Behandeling ADHD. Prem Adhien apotheker/epidemioloog 6 februari Timm, Timm & Timm

Transcriptie

1 Behandeling ADHD Prem Adhien apotheker/epidemioloog 6 februari 2017 Timm, Timm & Timm

2 Docent Prem Adhien Apotheker Voorzitter SIG Diabetes NDF Hogeschool Utrecht: docent MPA Universiteit Utrecht: docent Farmaceutische Wetenschappen 2

3 Begintoets 1. Symptomen van ADHD zijn volgens DSM V alleen hyperactiviteit en impulsiviteit. O Juist O Onjuist 2. De subtype ADD komt 2 x meer voor bij meisjes/vrouwen dan bij jongens/mannen. O Juist O Onjuist

4 Begintoets 3. De belangrijkste hypothese van ADHD is dopamine tekort in hersengebieden die betrokken zijn bij de controle van impulsen en bij executieve functies. O Juist O Onjuist 4. Op het niveau van de hersenen lijkt er bij ADHD een andere informatieverwerking te zijn en onvoldoende filtering van informatie. O Juist O Onjuist

5 Begintoets 5. Wanneer psychosociale interventies onvoldoende effectief zijn, kunnen bij ernstige ADHD geneesmiddelen ter ondersteuning voorgeschreven worden. O Juist O Onjuist 6. Eerste-keusmiddel is methylfenidaat, een stimulerend middel dat lijkt op de amfetaminen. O Juist O Onjuist

6 Begintoets 7. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline door het presynaptisch neuron en stimuleert de serotoninereceptoren op het postsynaptische neuron. O Juist O Onjuist 8. Kinderen jonger dan 6 jaar moeten geen methylfenidaat gebruiken. O Juist O Onjuist

7 Begintoets 9. Bijwerkingen ontstaan door het effect op het autonoom zenuwstelsel. Hierdoor nemen de stofwisseling en de hartfrequentie af. O Juist O Onjuist 10. Gebruik van methylfenidaat door volwassenen lijkt een verhoogd risico op hartproblemen (ritmestoornissen of hartstilstand) te veroorzaken. O Juist O Onjuist

8 Begintoets 11.De farmacokinetische profielen van langwerkende methylfenidaatpreparaten zijn vergelijkbaar. O Juist O Onjuist 12.Initiëren van behandeling van atomoxetine wordt door de huisarts gestart en geëvalueerd. O Juist O Onjuist

9 ADHD ADHD Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Kernsymptomen - Aandachtsproblemen - Hyperactiviteit - Impulsiviteit

10 Symptomen aandacht tekort DSM IV en V 1. Geeft geen aandacht aan details 2. Heeft moeite om aandachtig te blijven 3. Lijkt niet te luisteren 4. Heeft moeite bezigheden te organiseren 5. Vermijdt vaak taken die een langdurige aandacht vereisen 6. Raakt vaak dingen kwijt 7. Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels 8. Is vergeetachtig

11 Symptomen hyperactiviteit 1. Beweegt vaak onrustig DSM IV en V 2. Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten 3. Wipt snel op de stoel 4. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten 5. Is vaak "in de weer" of "draaft maar door" 6. Praat vaak aan een stuk door

12 Symptomen impulsiviteit DSM IV en V 1. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn 2. Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten 3. Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)

13 ADHD Snel wisselende stemmingen (4-5 x dag) Prikkelbaarheid of woedebuien Behoefte aan spanning Chronische inslaapproblemen

14 ADHD (diagnose) DSM-IV voldoen criteria voor ernst, duur en disfunctioneren: Voldoende symptomen vanaf kindertijd Chroniciteit: een continu persisterend patroon van symptomen en disfunctioneren gedurende de levensloop Disfunctioneren op 2 of meer terreinen, zoals op school, thuis, werk, financiën, relaties, of in sociale contacten.

