Sandra Kooij. Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling Geen sinds 2012

Transcriptie

1 Update medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen Dr. J.J. Sandra Kooij RichtlijnenmiddagPG 3 nov2015 Psychiater Hoofd Kenniscentrum ADHD bij volwassenen Specialismeleider ADHD PsyQ Specialismeleider Neurobiologische Ontwikkelingsstoornissen PG Universitair docent VU

2 Disclosure belangen spreker Sandra Kooij (potentiële) belangenverstrengeling Geen sinds 2012 Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen

3 INHOUD Richtlijn ADHD bij volwassenen NVvP deel I Soorten methylfenidaat, werkingsduur, compliance, combinaties D-amfetamine Retard Nieuw: Dexmethylfenidaat Retard Regenboog Atomoxetine Bupropion

4 Richtlijn over ADHD bij volwassenen ADHD is complex en chronisch: Door comorbiditeitbij 75% (angst/stemming/slaap/verslaving/ptsd/as II/autisme) Door lifetimegevolgen: hoger risico op ongelukken en vroeg overlijden, leer-en werkproblemen, onderpresteren, relatieproblemen en partnergeweld, vroegere aanvang van drugs-en alcoholmisbruik, tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen, zelfbeschadiging, suïcidepogingen, criminaliteit, slechtere lichamelijke gezondheid Door chronische slechte therapietrouw en planning worden ook lichamelijke ziekten chronisch (oa astma, obesitas, diabetes) Hoort behandeld in specialistische GGz

5 Richtlijn over Diagnostiek Aanbeveling DIVA 2.0 obv DSM-IV TR criteria Valideringsonderzoek DIVA 2.0 (vergeleken met CAADID) is submitted DIVA 2.0 app Beschikbaar in 18 talen

6 Behandeling ADHD bij volwassenen 1. Psycho- educatie 2. Medicatie voor ADHD en comorbiditeit 3. Coaching / CGT (indiv/groep/online) 4. Lichttherapie voor late slaapfase en winterdepressie Kooij 2010

7 BESCHIKBARE MEDICATIE voor ADHD Bewezen effectief in gecontroleerd onderzoek Volgorde obv effectsize in Richtlijn: Stimulantia: 1. Methylfenidaat (Ritalin, Equasym, Medikinet, Concerta, MphretardSandoz, Mylan, Regenboog) : alleen registratie voor ADHD bij kinderen, adolescenten, en jong volwassenen die doorgaan na adolescentie 1. Dextro-amfetamine (RetardRegenboog): geen registratie Niet-stimulantia: 2. Atomoxetine(Strattera): registratie voor kinderen en volwassenen met ADHD 3. Bupropion(Wellbutrin XR): registratie voor depressie en stoppen met roken

8 METHYLFENIDAAT (Mph) Best onderzocht (> 250 RCTs) 45 jaar klinische ervaring Respons: 70% kinderen, 50-70% volwassenen Effect size.9 Verbetert executieve functies Goed verdragen, veilig Werking binnen 20 min. Niet verslavend bij oraal gebruik (wel indien gespoten of gesnoven) Remt heropname (DA / NA) Kortwerkend: lastig in gebruik, doseringen vergeten Langwerkend sinds 2003 beschikbaar Faraone 2003, Volkow ea 2002, Pietrzak 2006; Spencer 1995, 2005; Kooij 2004

9 KORTWERKEND METHYLFENIDAAT (RITALIN): T 1/2 = 2 uur Uitwerken na 2-4 uur (rebound) Start 4 x 10 mg, om de vier uur ( ) Blijvend op vaste tijden doseren van uur (min. 6dd) Timer of GSM met alarm Na 1 en 2 wk evaluatie toedieningstijden, dosis en bijwerkingen Frequenter doseren (om de 2-3 uur) bij rebound Rebound = tijdelijke toename onrust, impulsiviteit, prikkelbaarheid en afname concentratie Dosis volwassenen: mg/dag Max. dosis 150 mg / dag, maar soms meer nodig Rebound voorkomen: met constante discipline doseren of langwerkend Mph Compliance slecht door hoge doseringsfrequentie, afname effectiviteit Kosten gering, als enige vergoed in basispakket Spencer 1995, 2005; Kooij 2004

