De chronische pijnpatient en opiaten. Prof.dr. Frank Huygen Centrum voor pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

Transcriptie

1 De chronische pijnpatient en opiaten Prof.dr. Frank Huygen Centrum voor pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

2 Disclosure Lid wetenschappelijke adviesraad St Jude (St Jude inc.) Lid Change Pain Programma Grunenthal EFIC (Grunenthal) Lid Editorial board "Painpractice" (Wiley Blackwell) Lid Redactieraad "Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding" (Tijdstroom) Lid Editorial board "Evidence based interventional painmedicine" (Wiley Blackwell) Voorzitter multidisciplinaire richtlijncommisie wervelkolomgerelateerde pijn van de lage rug (orde van medisch specialisten) Voorzitter werkgroep "chronische pijn" regieraad kwaliteit van zorg (CVZ- kwaliteitsinstituut) Lid werkgroep ontwikkeling indicatoren "failed back surgery syndrome" (Zichtbare Zorg ziekenhuizen) Lid programmacommissie NeuroSIPE (Stichting Technische Wetenschappen) Lid centraal tuchtcollege Financiële ondersteuning wordt verkregen voor researchprojecten van Bsik, Zonmw, STW, Stichting Erasmusmc pijnfonds en ANS St Jude (investigator initatiated study)

3 Droomland Amerika VPRO 29 okt 2016

4 De chronische pijn patient en opiaten Opiaten 1e keuze medicijn bij gemiddeld tot ernstige acute en oncologische pijn Opiaten zijn effectief bij nociceptieve pijn Is er plaats voor opiaten in de behandeling van chronische pijn? Voordelen moeten overheersen over nadelen

5 Toename gebruik opiaten Vergrijzing bevolking Toename aandacht voor pijn Lagere acceptatie voor pijn Stimulering gebruik vanuit farmaceutische industrie Onvoldoende training voorschrijvers

6 Toename sterfte ten gevolge van gebruik opiaten

7 Defenitie chronische pijn Pijn 3 maanden Pijn 6 maanden Pijn die langer duurt dan normaal verwacht bij een acute aandoening of verwachte tijd van genezing. Het kan voor onbepaalde tijd continueren.

8 Prevalentie van chronische pijn in Europa Gemiddeld percentage chronische pijn: 19% Langdurige pijn -> 6 maanden -pijn in de laatste maand - 2 keer per week - 5 op een10 punt NRS Breivik et al 2006

9 Farmacologische behandeling chronische pijn Breivik et al 2006 Farmacologische behandeling vaak gebaseerd op lokale folklore en geloof

10 Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording

11 Nociceptieve pijn Pijn door dreigende of werkelijke weefselschade Pijn na trauma of operatie (bijvoorbeeld postoperatieve pijn) Merskey and Bogduk 1994

12 Neuropathische Pijn Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast Antidepressiva Antiepeileptica NMDA receptor antagonisten Treede et al 2008

13 Lokatie en oorzaak van chronische pijn 85% een bekende oorzaak, vaak nociceptieve pijn Breivik et al 2006

14 Intensiteit pijn in meest recente episode Vaak ernstige pijn: 34% scoort 8 (NRS schaal) Breivik et al 2006

15 Opiaten langwerkend Slow release Morfine sr Oxycodon sr Hydromorfon sr Fentanyl Buprenorphine Methadon kortwerkend Immediate release Morfine ir Oxycodon ir Hydromorfon ir Rapid onset opiaten Fentanyl OTCF Buccaal Neusspray Sublinguaal Pectine neurspray

16 Plaats van werking van opiaten Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Opiaten Ruggenmerg Modulatie Stimulus Receptor Impulsen

17 Bijwerkingen Misselijkheid, braken Sedatie Obstipatie Jeuk Oedeem en transpireren Duizeligheid Verwardheid 22% van de patienten stopt met gebruik vanwege bijwerkingen McNicol et al, 2003; Furlan et al, 2006; Moore et al, 2005

18 Complicaties lange termijn gebruik opiaten Hypogonadisme (amenorroe, erectiele dysfunctie) Meer depressie, angst & catastroferen op basis van opiaat gebruik Tolerantie Afhankelijkheid Verslaving Opiaat geinduceerde hyperalgesie

19 Tolerantie Vermindering van het analgetisch effect van een bepaalde dosis opiaat in de tijd Desensitisatie van de opiaat receptor Voortschrijding van de ziekte versus tolerantie kan onduidelijk zijn

20 Afhankelijkheid Fysieke toestand gekenmerkt door specifieke onttrekking verschijnselen bij abrupt stoppen, snelle dosis reductie of geven antagonist Opiaten veroorzaken afhankelijkheid bij langdurig gebruik Kan soms al in enkele uren ontwikkelen Geeft risico op onttrekking syndroom Savage et al. 1996, June et al. 1995, Compton et al. 2004

21 Afhankelijkheid Ontrekkingsyndroom Geeuwen Transpireren Tranen Neuslopen Angst Onrust Verwardheid Gedilateerde pupillen Kippenvel Rillingen Tachycardie Hypertensie Misselijkheid en braken Krampen Buikpijn Diarree Spierpijn Cold Turkey

22 Verslaving Gedragsafwijking gekarakteriseerd door bewijs van psychische afhankelijkheid, ongecontroleerd impulsief drug gebruik en drug gerelateerd afwijkend gedrag Hojsted et al. 2007, Savage et al. 2003

23 Verslaving Gedrag suggestief voor opiaten misbruik Verschillende voorschrijvers Frequent bezoek aan spoed eisende hulp Meerdere intolerantie voor medicijnen (benoemd als allergieën) en weigering om niet opioïde farmacologische behandeling Frequente dosis escalatie en zelf dosis escalatie Frequent tekort aan medicatie Frequente telefooncontacten en vervroegde afspraken Focus op opioïden tijdens polikliniekbezoeken Herhaald verlies van recept Wilsey and Fishman 2006

24 Factoren die een rol spelen bij ontwikkeling verslaving Genetische factoren Biologische factoren Omgevings factoren Ballantyne et al 2013

25 Opiaat geinduceerde hyperalgesie Toegenomen gevoeligheid voor pijnstimuli mogelijk mechanisme via NMDA receptor/glutamaat systeem Verergering van de pijn bij dosisverhoging De pijn breidt zich uit buiten oorspronkelijk pijngebied Kan voorkomen bij elke dosis van opiaten, maar vooral bij fentanyl, morfine en hydromorfon, en bij achteruitgang van de nierfunctie Centrale sensitisatie

26 Langwerkende versus kortwerkende opiaten Kortwerkend opiaat Bijwerkingen Langwerkend opiaat Ontrekkingsverschijnselen Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy Tashjian, Armstrong. Page 304.

27 Chronische pijn patient en opiaten langwerkend Slow release Morfine sr Oxycodon sr Hydromorfon sr Fentanyl Buprenorphine Methadon Gebruik bij chronische pijn alleen slow release opiaten kortwerkend Immediate release Morfine ir Oxycodon ir Hydromorfon ir Rapid onset opiaten Fentanyl OTCF Buccaal Neusspray Sublinguaal Pectine neurspray

28 Realistische doelen Gedeelde doelen tussen dokter en patient Pijnvermindering Verbetering in functie Verbetering in stemming Verbetering arbeidssituatie Volledige pijnvermindering wordt zelden bereikt Spreek realistische doelen af

29 Multimodale behandeling Goede diagnostiek Patient educatie Proef behandeling Herbeoordeel regelmatig Denk aan niet-farmacologische behandelingen Opiaten zijn een modaliteit in een multimodale behandeling

30 Afspraken Afspraken tussen patient en dokter Niet getolereerd gedrag en gronden voor afbouwen Herhalingsrecepten en dosisaanpassingen Wat te doen in noodsituaties Exit strategie Duidelijke afspraken met de patient

31 Behandeling bijwerkingen Bijwerkingen Misselijkheid en braken Sedatie Obstipatie Jeuk Oedeem en transpireren Duizeligheid Verwardheid Behandeing Switch opiaten Anti emetica Lagere dosis Profylactisch laxantia Switch opiaten Switch opiaten Antihistaminica Switch opiaten Anti duizeligheids medicatie Lagere dosis Switch opiaat

32 Switch opiaten Door incomplete kruistolerantie is het mogelijk bij switch op veel lagere dosering uit te komen Start bij switch met 50% equipotente dosis

33 Oxycodon met naloxon Tablet met gereguleerde afgifte 5-40 mg oxycodon/ 2,5-20 mg naloxon

34 Tapentadol Tablet met gereguleerde afgifte mg Tweeledige werking Activatie μ-opioid receptor Remming heropname van nor- adrenaline Tzschentke et al 2007

35 Samenvatting Opiaten zijn effectieve analgetica voor nociceptieve pijn Een behandeling met opiaten moet realistische doelen hebben Een opiaat therapie is slechts een modaliteit in een multimodale behandeling Maak duidelijke afspraken met de patient Gebruik slow release preparaten

36 Dank voor de aandacht Vragen?