15 ADHD subtypen subtype percentage symptomen Gecombineerd ADHD 85% Aandachtsproblemen, hyperactiviteit, impulsiviteit Onoplettend (ADD) 10-15% (2 x vaker bij meisjes/vrouwen) Dromerigheid, aandachts- en concentratieproblemen leidend tot chronische vermoeidheid, zonder druk of impulsief gedrag Hyperactief/impulsief Minst Alleen hyperactiviteit/impulsiviteit

16 ADHD disfunctioneren FTO-online

17 ADHD disfunctioneren FTOonline

18 ADHD oorzaak Belangrijkste hypothese: dopamine tekort in hersengebieden die betrokken zijn bij de controle van impulsen en bij executieve functies Rem op handelen, bewegen, denken en voelen staat uit

19 ADHD oorzaak Genetisch gestuurde hypo-dopaminerge neurotransmissie draagt waarschijnlijk bij aan de verschijnselen van ADHD Verhoogde dichtheid dopamine heropnametransporter dus lagere concentratie dopamine in de synapsen

20 Dopaminetekort in basale ganglia en prefrontale cortex

21 Regulatie selectieve aandacht Stahl s Essential Psycopharmacollogy

22 Regulatie impulsiviteit Stahl s Essential Psycopharmacollogy

23 Regulatie hyperactiviteit Stahl s Essential Psycopharmacollogy

24 Op het niveau van de hersenen lijkt er een andere informatieverwerking te zijn en onvoldoende filtering van informatie.

25 ADHD oorzaak Andere factoren: Intra-uteriene factoren roken, alcoholgebruik tijdens zwangerschap Voeding?

26 ADHD en comorbiditeit dere_aandoeningen_bij_adhd

27 ADHD comorbiditeit Zelden ADHD alleen 75% heeft andere psychiatrische stoornissen Meest voorkomende comorbiditeit: Slaapproblemen Angst Depressie Alcohol-en drugsmisbruik Tics Autisme Gedrags- of persoonlijkheidsstoornissen Chronische moeheid

28 ADHD (farmacotherapie)therapie Wanneer psychosociale interventies onvoldoende effectief zijn, kunnen bij ernstige ADHD geneesmiddelen ter ondersteuning voorgeschreven worden.

29 Farmacotherapie Dopamine synaps voor neurotransmissie Remming heropname van dopamine Afgifte dopamine uit synaps

30 Geneesmiddelen ADHD

31 Farmacotherapie Geregistreerd: - Methylfenidaat - Atomoxetine Niet geregistreerd: - Dexamfetamine - Clonidine

32 Methylfenidaat Eerstekeusmiddel is methylfenidaat, een stimulerend middel dat lijkt op de amfetaminen. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline door het presynaptisch neuron en stimuleert de serotoninereceptoren op het postsynaptische neuron. Hierdoor neemt bij kinderen en jongeren met ADHD het hyperactieve gedrag af.

33 Methylfenidaat Voor een optimaal effect bij ADHD moeten de geneesmiddelen op vaste tijden worden ingenomen. Het is nog onbekend hoe lang methylfenidaat gebruikt moet worden; de werkzaamheid en veiligheid op de lange termijn zijn nog onbekend. Het advies is daarom om jaarlijks een tot twee weken te stoppen om te beoordelen in hoeverre de geneesmiddelen nog nodig zijn.(reinders, 2014)

34 Methylfenidaat Bijwerkingen ontstaan door het effect op het autonoom zenuwstelsel. Hierdoor nemen de stofwisseling en de hartfrequentie toe, daarnaast hebben deze middelen een negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap en het reactievermogen.

35 Methylfenidaat Opvallende bijwerkingen Ca 50% verminderde eetlust. Cave: groeiachterstand in de gaten houden. Misselijkheid, braken, diarree Geluiden over amfetamine-achtige effecten: medicijnverslaving, ontwenningsverschijnselen, overdosis, zelfmoord?..deze lijst is niet volledig..

36 Methylfenidaat Gebruik van methylfenidaat door volwassenen lijkt een verhoogd risico op hartproblemen (ritmestoornissen of hartstilstand) te veroorzaken. Andere ernstige bijwerkingen betreffen het risico op verslaving en het uitlokken van een psychose. Methylfenidaat staat vanwege het risico op verslaving op lijst 1 van het Opiumwet.