10 Sinds kort in NL: verschillende Concerta-like preparaten Methylfenidaat RetardRegenboog via Regenboog Apotheek Methylfenidaat Retard Sandoz Methylfenidaat Retard Mylan Prijzen: iets goedkoper, Concerta ook goedkoper ( ) MphRetardRegenboog: gratis/zelfde prijs als Ritalin, vergoed in basispakket, behalve door sommige verzekeraars, w.o. Achmea. Kosten patient: euro afh. van dosering Mylan& Sandoz: 54mg 26,84, 36mg 26,40 Concerta: 54mg 28,27, 36mg 27,61

11 OROS-METHYLFENIDAAT (CONCERTA) Verhouding kort/langwerkend: 22/78 Werkt binnen 30 min, en gedurende 8-10 uur Een tot tweemaal daags doseren Bij uitwerken 1 e dosis na 8 uur, 2e dosis Concerta om uur Geen rebound, minder vergeten, meer effect Veiliger in verkeer Veiliger in verslavingszorg: harde capsule, en Mph in gelvorm Dosis volwassenen: mg/dag

12 Equasym XL en Medikinet CR Werkingsduur 5-8 uur Capsules met korreltjes met zowel directe als langzame afgifte, geen kans op misbruik (30/70 resp. 50/50) Capsule kan geopend en inhoud los ingenomen worden Combinaties mogelijk met andere Mph en Snellere aanvang werking dan met Oros-Mph Voor (E) resp. na ontbijt (M) innemen Dosis volwassene vanaf 60 mg/dag

13 Methylfenidaat Retard Regenboog ervaringen bij 50 volwassenen Magistraal bereidde langwerkende Mph door Regenboog apotheek Matrix waaruit Mph vertraagd wordt afgegeven Vanaf 2010 voorgeschreven Verhogen op geleide effect en bijwerkingen Dosis per keer mg, totale dagdosis gem mg Gem werkingsduur 5-6 uur (spreiding 4-7 u), doseringsfrequentie meestal 2 dd Verbetering voor pat en t.o.v. kortwerkend Mph, betere compliance Startdosis 2 x 20 mg Mph retard, 2 e dosis na 6 uur Stammen, Kooij en Pereira, E-nwsbrief Kenniscentrum nov 2010

14 Dex-amfetamine Retard Regenboog D-amfetamine is eveneens 1 e keus middel bij ADHD Regenboog heeft eerste langwerkend preparaat D-amfetamine in NL Nog geen merkpreparaten beschikbaar (wel in VS, Elvanse) Werkingsduur kortwerkend D-amfetamine 4-5 uur, dus 2-3dd doseren Compliance neemt af met elke extra dosering Dossier onderzoek PsyQ werkingsduur Dex-amfetamine Retard Regenboog bij 70 volwassenen: gemiddeld 8 uur Doseerfrequentie 1 2 dd, soms aangevuld met kortwerkend D- amfetamine Goed verdragen, betere compliance Basalan, e-nieuwsbrief KC 2012

15 Nieuw: Dex-Methylfenidaat Regenboog (vergelijkbaar met Focalin in VS) R draaiend methylfenidaat werkzame component alleen (R) lagere dosering nodig, mgl minder bijwerkingen Onderzoek Programma ADHD PsyQ Haaglanden en Rdam: N=79, 43 man, gem lfd35 jr(range 17-57) Gem dosis: start met 20 mg, verhogen op geleide beeld met 5 mg/1-2wk Onderhoudsdosis: mg/dag, gem 20 mg Interne rapportage PsyQ, Arno Stammen, 2015

16 Ervaringen met Dexmethylfenidaat Regenboog Aantal doseringen/dag: 80% 1x, 17% 2x, 3% 3x Werkingsduur: <6 u 7.3% 6-8 u 19.5% 8-10 u 12.2% u 31.7% Onbekend 9.8%

17 Bijwerkingen Dexmethylfenidaat Bijwerkingen: vergelijkbaar met mph, mogelijk minder door lagere totale dag dosering. Meer onderzoek nodig N=6 stopten medicatie Afname gewicht: gem 3 kg (-4 tot + 9 kg) Systolische RR: gem 120 mg voor behandeling ( mg). Met behandeling gem +4 mm Hg stijging (-15 tot +32 mm Hg) Pols: gem 52-95/min voor behandeling, gem 67 na behandeling, toename 7 bpm gem (-15 tot +29 bpm)

