Pijnmanagement Pijn en wondzorg

Transcriptie

1 Rechten van de patiënt. Pijnmanagement Pijn en wondzorg Eddy Lambrecht Verpleegkundige BWC - UZ Gent Werkgroep NVKVV - NVPV 24/11/04 (wijziging wet 22/08/02) Elkeen behoort van de beroepsbeoefenaars in de zorgsector de meest aangepaste zorg te krijgen om de pijn te voorkomen, er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten Pijn is: Pijn : EFIC Lissabon 2009 IASP: Een onaangename sensoriele en emotionele ervaring die gepaard gaat met een aanwezige of potentiële weefselbeschadiging of beschreven wordt in termen van dergelijke schade. Mc Caffery: Pijn is wat de patiënt zegt dat ze is. Pijn bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. Pain stimulus Pain experience Pain expression Pain assessment Pain treatment CNC KHBO / De complexiteit van pijn. Definitie van Pijn Pijn is een multidimensionele ervaring: het heeft een psychologische, emotionele en lichamelijke component

2 Pijngedrag Motivatie bij onze patiënt Zelfzorg!! = patiënt empowerment Pijngedrag ( = gedrag en behandeling) aangeleerd gedrag aangeboren hulpeloosheid! catastroferen!!! De complexiteit van pijn. De hoeveelheid pijn kan niet worden voorspeld op basis van de aard en de omvang van de wonde. Pijn is een multidimensionele ervaring: Het heeft een psychologische, emotionele en lichamelijke component. Pijn : negatieve fysiologische effecten Stress-respons en neuro-endocriene effecten Cardiovasculaire stress : hypertensie, tachycardie hoger zuurstofverbruik!!! Ademhaling : atelectase, hypoventilatie, minder zuurstofaanbod! Gastro-intestinale motiliteit trager: Nausea, braken, ( PONV ) Redenen voor falende pijnbestrijding. De arts schrijft te weinig voor! De verpleegkundige verstrekt te weinig! De patiënt slikt te weinig! CZS : awareness ( PTSD ) PAIN MEMORY!!! De Waarneming van Pijn Pijnmodulatie Waarneming lokalisatie interpretatie Perifere zenuwen NEUROTRANSMITTERS chemische cocktail Ruggenmerg Modulatie Transmissie Transductie in perifeer weefsel of orgaan Dorsale ganglion ( ruggemerg) Opstijgende banen naar centraal Gate control theorie

3 Fysiologie van de pijn Calcitonine gene related peptide ( CGRP) A delta vezels C vezels Neurotransmitters : loslaten van stresshormonen ; bij onvoldoende analgesie potentialisatie van de pijngewaarwording aan de basis van sensitisatie!!! CGRP Pijnmodulatie - pijnperceptie Perifere zenuwen ( nociceptie) + neurotransmitters Dorsale ganglion ( ruggemerg) Opstijgende banen naar centraal Gate control theorie CZS : thalamus cortex -... Inhiberende dalende banen zeer belangrijk!!!! wegvallen inhibitie = chronische pijn!!! Pijnmechanisme : MEMO componenten fysische component of pijnstimulus meestal ovv weefselbeschadiging anatomische structuren : perifere zenuwen, ruggemerg en hersenen Verschillende types van pijn PIJN Adapted from C. Woolf 2006 Nociceptief Neuropathisch Dysfunctioneel chemische component : vrijkomen van mediatoren die de pijnbanen beïnvloeden Gender-specifiek?? Cultuur?? Schadelijke stimuli Trauma, - itis,.. milliseconden Zenuwschade dagen tot maanden Geen schadelijke stimuli Geen ontsteking Geen zenuwschade