37 Methylfenidaat Kinderen jonger dan 6 jaar moeten geen methylfenidaat gebruiken. Gebruik van alcohol kan de bijwerkingen van methylfenidaat verergeren. Methylfenidaat mag niet gebruikt worden door patiënten bekend met hart- en vaatziekten of door patiënten met psychische aandoeningen.

38 Methylfenidaat Voordat methylfenidaat wordt voorgeschreven, controleert de huisarts of er contra-indicaties zijn zoals hypertensie, convulsies in de anamnese, glaucoom, (aangeboren) cardiale aandoeningen en hartritmestoornissen of plotse hartdood in de familie. Als er contra-indicaties zijn, consulteert of verwijst de huisarts naar een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied.

39 Methylfenidaat In verband met de mogelijke invloed van medicatie op het gewicht en lengtegroei, de bloeddruk en hartfrequentie van kinderen, legt de huisarts lengte en gewicht van het kind vast in een groeidiagram en noteert de bloeddruk en hartfrequentie. De NHG standaard ADHD bij kinderen bevat normaalwaarden van de bloeddruk van kinderen.

40 Methylfenidaat De huisarts informeert de ouders en het kind over mogelijke bijwerkingen, zoals verminderde eetlust, slaapproblemen, invloed op de stemming, veranderingen in de bloeddruk en hartfrequentie, en mogelijk geringe groeivertraging.

41 Methylfenidaat De medicatie start met een kortwerkende tablet methylfenidaat (werkingsduur drie tot vijf uur per tablet) en wordt getitreerd tot de juiste dosering bereikt is op basis van effect en bijwerkingen. De huisarts staakt de medicatie als bij maximale dosering zonder hinderlijke bijwerkingen geen verbetering van symptomen optreedt of uiteraard eerder als sprake is van hinderlijke bijwerkingen.

42 Methylfenidaat De verdeling over de dag (meestal drie keer daags) wordt aangepast aan de behoefte (bijvoorbeeld voor de avond wel als dat nodig is om huiswerk te kunnen maken).

43 Methylfenidaat langwerkend Langwerkende vormen van methylfenidaat (werkingsduur acht tot twaalf uur per tablet) zijn geen eerste keus. De kortwerkende vorm kan worden omgezet naar een langwerkende wanneer er problemen zijn met therapietrouw of bij sterke reboundverschijnselen. De langwerkende preparaten worden veelal niet volledig vergoed.

44 Methylfenidaat langwerkend Langwerkend IR/ER Generiek methylfenidaat retard 22/78 Concerta 22/78 Equasym XL 30/70 Medikinet CR 50/50 IR/ER: verhouding tussen kortwerkend methylfenidaat (immediate release, IR) en langwerkend methylfenidaat (extended release, ER) in percentages.

45 Methylfenidaat langwerkend De farmacokinetische profielen van langwerkende methylfenidaatpreparaten wijken onderling af. Dit heeft te maken met de hoeveelheid methylfenidaat die direct wordt afgegeven en de wijze van gereguleerde afgifte. Deze producten kunnen daarom niet als onderling uitwisselbaar worden beschouwd.

46 Atomoxetine Initiëren van behandeling van atomoxetine en andere medicatie door de huisarts wordt ontraden. Het advies is om hiervan zowel de initiatie als de controles over te laten aan de kinderarts met ADHD als aandachtsgebied of de kinderen jeugdpsychiater.

47 Wie is verantwoordelijk voor de therapietrouw?

48 Therapietrouw Therapietrouw is een belangrijk, maar moeilijk gegeven bij kinderen (en volwassenen) met ADHD, omdat ze moeite hebben met plannen en het zelf aanhouden van een dagritme. Kortwerkende medicatie werkt derhalve nogal eens niet, omdat de tweede dosering wordt vergeten of te laat wordt ingenomen. Het is de taak van de voorschrijvend arts om het belang van zorgvuldig medicatiegebruik met het kind en de ouders te bespreken en te controleren, waarbij de uitgevende apotheker een ondersteunende en stimulerende rol heeft.

