De kracht en (on)macht van kennis

Transcriptie

1 Gezondheidsvaardigheden in de praktijk De kracht en (on)macht van kennis A.H.B.C. Schepman, M. Tepper Voor een optimale uitkomst van de revalidatiebehandeling wordt een actieve rol en betrokkenheid van de patiënt gevraagd. Maar niet iedereen is daar even goed toe in staat. Bijna één op de twee Nederlanders (48%) heeft moeite om zelf de regie te voeren over eigen gezondheid, ziekte en zorg. Hen ontbreekt het aan kennis, motivatie en zelfvertrouwen. 1 De World Health Organization (WHO) beschouwt het gebrek aan gezondheidsvaardigheden als een centrale determinant van ongelijkheid in gezondheid met als gevolg hogere morbiditeit en mortaliteit. 1 Binnen de moderne revalidatiezorg is het van groot belang voldoende aandacht te (blijven) schenken aan deze relatief grote, kwetsbare groep die om een of andere reden niet deze actieve patiëntenrol kan invullen. Om bovengenoemde reden wordt in het nieuwe scholingsprogramma van de VRA als onderdeel van de lijn Communicatie en Organisatie sinds mei 2014 in het 2 de opleidingsjaar aandacht besteed aan Gezondheidsvaardigheden. Middels deze training is de aios in staat om lage gezondheidsvaardigheden te herkennen en de communicatie en omgang met patiënten met lage gezondheidsvaardigheden aan te passen. In dit artikel worden zorgprofessionals in de revalidatiegeneeskunde gewezen op het belang van gezondheidsvaardigheden en op welke wijze lage gezondheidsvaardigheden en cultuurgebonden normen en waarden te herkennen en te begrijpen zijn, om zo een beter resultaat van de revalidatiebehandeling na te streven. Wat zijn gezondheidsvaardigheden? Gezondheidsvaardigheden zijn competenties die mensen hebben om grip te krijgen op hun gezondheid en om de weg te vinden in de zorg. Deze hangen nauw samen met demografische en sociaaleconomische kernmerken en cultuur, hetgeen veel meer omvat dan alleen lees- en rekenvaardigheden. Gezondheidsvaardigheden betreffen ook competenties zoals zelfvertrouwen, motivatie, kritisch vermogen en sociale vaardigheden. Een belangrijk onderdeel van gezondheidsvaardigheden is dat mensen interesse en aandacht hebben voor hun eigen gezondheid, dat ze informatie over gezondheid kunnen en willen verzamelen, lezen of horen, begrijpen en toepassen. 4 Waarom zijn gezondheidsvaardigheden belangrijk? Lage gezondheidsvaardigheden hangen samen met een lagere levensverwachting en met een hogere morbiditeit (WHO). Er zijn vijf domeinen beschreven die invloed hebben op uitkomstenmaten van gezondheid. 5,6 De auteurs voegen hier een zesde domein cultuurgebonden gezondheidsvaardigheden aan toe: 1. Niveau van kennis en informatie 2. Leefstijl 3. Zorggebruik en toegang tot de zorg 4. Communicatie met de zorgverlener 5. Zelfmanagement en medicijngebruik 6. Cultuurgebonden gezondheidsvaardigheden Intermezzo 1 Vraagt u bij het domein communicatie altijd naar moeite met lezen en schrijven? Wist u dat het bijna 3 op de 10 volwassen Nederlanders (28%) ontbreekt aan de juiste kennis en vaardigheden om adequate informatie over gezondheid te verkrijgen en dat 40% van de laaggeletterden autochtoon is? 1.3 A.H.B.C. (Karin) Schepman, fysiotherapeut, opleiding Fysiotherapie, domein Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam, lid Werkgroep Transculturele Revalidatie Drs. M. (Marga) Tepper, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, lid Werkgroep Transculturele Revalidatie 1. Niveau van kennis en informatie In de (revalidatie)zorg wordt veel aandacht besteed aan patiëntenvoorlichting via folders, internet als bron van informatie, en het gebruik van nieuwe informatie en communicatietechnologieën zoals e-health. Er zijn revalidatiecentra in Nederland die patiënten pas aanmelden voor een revalidatietraject na ontvangst van een ingevulde vragenlijst. Mensen met lagere gezondheidsvaardigheden hebben moeite met lezen en het begrijpen van schriftelijk informatie en hebben moeite met het invullen van dergelijke vragenlijsten. Zij dreigen te worden uitgesloten van deze zorg. Het ontbreekt hen in grote mate aan kennis over gezondheid en preventie van ziekten. 5 Naast kennis spelen ook andere factoren, zoals risicoperceptie, attitude en verwachting van eigen 191