4 Soorten pijn :acute vs chronische pijn Acute pijn Waardevol alarmsignaal Duidelijke oorzaak: weefselbeschadiging Reageert meestal goed op behandeling Acute wondpijn Veel zenuwuiteinden liggen bloot contact producten ( zalven, antiseptica,..) Veel stimuli ( perifeer --- centraal ) Weefselschade ( neurotransmitters ) Wondpijn = soms moeilijk om de pijn voldoende te verzachten! Probleem van sensitisatie!!! Hyperalgesie oligoanalgesia Wondpijn : acuut naar chronisch? Soorten Pijn : chronische pijn Veel zenuwuiteinden liggen bloot contact producten ( zalven, antiseptica,..) Veel stimuli ( perifeer --- centraal ) Weefselschade ( neurotransmitters ) Wondpijn = soms moeilijk om de pijn voldoende te verzachten! Probleem van sensitisatie!!! Genetische wijziging van neuronen basis van chroniciteit! Hyperalgesie, allodynie oligoanalgesia Acute Pijn: waardevol alarmsignaal / symptoom duidelijke oorzaak reageert meestal goed op behandeling Chronische Pijn geen signaalfunctie meer oorzaak multifactorieël chronisch pijn SYNDROOM!! moeilijk te behandelen met klassieke pijnstillers Psy / psychosomatiek / chronische ellende! Chronische wondpijn +/- 10 miljoen Europeanen de pijn overstijgt de signaalfunctie de pijn tast de QOL aan chronische beelulcera : 97 % rapporteerden pijn als belangrijk probleem! EWMA 2008 Neuropathische pijn Beschadiging van zenuwen, ruggenmerg of hersenen Storing in de prikkeloverdracht Evolueert vaak naar chronische pijn Moeilijker te behandelen

5 Nociceptieve / neuropathische pijn Nociceptieve pijn Protectief signaal Goede respons op WHO 3 trappen pijnladder - analgetica Neuropathische pijn Pijn = disease Schade aan de zenuwbanen Slechte respons op de WHO 3 trappen pijnladder Wel (goede) respons op co-analgetica!! (dys)functionele pijn Vaak pijnklachten over het hele lichaam Geen duidelijke oorzaak Overprikkelbaarheidssyndroom Pijnstillers hebben meestal geen effect MPC : multidisciplinair pijncentrum Gemid. Leeftijd = 58 jaar Vnl. vrouwen Fibromyalgie, chronische rugpijn, failed low back surgery, Psychosomatiek en chronische pijn!!! Depressie, slaapstoornissen, Hoofddoel : QOL optimaliseren Reductie van de poly-farmacie!!! Psychologie en kinésitherapie Acute Pain Service : doelstelling Multimodale ( farmacologische) pijnaanpak Preventie van pijn - chronificatie Tijdig inwerken op de ( verwachte??) pijn en inflammatieprocessen Subjectieve gevoel van pijn objectiveren = pijn meten Multimodale analgesie Niet medicamenteus lokale anesthetica NSAID, paracetamol codeïne, tramadol opiaten alfa 2 agonisten ketamine equimolair mengsel lachgas/zuurstof Pijn : niet medicamenteuze behandeling Rustige omgeving Rustgevende muziek? Vertrouwensrelatie optimaliseren Informatie geven in verstaanbare taal voor men start met de wondzorg / behandeling Alles bij de hand vooraleer te starten met de wondzorg en vooral : goede instrumenten!! Angstreductie autogene training anxiolyticum (ruim vooraf)

6 Pijn : niet medicamenteuze behandeling Immobilisatie van het lidmaat I mmobilisatie C old E levatie Blootstelling aan de lucht beperken in tijd BWC : LDI scan, Bioptron lamp Shivering ( rillen) voorkomen PONV : tijdig ingrijpen ( anti emetica ) Adequate pijnbestrijding. Voorkomen is beter dan genezen. Pijnzorg voor onze patiënt is maatwerk. Pijnregistratie is noodzakelijk voor adequate pijnbestrijding. Parametriseren van een subjectieve gewaarwording Pijnladder Meten is weten? pijnscore : subjectief? VAS? NRS? Vragenlijsten? (dienstgebonden afspraak) en. de interpretatie door de hulpverlener!!! pijnperceptie leren verwoorden nociceptieve pijn versus neuropatische pijn Jeuk scoren = cijfers? tekening? Geluk = 1? 6? 9?!! Bloeddruk!! : cijfers versus beïnvloedbare factoren Pijn: parameters en gedrag Fysiologische metingen: bloeddruk, pols, ademhaling.. zuurstofsaturatie? Gedragsbeoordeling: lichaamshouding, mimiek onrust ( motorisch /psychisch,..) angst,paniek, hyperventilatie,.. Pijn bij ouderen Valkuilen : ze zijn toch dement, ze zijn zo pijngevoelig, ze zijn depressief,. Keuze meetinstrument in functie van het cognitief functioneren: lichte dysfunctie: verbale score of gezichtjesschaal ernstige dysfunctie: DOLOPLUS of PACSLAC schaal VERTROUWENSBAND = zeer belangrijk!