18 WERKINGSDUUR versus DOSEERFREQUENTIE verschillende soorten Mph en D-amfet. bij volwassenen Volwassene heeft 16-urige dag (7:00 23:00 u) Werkingsduur Doseerfrequentie Ritalin 2-4 uur (6-8 dd) Equasym, Medikinet, Mph Retard Regenboog, D-amfetamine Retard Regenboog 6-8 uur (1-2 dd) Concerta/Mph Retard Mylan/Mph Retard Sandoz 8-10 uur (1-2 dd) Dexmethylfenidaat Regenboog 8-12 uur (1 dd) Combinaties C 72 om uur, C 36 om uur Of bijlater uitwerkenc rond17:00 uur: 2 e dosise, M of Mph Retard Regenboog

19 Bijwerkingen Methylfenidaat Minder eetlust (gewichtsverlies 1-2 kg) Moeite met in slaap vallen Verandering in bloeddruk ( ) Hartkloppingen/tachycardie (propanolol) Rebound symptomen na uitwerken (niet of nauwelijks met langwerkende stimulantia)

20 Voor start met methylfenidaat Lichamelijk onderzoek VG, bloeddruk, pols en gewicht Op indicatie lab, ECG, consult cardiologie/neurologie Symptoom- en bijwerkingen lijst (0-3) Inclusief registratie afname alcohol/drugs voor start medicatie

21 Tijdens Methylfenidaat Symptoom en bijwerkingen lijst Dagelijkst 2 weken lang Eerste evaluatie na 1 wk (tel), en na 2 wk vice a vice, meten bloeddruk, pols, gewicht

22 Respons ziet er zo uit: Vakantie in mijn hoofd Rustiger Beter in staat praten en activiteit te remmen Minder wisselende stemmingen of woedebuien Opruimen met minder inspanning Beter luisteren en onthouden Minder tijd nodig voor taken (lezen, organiseren) Efficienter gebruik van tijd

23 Kamer voor behandeling met Mph

24 Kamer na behandeling met Mph

25 Huiswerk Engels voor en na Mph

26 Qb-test Objectieve evaluatie van medicatie effect Onderzoek bij n= 145 volwassenen met ADHD voor, en n=82 na medicatie Sign. afname symptomen met ADHD-RS, maar correlatie tussen Qb-test en ADHD-RS was zwak Patientenmet slechtsteqb-uitgangswaardenverbeterdenhet meest Qb-test was gevoeligervoormedicatieeffect danadhd-rs: sign. medicatieeffect bij 54% vdpatienten, die geeneffect rapporteerden op de ADHD-RS Bijlenga ea 2015

27 Qb test, Qbtech.se

28 Before medication After 36 mg methylphenidate

29 Non-respons klinkt als: Moe, zombie Geen effect Alleen bijwerkingen DD depressie, of weinigintrospectiefvermogen: check bij partner

30 Atomoxetine Niet-stimulans, op 2 e plaats, als enige geregistreerd in NL Werkt 24 u Kostbaar Effectsize.6 Veel bijwerkingen Minst voorgeschreven (enquete Impuls 2015) Niet vergoed in basispakket

31 Bupropion 3 e plaats Dopaminerg antidepressivum Langwerkend werkt 24 u (Wellbutrin) Dosis mg/dag Cave verlagen epilepsiedrempel Handig bij ADHD + bipolaire stoornis Minder seks bijw Vergoed in basispakket

32 Meer info Richtlijnen psychofarmaca PBG 2014

33 Cursussen Kenniscentrum ADHD bij volwassenen Basiscursus Diagnostiek en Behandeling bij volwassenen, bij ouderen Coaching I voor beginners Coaching II voor gevorderden ADD Coaching DIVA 2.0 Training Medicatie I voor beginners Medicatie II voor gevorderden ADHD en Autisme ADHD en verslaving Opvoeden met ADHD Levenslooppoli Cursus D&B van ADHD bij kinderen voor huisartsen uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur

34 Patient empowerment: patienten bepalen onderzoeksagenda via online voorkeurslijst Top 4 voorkeuren (n=538): ADHD en stemming, gezondheid, autisme en slaap Nu online: EYEADHD: ADHD, slaap en het oog Draag je ook bij?