DETECTIE VAN PARTNERGEWELD: EEN AANBEVELING VOOR DE HUISARTS.

Transcriptie

1 DETECTIE VAN PARTNERGEWELD: EEN AANBEVELING VOOR DE HUISARTS. Versie vr CEBAM versie 2 na pmerkingen validatiecmmissie Inbreng van de patiënt en afweging dr de huisarts. Aanbevelingen vr gede medische praktijk zijn zwel richtinggevend als ndersteunend en geven een huvast bij het nemen van diagnstische f therapeutische beslissingen in de huisartsgeneeskunde. Zij vatten vr de huisarts samen wat vr de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarm met dr een heldere cmmunicatie de vraag van de patiënt vr de huisarts duidelijk zijn en met de huisarts de patiënt vldende infrmeren ver alle aspecten van de verschillende beleidspties. Het kan dus vrkmen dat de huisarts samen met de patiënt verantwrd en beredeneerd een andere beste keuze det. Om praktische redenen kmt dit uitgangspunt niet telkens pnieuw in de aanbeveling aan de rde, maar wrdt het hier expliciet vermeld. 1

2 Inhudstafel 1. INLEIDING Definities Mtivatie Verantwrding Vrkmen Evlutie KLINISCHE VRAGEN DETECTIE VAN PARTNERGEWELD: EEN AANBEVELING Wanneer met een huisarts aan partnergeweld denken? He dient de huisarts de diagnse te bevestigen? Met de huisarts in bepaalde situaties screenen naar partnergeweld? EEN WERKMODEL VOOR DE AANPAK VAN PARTNERGEWELD KERNBOODSCHAPPEN RANDVOORWAARDEN VOOR DE AANPAK VAN GEWELD DOOR HUISARTSEN RESEARCHAGENDA TOTSTANDKOMING GRAAD VAN AANBEVELING

3 1. Inleiding Partnergeweld is een nderschat prbleem. Een systematische benadering is nuttig en ndzakelijk. Deze aanbeveling ndersteunt de detectie van partnergeweld dr de huisarts. Detectie heeft enkel zin wanneer er een aanpak vr handen is m het prbleem aan te pakken. De therapeutische aanpak en de samenwerking met andere diensten wrdt uitveriger besprken in een aparte publicatie en maakt geen deel uit van de frmele aanbeveling. Deze aanbeveling is gebaseerd p een systematische literatuurstudie van guidelines en reviews en cnsensusvergaderingen in 2007 nder tezicht van CEBAM en p vraag van het FOD Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu Definities Partnergeweld f geweld in intieme relaties is een geheel van gedragingen, handelingen en hudingen van één van de partners f ex-partners dat erp gericht is de andere te cntrleren en te dmineren. Het mvat cmbinaties van fysieke, psychische, seksuele en ecnmische agressie, bedreigingen f geweldplegingen die zich herhalen f kunnen herhalen en die de integriteit van de ander en zelfs zijn sci-prfessinele integratie kunnen aantasten. Dit geweld treft niet alleen het slachtffer, maar k de andere familieleden, waarnder de kinderen. Het is een vrm van intrafamiliaal geweld. Meestal zijn de daders mannen, maar het kunnen k vruwen zijn 2. In deze aanbeveling wrdt ver het slachtffer meestal ver zij/haar gesprken hewel er uiteraard k mannelijke slachtffers zijn 3. Zij staat dus in feite zwel vr man als vr vruw tenzij in specifieke situaties (bvb. tijdens zwangerschap). De definitie die dr het Cllege van prcureurs-generaal werd aangenmen is breder maar herneemt nch het repetitieve karakter nch de mgelijke repercussies. Ze mschrijft partnergeweld als iedere vrm van fysiek, seksueel, psychisch f ecnmisch geweld tussen echtgenten, samenwnende f persnen die hebben samengewnd en tussen wie een affectieve band bestaat f bestaan heeft 4,5. 1 Pas L, Crnelis E, Vanhalewyn M, Offermans A-M. AANBEVELINGEN VOOR DE AANPAK VAN PARTNERGEWELD: Antwrden p kernvragen uit literatuurnderzek. Federale Overheidsdienst Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu Nederlandse versie 30/05/2008. Vanhalewyn M, Offermans A-M, D Hauwe Ph, Pas L, Hillemans K. Partnergeweld: Juridisch en dentlgisch kader. Aspecten m.b.t. het medisch dssier en getuigschrift. Federale Overheidsdienst Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu Dit is de definitie van partnergeweld, gedefinieerd van uit het Natinaal Actieplan en dit in verleg met de verschillende federale en gemeenschapsdepartementen. Deze definitie mvat alle vrmen van partnergeweld en de mgelijke gevlgen p het individu en de mgeving. 3 Het meeste nderzek werd p vruwen uitgeverd; recent is er meer aandacht vr mannelijke slachtffers. 