Bijlage betreffende ADHD en Medicatie :

Transcriptie

1 Bijlage betreffende ADHD en Medicatie : Inhoud DSM Beschikbare medicatie en richtlijnen: 1/ Mfd met directe afgifte (Mdf DR) 2/ Mfd Met Gereguleerde Afgifte (MGA) 3/ Combineren van Mfd DR met Mfd MGA 4/ Medicatie-pauzes: 5/ Dexamfetamine (DAF) 6/ Tics en stemmingsklachten en ATX (Atomoxetine of Strattera) Opiatenwet Combinaties Controles Stoppen rond het 18e jaar Overige behandeling, opvoeding, voeding Gebruikte afkortingen: Mfd Methylfenidaat DR Direct Release IR Immediate Release (= DR) MGA Met Gereguleerde Afgifte CR Controled Release (= MGA) XL/XR Extended Release (= MGA) MedCR Medikinet controled release EqXL Equasym XL DAF/DAS Dexamfetamine/Dextroamfetamine ATX Atomoxetine (Strattera) DSM: In de DSM worden 3 kenmerk-gebieden van ADHD genoemd: - hyperactiviteit (motorische verschijnselen, hard of druk praten, anderen onbewust onderbreken, niet kunnen wachten) - concentratiestoornissen of verhoogde afleidbaarheid (w.o. ook slecht kunnen plannen of aan planning houden, en vaak dingen vergeten) - impulsiviteit (in woord en daad; niet bij risico's af nadelen van het handelen stilstaan; balanceren op of over de rand van maatschappelijke normen). Verschillen tussen DSM 4 en DSM 5 zijn o.a. dat de onset van de klachten niet meer beneden de 7 jaar plaats moet vinden, maar beneden de 12 jaar; de naam van de aandoening is gewijzigd van Aandachtstekort, naar Aandachtsdeficiënt; in DSM 5 staat méér tekst, uitleg en achtergrond en er is meer aandacht voor de differentiaaldiagnostiek. Tevens is in DSM 5 niet meer uitsluitend leidend of iemand een bepaald aantal symptomen heeft (om aan de diagnose te voldoen) maar de ervaren lijdensdruk of de door de behandelaar in te schatten ernst van beperkingen in het functioneren. Beschikbare medicatie en richtlijnen: Mfd (Methylfenidaat) is middel van eerste keus bij de behandeling van AD(h)D. Het is chemisch gezien een Amfetamine en valt dus onder de Opiaten-wet. Het werkt in onveranderde vorm: er worden dus geen actieve metabolieten gevormd. Het werkt naar schatting bij 80% van de populatie met ADHD positief. Dit percentage is binnen de geneeskunde ongekend!

2 1/ Mfd met directe afgifte (Mdf DR): Kortwerkend Mfd heeft bij ca. 80% van de populatie een T½ van ca. 3 uur, en een enkele dosis werkt ca. 4 uur. Doseringen dienen dus om de 4 uur genomen worden. Ca. 10% van de populatie is Fast Metaboliser en ca. 10% Slow Metaboliser: bij hen is de T½ resp. veel korter of langer. Het doseerschema moet daarop worden afgestemd. Jongere kinderen zijn vaak aanvankelijk een Fast Metaboliser, maar dit kan normaliseren gedurende de lagere school leeftijd. Ca. 80% van de populatie resorbeert 30-35% van de genomen dosis. Maar ca. 10 % resorbeert aanzienlijk slechter; in extreme gevallen tot slechts 10% van de genomen dosis. En ca. 10% resorbeert juist beter; in extreme gevallen tot 55%. Bij de meest voorkomende T½ van 3 uur is er 4 uur na inname van een dosis doorgaans nog een behoorlijke sub-therapeutische rest-spiegel van (meestal) ruim 40% van de piekwaarde als bloedspiegel aanwezig (exact 42,66666%). Dit betekent dat, indien er om de 4 uur een "gelijke" dosis wordt genomen, er een aanzienlijke cumulatief effect plaatsvindt, van ruim 40%. Dit resulteert in stapeling met de hoogste bloedspiegels op het laatst van de dag, op een moment dat kinderen dat het minst nodig hebben en er potentieel juist het meeste last van kunnen hebben bij het avondeten en het inslapen. Om die reden adviseer ik, in weerwil van de Richtlijnen (die aan herziening toe zijn), niet om meermalen dd een gelijke dosis te nemen, maar een aflopend doseerschema, waarbij de 1 e dosis het hoogst is, de 2 