Do#eren op de AutoPulse na OHCA. Dilemma s op het cathlab. Marleen van Wely Interven- ecardioloog RadboudUMC

Transcriptie

1 Do#eren op de AutoPulse na OHCA Dilemma s op het cathlab Marleen van Wely Interven- ecardioloog RadboudUMC

2 Conflicts of interest none

3 Introduc0e Out-of-Hospital Cardiac Arrest (OHCA) slechte prognose Worldwide overall survival % Geen verandering in overleving de laatste 30 jaar 60% geen Return Of Spontaneous Circula - on (ROSC) Kern et al: J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5(6):

4 Survival na OHCA : nieuwe(re) guidelines, geen verbetering

5 Survival na OHCA (overall) in USA : geen verandering Circula6on 2013;127: e1-e240

6 Survival na OHCA in USA: VF Circula6on 2015;131:e29-e322

7 Prognos0sche factoren Out-of-Hospital Prognose wordt beinvloed door Witnessed arrest Bystander CPR Shockable rhythm (any) ROSC Morrison et al; Resuscita>on: ;

8 LeeOijd van pa0ent is van invloed op prognose 30 dagen overleving in 80-ers: 33/558= 6% (CPR azempted); 26/166=16% ROSC achieved (resp 20% en 38% <80) (Kopenhagen, ) Int j cardiology 201(2015)

9 Prognose na OHCA in 80-ers

10 Oorzaak OHCA Shockable ritme (VF/VT): 60 (1,2) -95 (3) % hooggradige coronair stenose / occlusie ECG heeb slechte voorspellende waarde (4) Geen ST-eleva - e: 26% (4) -37% (5) culprit lesie, 33% stabiel CAD 1:Anyfalakis et al, Am heart J 2009; 157: 312-8) 2: Spaulding et al, NEJM 1997;336: Davies et al: NEJM 1984; 310: :Dumas et al: Circ cardiovasc interv 2010;3: Redfors et al: Resuscita>on :13-20

11 Coronairangiografie na OHCA en ROSC (1) Spaulding et al, NEJM 1997;336:

12 Coronair angiografie na OHCA en ROSC (2) Anyfalakis et al, Am heart J 2009; 157: 312-8)

13 ECG na OHCA en ROSC: geen ST-eleva0e sluit culprit lesie niet uit Dumas et al: Circ cardiovasc interv 2010;3:

14 SamenvaY end: e0ologie OHCA Shockable rhythm bij presenta-e OHCA: rela - ef guns- ge prognose Shockable rhythm: e - ologie is coronairlijden (vuistregel) LEVERT BEHANDELEN VAN DE OORZAAK VAN DE HARTSTILSTAND WAT OP?

15 Out-of Hospital Cardiac Arrest and ROSC: the fioh link: post-resuscita0on care

16 Behandelen van oorzaak: betere prognose PCI in combina - e met milde therapeu- s che hypothermie verbetert significant de overleving na OHCA + ROSC Stub et al: Am J Cardiol 2011;107:

17 Ook als er geen ST-eleva0e is op het ECG Dumas et al: Circ Cardiovasc Interv 2010;3:

18 PCI na OHCA in STEMI: betere overleving, echter: eerst CPR/ALS Zimmerman et al: 72 pa - enten, witnessed OHCA en STEMI Overall 34.7% dood@1jaar <6min ALS: 16.7% >6min ALS: 52.8% Mul- variate analyse (oa correc-e voor leebijd): Odds ra - o d o o of CPC>2 (slechte neurologische uitkomst) Niet-succesvolle PCI OR 36.2 ( ) Inotropie-a k a n kelijk OR 15.4 OR 17.7 (32.-97) >6min ACLS Int J Cardiol :

19 ERC guidelines 2015: Nolan et al; Resuscita-on 95:

20 Samen nog beter! Het is aannemelijk dat er een rol is weggelegd voor speciale, teraire reanima - ecentra Koelen Cathlab / PCI (SHOCK-trial: Revascularize!) LV unloading (?) ICU ervaring Neurologie Revalida - e trajecten Ter- aire zorg / reanima - ecentra geen toegevoegde waarde indien geen prognose door delay / unwitnessed arrest / geen BLS