2 effectiviteit, en externe factoren zoals sociale druk en sociale omgeving een rol. Dit heeft tot gevolg dat velen niet in staat blijken om rationele beslissingen te nemen ten aanzien van gezondheid en zorg. 2. Leefstijl Mensen met lagere gezondheidsvaardigheden zijn minder goed in staat de relatie tussen risicofactoren en het ontstaan van ziekten (kanker, hart- en vaatziekten, obesitas) te begrijpen. Zij maken minder gebruik van preventieve programma s of screening voor bepaalde ziekten. Hierdoor worden gezondheidsproblemen bij patiënten met lage gezondheidsvaardigheden vaker in een later stadium ontdekt en behandeld Zorggebruik en toegang tot de zorg Mensen met lage gezondheidsvaardigheden hebben meer moeite om te bepalen wanneer ze zelf het gezondheidsprobleem kunnen oplossen en wanneer zij daarvoor naar de arts moeten gaan. Dit leidt er toe dat deze patiënten vaker naar huisarts, specialist of eerste hulp gaan dan nodig zou zijn. 5 Dit staat ook wel bekend als medisch shoppen en dit zorggebruik leidt tot onnodig hoge zorgkosten. 4. Communicatie met de zorgverlener Het communiceren met patiënten met lage gezondheidsvaardigheden verloopt relatief moeizaam. De problemen beginnen vaak al tijdens de anamnese. Mensen met lage gezondheidsvaardigheden hebben veel moeite om een chronologisch verhaal te vertellen. De informatie van de revalidatiearts naar de patiënt is snel te gecompliceerd met medisch taalgebruik en de informatiebrochures staan vol met moeilijke woorden, lange zinnen en bijzinnen. De gedeelde besluitvorming tussen revalidatiearts en patiënt over het revalidatieplan wordt door deze patiënten als te ingewikkeld ervaren. 5 Mensen met lage gezondheidsvaardigheden stellen zich passiever op, stellen geen vragen, zijn minder zelfverzekerd en zien veel barrières om aan het gesprek deel te nemen. Zij willen niet als lastig gezien worden door de revalidatiearts. 5. Zelfmanagement In de revalidatiezorg wordt er van uitgegaan dat mensen met een chronische ziekte voor een deel de zorg voor hun ziekte ook zelf kunnen en willen uitvoeren. Het onderzoek bij het Nationaal Panel Chronische ziekten en Gehandicapten heeft echter aangetoond dat vanwege lage gezondheidsvaardigheden bijna de helft van alle Nederlanders (48%) niet in staat is om zelfmanagementtaken goed uit te voeren. 1,7 Incorrect medicijngebruik is een van de belangrijkste gezondheidsrisico s bij mensen met lage gezondheidsvaardigheden. 5 Bij voorgeschreven medicatie worden kuren niet afgemaakt, medicijnen worden niet goed bewaard, de opgegeven dosis wordt niet juist ingenomen of medicijnen worden met familieleden gedeeld. Mensen met lage gezondheidsvaardigheden maken minder gebruik van aanwezige ondersteuning op het gebied van zelfmanagement en leefstijlaanpassingen en zijn vaker therapie-ontrouw. 5 Deze mensen zouden juist meer baat hebben bij ondersteuning op maat op het gebied van zelfmanagement. Een goede ondersteuning kan leiden tot een hoger niveau van patiëntactivatie en dit zal resulteren in stijging van diverse gedragingen op het gebied van zelfmanagement. Op basis van de score op de Patient Activation Measure (PAM) kunnen mensen worden ingedeeld in één van de vier oplopende niveaus; van de meer passieve patiënten die nauwelijks eigen regie ervaren (niveau 1) tot NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4 Beginnen met het nemen van een rol Opbouwen van kennis en zelfvertrouwen Actie nemen Gedrag volhouden Individuen hebben niet het zelfvertrouwen om een actieve