e dosis een kwart of een derde lager, en de 3 e nog eens een kwart of een derde lager in verhouding tot de 1 e dosis. Op deze manier wordt stapeling voorkomen, en is er navenant minder risico op bijwerkingen of rebound. De literatuur noemt percentages bijwerkingen van ca. 10% inslaapproblemen, ca. 5% eetlustproblemen of andere gastro-intestinale klachten (nausea) en een nihil percentage cardiovasculaire klachten zoals palpitaties, ritmestoornissen of bloeddrukverandering (meestal hogere bloeddruk). Ik ervaar dat mijn methode van aflopende doseerschemata lagere percentages bijwerkingen kent. De kans op ontstaan van bijwerkingen kan gereduceerd worden door bij het begin van het behandeltraject vanuit een zeer lage dosis langzaam op te bouwen. Door geleidelijk opbouwen wordt gezocht naar de juiste (individuele!) dosis. Dit heet titreren. Niet alle behandelaren doen dit hetzelfde, maar de meeste behandelaren geven van meet af aan wel 2 of 3 gelijke doseringen dd en bouwen dat per week met 2½ a 5 mg op. Opbouwen met slechts 1 dagdosis heeft als voordeel dat, zodra een werkzame dosis bereikt is, meteen ook een indruk bestaat hoe lang deze werkt en dus ook of iemand normaal of afwijkend metaboliseert of resorbeert. Het nadeel kan zijn dat het langer duurt eer een goed werkend doseerschema voor een hele dag wordt bereikt, hetgeen de motivatie kan verminderen. De motivatie kan anderzijds ook negatief beïnvloed worden door de bijwerkingen die in een vroeg stadium optreden bij een te snelle opbouw. Dit dient in overweging genomen te worden. Ik ervaar dat met één dagdosis iets sneller opbouwen (2½ a 5 mg per 3 dagen) ook mogelijk is. Meestal bouw ik op met eerst 1 en vanaf de 4e dag 2 dagdoseringen, die om beurten verhoogd worden met 2,5 a 5 mg; Dus eerst de ochtenddosis en 3 dagen later wordt de middagdosis daarmee gelijk getrokken. Sommige behandelaren titreren meteen met een eenmalige dagdosis van een langer werkend Mfd (MGA, zie onder). Ik ervaar dat hierbij ten eerste de kans op bijwerkingen groter is, ten tweede dat er geen inzicht in metabolisme en resorptie verkregen wordt en ten derde dat de motivatie om EERST andere behandeling (opvoedingsadvies, psycho-educatie e.d.) te volgen verdwijnt.

3 Bij eet- of slaapproblemen adviseer ik de 3e dosis weg te laten, of als deze onmisbaar is, nog eens te halveren en Melatonine (max. 1 mg per 10 kg) te geven. Rebound is het gevolg van te snelle bloedspiegeldaling bij doseerschemata waarbij er door meermalen dd gelijke doseringen later op de dag steeds hogere bloedspiegels worden bereikt. Deze worden logischerwijs ook steeds gevolgd door steeds heftiger dalingen, t.g.v. de gelijk blijvende T½. De reactie op deze snelle dalingen, vooral wanneer voorafgaand bloedspiegels bereikt zijn die grenzen aan het maximum van de therapeutische range, vertalen zich in een rebound. Rebound dient niet verward te worden met het bereiken van een subtherapeutische spiegel tussen diverse doseringen (bereiken van een subtherapeutische spiegel). Rebound is een reactie van het lichaam op de bovenbeschreven te heftige bloedspiegelschommeling, zich uitend in een sterk verhevigd optreden van de verschijnselen van AD(h)D. De Richtlijnen adviseren voor de 1 e lijn een dagdosis Mfd van Maximaal 1 mg per kg lichaamsgewicht. Echter, met aflopende doseerschemata die ik adviseer komt men meestal aanzienlijk lager uit; meestal tussen de helft en driekwart van het geadviseerde maximum. Kortwerkend Mfd is verkrijgbaar in tabletvorm als Ritalin 10 mg (met breukgleuf), Sandoz (5 of 10 mg, met breukgleuf), Medikinet (5, 10 of 20 mg met extra diepe en zeer betrouwbare breukgleuf), Rubio (5 mg, zonder breukgleuf). 