21 OHCA, geen ROSC, wat nu? Het lijkt aannemelijk dat de e>ologie van OHCA in pa>enten met en zonder ROSC min of meer conform is E- o l o gie behandelen zou wellicht de overleving kunnen verbeteren: een harts- l s t a n d i s een symptoom, geen ziekte Geen ROSC na minuten conven- onele behandeling: kans op ROSC klein bij aanhouden zelfde strategie

22 Duur van CPR tot ROSC is van invloed op prognose >75% van pa - enten met goede func- o n ele uitkomst ROSC in minuten CPR tot ROSC Na 15 minuten CPR: 2% goede func- onele uitkomst (mrs 0-3) Herhaling van behandeling die de eerste 15 minuten niet resulteert in ROSC is zinloos Zoek naar alterna>even! Circula>on 2013; 128:

23 OHCA: 60% geen ROSC. Kern et al: J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5(6):

24 Mechanische CPR Mechanische CPR: Verbetert hemodynamiek (diastolische RR) en coronaire flow (1,2) Maakt adequate CPR - jdens transport mogelijk Verbetert de veiligheid in de ambulance voor zowel verpleging als pa - ent Geen bewezen effect op overleving (CIRC, LINC) (3,4) Non-responders? 1: Duchateau et al: Intensive Care Med (2010)36: : Halperin et al: Circula>on 2002; 106(suppl2): Wik et al; Resuscita>on 85 (2014) Rubertsson et al: JAMA. 2014;311(1):53-61

25 Blood pressure measurement in cathlab Manual CPR

26 Blood pressure measurement in cathlab Mechanical CPR using AutoPulse

27 Case1 Man, 58 jaar Blanco voorgeschiedenis Collaps thuis Mild trauma hoofd Ambulance ECG: STEMI anterior Cardiogene shock, veranderde mentale status

28 ECG

29 Case1 Tijdens transport VFà defib à pulseless electrical ac- vity (PEA) Start reanima - e SEH: start mechanische CPR Witnessed arrest, immediate basic life support (BLS), bekende e- o l o gie à cathlab

30 SamenvaYend 58 jarige man, blanco voorgeschiedenis STEMI anterior, hoofdstamstenose, CTO RCA Cardiogene shock, overgaand in PEA Direct en adequate BLS Langdurige (45min) reanima - e Mechanical CPR à PCI LM-LAD Goed herstel Pa - ent kreeg ICD (indica - e: sterk verminderde LVF) en overleefde nog 7 jaar

31 Case2 48 jarige man Roker Blanco voorgeschiedenis Collaps thuis 6 minuten zonder BLS Ambulance: VF Defib à ROSC à ECG: STEMI inferior

32 ECG case2

33 Case2 VFà defibrilla - eà asystolie Mechanische CPR Naar SEH Jonge pa - ent E- o l o gie VF is bekend, maar geen persisterend ROSC Naar cathlab

34 Case2 PCI RCA Geen (persisterende) ROSC 10min mechanische reanima - e Inotropie, IABPà R O S C ICU, hypothermie Uitgebreide neurologische schade, pa - ent overleden op dag 3 post-ohca

35 Case3 Man, 82 jaar Status na CABG: Ao-LAD, Ao-MO1-MO2, Ao-RCA Ma-ge aortaklepstenose met redelijke kamer (ander ziekenhuis) Thuis onwel geworden om 13:00 uur Immediate BLS door dochter Ambulance na 10 min ter plaatse, 4x defib ROSC. Vervolgens PEA en Autopulse in ambulance en op SEH. 14:00 uur: gebeld voor acute interven- e. De AutoPulse stond nog aan - jdens telefoontje. Vervolgens weer ROSC.