49 Rijvaardigheid en ADHD Bij jongeren moet rekening worden gehouden met de invloed van ADHD en ADHD-medicatie op rijgeschiktheid en rijgedrag. Als iemand goed ingesteld is met medicatie, zal het rijgedrag aanzienlijk beter zijn dan zonder medicatie. Het CBR eist bij de diagnose ADHD met of zonder gebruik van ADHDmedicatie een keuring bij de eerste aanvraag van het rijbewijs.

50 Casuistiek

51 Casus 1 Moeder komt met Valerie (10 jaar) op uw spreekuur. Ze is huilend thuis gekomen uit school. Ze kan zich niet goed concentreren in de klas. Ze weet vaak niet meer wat ze moet doen als ze net instructies van de juf heeft gehad. Opeens voelt ze zich dan heel dom en moet erg huilen. Dit heeft ze afgelopen jaar al een paar keer gehad.

52 Casus 1 1. Wat is uw diagnose? 2. Wat is uw beleid? 3. Wanneer ziet u Valerie terug?

53 Casus 1 Uw diagnose is dat Valerie ADHD heeft en geen comorbiditeit, maar dat ze wel verdrietig is omdat ze niet goed kan functioneren op school. Wat is uw beleid? Psycho-educatie gericht op Valerie en haar ouders. Adviezen hoe Valerie en ouders met de ADHD problemen om kunnen gaan. Adviezen voor school. Wanneer ziet u Valerie terug? Na drie maanden.

54 Casus 1 Valerie komt terug. Er is niet veel verbeterd, behalve dat ouders en de juf meer begrip hebben. Ouders weten niet meer wat te doen. Valerie doet erg haar best en wil haar schooltaken doen, maar het lukt niet. Ze is moe en hangt vooral op de bank. Ze heeft vaak hoofdpijn, buikpijn en is niet lekker; ook al in de ochtend en kan dan niet naar school.

55 4. Wat is uw beleid? Casus 1

56 Casus 1 Probeer een inschatting te geven van de actuele ernst. Als er veel of bijzonder ernstige ADHD symptomen zijn of deze leiden tot duidelijke beperkingen, verwijs dan voor behandeling, in overleg met ouders, naar een kinderarts met expertise in ADHD of naar een jeugd GGZ instelling. Bij lichte of matige ernst: overweeg medicatie.

57 Casus 2 Paul (11 jaar) en zijn vader komen op uw spreekuur. Paul is een slimme jongen, maar kan niet opletten in de klas. Hij is altijd met iets of iemand bezig. Hij is druk en moet constant met iets friemelen of bewegen, staat soms op als hij aan het werk is. Hij krijgt zijn taken niet af en heeft een achterstand voor rekenen en taal. Hij heeft moeite met lezen en schrijven. Hij heeft een goed gevoel voor humor en is de clown van de klas. Thuis is hij net zo; altijd bezig en laat alles slingeren. Hij voetbalt een paar keer per week in clubverband; erg goed maar krijgt regelmatig een gele kaart.

58 Casus 2 Vader herkent veel van zichzelf in Paul. Hij was vroeger ook zo. Hij had een VWO advies maar heeft met moeite LTS gedaan. Hij was lasser, heeft verschillende werkgevers gehad, een burnout en depressie gekregen, en zit nu al zes jaar in de WAO met antidepressiva onder begeleiding van een psychiater en ARBO arts. Vader is bang dat Paul dezelfde problemen gaat krijgen als hij.

59 Casus 2 1. Wat is uw diagnose? 2. Wat is uw beleid? 3. Indien u uiteindelijk medicatie zou overwegen, welke bijwerkingen bespreekt u in ieder geval? 4. Welke medicatie start u en in welke dosering? 5. Hoe verhoogt u de dosering?

60 Casus 2 1. Wat is uw diagnose? ADHD 2. Wat is uw beleid? Probeer een inschatting te geven van de actuele ernst. Als er veel of bijzonder ernstige ADHD symptomen zijn of deze leiden tot duidelijke beperkingen, verwijs dan voor behandeling, in overleg met ouders, naar een kinderarts met expertise in ADHD of naar een jeugd GGZ instelling. Bij lichte of matige ernst: overweeg medicatie.