2/ Mfd Met Gereguleerde Afgifte (MGA): Er zijn aanzienlijke verschillen in de profielen van de 3 in Nederland geregistreerde langwerkende vormen van Mfd (Mfd MGA). Medikinet CR is capsule met 50% Direct Release (DR, ook wel IR= Immediate Release) en 50% Controled Release (CR) Mfd. Dit resulteert in een bloedspiegel met na inname binnen een uur een snelle stijging naar een hoge ochtendpiek (iets hoger dan het equivalent van de piek van de 50% IR Mfd uit de capsule) gevolgd door een kleine daling, en daarna ca. 4 uur na inname een iets lagere 2 e piek, die gevolgd wordt door een iets meer geleidelijke daling dan bij kortwerkend Mfd. De werking houdt bij juiste dosering doorgaans ca. 7 à 8 uur aan. Dit is doorgaans voldoende voor een schooldag. Dit middel is door zijn profiel ideaal voor jonge kinderen t/m ongeveer groep 3 à 4. Bij deze jonge kinderen is door hun kortere dagspanne het risico op inslaapproblemen en problemen met avondeten groter als ze worden behandeld met Equasym of Concerta. Deze middelen geven later op de dag een hogere bloedspiegel (= langer werken) dan Medikinet CR. De coating van het CR aandeel van MedCR is ph-afhankelijk. Als rond het tijdstip van inname geen ontbijt gebruikt wordt met daarin een substantieel aandeel eiwit, wordt in de Tr. Digestivus niet de noodzakelijk ph bereikt om de geleidelijke werking van de coating te waarborgen. Er kan dan Dos-Dumping plaatsvinden, waarbij ook het aandeel van 50% CR Mfd al te snel wordt vrij gegeven. Dit leidt niet alleen tot veel te korte werking, maar ook tot het te snel bereiken van de therapeutische bloedspiegel, en leidt tot te hoge bloedspiegels met bijwerkingen tot gevolg. Het nemen van een goed ontbijt is bij kinderen met ADHD (die vaak ook ongestructureerde ouders hebben) nog vaker een probleem dan bij de overige populatie. MedCR moet niet verward worden met de kortwerkend tabletten Mfd van hetzelfde merk.

4 Medikinet heeft als nadeel(tje) dat als bindmiddel varkens-gelatine gebruikt is; het is dus niet kosher/halal en niet bruikbaar bij overgevoeligheid voor varkenseiwit. MedCR is verkrijgbaar in 5, 10, 20, 30 en 40 mg. Equasym XL bestaat uit een capsule met 30% IR Mfd en 70% CR Mfd, waardoor het profiel van de bloedspiegel anders is: er volgt na inname redelijk snel, maar geleidelijk, een eerste piekwaarde die aanmerkelijk lager ligt dan bij MedCR. Daarna volgt het belangrijkste verschil: er volgt geen daling, maar een plateaufase, en dan ca. 4 uur na inname een 2 e iets hogere piekwaarde, waarna een in verhouding tot MedCR een nog meer geleidelijke daling van de bloedspiegel volgt. EqXL is meestal een ideaal middel voor kinderen in de tussenleeftijd van ongeveer groep 4 t/m brugklas. Het werkt bij goede dosering 8 à 10 uur, wat goed past bij de iets langere dagspanne van deze leeftijd. De coating van het CR-aandeel is niet ph afhankelijk en werkt dus altijd betrouwbaar, zelfs zonder ontbijt (wat bijna een nadeel te noemen is). EqXL is verkrijgbaar in 10, 20, 30, 40 en 50 mg. Concerta bestaat uit dragees met aan de buitenzijde 20% IR Mfd, daarna een onoplosbare coating met daarin 80% CR Mfd. Door de aard van de coating wordt sowieso een zesde deel van de totale dosis niet vrijgegeven, waardoor de effectieve verhouding DR/CR 22/78 is. De werkingsduur is meestal uur. Het profiel is: een langzame stijging naar een lage initiële ochtendpiek ca. 1 à 2 uur na inname, equivalent met ongeveer een kwart van het totaal aantal resorbeerbare mg, gevolgd door een geringe daling en plateaufase, en dan vanaf ca. 5 à 6 uur na inname een 2 e piek die echter bijna 2x zo hoog is als de 1 e en véél langer aanhoudt en geleidelijker daalt dan de overige merken Mfd MGA. Het profiel is eigenlijk onharmonisch en leidt vooral