4 Deze bredere definitie resulteert in een breder gerechterlijk tepassingsgebied en laat twee criteria vallen die nuttig zijn vr clinici. De Grf K, De Gendt T. Kans p slagen. Een integrale kijk p geweld in gezinnen. Lann Campus, Naast de definitie van partnergeweld bestaan k ng verschillende definities van intrafamiliaal geweld. Intrafamiliaal geweld: Het handelen f nalaten van handelen, veelal herhaald, van iemand die in een persnlijke relatie staat met het slachtffer. Hierdr lijdt deze lichamelijke, emtinele, mrele f materiële schade f zal hij er vermedelijk aan lijden. Deze persn kan zich hiertegen niet verweren. Dit mvat tevens verbale agressie en seksuele handelingen f cntacten tegen de wil van de betrkkene in, evenals cultuurgebnden gedragingen, straffen f rituelen die schade kunnen berkkenen, evenals verwaarlzing (al dan niet bewust). Fiche Aanpak bij vermeden van geweld. Berchem: WVVH, december 2005 In Nederland wrdt intrafamiliaal geweld meestal huiselijk geweld genemd. De Grf K, De Gendt T. Kans p slagen. Een integrale kijk p geweld in gezinnen. Lann Campus,

4 Omwille van een aantal praktische redenen en afspraken behandelt deze aanbeveling vlgende nderwerpen niet: daderhulp, seksueel geweld, partnergeweld in rlgssituaties en bij asielzekers, eergerelateerd geweld 6, geweld bij kinderen en uderen 7. Vr de leeftijdsafbakening hebben we ns bij het literatuurnderzek beperkt tt persnen vanaf 19 jaar. We vlgen hiermee de internatinale trends bij leeftijdsafbakening. Adlescenten vragen immers een andere aanpak Mtivatie Verantwrding De prevalentie van partnergeweld is meilijk juist te bepalen. Het staat wel vast dat partnergeweld vaak vrkmt en hfdzakelijk vruwen treft. Partnergeweld schaadt zwel p sciaal als ecnmisch gebied, het beïnvledt de mentale en fysieke gezndheid van individuele vruwen, mannen, adlescenten en kinderen. Partnergeweld verrzaakt belangrijke gezndheidsprblemen 8. Het belang van een adequate aanpak dr de huisarts is essentieel. Ok tnen studies aan dat vruwen verwachten dat huisartsen tegankelijk zijn m erver te spreken en dat ze hulp appreciëren van de huisarts in deze meilijke prblematiek 9. Deze aanbeveling dient een huvast te geven aan huisartsen bij de screening en aanpak van partnergeweld en werd ntwikkeld binnen het kader van het Belgische Natinaal Actieplan tegen Geweld 10. De Wereldgezndheidsrganisatie (WHO) definieert intrafamiliaal geweld als interpersnlijk geweld waarbij dader en slachtffer familieleden f partners zijn, intrafamiliaal geweld kan fysiek, psychisch f seksueel van aard zijn f een cmbinatie van verschillende vrmen van geweld. Bssuyt N. Intrafamiliaal geweld: frequentie van huisartscnsultaties en behandeling dr de huisarts. Epi- Scp, 2008; 2:1-2. Seksueel misbruik: verkrachten, nteren. Seksueel misbruik gaat echter niet alleen ver geslachtsgemeenschap. Ok bijvrbeeld het verhuld aanraken van het lichaam van het slachtffer dr de dader, vrlezen van expliciet seksueel materiaal aan kinderen, geslachtsdelen tnen, tngzenen, suggestieve pmerkingen maken, is grensverschrijdend en kan dus als seksueel misbruik bestempeld wrden. Seksueel misbruik wrdt vral in cntext van kinderen gebruikt, maar kan k tussen vlwassenen plaatsvinden. 6 Eergerelateerd geweld: elke vrm van geestelijk f lichamelijk geweld gepleegd vanuit een cllectieve mentaliteit als reactie p een (dreiging van) schending van de eer van een man f een vruw en daarmee van zijn f haar familie en waarvan de buitenwereld p de hgte is f dreigt te raken. De Grf K, De Gendt T. Kans p slagen. Een integrale kijk p geweld in gezinnen. Lann Campus, Vr deze laatste twee vrmen van geweld werd vreger reeds een werkmdel gepubliceerd in de vrm van een gids. Pas L, Aertssen E, Caris alias Reynders R, Saliez V. Deelrapprt inframaliaal geweld: Aanpak bij vermeden van kindermishandeling In pdracht vr FOD Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu, De Deken L, Pas L. Deelrapprt intrafamiliaal geweld: Ouderenmis(be)handeling: aandachtpunten vr artsen p de eerste lijn. In pdracht vr FOD Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu, Een literatuurreview van deze beide nderwerpen wrdt in 2009 aangevat. 8 Hegarty K, Taft A, Feder G. Vilence between intimate partners: wrking with the whle family. BMJ 2008;337: De impact van geweld p vruwen is echter grt: geweld is een significante rzaak van verhgde mrbiditeit en mrtaliteit; vruwen, die geweld ndergaan, hebben een verhgd risic vr middelenabusus, mentale strnissen, chrnische fysieke klachten en seksuele prblemen. Cherniak D, Grant T, Masn R, Mre B, Pellizari R. Intimate Partner Vilence Cnsensus Statement, J Obstet Gynaecl Can 2005;157: Hegarty K, Taft A, Feder G. Vilence between intimate partners: wrking with the whle family. BMJ 2008;337:

5 Vrkmen Wereldwijd zuden 10-50% van alle vruwen fysiek geweld ndergaan van hun partner 11. Vlgens epidemilgische studies zuden 12-25% van de vruwen minstens één maal in hun leven het slachtffer zijn van een pging tt verkrachting f ernstig seksueel misbruik 12. Analge cijfers vr België dateren van Men vermedt dat er een tename is van waargenmen geweld, maar dit kan een feitelijke tename zijn f verklaard wrden dr een betere identificatie. Op dit mment hebben we geen integraal beeld mdat de cijfers ivm partnergeweld uit verschillende sectren kmen (bvb. plitie, welzijnswerk, ) 14. In de huisartsen peilpraktijken werden in België tussen gevallen van intrafamiliaal geweld geregistreerd. Dit is waarschijnlijk een sterke nderschatting van de reële situatie. Cnfrm buitenlandse bevindingen waren vier p vijf slachtffers vruwen, terwijl 90% van de daders mannen waren. Zestig prcent van de slachtffers was tussen de 25 en de 54 jaar 15. In het jaar van de zwangerschap en ervr ndergaan 3,4 % van de vruwen partnergeweld en bij bevraging van zwangeren geeft 10,1 % aan dat dit it plaatsgevnden heeft 16. Plitinele registraties in Nederland tnen aan dat 12 % van de gevallen van huiselijk geweld bij de plitie gemeld wrden 17. In Nieuw Zeeland zu 7% van de mannen slachtffer zijn van partnergeweld. De meerderheid van de daders zwel in heterseksuele als in hmseksuele kppels zijn mannen De Bruyn M. Vilence, pregnancy and abrtin. Issues f wmen s rights and public health. A review f wrdwide data and recmmendatins fr actin. Chapel Hill N.C. Ipas, [secnd editin] Heise L, Ellsberg M, Gttemeller M. Ending vilence against wmen. Ppulatin Reprts 1999;24(4). Series L, N De Bruyn M. Vilence, pregnancy and abrtin. Issues f wmen s rights and public health. A review f wrdwide data and recmmendatins fr actin. Chapel Hill N.C. Ipas, [secnd editin] Vilence against wmen. Fact sheet N 239. Geneva: W HO, June Bruynghe R, Nelanders S, Opdebeeck S. Geweld ndervinden, gebruiken en vrkmen. Rapprt ten beheve van de Minister van Tewerkstelling en Arbeid en Gelijke-Kansenbeleid mevruw M. Smet, Diepenbeek, " Mmenteel lpt een nieuw nderzek inzake geweld, in pdracht van het Instituut vr de Gelijkheid van vruwen en mannen. De resultaten van dit nderzek wrden verwacht eind Bssuyt N., Intrafamiliaal geweld: frequentie van huisartscnsultaties en behandeling dr de huisarts. Epi- Scp, 2008;2: Relens K, Verstraelen H, Van Egmnd K, Temmerman M. Disclsure and health-seeking behaviur fllwing intimate partner vilence befre and during pregnancy in Flanders, Belgium: A survey study. Eur J Obstet Gynaecl Reprd Bi 2008; 137(1): zie Mmenteel is men bezig aan de verwerking van gelijkaardige cijfers in België. 18 Nieuw-Zeeland is een van de weinige landen waar er cijfers vr partnergeweld zijn zwel vr mannen als vr vruwen. Men vermedt dat tussen de 15 en de 35% van de vruwen f geslagen wrden f gedwngen wrden tt seksuele relaties minstens éénmaal in hun leven; tussen de 15 en de 21% van de vruwen rapprteert fysiek f seksueel geweld, en 44 tt 53% zijn psychlgisch misbruikt gedurende de laatste 12 maand. Family Interventin Guidelines: Child and Partner Abuse, Ministry f health 2002, New Zealand. 5

6 Evlutie De natuurlijke evlutie van partnergeweld znder interventie, wrdt beschreven als de cyclus van geweld. Deze cyclus van geweld werd rsprnkelijk beschreven in een nderzek ver het leven van vruwen in een vluchthuis en vertnt de vlgende 3 fasen 19 : EERSTE FASE: het ptreden van spanningen binnen de relatie en het ptreden van wedeuitbarstingen die prgressief tenemen. TWEEDE FASE: het ptreden van fysiek, verbaal en/f seksueel geweld. DERDE FASE, wrdt k de hneymn peride f wittebrdsweken genemd: tijdens deze fase vertnt de agressieve persn tekenen van spijt en wreging en belft hij dat het nit meer zal gebeuren. Als er geen interventie plaatsvindt, herhaalt deze cyclus zich met een tename in ernst en frequentie 20. Slachtffers kunnen van de ene fase in de andere fase vergaan znder de tussenliggende fasen te drlpen. Sciale factren, etniciteit en relatinele verschillen binnen kppels beïnvleden het gebeuren, maar zijn niet pgenmen in het mdel van de cyclus van geweld. Er wrden verschillende psychtherapeutische mdellen (systeemtherapie, cgnitieve gedragstherapie, ) beschreven in de literatuur. Maar er is echter weinig nderzek dat de effectiviteit van deze mdellen aantnt. Het gebrek aan