36 ECG

37

38 Prognose na OHCA in 80-ers

39 Duur van CPR tot ROSC is van invloed op prognose >75% van pa - enten met goede func- o n ele uitkomst ROSC in minuten CPR tot ROSC Na 15 minuten CPR: 2% goede func- onele uitkomst (mrs 0-3) Herhaling van behandeling die de eerste 15 minuten niet resulteert in ROSC is zinloos Zoek naar alterna>even! Circula>on 2013; 128:

40 Dus.. 82 jarige man Meer dan een uur CPR, geen blijvend ROSC Witnessed arrest Immediate BLS Shockable ritme ECG: ST eleva - e Cathlab?. Eigenlijk niet

41 Cases: Conclusie DoZ eren - jdens ac- eve mechanische reanima - e is mogelijk Pa - enten goed selecteren is belangrijk Determinanten van overleving post-ohca Neurologische schade (witnessed arrest? BLS?) Harualen

42 Wat kan er beter?

43 Duur van CPR tot ROSC is van invloed op prognose >75% van pa - enten met goede func- o n ele uitkomst ROSC in minuten CPR tot ROSC Na 15 minuten CPR: 2% goede func- onele uitkomst (mrs 0-3) Herhaling van behandeling die de eerste 15 minuten niet resulteert in ROSC is zinloos Zoek naar alterna>even! Circula>on 2013; 128:

44 Geen ROSC, ondanks mechanische reanima6e, PCI, inotropie? Alterna6even! LV unloading (Impella) ECMO: E-CPR Stoppen, overweeg dona - e Pa - ent is al opgelijnd: veneuze en arteriele toegang in lies Spoelcatheters kunnen vrij eenvoudig worden ingebracht op het cathlab.

45 ECMO (1) In-hospital refractory cardiac arrest: good results Out-of hospital refractory cardiac arrest: Le Guen et al: Refractory CA (no ROSC aber 30min of CPR) AutoPulse In-hospital: ICU à ECMO Survival 4% (n=2/51) Problem: - me intervals (down-> CPR 3min, down-> EMS-CPR 12min, down -> mechcpr 41min, down-> ECMO 120min) Le Guen et al: Crit Care 2011,15:R29

46 ECMO (2) Japan (1) OHCA 10% survival vs 26% IHCA Duitsland (2): IHCA+OHCA OHCA 4/26 (15%) survival vs 25 (42%) IHCA Most important prognos-c factor seems to be dura - on of CPR 1. Kagawa et al, Resuscita>on 2010;81: Haneya et al, Resuscita>on 2012;83:

47 ECMO (3): Australie CHEER trial: 26 pa - enten met IHCA / OHCA (resp 15 en 11) Agressief protocol: AutoPulse Direct iv koelen ECMO PCI 11 pa - enten (post-ecmo) Embolectomie (longembolie) eenmaal 54% survival (mean age 55jr, mean -me from collapse tot ECMO 56min) Grootste groep survivors in IHCA Resuscita-on 2015(85):88-94

48 DoYeren? Geen (persisterende) ROSC na OHCA slechte prognose Cardiogene shock na OHCA idem DoZeren op AutoPulse kan, echter: AutoPulse (of andere mechanische CPR) is een middel, niet een doel Mechanische CPR is een bridge to PCI Effect van trombolyse (longembolie) LV unloading / Impella ECMO Dona - e? Mechanische CPR is soms ook een bridge too...

49 garde Jm 1 aa c aan Mlchaal C a l n e 8em'I C on n ery Edwar d Fox E lllott Oould Oene H ackm e n A nt h o ny Hopkins, H a r dy Krug e r - ' Laur e n c e O liv e r R ya n O 'Neal " R o b e r t Re d f o r d M axlm lll a n S c h eil L iv U l lm an n Radhoudumc

50 Wanneer nou doyeren, wanneer doneren? PROBLEEM: hoe zit dat ethisch? Mag dat, pa0ent behandelen en dan naadloos overgaan tot dona0e? Onder 0jdsdruk?

51 Wie gaat over behandeling? Wie bepaalt wat zinloos is en wat niet? En wie gaat over dona -e?

52 Waar eindigt het belang van de gereanimeerde? En waar begint het belang van een ontvanger van een orgaan?

53 First t ime werking in a morgue? Radboudumc

54 MRS (modified Rankin scale)