61 Casus 2 3. Indien u uiteindelijk medicatie zou overwegen, welke bijwerkingen bespreekt u in ieder geval? Hoofdpijn, buikpijn en misselijkheid, inslaapproblemen, verminderde eetlust. 4. Welke medicatie start u en in welke dosering? Start (bij kinderen van zes jaar en ouder) met kortwerkend methylfenidaattabletten: 0,3 mg/kg/dag, in twee of drie giften, per os.

62 Casus 2 5. Hoe verhoogt u de dosering? Een- tot tweewekelijks op geleide van het effect en de bijwerkingen met 2,5 tot 5 mg per dosis tot maximaal 2 mg/kg/dag of 60 mg per dag.

63 Casus 2 Het gaat beter met Paul en u hebt de goede dosering methylfenidaat samen gevonden. Methylfenidaat werkt echter slechts 2,5 uur voor hem en hij vergeet vaak de tweede en derde dosering. 6. Wat is uw advies?

64 Casus 2 Vervang kortwerkend methylfenidaat door een langwerkend methylfenidaatpreparaat; in dit geval methylfenidaat 50/50 of methylfenidaat 30/70. Ouders hebben echter geen geld om langwerkende methylfenidaat te betalen. 7. Wat is uw beleid?

65 Casus 2 Begrip tonen voor de financiële problemen en daarmee moeilijke keuze voor ouders wat betreft medicatie voor hun zoon. Een brief schrijven voor de zorgverzekeraar c.q. gemeente met motivatie waarom Paul gebaat zou zijn bij langwerkende medicatie en de vraag om deze te vergoeden. Vooralsnog continueren van de kortwerkende methylfenidaat. Een brief schrijven voor school met uitleg over de medicamenteuze behandeling en verzoek om mee op te letten of hij zijn tweede en derde dosering medicatie neemt. Follow-up plannen over twee weken.

66 Eindtoets 1. Symptomen van ADHD zijn volgens DSM V alleen hyperactiviteit en impulsiviteit. O Juist O Onjuist 2. De subtype ADD komt 2 x meer voor bij meisjes/vrouwen dan bij jongens/mannen. O Juist O Onjuist

67 Eindtoets 3. De belangrijkste hypothese van ADHD is dopamine tekort in hersengebieden die betrokken zijn bij de controle van impulsen en bij executieve functies. O Juist O Onjuist 4. Op het niveau van de hersenen lijkt er bij ADHD een andere informatieverwerking te zijn en onvoldoende filtering van informatie. O Juist O Onjuist

68 Eindtoets 5. Wanneer psychosociale interventies onvoldoende effectief zijn, kunnen bij ernstige ADHD geneesmiddelen ter ondersteuning voorgeschreven worden. O Juist O Onjuist 6. Eerste-keusmiddel is methylfenidaat, een stimulerend middel dat lijkt op de amfetaminen. O Juist O Onjuist

69 Eindtoets 7. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline door het presynaptisch neuron en stimuleert de serotoninereceptoren op het postsynaptische neuron. O Juist O Onjuist 8. Kinderen jonger dan 6 jaar moeten geen methylfenidaat gebruiken. O Juist O Onjuist

70 Eindtoets 9. Bijwerkingen ontstaan door het effect op het autonoom zenuwstelsel. Hierdoor nemen de stofwisseling en de hartfrequentie af. O Juist O Onjuist 10. Gebruik van methylfenidaat door volwassenen lijkt een verhoogd risico op hartproblemen (ritmestoornissen of hartstilstand) te veroorzaken. O Juist O Onjuist

71 Eindtoets 11.De farmacokinetische profielen van langwerkende methylfenidaatpreparaten zijn vergelijkbaar. O Juist O Onjuist 12.Initiëren van behandeling van atomoxetine wordt door de huisarts gestart en geëvalueerd. O Juist O Onjuist

72 Vragen?