7 MEOPA - KALINOX Analgetische ladder / Acute pijn Sterk-Opioïd 100 % N 2 O Lachgas + 100% O 2 Zuurstof als N 2 O > 50% Anestheticum Equimolair mengsel N 2 O/O 2 Kalinox Zwak-Opioïd Paracetamol als N 2 O< 50 % NSAID Analgetisch + Sedatief Acute pijnbehandeling 90 % van de ( acute ) pijn is te verhelpen met een goede combinatie van de WHO 3 trappen analgetica-ladder Verschillende pijn modulatie mechanismen kunnen op hetzelfde moment actief zijn De Optimale Concentratie Plasma concentratie sedatie Onvoldoende Minimale analgesie effectieve concentratie = noodzaak tot multimodale pijnaanpak! Onset tijd IV. Effectieve duur van klinisch effect IV. Tijd Onset tijd IM. Effectieve duur van klinisch effect IM. CNC KHBO / Pijn en medicatie Halfwaardetijd kennen! moment van nieuwe dosis niet wachten tot wanneer terug pijn!!! Farmacokinetiek en farmacodynamiek te weinig analgetica stress en angst ++++ zuurstofverbruik hoger risico PTSD ( kinderen! bejaarden!) te veel analgetica medicatiefouten? voorschrift? bijwerkingen op de voorgrond! Paracetamol Onset : min. ; piek na 2 uur Werkingsduur : 4 tot 6 uur Halfwaardetijd : 1-4 uur Metabolisatie in de lever ( 90 % ) Suicide? Intox? Acute levercelnecrose! Excretie : nieren + codeïne!!! afhankelijk van

8 Perfusalgan Behandeling van Pijn : NSAID Voldoende basisanalgesie indien toegediend in aangepaste dosering Kinderen max. 4 x 15 mg/kg/24 uur Volwassenen: 3 à 4 gr/dag. indien toegediend volgens welbepaald tijdsschema analgetisch effect 4-6 uur Grote veiligheidsmarge ( Quid : chron. misbruik!) Bloeddrukverlagend bij bolusinjectie steeds IV infuus over min. 15 min Werkingsmechanisme Inflammatie: IL s, TNF Fosfolipase fosfolipiden => arachidonzuur => Prostaglandines Cox2- inhibitoren Cyclooxygenase-1 Cyclooxygenase-2 Regulatie in maag ; plaatjesfunctie, circulatie en renale functie NSAID s trap 1 invloed op pijn en nociceptieve transmissie. preventieve analgesie! beperking van inflammatie reacties verminderen dosis andere analgetica? aanvaardbare incidentie van neveneffecten Goedkoop : Diclofenac, Voltaren Ibuprophen, Brufen Junifen, Malafeine Soorten opioïden Zwakke : trap 2 Codeïne Tramadol Buprenorfine (temgesic, transtec ) Tilidine (valtran ) Sterke Morfine Dipidolor Fentanil Hydromorfone Tramadol. Tweevoudige werking Centraal ( 10 x minder krachtig dan morfine) Inhibitie neurotransmitters Geringe ademhalingsdepressie Onset : min., piek na min. Duur werking : ong. 4 uur Bijwerkingen: nausea/braken, droge mond, transpiratie steeds anti emeticum zoals Litican, Zofran, Veel gebruikte producten Morfine Morfine = derivaat uit opium ( 1803) mg. ampulles van 1 ml. Dosis : 0,1 mg / kg. IV 10 mg. verdunnen tot 10 ml. 1 ml. per 10 kg!! ( 1 mg / 10 kg) Start werking : po = 20 min. ; IV = 5 10 min. Werkingsduur : 3 5 uur!! IV naar per os = x 3! sedatie, duizeligheid, slaperigheid

9 Veel gebruikte producten. Morfinomimetica: nadelen? Sedatie, slaapstoornissen Mictiestoornissen ( pijn = globus?) Jeuk (aangezicht, veralgemeend) Gastro-intestinale bijwerkingen (nausea, braken, ileus,obstipatie, ) Ademhalingsdepressie (iv, epiduraal,) uitermate zeldzaam Naloxone titreren tot voldoende ademen Snelle tolerantie GEEN plafondwerking!!! OPIATEN (.en vele andere middelen) Tolerantie gewoon worden aan de werking van een middel of medicament waardoor er een vermindering optreedt van de effecten ( gebruik x tijd ) genetische basis : polymorfismen van de µ receptoren. tolerantie aan analgetisch effect loopt samen met tolerantie aan resp. depressie Fysische afhankelijkheid symptomen van withdrawal bij plotse stop na langdurig gebruik (of na toediening antagonist) Toxicomanie OPIATEN : abstinentie Withdrawal Optreden van abstinentieverschijnselen na langdurig gebruik van opiaten. Neurologische excitabiliteit agitatie, slapeloosheid, convulsies G.I. dysfunctie nausea, braken, diarree voedingsintolerantie Autonome dysfunctie tachycardie, hypertensie, tachypnoe koorts, jeuk, mydriase zweten Veel gebruikte producten Dipidolor of piritramide synthetisch sterk opioïd ( post OP! post trauma) Meest gebruikte trap 3 pijnstiller in België 10 mg. Morfine = 20 mg. Dipidolor IV IM - SC onset na min. ; werkingsduur = 4 uur amp. 20 mg / 2 ml Verdunning voor IV opladen ( 20 mg. op 20 ml. fys) Titratie naar effect : start met 2 tot 5 mg.iv en verder 2 mg om de 3 minuten tot pain relief Veel gebruikte producten Fentanyl Synthetisch opioïd ( phenylpiperidine) 10 mg. Morfine = 100 microgr. Fentanyl 2 en 10 ml. Amp!!( 50 microgr./ml) Dosis = 1 2 microgr. / kg ( 100 kg = 100 mcg ) Werkingsduur : min. Start werking na 3 min. Methadone Mephenon IV 10 mg oplossen in 10 ml. fys 0,1 mg/ kg 1 mg / kg 10 mg. in trage bolus = max. dosis Herhalen om de 6 uur Zeer lange halfwaardetijd!

10 Analgesie en observaties Minimale monitoring tijdens en na het geven van trap 3 analgetica (opiaten) pijnscore Sa O2, ademhalings- en polsfrequentie bloeddruk?? klinische blik ( ervaring!) somnolentie ( postnarcose versus procedures ) ademhalingsfrequentie vierde vitale parameter Nociceptieve / neuropathische pijn Nociceptieve pijn Protectief signaal Goede respons op WHO 3 trappen pijnladder - analgetica Neuropathische pijn Pijn = disease Schade aan de zenuwbanen Slechte respons op de WHO 3 trappen pijnladder Goede respons op co-analgetica!! Co analgetica / adjuvantia Antidepressiva (tricyclische): neuropatische pijn (Redomex ) Anti-epileptica: sympathicolytisch effect (Tegretol, Depakine, Neurontin, Lyrica ) Spierrelaxantia: Myolastan, Baclofen, Antihistaminica: jeuk Wie doet wat? AMNESIE SEDATIE SLEEP PIJNSTILLING BENZODIAZEPINES PROPOFOL Anxiolytica: angst, rust, Benzodiazepine: rust, amnesie, KETALAR OPIATEN NSAID Alfa-2 agonist Toedienen analgetica : praktijk IV bolus Traag IV inspuiten Uniforme oplossing!! ( Dipi 1/10 of 1/20 ) Pijnmedicatie : dicht bij infuusingang en naspoelen/flushen! Naspoelen naspoelen (bv. adenosine) = medicament zeer snel in centraal compartiment spuiten Pijn op spoed. Dagelijks traumata met matige /ernstige pijn. Adequate pijnbestrijding =verwachting van de patiënt? op de werkvloer!!! te weinig pijnmedicatie te weinig krachtige pijnmedicatie «oligo-analgesia «( cfr. Lissabon 2009 ) Mythes omtrent gebruik analgetica neurotrauma? abdominale pathologie? Traumatische ervaring en angst ( PTSD )

11 Medicatieschema spoedgevallen. Ziekenwagen MUG - PIT Volwassenen: starten met 2 ml fentanyl traag IV, daarna 1 ml. (50µg/ml) cfr. pijnscore / tijd Ketalar? Kalinox? Kalinox : staand order? Ketalar nooit staand order!! Medico-legaal = zeer GOEDE afspraken!! staand order protocollen BBT + feitelijke bekwaamheid!!! Pijn : probleemwonden Indidentie chronische ulceraties +/- 3 / 1000 wonden ( studie Zweden) 82 % v/d populatie was ouder dan 64 j. Veneus ulcus = meest voorkomend 97 % rapporteerden pijn als belangrijke klacht Pijn : probleemwonden ontstaan langzaam ( maar zeker) chronic, non healing wounds lead their own life If you start a treatment, wounds are able to answer back! U.V. Brunner 1998 debrideren en wondreiniging zijn noodzakelijk voor de behandeling / resultaat soms is chirurgisch ingrijpen ( onder anesthesie ) noodzakelijk Probleemwonden en zorg Time out vooraf bespreken vraag om even te stoppen = stoppen! Niet overhaast tewerk gaan langzaam debrideren met goede instrumenten!!! Vertrouwensband en therapietrouw minder angst minder analgetica nodig? samen ontspannen een moeilijk verband afwerken Oorzaken toename pijn! angst / pijn cyclus onvoldoende rust / slaap wondinfecties (zie verder) R C D T! toename van het oedeem spanning wonden / wondnaden immobilisatie gipsverbanden? spalken?... iatrogeen! Pijn en wondzorg : verbandkeuze assortiment verbanden anno 2009/2010 keuze is afh. van : stadium helingsproces vochtige vs. droge wondomgeving verversen verbanden beperken in tijd inkleven verbanden / nabloedingen = aanpassen verbanden / technieken

12 Pijn en wondzorg Emla crême ( lidocaïne ) ruim op tijd aanbrengen ( min. 1 uur vooraf) daarna debrideren/ curretage bv. bij : stompverband, fibrinekrater,.. Biotain ibu(prohen) : pijnstillend verband? schuimverband + NSAID nog te weinig studies / ervaringen? Pijn en wondzorg : Int. Wound Journal 08 Price et al; 2008 Grote studie in Europa ( i.s.m. Molnÿcke) Evaluatie van pijn vanuit standpunt van de patiënt Vergelijking van pijngewaarwordingen (2007 ) alle soorten wonden maar vnl. chronische (veneuze ) ulcera en diabetes ( neuropatische) voetwonden 2018 deelnemers / 3361 verbandtypes/behandelingen gemid. duur v/d wondheling : 19,6 maand (1 m- 65 j.) Chronische wonden : vooral last van. 1. Pijn! ( VAS gemid. 44,5 / 100 ) 2. Verminderde mobiliteit 3. Niet kunnen nemen van een bad/douche 4. Lekkage van de wonde 5. Geurhinder 6. Afzakken van een verband Pijn vnl. bij veneuze en arteriële wonden! Pijn bij de verbandwissels 1. Aanraken / manipuleren van de wonde 2. Reinigen van de wonde 3. Verwijderen van het verband 4. Periode onmiddellijk na het aanbrengen van een nieuw verband 5. Tijd dat de wonde open ligt, wachtend op een nieuw verband In de meeste gevallen ( meer dan 60 % ) was de VAS terug onder de 4 binnen het uur Wondzorg : tijd voor onze Bioptron Wondzorg en pijnstilling 65 % van de ptn. neemt regelmatig pijnstilling Effectiviteit van de (extra) pijnstilling ptn. die regelmatig pijnstilling nemen 83 % : pijnstilling werkt 17 % : pijnstilling geen effect ptn. die zelden of nooit pijnstilling nemen 21 % : pijnstilling werkt 79 % : pijnstilling heeft geen effect

13 Als er iets zou zijn dat de gezondheids-werker kan doen om u te helpen met de pijn, wat zou dat zijn? 1. 6 % was tevreden % = gezondheidswerker kan toch niets doen % = geeft enkele suggesties 1. extra pijnstilling bijgeven 2. voorzichtige verzorging!! 3. aandacht van de gezondheidswerker voor de problematiek 4. vochtig maken van de verbanden voor de verbandwissel 5. Tijd nemen, niet gehaast zijn!! Take home message : aanpak van wondgerelateerde pijn = een belangrijke taak voor elke gezondheidswerker (echelon ) verpleegkundige helpt de pijn te benoemen, te documenteren en vooral correct te scoren PIJNZORG = holistische aanpak combinatie van lokale wondzorg systemische pijnbehandeling by the clock psychosociale benadering (her) evalueer tijdig de impact van de aanpak!!! Gezondheidszorg 2020 Knowledge is of two kinds : NVKVV / Universiteit Basel ( 20/11/2009) 55 % chronische zorg problematiek! meer thuiszorg = een noodzaak? betaalbaarheid onkosten??? 30 % trauma gerelateerde zorg 15 % andere We know a subject ourselves, or we know where we can find information upon it. Chronische ziekenhuis en thuiszorg!.. daarom enkele WWW s nvpv ( International Association for the study of pain) (American society for pain management nursing) pijn Vragen? eddyl-gent@skynet.be eddy.lambrecht@uzgent.be www s