rol te vervullen ten aanzien van hun gezondheid. Ze zijn geneigd tot een passief ontvangen van zorg. Individuen missen zelfvertrouwen en kennis over gezondheid of over aanbevolen gezonde leefregels. Individuen weten de belangrijkste feiten en beginnen actie te ondernemen, maar kunnen een gebrek hebben aan zelfvertrouwen en vaardigheden om hun gedrag vorm te geven. Individuen hebben nieuw gedrag aangenomen, maar zijn mogelijk niet in staat om dat gedrag vol te houden in een stressvolle situatie. Toenemend niveau van activatie Figuur 1. Toenemende niveaus van patiëntactivatie (niveau 1-4) Bron: www. InsignialHealth.com Nl vertaling NIVEL. 192

3 en met actieve patiënten die hun ziekte en zorg goed kunnen en willen managen (niveau 4) (zie figuur 1). 6. Cultuurgebonden gezondheidsvaardigheden Bij lage gezondheidsvaardigheden binnen diverse culturen gaat het meestal niet om laaggeletterdheid, maar wel om het niet bekend zijn met de Nederlandse taal en om een andere perceptie van ziekte, gezondheid en ziektebeleving en cultuur bepaalde taboes. Om de cultuurgebonden perceptie over ziekte en ziektebeleving inzichtelijk te maken kan gebruik worden gemaakt van het verklaringsmodel van Kleinman. Met het stellen van acht vragen krijgt men inzicht in de cultuurgebonden opvattingen. 8 Het is een misvatting te denken dat juist deze cultuurgebonden gezondheidsvaardigheden een succesvolle revalidatie in de weg staan. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat communicatie het grootste struikelblok is. 11 Intermezzo 2 - Het verklaringsmodel van ziekte. Acht vragen van Kleinman 9 1. Hoe noemt u uw probleem? Wat is de naam van het probleem? 2. Wat is volgens u de oorzaak van het probleem? 3. Waarom is het begonnen toen het begon? 4. Wat doet de ziekte met u, en hoe werkt het? 5. Hoe ernstig is het ziekteprobleem? Zal het lang of kort duren? 6. Waar bent u het meest bang voor met betrekking tot uw ziekte? 7. Wat zijn de belangrijkste problemen die de ziekte voor u heeft veroorzaakt? 8. Wat voor soort behandeling denkt u dat u nodig heeft? Wat zijn de belangrijkste behandelresultaten waar u op hoopt? zich houdt aan de opgestelde afspraken over zelfmanagement (regie over eigen gezondheid). Maar is dit wel zo vanzelfsprekend? Een toenemend aantal patiënten stelt de zorgprofessional vragen naar aanleiding van informatie, die ze hebben gevonden op internet (toepassen verkregen informatie). Wie zijn at risk voor lage gezondheidsvaardigheden? Laaggeletterden (zowel autochtoon als allochtoon), ouderen en migranten met een andere culturele achtergrond zijn at risk voor lage gezondheidsvaardigheden. Zij zijn minder bekend met het huidige Nederlandse zorgsysteem en/of het digitale informatienetwerk. Patiënten met lage gezondheidsvaardigheden verwachten meestal dat de revalidatiearts hun gezondheidsproblemen gaat oplossen. De arts is alwetend en bij te veel vragen zal de patiënt twijfelen aan de kennis van de arts. Revalidatiebehandelprogramma s met een eenzijdige nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt kunnen leiden tot een groter uitvalpercentage van patiënten met lage gezondheidsvaardigheden, hetgeen leidt tot grotere gezondheidsverschillen. 5,11 Intermezzo 3 Wist u dat in het algemeen allochtonen worden onderschat en autochtonen overschat voor wat betreft hun gezondheidsvaardigheden? 11 Wist u dat een patiënt met lage gezondheidsvaardigheden vaak het gevoel heeft dat hij/zij niet serieus genomen wordt door de zorgprofessional? Gezondheidsvaardigheden in de praktijk Men kan drie verschillende niveaus van gezondheidsvaardigheden onderscheiden: Niveau 1. De Functionele Gezondheidsvaardigheden, waaronder basisvaardigheden vallen als lezen, schrijven, rekenen en basiskennis van het lichaam. Niveau 2. Richt zich meer op de interactiviteit van communicatie. Men doet mee, men durft vragen te stellen en de verkregen informatie wordt toegepast. Niveau 3. De kritische gezondheidsvaardigheden, waarbij analyse van informatie optreedt en dit wordt gebruikt om zo de regie te krijgen over eigen gezondheid en ziekte. 