Kinderen/jongeren met ADHD zijn vaak enthousiast open spontaan veel energie creatief jager tussen de landbouwers

33 Interessante links ADHD-flyer (huisarts en ADHD website Az St. Lucas)

34 Dank u voor uw aandacht!

Vergelijkbare documenten

WELKE MEDICATIE KIEZEN?

WELKE MEDICATIE KIEZEN? Het is belangrijk om het werkingsprofiel en de voor- en nadelen van de verschillende geneesmiddelen voor ADHD te kennen. Samen met ouders en kind/jongere kan dan een keuze gemaakt