EETSTOORNISSEN Te veel welvaart? Te weinig welzijn?

Transcriptie

1 EETSTOORNISSEN Te veel welvaart? Te weinig welzijn? Prof. Dr. M. Vervaet Centrum voor Eetstoornissen Vakgroep Psychiatrie en Medische Psychologie MENTALE CONTROLE OVER EETGEDRAG (Treasure et al., 2012) 1

2 EETSTOORNISSEN ZIJN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN het niet beheersen van emoties waardoor denk- en gedragspatronen verstoord raken met disfunctioneren op individueel, professioneel en relationeel vlak als gevolg Hoge comorbiditeit bij alle eetstoornissen somatisch psychiatrisch Hoogste mortaliteit bij Anorexia Nervosa : x 12 lft; x 2 psychiatrische ptn Zelfmoordrisico x 33 lft Beschrijvende kenmerken van eetstoornissen als psychiatrische diagnose cognitie-gedrag Ø Overmatige preoccupatie met het eigen gewicht en/of fysieke voorkomen gekoppeld aan Ø Disfunctioneel eetgedrag Ø Restrictief eten (lijnen-diëten) en vasten Ø eetbuien (> 2 x week/3m) Ø compensatiegedrag (zelf-opgewekt braken, misbruik laxativa & diuretica, overmatige lichaamsbeweging) myriam.vervaet@ugent.be 2

3 Een syndroom van extremen Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Eetbuistoornis Belangrijkste psychopathologie (Fairburn et al., AJP, 2009) Anorexia Nervosa Low Novelty Seeking High Rigidity High Constraint High Persistence Traits < OCPD Transdiagnostic features Preoccupation with body size and weight Disturbed eating behaviour Mood intolerance Clinical perfectionism Low self-esteem Interpersonal difficulties Bulimia Nervosa & Ednos High Novelty Seeking High Impulsivity High Sensation Seeking Low Social adaption Traits < borderline PD 3

4 Diversiteit binnen categoriën Prevalentie Lee#ijdcategorie jaar 3,7 % AN 3,8 % BN 4,4 % BED 6,8 % EB 10,3 % ED (Pre$ et al., 2009) 4

5 INFORMATIEVERWERKING prikkel betekenis reactie (Hatch et al., 2010) Breinactiviteit wordt gestuurd (motivatie) door: minimalisatie van GEVAAR en maximalisatie van REWARD Het percipiëren en interpreteren van prikkels vormen het motief bij het sturen van gedrag Cognitieve flexibiliteit, flexibel leren en her-leren van stimulus-reward associaties (BIS/BAS) zijn van cruciaal belang voor het nemen van beslissingen en doelgericht gedrag en dus MENTAAL GEZOND FUNCTIONEREN Studies tonen aan dat dit informatie-verwerkingproces verstoord verloopt bij ED en dat dit mogelijks als dispositie bij AN maar zeker door malnutrie en extreem ondergewicht nog versterkt wordt. (Sarrar et al., 2011, in press, Psychoneuroendocrinololgy) 5

6 Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie Gedachten Gevoelens respons perceptie Interpretatie gedrag De veranderde 5 HT (verhoogde 5HT 1A en verminderde 5HT 2A ) en DA (verhoogde binding van D2/D3) receptor densiteit is bij AN vooral geconcentreerd in het limbisch systeem (emotie-regulatie). Deze houdt aan bij herstelde AN ( trait ). (Kaye et al., 2008; Ribases et a., 2003,2005; Wagner et al., 2007; Gatt et al., 2008; Joffe et al., 2009) 6