10 De zorgprofessional gaat ervan uit dat de patiënt: op tijd komt (lezen van de uitnodiging), het informatiefoldertje heeft gelezen (basiskennis van het lichaam aanwezig), Handvatten voor de revalidatiearts bij een patiënt met lage gezondheidsvaardigheden Een praktische richtlijn voor de revalidatiearts (eigenlijk voor alle hulpverleners) is na te gaan of de patiënt een antwoord heeft gekregen op de volgende drie kernvragen, en deze antwoorden ook daadwerkelijk begrijpt: 1. Wat is mijn gezondheidsprobleem? 2. Wat moet ik daaraan doen? 3. Waarom is het belangrijk dat ik dat doe? Indien de patiënt bovenstaande vragen niet kan verwoorden, ondanks een uitgebreide uitleg ten aanzien van het hoofdprobleem en de mogelijkheden en de belangrijkheid van het voorgestelde revalidatietraject, moet u de mogelijkheid van lage gezondheidsvaardigheden overwegen. Vraag, observeer en analyseer de drie niveaus van gezondheidsvaardigheden (basisvaardigheden, interactieve communicatie, mate van eigen regie). U kunt 193

4 hierbij gebruik maken van de terugvertel-methode. Vraag patiënten in eigen woorden uit te leggen wat u zojuist hebt verteld over de drie kernvragen. Om meer inzicht te krijgen in cultureel gebonden aspecten kan gebruik worden gemaakt van het verklaringsmodel met de acht vragen van Kleinman om achter de betekenis van de ziekte te komen. Communicatieadviezen bij lage gezondheidsvaardigheden Vermijd spreekwoorden en/of typisch Nederlandse uitdrukkingen zoals op de tenen lopen of wat is er aan de hand?. Gebruik korte zinnen, zonder bijzinnen en vermijd moeilijke (medische) woorden. Wees direct en concreet, beperk u tot de hoofdzaken, gebruik zo weinig mogelijk details. Bespreek expliciet de verwachtingen van de patiënt. Maak bij een taalbarrière gebruik van een tolk. Maak gebruik van de voorlichtingspijl (zie figuur 2) met 6 aandachtspunten voor de zorgverlener als randvoorwaarden voor gedragsverandering gericht op zelfmanagement. 12 Tips voor supervisie aios Gebruik het kaartje met de drie kernvragen met de verschillende niveaus van gezondheidsvaardigheden ( 3 KERNVRAGEN GEZONDHEIDSVAARDIG- HEDEN IN DE PRAKTIJK 1. Wat is mijn gezondheidsprobleem? 2. Wat moet ik daaraan doen? 3. Waarom is het belangrijk dat ik dat doe? Niveau 1. Functionele vaardigheden Niveau 2. Interactieve vaardigheden Niveau 3. Kritische vaardigheden Vraag de aios naar zijn inschatting van de gezondheidsvaardigheden van de patiënt op de drie niveaus (basisvaardigheden, interactieve communicatie, mate van eigen regie). Bij beoordeling anamnesevoering: check of er voldoende gebruik wordt gemaakt van de communicatieadviezen bij een patiënt met lage gezondheidsvaardigheden. Gebruik het verklaringsmodel met de acht vragen van Kleinman om inzicht te krijgen in de cultuurgebonden opvattingen over ziekte en ziektebeleving. GEDRAGSVERANDERING ZES STAPPEN VOOR DE PATIENT Conclusie V O O R L I C H T I N G S P I J L AANDACHTSPUNTEN VOOR DE ZORGVERLENER 1. OPENSTAAN Creëer gunstige omstandigheden. Sluit aan bij de behoeften en interesse van de patiënt, partner of familie. Bied ruimte voor emoties. 