resultaten ver gedragsverandering en gebrek aan een verantwrde methdlgie maakt het immers meilijk m de interventies met vldende evidentie te nderbuwen Risicfactren Ok bestaan weinig epidemilgische gegevens die erp wijzen dat bepaalde kenmerken f gebreken van het slachtffer swies de kans p partnergeweld beïnvleden. Enkel de persnen die tijdens hun kinderjaren geweld meemaakten, hebben meer kans m slachtffer te wrden van geweld (Niveau van bewijskracht C) Walker LE. Battered wman syndrme. New Yrk, NY: Springer Publishing, Lee J, Cline M, Zink T, et al. Dmestic Vilence. Institute fr Clinical Systems Imprvement Health Care guidelines, Cherniak D, Grant T, Masn R, et al. Intimate Partner Vilence Cnsensus Statement. J Obstet Gynaecl Can 2005;157: Het blijkt dat een vruw die het slachtffer is van partnergeweld 30 gewelddaden zal ndergaan alvrens ze die bekendmaakt. Guidelines fr the management f dmestic vilence. British Assciatin fr Emergency Medicine, Clinical Effectiveness Cmmittee, Buchard GP, Lee CM. La vilence cntre l épuse: les traitements de cuple snt-ils apprpriés? Canadien Psychlgy 1999;40(4): Ramsay J, Feder GS, Rivas C, et al. Advcacy interventins t reduce r eliminate vilence and prmte the physical and psychscial wellbeing f wmen wh experience intimate partner abuse (prtcl). Cchrane Database syst rev MacMillan HL WC, with the Canadian Task Frce n Preventive health Care. Preventin and Treatment f Vilence Against Wmen: Systematic Review and Recmmendatins. Canadian Task Frce n Preventive Health Care Technical reprts 2001;1-4. Buchard GP, Lee CM. La vilence cntre l épuse: les traitements de cuple snt-ils apprpriés? Canadien Psychlgy 1999;40(4): Bensley L, Van Eenwyk J, Wynkp Simmns K. Childhd family vilence histry and wmen's risk fr intimate partner vilence and pr health. Am J Prev Med 2003; 25 (1):

7 Risicfactren vr partnergeweld tijdens de zwangerschap: jnge leeftijd, lage sci-ecnmische status, lage schlingsgraad, alleenstaande meder, drugs 23. Indien de slachtffers van geweld zich bewust zijn van het bestaan van allerlei verweermiddelen, zals berep den p de gemeenschap, de buren, de religieuze gemeenschap, de plitie en de reginale greperingen, kan dit het geweld den afnemen Effect van interventies. Geen enkel nderzek laat te cnclusies te trekken ver de gevlgen van plitie-interventies p het vrkmen van geweld. Maar er met wel rekening gehuden wrden met een ptentiële tename van gewelddaden na het plitiebezek 25,26. Er is ng nvldende bewijs m een uitspraak te den ver de effectiviteit van psychlgische en sciale interventies p de frequentie van geweld. Tch zijn de internatinale gezndheidsrganisaties het erver eens dat artsen en verpleegkundigen hun taakdetectie, begeleiding en assistentie van vruwen die slachtffer zijn van geweld, meten pnemen. 2. Klinische vragen Aanvankelijk stelden we 13 vragen. Slechts de 3 vragen, die naar detectie peilen, kunnen met vldende evidentie beantwrd wrden. De vragen die de aanpak behandelen, kunnen vrnamelijk enkel via cnsensus beantwrd wrden. Om deze redenen werden twee teksten aangemaakt: een frmele aanbeveling in verband met detectie en een werkmdel als leidraad vr de aanpak na detectie. Het is verder de bedeling dat de glbale aanpak van partnergeweld in de tekmst nderbuwd wrdt aan de hand van lpend nderzek en evaluatie van de vrgestelde aanpak. De vrliggende aanbevelingstekst behandelt vlgende 3 vragen: 1. Wanneer met een huisarts aan partnergeweld denken? 2. He met de huisarts de diagnse bevestigen? 3. Met een huisarts in bepaalde situaties screenen naar partnergeweld? Schafer J, Caetan R, Cunradi CB. A Path Mdel f Risk Factrs fr Intimate Partner Vilence amng Cuples in the United States. J Interpers Vilence 2004; 19(2): Mujaharine N, D'Arcy C. Physical abuse during pregnancy: prevalence and risk factrs. Can Med Assc J 1999; 160 (7): Janssen PA, Hlt VL, Sugg NK, Emanuel I, Critchlw CM, Hendersn AD. Intimate partner vilence and adverse pregnancy utcmes: A ppulatin-based study. Am J Obstet Gynecl 2003; 188 (5): Het cncept mapping is een kwalitatieve aanpak die een hge participatiegraad impliceert. De interpretatie van de deelnemers maakt het mgelijk m een grndig nderzek van al deze nderdelen uit te veren. Het is belangrijk m de invled van de gemeenschap p het welzijn van de bewners te begrijpen, en het kan gunstige veranderingen in het partnergeweld teweegbrengen. O'Camp P, Burke J, Peak GL, et al. Uncvering neighbrhd influences n intimate partner vilence using cncept mapping 852. J Epidemil Cmmunity Health 2005;59: MacMillan HL. WC, with the Canadian Task Frce n Preventive health Care. Preventin and Treatment f Vilence Against Wmen: Systematic Review and Recmmendatins. Canadian Task Frce n Preventive Health Care Technical reprts 2001; Plitie-interventies kunnen niet afznderlijk van andere buurtacties nderzcht wrden: O'Camp P, Burke J, Peak GL, et al. Uncvering neighbrhd influences n intimate partner vilence using cncept mapping 852. J Epidemil Cmmunity Health 2005;59:

8 3. Detectie van partnergeweld: een aanbeveling 3.1. Wanneer met een huisarts aan partnergeweld denken? Aanbeveling De huisarts peilt naar spanningen thuis f in geval van prenatale raadplegingen naar angst vr geweld in geval van nverklaarde en vage klachten, gedragsveranderingen, psychische prblemen zals angst en depressie, herhaalde traumata en veelvuldig cnsulteren en (Grade 1C). Er bestaat internatinaal vldende cnsensus internatinaal dat dkters en verpleegkundigen slachtffers van geweld meten helpen identificeren en ndersteunen. De belangrijke prevalentie in de huisartspraktijk en de ernst van de prblemen, alsk de nd van de slachtffers vereisen een gede klinische explratie en een dialg ver de aanpak ervan 27. Wanneer een patiënt zich aanmeldt met wnden in het gelaat, de hals, de keel, de brst, de buik, de genitalia, zeker als ze veelvuldig zijn, bilateraal f vlgens een bepaald patrn meten we aan geweld denken. Indicatren die kunnen wijzen p geweld zijn psychlgische prblemen f vage smatische klachten zals chrnische pijnen, vermeidheid, slapelsheid 28. Dyspareunie en niet cyclische bekkenpijn zuden altijd een belletje meten den rinkelen m de vraag naar partnergeweld te stellen 29. Bijzndere aandacht met k gaan naar bijznder gedrag, zals het uitstellen van hulp vragen, het vermelden van tegenstrijdigheden f het uiterst frequente cnsulteren. Een partner die pvallend attentievl f agressief is, f een patiënt die erg angstig is in het bijzijn van de partner zijn situaties waarbij men k aan geweld met denken He dient de huisarts de diagnse te bevestigen? Aanbeveling Met het stellen van een beperkt aantal directe vragen kan partnergeweld vregtijdig nthuld wrden. Slachtffers appreciëren dit (Grade 1C). De huisarts nderzekt actief de symptmen en signalen die mgelijk gepaard gaan met partnergeweld. Bij presentatie van klachten is het ethisch ndzakelijk dat hij de vragen naar geweld stelt m nndige andere nderzeken te vermijden en het slachtffer de gelegenheid te geven zich te uiten (Grade 1C). 27 Ramsay J. Shuld health prfessinals screen wmen fr dmestic vilence? BMJ 2002;325:314. Internatinale cnsensus tussen experts geeft aan dat de bevraging van partnergeweld, k als dit geweld niet wrdt bevestigd, tch de aanzet kan zijn vr latere cnsultaties herver en een deur penlaat vr verdere hulp. Een internatinale cnsensus bevestigt vral de aanpak na nthulling. Zie vr aanpak bij nthulling met name: Taft A, Hegarty K, Feder G. Tackling partner vilence in families. MJA 2006;185: Lee J, Cline M, Zink T, et al. Dmestic Vilence. Institute fr Clinical Systems Imprvement Health Care guidelines De assciatie tussen geweld en chrnische bekkenpijn is cnsistent en suggereert sterk dat er een rzakelijk verband is. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al. Factrs predispsing wmen t chrnic pelvic pain: Systematic review 739. BMJ 2006;332: New Yrk State Office fr the Preventin f Dmestic Vilence. Medical and Legal Prtcl fr Dealing with Victims f Dmestic Vilence. New Yrk State Office fr the Preventin f Dmestic Vilence,

9 Zelf duidelijk en direct de vraag naar geweld stellen bij vermeden van geweld is essentieel. Het is wenselijk deze vragen te stellen p een zrgvuldige en niet verrdelende wijze, en enkel bij afwezigheid van partner en andere familieleden 27. Twee vragen kunnen vlstaan m partnergeweld p te spren: Heb je je it nveilig geveld thuis? en Heeft iemand je thuis it gekwetst f geprbeerd te kwetsen p welke manier k? 31. Deze vragen kunnen ingeleid wrden met vlgende zin: Ik zu je graag enkele vragen willen stellen die misschien vervelend zijn m te beantwrden. Tch vind ik dat ik ze u als arts met vrleggen.. De mgeving is belangrijk vr de huisarts m gemakkelijker ver geweld te kunnen praten. Psters en (infrmatief) educatiemateriaal in de wachtkamer werken drempelverlagend 32. Niet peilen naar geweld bij bepaalde klachten zals bijvrbeeld chrnische pijnen, kan