7 REWARD-PUNISHMENT - Symptoom-provocatie bij AN (zien van eigen lichaam of calorierijke drankjes/voedsel) is geassociëerd met verhoogde activatie in de mediale prefrontale regio s, onder meer de mediale orbitofrontale cortex en anterieure cingulate cortex, betrokken bij inschatten van REWARD/DANGER. Activatie van deze regio s is consistent met wat we observeren als aangeboren signalen voor angst en walging ( TRAIT ). De arousal wordt bevestigd bij perifere maten zoals hartslag, huidgeleiding & knipperen van de ogen. - fmri onderzoek bij REC AN toont dat de emotionele respons op reward (gambling) verstoord is: geen reactieverschil in win/lose in anterior ventrale striatum maar wel verhoogde activiteit van de dorsostriatale circuits via NC (planning) ( TRAIT ) - In tegenstelling tot het feit dat de laterale prefrontale activatie (wat staat voor contextueel denken over stimuli) afwezig is bij ZIEKE AN niet meer bij REC AN en CON ( STATE ) (Allison et al., 1998; Uher et al., 2004, Damasio et al., 1994; Williams et al., 2005, Wagner et al. 2010, Jappe et al., 2010 ) Verschillen in temperamentdimensies bij eetstoornissen geven aanleiding tot verschillende categorieën (n = 1800) T E M P E R A M E T hoog middelmatig laag Leedvermijdend (HA) serotonerg Prikkelzoekend (NS) dopaminerg sociaal gericht (RD) noradrenerg Volhardend (P) noradrenerg Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa eetbuistoornis AN-R AN-BP (Vervaet et al., 2011, Harrison et al., 2010; Jappe et al., 2010) 7

8 Disfunctionele emotieregulatie (1) Alle ES vertonen een hoge score op het vermijden van leed ( punishment sensitivity, HA) Vermijden van falen en extreme zorgen over het maken van fouten en twijfelen over acties Het perfectionisme is zowel prestatiegericht als sociaal gericht (willen door iedereen aantrekkelijk gevonden worden) met extreme zelfkritiek (Castro Fornieles et al,2007; Harrison et al., 2010; Jappe et al., 2010) Disfunctionele emotieregulatie (2) Bij Anorexia Nervosa: hoge score punishment sensitivity x lage score voor reward sensitivity x hoge score voor persistentie VERMIJDEN van negatieve emoties & (sociale) conflictsituaties Bij Bulimia Nervosa & Eetbuistoornis: hoge score punishment sensitivity x matige tot hoge score voor reward sensitivity x matige tot lage persistentie ONTSNAPPEN uit negatieve emoties & conflictsituaties 8

9 Verklarende diagnostiek: gemeenschappelijke kern Angstige Persoonlijkheid Perfectionisme Sociaal psychologische kwetsbaarheid Perceptie van weinig sociale support & lage status Body dissatisfaction/ low selfesteem Cognitieve schemata (preoccupatie met lichaam) Disfunctioneel eetgedrag (inhibitie-desinhibitie) (Daniels, 2000; Ghaderi & Scott, 2000; Lieberman et al., 2001; Okine, 2000; Gerner & Wilson, 2005; Paxton et al., 1999; Stice et al., 2002; Ricciardelli & McCabe, 2004; Fairburn, 2003; Vervaet ea, 2005) Pathologische patronen van Social Reward & Attention bij AN aantrekkelijkheid wordt niet sociaal maar vormelijk ingevuld Impliciete evaluatie van vrouwelijke gezichten is NIET BELONEND voor REC AN (itt hun expliciete evaluatie en CON waarbij approach gedrag wordt waargenomen). ITT tot CON vermijden zij de ogen en het gezicht (saliënte sociale stimuli) en scannen het lichaam van anderen 9

10 Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie Gedachten Gevoelens respons perceptie Interpretatie gedrag Mentale processen: het verwerken van prikkels Tokley & Kemps, 2007; Whitney et al., 2008; Lopez e.a., 2008; Glauert et al., 2010; Elke Smeets et al., Gao et al., 2011; Harrison, Tchanturia & Treasure, 2012 Selectieve aandacht Vertraagde reactietijden bij eet- en lichaamsgerelateerde woorden of bij lichaamsvormen Set-shifting Verminderd zowel oorzakelijk als onderhoudende factor Centrale coherentie Globale integratie zwak : state (AN; lage BMI?) Informatie wordt erg gefragmenteerd bekeken trait 10

11 Sociale situaties worden als bedreigend ervaren Interpretatiefouten (ze keuren mij af) Aandachtsverschuiving (van inhoud naar vorm) Ik moet perfect zijn / ik moet er perfect uitzien Presteren en zelfkritiek Ideaal eetpatroon Ontwikkelen van eetstoornis Anorexia Nervosa (inhibitie) Het vermijden van negatieve emoties Bulimia Nervosa (des)inhibitie) Het ontsnappen uit negatieve emoties Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie Gedachten Gevoelens respons perceptie Interpretatie gedrag 11