bij jongere kinderen, door een smallere therapeutische range, vaak tot problemen. Het middel is echter meestal ideaal vanaf de brugklas of iets later. En door de véél lagere ochtendpiek (in verhouding tot de middagpiek) is het mogelijk om een betere balans te krijgen, of de stappen tussen de beschikbare doseringen te verzachten, door TEGELIJK met Concerta ook wat DR Mfd te nemen(zie onder). De coating van Concerta is volgens de fabrikant niet ph afhankelijk, maar naar mijn ervaring is de werking toch minder betrouwbaar en korter als geen eitwithoudend ontbijt wordt genomen. Door het verlopen van het patent op Concerta in het voorjaar van 2014 kan Sandoz nu ook een goedkopere kopie leveren, nl Methylfenidaat MGA. Concerta/Mfd MGA is verkrijgbaar in 18, 27, 36 en 54 mg, maar doordat steeds een zesde deel daarvan niet vrijgegeven wordt zijn de equivalente dagdoseringen resp. 15, 22½, 30 en 45 mg. Bij zware adolescenten en volwassenen kunnen hogere doseringen verkregen worden door combinatie van diverse sterktes (bijv. Concerta 81 = 27+54). Als kinderen overschakelen van EqXL naar Concerta moet er rekening mee gehouden worden dat bijv. EqXL 20 mg equivalent is aan gemiddeld 20 mg verdeeld over 10 uur en Concerta 27 equivalent met 22½ mg verdeeld over 12 uur; dus bij overstap van EqXL 20 naar Concerta 27 verlaagt men eigenlijk de gemiddelde uur-dosis waardoor de kans bestaat dat de werking te gering is. De oplossing is dan Concerta 27 met toegevoegd 2½ a 5 mg DR Mfd. NB: Zonder dat er een medische verklaring is, blijken sommige mensen minder gevoelig of hebben juist heftige bijwerkingen bij de ene vorm van Mfd MGA en niet bij een andere vorm. Hierbij worden soms bizarre verschijnselen gezien die aan "zwaardere" psychiatrie doen denken, zoals hallucinatoire vervalsingen of stemmingsklachten, die echter verdwijnen wanneer een andere vorm van Mfd wordt genomen.

5 3/ Combineren van Mfd DR (Direct Release) met Mfd MGA (Met Gereguleerde Afgifte): Bij het tegelijk geven van kort- en langwerkend Mfd tellen de curves van de bloedspiegel gewoon bij elkaar op. Doordat Medikinet CR s ochtends al een hogere piekwaarde geeft dan s middags is het niet verstandig om s ochtends TEGELIJK ook nog DR Mfd te geven. Maar het is juist wel mogelijk om s middags, als het uitgewerkt raakt en een langere werking (incidenteel) gewenst wordt, rond uur of uur nog wat IR Mfd te geven. Zowel bij Concerta als EqXL is dat juist andersom. Omdat deze middelen juist s ochtends een lagere piekwaarde geven kan TEGELIJK nog DR Mfd worden bijgegeven, en daarmee kunnen 3 doelen bereikt worden: - de onset van de werking kan versneld worden; vooral bij het trage Concerta is dit vaak een voordeel; - indien de werking (= piekwaarde) in de loop van de ochtend te gering is, kan deze verbeterd worden; - bij Concerta wordt de scheve verhouding tussen de vaak te lage ochtendpiek en te hoge middagpiek verbeterd; - indien van de beschikbare doseringen de ene te laag en de andere te hoog is, kan kunstmatig een tussendosis gemaakt worden. Bijv.: als Equasym XL 20 mg te weinig, maar 30 mg te veel zou zijn, kan gekozen worden voor EqXL 20, met 2½ of 5 mg DR Mfd daaraan toegevoegd. Bij behandeling met Concerta of Equasym XL is het meestal niet verstandig om s middags nog extra kortwerkend Mfd te geven, omdat dan te hoge bloedspiegels kunnen ontstaan, en dus meer kans op overdosering en bijwerkingen. Als later op de dag toch nog een werkzame bloedspiegel nodig is, dan adviseer ik pas extra Mfd te nemen als de bloedspiegel van Concerta of Equasym XL evident bijna sub-therapeutisch is geworden; meestal is dat pas rond het avond-eten. 4/ Medicatie-pauzes: Mfd is een kortwerkend middel (ook de langer werkende