2. BEGRIJPEN Bruikbaar: Geef concrete en toepasbare informatie, aansluitend aan de copingstijl van de patiënt. Begrijpelijk: Geef eenvoudige heldere informatie; korte zinnen; vermijd jargon. Beklijvend: Structuur; het belangrijkste eerst; herhaal kernpunten; ga na of de informatie begrepen is; neem voorlichtingsmateriaal met de patiënt door. 3. WILLEN ATTITUDE - Leg uit waarom je het advies voorstelt. SOCIALE STEUN - Bespreek de invloed en de steun van anderen. EIGEN EFFECTIVITEIT - Bespreek succes ervaringen; wat werkte goed? 4. KUNNEN Bespreek de vaardigheden die nodig zijn. 5. DOEN 6. BLIJVEN - DOEN Bespreek praktische problemen en (barrières) die kunnen optreden. Maak concrete en haalbare afspraken. Geef heldere eenvoudige instructies. Creëer blijvend positieve feedback. Zorg voor inslijpen in het dagelijks leven. Leer patiënt zelfmanagement; kleine stappen, hulp vragen. Figuur 2. Voorlichtingspijl met randvoorwaarden voor gedragsverandering. Lage gezondheidsvaardigheden vormen een belangrijk niet (h)erkend probleem voor een succesvolle behandeling. Bijna één op de twee Nederlanders (48 %) heeft moeite om zelf de regie te voeren over eigen gezondheid, ziekte en zorg. Hen ontbreekt het aan kennis, motivatie en zelfvertrouwen. 1 Patiënten met lage gezondheidsvaardigheden slagen er niet goed in om zelf de regie te voeren over hun gezondheid. Als de patiënt de drie kernvragen 1) Wat is mijn gezondheidsprobleem? 2) Wat moet ik daaraan doen? 3) Waarom is het belangrijk dat ik dat doe? kan beantwoorden dan is hij op een begrijpelijke manier geïnformeerd. Dit leidt tot een revalidatiebehandelplan-op-maat, een lager uitvalspercentage tijdens de revalidatiebehandeling met een lagere morbiditeit, een hogere levensverwachting en een hogere tevredenheidsgraad van de patiënt. 194

5 Dankbetuiging Wij bedanken de Werkgroep Transculturele Revalidatie (WTCR) voor commentaar, tips voor bronnen en tekstsuggesties. Drs. M. Mensinga (trainer/ adviseur, Pharos), drs. I. Raats (trainer/adviseur, CBO) en J. Dekker (Revalidatiearts Rode Kruis Ziekenhuis en Heliomare) voor hun bijdrage aan de bijscholingsdag Complexe communicatie op spreekkamerniveau. Die vormde een kennis- en inspiratiebron voor het samenstellen van dit artikel. Wij nodigen alle revalidatieartsen van harte uit om het thema gezondheidsvaardigheden in de praktijk verder uit te werken en daarmee gelijke kansen voor patiënten in de gezondheidszorg te helpen vergroten. Referenties 1. Rademaker J. Kennissynthese - De Nederlandse patiënt en zorggebruiker in beeld. NIVEL, Utrecht; 2013, ISBN Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into 21st century: Department of Public Health and Community Medicine, A27, University of Sydney NSW Australia; Available from: 3. Visser J. Menigeen kan of wil zorg niet zelf regelen, Medisch contact; 2014 [cited 27 Jan 2015] Available from: Nieuwsbericht/146353/Menigeen-kan-ofwil-zorg-nietzelf-regelen.htm. 4. Saan H, Singels L, Gezondheidsvaardigheden en Informed Consent - De bijdrage van het health literacy perspectief aan patiëntenrechten, NIGZ, Woerden; Rademakers J. Gezondheidsvaardigheden: Niet voor iedereen vanzelfsprekend, NIVEL, Utrecht; Paarsch-Orlow MK, Wolf MS, The causal pathways linking health literacy to health outcomes. American Journal of Health Behavior; 2007, Sep-Oct; 31 Suppl 1: S19-26 [cited Jan.2015 [available from PubMed]. 7. Jansen D, Spreeuwenberg P, Heijmans M, Ontwikkelingen in de zorg voor chronisch zieken Rapportage; 2012 [cited jan2015] available in pdf format from 8. Helman CG. Culture, Health and Illness 5th ed.london: Hodder Arnold; 2007 p Kleinman A. Patients and Healers in the context of Culture. An exploration of the borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry. University of California press, ltd. London; 1980 ISBN: p Pharos factsheets laaggeletterdheid [cited 20 Jan 2015] available from: Sloots M, Dekker JH, Pont M, Bartles EA, Geertzen JH, Dekker J. Reasons of drop-out from rehabilitation in patients of Turkish and Moroccan origin with chronic low back pain in The Netherlands: a qualitative study. J Rehabil Med; 2010 Jun;42(6): doi: / Voorlichtingspijl (Model O&O) NIGZ- Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie; 2004 [cited 20 Jan 2015] available from: gezondheidsvaardigheden.nl/wordpress/wp-content/uploads/2012/10/voorlichtingspijl.pdf. Correspondentie Marga Tepper m.tepper@umcg.nl 195