leiden tt een verkeerde diagnse en nuttelze nderzeken en behandelingen die het nderliggend prbleem miskennen Met de huisarts in bepaalde situaties screenen naar partnergeweld? Aanbeveling Zwangere vruwen meten systematisch en duidelijk gevraagd wrden naar geweld, mdat geweld tijdens deze peride vaak vrkmt en m mgelijke gevlgen vr het kind te vrkmen (Grade 1C). Er is nvldende bewijs m een uitspraak te den ver de efficiëntie van algemene screening (buiten de zwangerschap). Om te peilen naar geweld tijdens een zwangerschap kan men vragen stellen zals: Het gebeurt vaak dat er spanningen zijn f sms agressie en geweld ptreden binnen het gezin; deze blijven dikwijls npgemerkt, dus daarm stel ik deze vraag bij al mijn zwangere patiënten.. Het ndervragen van een patiënte tijdens een diagnstisch prces waarbij wrdt gepeild naar klachten en afwijkend gedrag betekent ng niet dat rutinescreening wenselijk is. Over de ptentiële psitieve en negatieve effecten van screening is nderzek ng lpende. Er zijn te weinig studies en bewijzen vrhanden naar de bruikbaarheid en nut van screening 34,35,36. De meeste den k geen verder nderzek na de initiële implementatie. 31 Nteer dat in tegenstelling met smatische aandeningen, er bij geweld geen cnsensus is ver criteria, die de resultaten meten van de diagnstische en therapeutische interventies. Is het bijvrbeeld de reductie van perides van geweld, de verbetering van het zelfvertruwen, de verbetering van de gezndheid A. Aldus blijft het stellen van de vragen betwistbaar, terwijl Ramsey aangeeft dat meer vragen de pspring niet verhgt. B A) Kaur G, Herbert L. Recgnizing and intervening in intimate partner vilence. Cleve Clin J Med 2005;72: B) Ramsay J, Richardsn J, Carter Y, Feder G. Appraisal f evidence abut screening wmen fr dmestic abuse. Reprt t Natinal Screening Cmmittee. Department f General Practice & Primary Care Barts and The Lndn Queen Mary's Schl f Medicine & Dentistry, In Canada bijvrbeeld, werden meer persnen geïdentificeerd drdat hulpverleners speldjes dregen waarp vermeld stnd dat men met hen ver geweld kan praten. Registered Nurses Assciatin f Ontari (RNAO). Wman abuse: screening, identificatin and initial respnse. Trnt (ON): Registered Nurses Assciatin f Ontari (RNAO); 2005 Mar. 88 p. 33 MacMillan HL. Preventin and treatment f vilence against wmen, systematic review and recmmendatins. Canadian Task Frce n Preventive Health Care Technical Reprts, 2001: Twee andere nafhankelijke systematische besprekingen wijzen eveneens p het gebrek aan bewijs ver de impact van screening p de incidentie van geweld MacMillan HL WC, with the Canadian Task Frce n Preventive health Care. Preventin and Treatment f Vilence Against Wmen: Systematic Review and Recmmendatins. Canadian Task Frce n Preventive Health Care Technical reprts 2001;1-4. Culthard P, Yung S, Adamsn L, et al. Dmestic Vilence Screening and Interventin Prgrammes fr adults with dental r facial injury (review). The Cchrane Cllabratin

10 Bij zwangeren hebben adviezen m de veiligheid te verbeteren wel gehlpen m het geweld te den verminderen Een werkmdel vr de aanpak van partnergeweld. Detectie heeft enkel zin als er een benadering vrhanden is m het prbleem aan te pakken. Echter, er is geen sterke evidentie vrhanden die de meerwaarde van de dr ns vrgestelde aanpak dr huisartsen nderbuwt. Er is nd aan verder wetenschappelijk nderzek hierver. Nchtans zijn veel richtlijnen in uiteenlpende culturele settings gebaseerd p cnsensus en geven zij analge aanwijzingen vr vlgende aanpak: 1. Ga bij bevestiging van geweld zrgvuldig de ernst van de letsels na, bevraag escalatie en bespreek veiligheid en veiligheidsmaatregelen. 2. Neem tijd m de situatie en beleving van de verschillende betrkkene(n) p neutrale wijze te analyseren en bepaal uitlkkende factren. 3. Infrmeer de betrkkenen ver mgelijke hulpverlening en vlg actief de gemaakte afspraken p. 4. Hu rekening met je eigen grenzen en zek samenwerking met andere hulpverleners. 5. Geef bijzndere aandacht aan kinderen die getuige zijn van partnergeweld. 6. Nteer zrgvuldig subjectieve en bjectieve bevindingen in het dssier en verstrek een certificaat vrij pgemaakt naar het aangebden vrbeeld (zie werkmdel). Deze aanpak wrdt uitverig besprken in een aparte publicatie die geen deel uitmaakt van deze aanbeveling. 5. Kernbdschappen 1. De huisarts peilt naar spanningen thuis f in geval van prenatale raadplegingen naar angst vr geweld in geval van nverklaarde en vage klachten, gedragsveranderingen, psychische prblemen zals angst en depressie, herhaalde traumata en veelvuldig cnsulteren (Grade 1C). 