12 Gedragsregulatie AN Voedselrestrictie wordt een hanteringsmechanisme voor emoties (vermijding leidt tot leegte) Voedselweigering = sterk bekrachtigend Omkering food-reward naar food-danger (zelfs bij REC AN) Men verdwijnt letterlijk en figuurlijk AN keeps me safe or in control Starvation- syndrome = de gekozen oplossing leidt tot versterking van negatieve stemming & obsessionaliteit met aandachtsbias, vertraagd en rigide denken en deficieten in executieve functies (Felicity et al., Biol. Psychiatry; 2011) Disinhibitie processen bij andere ED (Novelty Seeking & Persistence) Bij ervaren van frustratie eetbuien Vaak worden eetbuien (=frustratie) dan gevolgd door compensatiegedrag De frequentie van escape-mechanismen zeggen ons iets over de mate van frustratie-tolerantie en zijn dus prognostisch belangrijk 12

13 Het verschil tussen intenties & gedragsverandering ik wil geholpen worden ik wil dat anderen mij met rust laten ik wil dat anderen zich gelukkiger voelen ik wil eerst werken aan mezelf vooraleer beslissingen te nemen in mijn leven ik wil verdere stappen zetten in mijn leven ik wil enkel het beste voor mijn dierbaren (Waller, 2012) Lichamelijke complicaties van AN Anemie Leukopenie hypoglycemie Afwijkende levertests Constipatie en vertraagde maagontlediging Diverse stoornissen in hormonale functies (schijnbare) hypothyreoïdie Onderdrukking oestrogenen met vertraging puberteit, menstruatiestoornissen, onvruchtbaarheid, verminderde borstontwikkeling, versnelde osteoporose, achterstand lengte groei copyright Myriam Vervaet 13

14 Lichamelijke consequenties van BN Zwelling van de parotisklier Oesofagitis en cariës tot maagdilatatie en maagbloeding Verstoorde elektrolytenbalans met hypokaliëmie kan levensbedreigend zijn (nier & hartfalen) Verstoorde vochtbalans met uitdroging en/of oedeem copyright Myriam Vervaet 14

15 15

16 Aanleren van normaal eetpatroon Stoppen met compensatie-gedrag: stoppen met braken, laxeren en overmatig bewegen Aanpakken van restrictief gedrag: Eerst Regelmatig: 3 hoofdmaaltijden en 3 tot 4 tussendoortjes (nooit meer tussentijd dan 2 à 3 uur) Dan Voldoende eten: voorlichtingsbrochures over gezonde voeding, werk met porties en gevarieerd Introductie verboden voedsel: met systematische desensitisatie Stoppen met eetbuien Ideale BMI (20-25) myriam.vervaet@ugent.be Psychotherapie bij AN Gericht op stoppen met VERMIJDEN van emoties Gericht op verkrijgen van FLEXIBILITEIT in denken en gedrag Bevorderen ziekte-inzicht en installeren van vertrouwensrelatie via motivatiestrategie Gebruik van voor- en nadelenmatrix Cognitieve remediatietechnieken Interacties met gezin en leeftijdsgenoten myriam.vervaet@ugent.be 16

17 Cognitieve Gedragstherapie bij BN Gericht op stoppen met ONTSNAPPEN uit negatieve gemoedstoestand Gericht op verminderen van impulsiviteit in denken en gedrag Motivatiestrategie met voor- en nadelenmatrix Dieetmanagement Cue exposure & responspreventie Cognitieve technieken wenselijk Dialectische gedragstherapie (Fairburn ea, 1995; Anderson & Maloney, 2001; Agras ea, 2000; Jansen ea, 2002) Bij AN: onbestaande Farmacotherapie Bij BN en eetbuistoornis Toevoegen van SSRI s (bij voorkeur fluoxetine 60mg) indien CBT ontoereikend in afname eetbuien en mogelijks purgeergedrag Toevoegen van Topiramaat (Topamax) stemmingsstabilisator, impulsiviteit Bij alle ED: co-morbiditeit (APA, 2000 en NICE-richtlijnen, 2004) myriam.vervaet@ugent.be 17

18 PSYCHO-EDUCATIE wwww.uzgent.be 18