varianten) en bij stoppen is de resterende bloedspiegel verhoudingsgewijs snel geëlimineerd. Daardoor is het vanuit medisch oogpunt mogelijk om medicatie-pauzes in te lassen. Voordelen van medicatie-pauzes kunnen zijn: - ouders zien hoe kun kind was zonder medicatie; bijv. als de motivatie voor medicatie is afgenomen, kan dit de voordelen daarvan opnieuw doen inzien; - als er twijfel is of bepaalde klachten een bijwerking zijn, kan een medicatie-pauze duidelijkheid geven; - kinderen die slecht eten of slapen, maar die bijv. voor het schools functioneren toch niet zonder medicatie kunnen, kunnen dan eens "lekker even bij-eten of -slapen"; - langer werkende varianten van Mfd kennen (afhankelijk van het verzekeringspakket)meestal een behoorlijke eigen bijdrage; een medicatie-pauze kan dan kostenbesparend zijn; desgewenst kan vervangend in weekeinde of vakantie kortwerkend Mfd gebruikt worden. Na een Medicatie-pauze van Mfd, zelfs bijv. een volledige zomer-vakantie, kan meestal zonder problemen de oude dosis weer opgepakt worden. Slechts een zeer klein percentage ervaart daar problemen mee, en in dat geval kan een kort opbouwschema een oplossing zijn. 5/ Dexamfetamine (DAF) Dexamfetamine of Dextroamfetamine (=DAF of DAS) is Rechtsdraaiend Amfetamine. Deze stof is chemisch verwant aan Mfd.

6 Het is middel van 2e keus bij ADHD; het kent een iets lager "succespercentage" van ca.70%. Gelukkig werkt het meestal juist wel goed bij die populatie waarbij Mfd minder goed werkt; en het is vaak wat milder qua bijwerkingen. Het kenmerkt zich door een profiel met een T½ van c 4½ uur en werkt daardoor anderhalf maal zo lang en tweemaal zo sterk als Mfd. Daardoor kan men vaak volstaan met 2 i.p.v. 3 dagdoseringen, en de tussentijd tussen de doseringen dient doorgaans wat langer te zijn dan bij Mfd, nl. meestal 5 à 6 uur. Ook bij DAF adviseer ik dat vervolgdoseringen altijd lager zijn dan de 1e dagdosis. Mensen die bij Mfd Fast of Slow Metaboliser, of "Good" of "Bad" Resorber zijn, zijn dat meestal ook bij DAF. Daarmee dient bij het doseerschema rekening te worden gehouden. Van DAF is in Nederland nog geen preparaat MGA geregistreerd. Het is te verwachten dat binnen afzienbare tijd Lis-dexamfetamine geregistreerd gaat worden. Dit middel zal naar verwachting voor DAF vergelijkbaar zijn met wat Concerta binnen de groep Mfd is. 6/ Tics en stemmingsklachten en ATX (Atomoxetine of Strattera) Bij kinderen met ADHD lijken tics en stemmingsklachten vaker voor te komen (evenals trekken van een Autisme Spectrum Stoornis overigens). Mfd (of Dexamfetamine) kunnen zowel een toename als een afname van de tics of stemmingsklachten geven. Bij toename van tics of stemmingsklachten blijkt vaak dat dit op te lossen is door overstap op Strattera (Atomoxetine = ATX). De meeste huisartsen zijn daar wat huiverig voor en dan kan instellen bij een gespecialiseerde instantie gewenst zijn, maar nadat iemand goed is ingesteld met ATX zou de medicatie-opvolging binnen de 1e lijn mogelijk moeten zijn. Ook bij ATX zijn geregeld aanpassingen van de dosis nodig; hiervoor bestaan "doseerschijven". Meestal wordt gestart met een dosis van ½ mg/kg en wordt opgebouwd naar een onderhoudsdosis van iets hoger dan 1 mg/kg. Ik adviseer deze opbouw per week te doen. ATX heeft een lange en sterk variabele T½. Daarom duurt het meestal 3 tot 6 weken eer goed effect bereikt wordt. Voordelen van ATX zijn dat het zelden negatieve implicaties heeft op slapen en eten en dat het 24 uur per dag werkt. In mijn ervaring zijn de meeste voorkomende bijwerkingen: obstipatie, of cardiovasculaire bijwerkingen (zoals bij Mfd en DAF). In weerwil van het advies van de fabrikant is mijn ervaring dat plotseling stoppen niet verstandig is en vaak tot cardiovasculaire klachten leidt (Palpitaties, bloeddrukdaling met vertigo). Om die reden adviseer ik bij stoppen een afbouwschema dat exact het omgekeerde van het opbouwschema is. Hierdoor is vanzelfsprekend dat medicatie-pauzes bij ATX niet te adviseren zijn. ATX is verkrijgbaar in capsules van 10, 18, 25, 40, 60, 80 en 100 mg. Het is duur; de eigen bijdrage is ruim 80,- en voor de capsules van 100 mg zelfs ruim 100,- voor 30 stuks, tenzij een duurder verzekeringspakket wordt gekozen. Opiatenwet: Mfd en DAF vallen onder de opiatenwet. Praktische implicaties daarvan zijn dat in de recepten geen cijfers mogen worden gebruikt maar dat aantallen en milligrammen voluit geschreven moeten worden met onuitwisbare inkt. En patienten die deze middelen mee willen nemen op vakantie hebben voor de Schengen-landen een Schengenverklaring nodigen voor

7 andere landen een Engelstalige medicatie-verklaring, die door de behandelaar moet worden ingevuld en ondertekend en daarna ter accordering naar de Inspectie voor de Volksgezondheid gestuurd dient te worden. In het vakantieseizoen is hiervoor soms 6 weken nodig. Informatie is te vinden op Combinaties: Soms is de reactie op Mfd en/of ATX zo afwijkend dat een combinatie daarvan nodig is. Ik adviseer het instellen van dergelijke combinaties niet binnen de 1e lijn. Controles: Bij alle medicatie voor ADHD adviseer ik minimaal 2x per jaar controle van RR en Pols (regulariteit en aequaliteit) en zolang kinderen nog groeien of bij twijfel aan de voedingstoestand tevens Lengte en Gewicht en z.n. BMI. Stoppen rond het 18e jaar: Ongeveer een derde van de ADHD-ers "groeit er overheen" ergens tussen de leeftijd van 18 en 25 jaar. Zij kunnen dan de medicatie stoppen of afbouwen, of eerst een tijd alleen medicatie nemen op "moeilijke momenten" (toetsen, examens, sollicitatie e.d.). Eveneens een derde blijft geringe rest-symptomen van ADHD houden, maar als zij erin slagen een verstandige keuze te doen t.a.v. vervolgopleiding of beroep (iets wat goed bij hen past, wat ze graag doen en goed kunnen) dan lukt dit vaak zonder medicatie. ADHD kenmerkt zich vaak naast de verhoogde afleidbaarheid OOK door een hyperfocus bij dingen die men graag doet of goed kan, en als het lukt bij vervolg-opleiding of beroep iets te kiezen waarbij dit hyperfocus gebruikt kan worden, dan is medicatie doorgaans niet (meer) nodig. Ongeveer een derde van de populatie blijft ook na jaar duidelijk ADHD houden en medicatie nodig hebben. Overige behandeling, opvoeding, voeding: Bij lege artis behandeling van ADHD hoort dat voldoende aandacht wordt geschonken aan Niet-medicamenteuze behandeling. Veel kinderen met ADHD hebben ouders die eveneens ADHD lijken te hebben (zelden gediagnosticeerd). In die gezinnen bestaat vaak gebrek aan structuur en consequente opvoeding. Adviesgesprekken en Psycho-educatie zijn altijd fundamenteel. In het verlengde hiervan wordt in veel gezinnen niet ontbeten of worden maaltijden niet gezamenlijk en in rust gebruikt, maar hangend voor de TV, vaak ook nog met radio, games, gsm e.d. in de omgeving. Er is dus onvoldoende aandacht voor een rustige omgeving; dit is extra belangrijk bij afname van de eetlust bij medicatiegebruik. Veel kinderen met ADHD (naar schatting 40%) hebben pre-existente slaapproblemen. Aandacht voor slaaphygiëne en z.n. Melatonine is dan nodig. Soms ziet men ook het omgekeerde: zodra ADHD behandeld wordt, ontstaat er meer innerlijke rust, waardoor inslapen juist beter gaat. Als te makkelijk gestart wordt met medicamenteuze behandeling van ADHD lijkt de kans groter dat overige behandeling en gezonde maatregelen achterwege blijven. Met collegiale groet, H. Florie, arts K&J psychiatrie