2. Met het stellen van een beperkt aantal directe vragen kan partnergeweld vregtijdig nthuld wrden (Grade 1C). 3. Bij zwangere vruwen dient systematisch, neutraal maar tch duidelijk gevraagd te wrden naar geweld, mdat geweld tijdens deze peride vaak vrkmt en m mgelijke gevlgen vr het kind te vrkmen. (Grade 1C). Ok een Cchrane review bevestigt dat het gebrek aan adequate studies de bruikbaarheid van screening bij tand- f aangezichtswnden niet nderbuwt. 35 In een kwalitatief nderzek werd wel vastgesteld dat de persnen die geweld verleefden vrstanders waren van een algemene screening. Ze benadrukten dat iedere vruw het slachtffer kan wrden van geweld, ngeacht ras, sciaal-ecnmische status, geslacht, leeftijd en seksuele geaardheid. Niclaidis C, Curry MA, Gerrity M. Measuring the Impact f the Vices f Survivrs Prgram n Health Care Wrkers Attitudes Tward Survivrs f Intimate Partner Vilence. J Gen Intern Med 2005;20: Ramsay J, Richardsn J, Carter Y, Feder G. Appraisal f evidence abut screening wmen fr dmestic abuse. Reprt t Natinal Screening Cmmittee. Department f General Practice & Primary Care Barts and The Lndn Queen Mary's Schl f Medicine & Dentistry, Cherniak D, Grant T, Masn R, et al. Intimate Partner Vilence Cnsensus Statement. J Obstet Gynaecl Can 2005;157:

11 6. Randvrwaarden vr de aanpak van geweld dr huisartsen 1. Sensibilisatie ver de mgelijke bijdrage van huisartsen en taakverdeling bij de aanpak van geweld. 2. Een vldende efficiënte uitbuw en infrmatie ver lkaal beschikbare diensten, waarbij vldende aandacht gaat naar snelle hulpverlening. 3. Gede en duidelijke afspraken met slachtffer en andere hulpverleners ver nderlinge infrmatie uitwisseling. 4. Ondersteuning vr zrgvuldige dssierpmaak in EMD f nder de vrm van specifieke frmulieren vr manuele dcumentatie. 7. Researchagenda 1. Onderzeken ver directe bevraging en screening in de huisartsenpraktijk zijn ndig; bijhrende nderzeksprtcllen meten de resultaten dcumenteren, waarnder k de mgelijke nadelen. 2. Studieprtcllen dienen ntwikkeld te wrden m de effecten van de zrg te dcumenteren met inbegrip van eventuele negatieve effecten; in het bijznder dient hierbij aandacht besteed te wrden aan de evaluatie van risic s en het veiligheidplan. 3. Bijkmende studies zijn ndzakelijk vr de aanpak dr huisartsen met name via het gebruik van het mdel vr gedragsverandering evenals de bijdrage van samenwerking met bijzndere diensten vr aanpak van geweld. 4. Bijkmend nderzek is ndzakelijk m terugvalpreventie te bestuderen en escalatie van geweld te vrkmen. 5. De rl van de aanpak van huisartsen wanneer kinderen geweld meemaken en de benadering van partners in gewelddadige relaties dr huisartsen vergen verder nderzek. 6. Bestudering van de aanpak van ndtestand met telaten beter de beslissingen van hulpverleners ter bescherming van slachtffers te nderbuwen. 7. Verder nderzek is k ndig naar de ernstigere gevlgen bij vruwelijke slachtffers. 8. Extra-aandacht is wenselijk vr interculturele verschillen en vr persnen met een handicap. 9. Ten sltte dient werk gemaakt te wrden van het vrkmen van secundaire traumatisering bij hulpverleners. 8. Ttstandkming In 2006 en 2007 werd een systematische review gedaan van guidelines en systematische reviews ver de aanpak van partnergeweld met uitsluiting van een aantal specifieke prblemen (w.. seksueel geweld). Literatuur werd nderzcht en berdeeld via de AGREE methde 38 en gebruik van criteria van SIGN50 39 vr 14 klinische vragen en een synthese van de evidentie werden vrgelegd aan CEBAM. Aanvullend werd een cnsensus cnferentie gerganiseerd dr CEBAM ver de tepassing van berepsgeheim en pstellen van medisch certificaat 40. In september 2007 werden de resultaten van deze bevindingen breed vrgesteld en vrgelegd p een internatinale bijeenkmst van WONCA aan buitenlandse experts. 38 The AGREE Cllabratin. Appraisal f Guidelines fr Research & Evaluatin (AGREE) Instrument.. St Gerge s Hspital Medical Schl, Lndn, June SIGN 50: A guideline develpers handbk. Edinburgh (U.K.) : Scttish Intercllegiate Guidelines Netwrk (SIGN), Vanhalewyn M, Offermans A-M, D Hauwe Ph, Pas L, Hillemans K. Partnergeweld: Juridisch en dentlgisch kader. Aspecten m.b.t. het medisch dssier en getuigschrift. Federale Overheidsdienst Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu

12 De stuurgrep aanbevelingen werd gecnsulteerd ver de haalbaarheid van een frmele aanbeveling p basis van deze dcumentatie. Gezien de veelal p cnsensus gebaseerde stellingnamen werd een werktekst pgesteld uitgaande van al de beschikbare dcumenten als werkmdel. Op verzek van de FOD Vlksgezndheid werd van het werkmdel een vrlpige aanbeveling gemaakt. Deze herwerkte tekst werd vrgelegd wrden aan een brede grep van Belgische experts en aan 2 Vlaamse Lk-grepen. Op vnd een cnsensusvergadering van de auteurs plaats waarbij de pmerkingen van de experts werden besprken. De tekst werd nadien ng aangepast met de pmerkingen van de experts. Van de Lk-grepen werden geen fundamentele bezwaren uit. De auteurs van de tekst hebben p en p de tekst kritisch besprken en de ndige aanvullingen f wijzigingen werden nadien uitgeverd. Op werd tijdens een werkgrepvergadering met de FOD beslist dat zwel de aanbeveling als het werkmdel met gestuurd wrden naar CEBAM. In verleg met de cmmissie aanbevelingen werden uiteindelijk twee teksten gemaakt: een aanbeveling en een werkmdel. Op advies van de FOD werden beide teksten naar CEBAM gestuurd. Aanvullend zal deze tekst ng verder vrgelegd wrden aan de delgrep van deze aanbeveling in verleg met het trefpunt zelfhulp en vruwenraad en de vluchthuizen. Ondertussen hebben de begeleiders uit deze grepen al hun visie, ntwikkeld in direct cntact met de betrkkenen medegedeeld. Hiermee werd rekening gehuden. Een literatuurstudie werd eveneens uitgeverd inzake een gestandaardiseerde dssierregistratie 41. Betreffende de essentiële elementen van het dssier werd een internatinale cnsensus ntwikkeld via een Delphi studie. Dit laat te een implementatiestrategie te ntwikkelen met geïnfrmatiseerde ndersteuning gericht p kwaliteitsbevrdering (Prject FOD 2009). Parallel wrdt een sensibilisatie - en trainingsprgramma ntwikkeld gebaseerd p een literatuurnderzek 42. Financiering en belangenvermenging De auteurs van deze aanbeveling hebben geen relaties met de farmaceutische industrie. Belangencnflicten zijn niet gekend. Deze aanbeveling is niet beïnvled dr pvattingen f belangenvan de financierende instantie: de FOD Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu. 41 Pas L, Crnelis E, Vanhalewyn M, Offermans A-M. AANBEVELINGEN VOOR DE AANPAK VAN PARTNERGEWELD: Antwrden p kernvragen uit literatuurnderzek. Federale Overheidsdienst Vlksgezndheid, Veiligheid van de Vedselketen en Leefmilieu Nederlandse versie 30/05/ Van de Velde S, Aertgeerts B. Vlet frmatin sur le thème des vilences cnjugales. Supervised by FOD

13 9. Graad van aanbeveling Tabel: Graden van aanbeveling 43 : De cmbinatie van een niveau van bewijskracht met een graad van aanbeveling leidt tt een cijferlettercmbinatie van het GRADE-systeem. In de tabel vind je alle mgelijkheden van cmbinatie tussen graden van aanbeveling en niveaus van evidentie f bewijskracht. Graden van aanbeveling 1 A 1 B 1 C 2 A 2 B 2 C Sterke hge graad van evidentie Sterke matige graad van evidentie Sterke lage f zeer lage graad van evidentie Zwakke hge graad van evidentie Zwakke matige graad van evidentie Zwakke lage f zeer lage graad van evidentie Vrdelen vs nadelen en risic s Vrdelen vertreffen duidelijk de nadelen f risic s Vrdelen vertreffen duidelijk de nadelen f risic s Vrdelen vertreffen duidelijk de nadelen f risic s Evenwicht tussen vren nadelen f risic s Evenwicht tussen vren nadelen f risic s Onzekerheid ver vrf nadelen evenwicht tussen beide is mgelijk Methdlgische kwaliteit van de studies RCT s znder beperkingen f sterk vertuigende evidentie van bservatinele studies RCT s met beperkingen f sterke evidentie vanuit bservatinele studies Observatinele studies f case studies RCT s znder beperkingen f sterk vertuigende evidentie van bservatinele studies RCT s met beperkingen f sterke evidentie vanuit bservatinele studies Observatinele studies f case studies Implicaties Sterke kan tegepast wrden bij de meeste patiënten en in de meeste mstandigheden Sterke kan tegepast wrden bij de meeste patiënten en in de meeste mstandigheden Sterke maar dit kan veranderen als er hgere evidentie beschikbaar kmt Zwakke de beste actie kan verschillen ngl mstandigheden, patiënten f maatschappelijke waarden Zwakke de beste actie kan verschillen ngl mstandigheden, patiënten f maatschappelijke waarden Erg zwakke alternatieven kunnen evenged te verantwrden zijn. 43 Van Ryen P. Grade. Een systeem m niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven. Huisarts Nu 2008;37: