Wat kunnen we bieden na Basic Life Support? Prof. dr. I.Rodrigus Diensthoofd cardiochirurgie UZA

Transcriptie

1 Wat kunnen we bieden na Basic Life Support? Prof. dr. I.Rodrigus Diensthoofd cardiochirurgie UZA

2 Reynolds and Hochman, Circulation 2008;117:

3 Hartinfarct, ventrikelfibrillatie,.

4 Basic Life Support

5

6 Advanced Life support Als het UZA MUG team een reanimatie uitvoert met behulp van de AutoPulse worden Cardioloog en Cardiochirurg onmiddellijk verwittigd

7 AutoPulse Automatisch, draagbaar CPR device Thorax en hart compressies Aangepast aan patiënt; indrukking van 20 % Dierproeven: Genereert bloedflow naar hart en hersenen, vergelijkbaar met prearrest waarden Effectief in varkens: overleving met manuele CPR 0% en met AutoPulse 73%, waarvan 88% zonder neurologische schade Mensen: ASPIRE trial (multicenter, gerandomiseerd) werd gestopt. Ontslagpercentage: 9,9 % met manuele CPR vs. 5% met AutoPulse AHA aanbeveling: classe IIb

8 De kracht van de media.

9 Cardiaal arrest en post-cardiac arrest syndrome Oorspronkelijk probleem cardiaal/niet cardiaal Onderliggende comorbiditeit Resultaat Hersenletsels Myocard schade Systemische ischemie/reperfusie effecten Persisterende pathologie Post Cardiac Arrest Syndrome, Consensus Statement. R.Neumar et al., Circulation 2008,118:

10 Post cardiac arrest syndrome: Hersenen Hersenschade als doodsoorzaak Out-of -hospital CPR: 68 % In-hospital: 23 % Oorzaken bijkomende hersenschade Hypo- en hypertensie Hyperthermie Hyperglycemie Ongecontroleerde reoxygenatie Onvoldoende controle van seizures Behandeling: koeling Inductiefase: IV vocht, oppervlakte koeling Onderhoud: Coolguard of andere, ºC ged 12-24u Opwarming: 0,5 ºC/u

11 Post cardiac arrest syndrome: Hart Stunning LVEF: 55 % 20 %, LVEDD: mmhg Transiënt, herstel na h Snelle hemodynamische optimalisatie CVD 8-12 mmhg MAD mmhg SVO 2 > 70 %, SAO % Hematocriet 30 % Lactaat < 2 mmol/l Urineproductie > 0,5 ml/kg/u O 2 delivery index > 600 ml/min/m 2 Behandeling IV vocht, inotropie, vasopressie, transfusie, ventilatie mechanische ondersteuning

12 Chirurgische opties REA KATHLAB OPERATIEZAAL 1. Urgente ingreep voor corrigeerbare oorzaak CS of niet succesvolle reanimatie (ECC) 2. Postcardiotomie falen (ECLS) 3. Niet corrigeerbare oorzaak van CS (ECLS) 4. Ondersteuning als Bridge-to-transplant (VAD)

13 1. Urgente cardiochirurgische ingreep Correctie van VSR, myocardruptuur Mitralisklepvervanging bij papillairspier ruptuur Pulmonale embolectomie bij zadelembool met/zonder thrombus in RV Urgente revascularistie (hoofdstam) Type A dissectie met AI = snel naar OK = aansluiting aan klassieke hart-longmachine = operatie uitvoeren

14 Ondersteuning tot aan (en na) het OK: IABP Intra-aortale ballon pomp, tenzij AI, aortadissectie, longembool Percutane of chirurgische plaatsing via A.Femoralis Communis Tip tot in de aorta descendens, juist distaal van de Linker A.Subclavia Inflatie van ballon na sluiten van aortaklep (dicrotic notch) tijdens diastole geeft verhoogde coronaire perfusie Deflatie van ballon bij de start van de ejectie (systole) geeft afterload reductie

15 2. Postcardiotomie falen (PCCS) Hartfalen (cardiogene shock) na een hartoperatie Patiënt kan niet losgekoppeld worden van de hart-long machine ondanks Correct uitgevoerde operatie Voldoende reperfusie Biochemische correctie Farmacologische ondersteuning IABP

16 3. Niet chirurgisch corrigeerbare oorzaak van CS Levensbedreigende CS waarbij we de patiënt in leven willen houden tot Definitieve diagnose (vb. myocarditis) Verbetering van hartfunctie (vb. na AMI/PCI) Zekerheid over de hersenfunctie (vb. na CPR) Mogelijkheid tot harttransplantatie kan overwogen worden

17 ECLS = Extra Corcoreal Life Support LV of RV ondersteuning kan met centrifugaalpomp alleen Meestal BVAD = ondersteuning van hart en longen met centrifugaalpomp en oxygenator (Veno-arteriële ECMO) Onmiddellijk perfusie en oxygenatie Betere en kleinere centrifugaalpompen (minder bloedschade) Betere oxygenatoren (geen plasma lek en goede performantie) Connectie met heater-cooler = koeling van patiënt na CPR Eenvoudigere implantatie dan Abiomed Ondersteuning kan ook >3 weken duren

18 ECC = extra-corporeal circulation, bij hartoperaties

19 ECC = extra-corporeal circulation, bij hartoperaties

20 ECLS, VA ECMO = Veno-Arteriële extra corporele membraan oxygenatie

21 ECLS: oxygenator en centrifugaalpomp

22 VV ECMO = veno-veneuze ECMO, voor respiratoir falen (V. Femoralis V. Jugularis )

23 Waarom ECLS en niet onmiddellijk VAD (kunsthart)? BVAD, LVAD - kunstharten: limitatieve lijst, Bridge to transplant, 40 per jaar in B Voorwaarden Pt moet gescreened zijn voor HTX en op Eurotransplant wachtlijst staan. Dit kan snel maar neemt toch enkele uren in beslag. Ingreep kan enkel in een transplantatie centrum Levensbedreigende situatie van CS = geen tijd Onzekerheid over hersenfunctie Onzekerheid over recuperatie van het hart Prijskaartje

24 ECLS in de praktijk bij postcardiotomie falen Patiënt in operatiezaal, op klassieke wijze geconnecteerd aan ECC, no weaning Switchen naar ECLS, centrale canulatie, sternum kan gesloten worden Geen veneus reservoir, dus geen ontlasting (unloading) van het hart IABP blijft meestal ter plaatse, pulsatiliteit

25 Percutane ECLS Plaatsen van canules via de lies Minder invasief Sternum moet niet open Kwaliteit van canules en seldinger techniek maken dit technisch mogelijk, met minimaal bloedingsrisico Bij cardiaal arrest, VF kan gebrek aan unloading van het hart een probleem zijn Kan op IZ gebeuren (of cathlab, spoed) Vermijden 2 x transport zieke/instabiele patiënt Vermijden materiaal transport Management patiënt door intensivist Mogelijkheid tot koeling, via heat-exchanger in oxygenator, te connecteren aan heater-cooler

26 Percutane ECLS Bij voorkeur in 1 van de liezen 5-8 Fr gearmeerde sheath plaatsen voor distale perfusie. Zoniet, koud been door obstructie door arteriële canule.

27 ECLS en dan??? ECLS Patiënt in leven houden Neurologische evaluatie Hersendood Neurologische recuperatie OK Stop ECLS Geen Cardiaal herstel Cardiaal herstel Orgaandonatie? HTX screening Weaning ECLS 1 tot 3 weken Contra indicaties Stop ECLS Goede kandidaat VAD

28 Management ECLS Anticoagulatie met Heparine ACT controle elk uur (ACT > 180) AT III bepaling elke dag MAP 65 90mmHg (niet-pulsatiele flow) SVO 2 > 70 % Minimale ventilatie Urineproduktie Hematocriet > 30 % Agressieve infectiebehandeling

29 Weaning ECLS bij herstel van hartfunctie Pulsatiliteit arteriële curve Verminderen ECLS flow onder TEE controle op IZ Vanaf dag 5, lage dosis inotropie Full Heparinisatie vanaf flow < 2L Stop ECLS (evt. IABP support) Canules chirurgisch verwijderen Incisie lies Arterieel: A.Fem Com vrijleggen, omteugelen, klemmen. Introductieplaats herstellen met prolene 5/0. Veneus: beursnaad 5/0 rond canule Lies sluiten

30 Intensieve (agressieve) behandeling

31 Out of hospital ECLS

32 Combres, Crit Care Med 2008;36: N=81 ( ) refractory cardiogenic shock DCMP 18, AMI 16 (of which 13 successful PCI), myocarditis 16, PCCS 16, post HTX 10, miscellaneous 5 Transfer from other hospital in CS: 44%, percutaneous: 75 % 15% IABP, 32% CA in 12 h preceding ECLS installation, 19% ECLS under CPR Results: 47 (58%) died in ICU (9 after weaning) Hospital survival: 34 (42%), 90 day survival: 38% Factors associated with ICU survival: male, > 170 cm, myocarditis, no CPR Independent predictors of ICU death: female, CPR (1 survivor out of 15), PT < 50 %, 24 h urine output < 500ml

33 ECLS ervaring voor CS en CPR in UZA sinds 2006 N=34 in 33 patiënten 9 vrouwen, 24 mannen Gem. leeftijd: 42,2 jaar (range 10-68) Indicatie AMI: 12 PCI: 11 HCMP: 6 Hypothermie: 4 Andere: 12 (cocaïne intoxicatie, CO intoxicatie, VT storm, necrotiserende faciitis, pancreatitis, hersenstaminfarct, ritmestoornissen, verhanging, longembool, ongekende oorzaak)

34 ECLS ervaring UZA, N=34 CPR: 25, waarvan 10 met Lucas of Autopulse Endpoint (doel op het moment van ECLS plaatsing): Recovery: 10 Evaluatie: 22 HTX: 2 Duur ondersteuning: 6,4 dagen (1 tot 35 dn) Outcome: Overleden op ECLS: 18 (53 %) Explant: 16 3 bij Excor/VAD implantatie 2 bij HTX 1 maand survival: 12/34 ptn = 35 % 3 maand survival: 9/34 ptn = 26 %

35 Nut CPR, AutoPulse, ECLS? Van de 25 patiënten die CPR kregen, zijn er 4 overlevenden Van de 10 patiënten die gereanimeerd werden met AutoPulse is er 1 overlevende Van de 12 patiënten met AMI, zijn er 3 overlevenden Doodsoorzaak: Hersendood: 14 (56%) Cardiaal: 2 MOF: 5 Andere: 4 Overwegingen: Baat het niet, het schaadt ook niet Een gemiddelde behandelingsduur van 6,4 dagen is acceptabel Familie heeft tijd om afscheid te nemen

36 Survival, survival, survival!!!!

37 Driemaal is scheepsrecht. FV, 27/6/ : Electieve AVR en Ao Asc vervanging voor bicuspiede, stenotische aortaklep met LV hypertrofie en aorta aneurysma 3 dagen PO: VKF, Vfib, CPR op weg naar het OK Klassieke ECC voor reperfusie Installatie centrale ECLS Cardiaal herstel na 3 dagen Explantatie ECLS na 5 dagen

38 4 jaar later. VT, Vfib en CPR bij aftrap van voetbalmatch bedrijf (Kempen) Reanimatie door omstaanders en stewards Onder CPR met AutoPulse naar UZA Installatie perifere ECLS Voldoende recuperatie cardiale functie (Tijdelijke) nierinsufficiëntie Neurologisch: vertraagd Explantatie ECLS na 17 dagen Interne defibrillator te plaatsen Harttransplantatie in de toekomst te overwegen

39 Eén maand later. Opnieuw VT met cardiogene shock 3 de ECLS ondersteuning Listing voor HU harttransplantatie 5 dagen later: harttransplantatie Complicaties: Hemodialyse voor nierinsufficiëntie Tijdelijk stoma na resectie ischemische darm Ontslag 2 maanden na HTX

40 Conclusie 1. IABP is standaard behandeling bij CS, maar meestal onvoldoende 2. Indien geen hemodynamische verbetering na enkele uren: V-A ECLS overwegen, zeker indien jonger dan 65 jaar 1. Snelle en efficiënte hemodynamische ondersteuning 2. Mogelijkheid van koeling bij reanimatie 3. Matig invasief door percutane canulatie 4. Materiaal kan nog verbeteren 3. Indien geen cardiaal herstel: screenen voor HTX jaar: wel ECLS overwegen. > 75 j, infauste prognose 5. Bij hersenschade: therapie beëindigen, MOD?

41 ECLS more than a lorry to survival