Een zwangere vrouw met antistoffen anti-cram, gericht tegen een hoogfrequent antigeen: serologisch en klinisch beloop

Transcriptie

1 Een zwangere vrouw met antistoffen anti-cram, gericht tegen een hoogfrequent antigeen: serologisch en klinisch beloop Auteurs Trefwoorden C.C. Folman, P.C. Ligthart, W.M. Smid, K.M.K. de Vooght en H.J. Adriaansen CRAM, Cromer, erytrocytenantistoffen, hoogfrequente antigenen, zwangerschap Samenvatting Bij een zwangere vrouw kunnen antistoffen tegen hoogfrequente erytrocytenantigenen leiden tot het ontstaan van hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene. Het serologisch onderzoek naar de specificiteit van de betreffende antistoffen is complex en de selectie van geschikt donorbloed voor transfusie kan problemen geven. In dit artikel worden het serologisch en klinisch beloop beschreven bij een zwangere vrouw met antistoffen anti-cram. Het betreft de tweede casus ooit beschreven. Tijdens de zwangerschap is autoloog bloed afgenomen om eventueel te voorzien in een transfusiebehoefte rondom de bevalling. In de loop van de zwangerschap daalde de titer van de antistoffen in het serum, om post partum weer te stijgen. Het kind vertoonde na de geboorte geen tekenen van hemolyse. (Tijdschr Bloedtransfusie 2008;1:73-7) Inleiding Erytrocytenantistoffen kunnen problemen geven tijdens de zwangerschap indien zij de placenta kunnen passeren en binden aan de erytrocyten van de foetus. Afbraak van de erytrocyten kan dan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene (HZFP). Een bijzondere categorie antistoffen zijn de erytrocytenantistoffen die gericht zijn tegen hoogfrequente antigenen (HFA). Een aantal keer per jaar wordt bij een zwangere vrouw in Nederland een antistof tegen een dergelijk HFA gevonden. Dit is voor het laboratorium een uitdaging, omdat het serologisch onderzoek gecompliceerd is. Daarnaast is de klinische relevantie voor de zwangerschap of transfusie vaak onbekend, waardoor het voor de kliniek eveneens een uitdaging is. In dit artikel worden de serologie en het beleid besproken bij een zwangere vrouw met een bijzondere antistof tegen een HFA. Casus Bij een Somalische vrouw werden, in het kader van de prenatale screening op erytrocytenantistoffen, positieve reacties gevonden met alle testerytrocyten uit het screeningspanel. De vrouw was voor de tweede keer zwanger na een abortus en had geen transfusieverleden. Nader serologisch onderzoek toonde aan dat de antistoffen reactief waren met alle testerytrocyten uit verschillende uitgebreide panels, zowel in de indirecte antiglobulinetest met toevoeging van polyethyleenglycol (PEG) als in de low ionic strength solution (LISS)-kolomtechniek. De erytrocyten van de zwangere vrouw zelf reageerden niet met de antistoffen en uit de directe antiglobulinetest (DAT) bleek dat er geen antistoffen gebonden waren aan de eigen erytrocyten. Het werd duidelijk dat het antistoffen betrof die gericht waren tegen een erytrocytenantigeen dat met een hoge frequentie in de populatie voorkomt. Om vast te stellen of 73

2 screening irregulaire antistoffen alle reacties positief autocontrole negatief DAT negatief CCP1 CCP2 Tc a /Tc b /Tc c Es a WES a /WES b CROV combinatie van alle antistoffen antistoffen tegen HFA koude autoantistoffen CCP3 Dr a /Dr b onderzoek naar HTLA-antistoffen onderzoek naar (andere) HFA-antistoffen serologisch patroon in verschillende IAT-technieken uittitratie antistoffen patiënt uitgebreid typeren voor HFA serum testen met HFA-negatieve erytrocyten serum testen met testerytrocyten waarvan selectief bloedgroepen zijn verwijderd door enzymatische of chemische behandeling MAIEA CCP4 Cr a /Cr b GUTI ZENA CRAM UMC membraan Figuur 1. Stroomschema van het onderzoek naar de specificiteit van antistoffen tegen hoogfrequente erytrocytenantigenen. DAT=directe antiglobulinetest, HFA=hoogfrequente antigenen, HTLA= high titer low antigen density, IAT=indirecte antiglobulinetest, MAIEA=monoklonale antistofspecifieke immobilisatie van erytrocytenantigenen. de antistoffen HZFP kunnen veroorzaken en wat het klinische belang is bij een eventuele transfusie, werd verder onderzoek gedaan naar de specificiteit van de antistoffen. Serologisch onderzoek De aanwezigheid van sterk reactieve koude (auto-) antistoffen en zogenoemde high titer low antigen density (HTLA)-antistoffen kon worden uitgesloten. Het serum van de vrouw was reactief met testerytrocyten die negatief waren voor verschillende hoogfrequente antigenen. De afwezigheid van een hoogfrequent antigeen op de eigen erytrocyten kan een aanwijzing zijn voor de specificiteit van de antistoffen. Drieëntwintig geteste hoogfrequente antigenen bleken echter alle aanwezig te zijn. Met behulp van enzymen en chemische middelen is het verder mogelijk selectief verschillende bloedgroepenantigeendragende structuren van erytrocyten te verwijderen. Zo is het mogelijk een aanwijzing te krijgen tot welk bloedgroepsysteem het antigeen behoort waartegen de antistoffen gericht zijn. De Figuur 2. Schematische weergave van het decay-accelerating factor (DAF)-glycoproteïne (CD55), met daarin aangegeven de locatie van Cromerantigenen op de 4 complement control protein (CCP)-domeinen. 2,4 antistoffen bleken reactief met testerytrocyten die behandeld waren met ficine, maar reageerden niet met erytrocyten die behandeld waren met chymotrypsine. Dit reactiepatroon wijst erop dat het mogelijk antistoffen betrof gericht tegen een antigeen behorend tot het Cromer-, Lutheran- of Knopsbloedgroepsysteem. Aangezien er geen aanvullende bijzondere testsera en testerytrocyten beschikbaar waren, is bloed van de zwangere vrouw voor onderzoek doorgestuurd naar het International Blood Group Reference Laboratory (IBGRL) te Bristol, Verenigd Koninkrijk. Daar werd vastgesteld dat de antistoffen gericht waren tegen het antigeen CRAM, dat onderdeel is van het Cromerbloedgroepsysteem. De erytrocyten van de zwangere vrouw waren negatief voor het CRAM-antigeen. De beschikbare CRAM-negatieve erytrocyten van het enige bekende CRAM-negatieve individu reageerden negatief met een eluaat waarin de antistoffen waren opgenomen. Dit eluaat was vervolgens ook niet reactief met erytrocyten die het volledige Cromersysteem missen (IFC-negatieve erytrocyten). In Figuur 1 is het serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen HFA in een stroomschema weergegeven. 74

3 titer (1:y) post partum duur zwangerschap (weken) 37 C Figuur 3. Titerbeloop van de anti-cram-antistoffen. Serum van de zwangere vrouw werd getitreerd in een tweestapsverdunning in PBS met 2% bovien serumalbumine (BSA). De agglutinatie werd tweemaal beoordeeld: de eerste keer na 30 minuten incubatie bij 37 C om een indicatie te krijgen van de concentratie IgM-antistoffen. Na wassen en toevoeging van polyspecifiek antihumaan globulineserum werd de agglutinatie voor de tweede maal beoordeeld. IAT=indirecte antiglobinetest. CRAM: een antigeen dat behoort tot het Cromerbloedgroepsysteem Een eerdere bevinding van antistoffen tegen een hoogfrequent antigeen bij een zwangere vrouw heeft in 2006 geleid tot de ontdekking van het CRAMantigeen. 1,2 Evenals in de hier beschreven casus betrof het een vrouw van Somalische afkomst. Het CRAM-antigeen maakt onderdeel uit van het Cromerbloedgroepsysteem. 3 Het Cromerbloedgroepsysteem omvat 12 hoogfrequente en 3 laagfrequente antigenen. Cromer bevindt zich op het decay-accelerating factor (DAF; CD55), dat een onderdeel is van de familie van regulatoren van complementactivatie-eiwitten. DAF heeft 4 homologe complement control protein (CCP)-domeinen. Het CRAMantigeen is gelokaliseerd op CCP4 (zie Figuur 2 op pagina 74). 1,2 Informatie over het klinische belang van de antistoffen anti-cram voor de kans op HZFP beperkt zich tot het verloop van de zwangerschap bij de eerste en enige beschreven casus van de Somalische vrouw in ,2 In de loop van deze zwangerschap bleken de IgG-antistoffen anti-cram, die een titer hadden van 1:128, te verdwijnen in het derde trimester van de zwangerschap, om pas na de bevalling weer aantoonbaar te zijn. Dit beloop is analoog aan de bevindingen bij zwangere vrouwen met antistoffen IAT gericht tegen andere HFA van het Cromersysteem. 5-7 Ook in deze casus daalde de titer van de antistoffen tot lage of niet-aantoonbare niveaus. Hoewel de antistoffen tegen Cromerantigenen meestal van de IgG-klasse zijn en dus de placenta kunnen passeren, zijn er geen casussen van HZFP beschreven. Het verdwijnen van de antistoffen in de loop van de zwangerschap houdt mogelijk verband met de verhoogde expressie van DAF op de placentaire trofoblasten, waarmee het maternale bloed in contact staat. 8 Gepostuleerd is dat de verhoogde DAF-expressie een beschermingsmechanisme voor de foetus vormt tegen een complementgemedieerde maternale aanval. 8 Adsorptie van de erytrocytenantistoffen aan DAF op de trofoblast voorkomt dat de antistoffen de foetus bereiken. 9 Over het klinische belang van de antistoffen anti- CRAM bij transfusie is geen informatie beschikbaar. Casuïstiek met betrekking tot incompatibele transfusies bij patiënten met antistoffen tegen andere hoogfrequente antigenen uit het Cromersysteem (bijvoorbeeld anti-cr a en anti-tc a ) laten een heterogeen beeld zien. Hoewel ongecompliceerde incompatibele transfusies zijn beschreven, zijn er ook een aantal voorbeelden van transfusiereacties die te wijten waren aan Cromerantistoffen. Ook de uitkomsten van functionele in-vitrostudies variëren van een normale erytrocytenoverleving tot een verkorte overlevingsduur van incompatibele erytrocyten. 4,10 Beleid, beloop en uitkomst van de zwangerschap Gezien de beperkte informatie over het klinische belang van de anti-cram-antistoffen voor de zwangerschap en voor transfusie, is de zwangerschap, klinisch nauwlettend gemonitord door zowel een regionaal ziekenhuis als door het landelijk expertisecentrum HZFP in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden. Daarnaast is geregeld serologisch onderzoek verricht om informatie te krijgen over de ontwikkeling van de antistofkarakteristieken. Bij een noodzaak tot transfusie rondom de bevalling was er geen geschikt compatibel CRAMnegatief bloed beschikbaar. Na overleg tussen de behandelaar, de klinisch chemicus en de klinisch consultatieve dienst (KCD) van de Sanquin Bloedbank zijn door de bloedbank in het ziekenhuis, in de 34 e en 36 e week van de zwangerschap, in totaal 2 eenheden bloed afgenomen. In geval van nood zouden deze autoloog aan moeder kunnen worden toegediend. Dit bloed zou ook geschikt kunnen zijn 75

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Agglutinatie van alle testerytrocyten en een negatieve autocontrole kunnen wijzen op één van de volgende mogelijkheden: - antistoffen tegen een hoogfrequent antigeen (HFA) - combinatie van verschillende alloantistoffen - high titer low antigen density (HTLA)-antistoffen - koude autoantistoffen 2. Punten van aandacht bij de aanwezigheid van anti-hfa-antistoffen tijdens de zwangerschap: - zijn de antistoffen klinisch belangrijk voor het kind (kans op hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene) - zijn de antistoffen klinisch belangrijk voor transfusie (kans op transfusiereactie) - zijn er compatibele eenheden ten behoeve van (wissel)transfusie voor het kind (let op de nog onbekende ABO en resus-d-bloedgroep) - zijn er compatibele eenheden ten behoeve van transfusie aan de moeder - tijdig afstemmen van het (wissel)transfusiebeleid tussen de klinisch chemicus, de zorgverleners (gynaecoloog en kinderarts) en de klinisch consultatieve dienst van Sanquin voor het kind indien sprake zou zijn van HZFP ten gevolge van de anti-cram-antistoffen. Het bloed zou dan wel bestraald moeten worden ter voorkoming van graft-versus-host disease en gewassen om de anti-cram-antistoffen te verwijderen. Gezien de houdbaarheid van de rodebloedcelconcentraten van 5 weken, is de bevalling in de 38 e week van de zwangerschap ingeleid, waarop de vrouw zonder complicaties is bevallen van een meisje. In Figuur 3 is het beloop van de anti-cram-antistoftiter in de tijd weergegeven. Analoog aan de in 2006 beschreven casus werd in de loop van de zwangerschap een afname van de titer gezien. Na de bevalling steeg de titer weer. Na de geboorte bleek de DAT bij het kind positief. Er waren IgG-antistoffen gebonden aan de erytrocyten. Nader onderzoek liet zien dat het geen antistoffen anti-cram betrof, maar dat sprake was van een AO-bloedgroepantagonisme. Moeder had bloedgroep O en het kind had bloedgroep A. Naast de anti-cram-antistoffen was er IgG anti-a in het serum van de moeder aantoonbaar. Het eluaat van de bloedgroep A-erytrocyten van het kind was reactief met bloedgroep A en niet met bloedgroep O- testerytrocyten. Hiermee kon bewezen worden dat anti-a-antistoffen, en niet anti-cram-antistoffen, waren gebonden aan de erytrocyten van het kind. Het kind had na geboorte een Hb van 14,8 mmol/l en geen tekenen van hemolyse. Nabespreking De hier beschreven casus is het tweede voorbeeld van een zwangere vrouw van Somalische herkomst met anti-cram-antistoffen. Het serologische beloop en de uitkomst van de zwangerschap, de geboorte van een kind zonder tekenen van HZFP door anti-cram-antistoffen, zijn analoog aan de reeds bekende casuïstiek over antistoffen tegen hoogfrequente antigenen die behoren tot het Cromersysteem. Populatiestudies naar de frequentie van CRAM-negatieve individuen in de Somalische bevolking en bij andere etniciteiten kunnen meer informatie opleveren over het voorkomen van dit fenotype, en wellicht de identificatie van CRAMnegatieve donoren mogelijk maken. Dankwoord Met dank aan mw. drs. A.J.M. Huisjes en mw. dr. K.M. Paarlberg, gynaecologen in het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn, voor hun bijdrage betreffende de klinische gegevens. Referenties 1. Hue-Roye K, Lomas-Francis C, Velliquette RW, Reid ME, Poole J, Mason R, et al. CRAM: a new high prevalence Cromer blood group antigen and disappearance of the corresponding alloantibody during pregnancy (abstract). Transfusion 76

5 2006;46 (Suppl):25A. 2. Hue-Roye K, Lomas-Francis C, Belaygorod L, Lublin DM, Barnes J, Chung A, et al. Three new high-prevalence antigens in the Cromer blood group system. Transfusion 2007;47: Daniels G. Cromer-related antigens: blood group determinants on decay-accelerating factor. Vox Sang 1989;56: Daniels G. Human Blood Groups. 2nd edition. Blackwell Science Inc., Oxford Sacks DA, Garratty G. Isoimmuization to Cromer antigen in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161: Dickson AC, Guest C, Jordon M, Banks J, Kumpel BM. Case report: anti-cra in pregnancy. Immunohematology 1995;11: Reid ME, Chandrasekaran V, Sausais L, Pierre J, Bullock R. Disappearance of antibodies to Cromer blood group system antigens during mid pregnancy. Vox Sang 1996;71: Holmes CH, Simpson KL, Wainwright SD, Tate CG, Houlihan JM, Sawyer IH, et al. Preferential expression of the complement regulatory decay accelerating factor at the fetometernal interface during human pregnancy. J Immunol 1990;144: Weber SL, Bryant BJ, Indrikovs AJ. Sequestration of anti- Cra in the placenta: serologic demonstration by placental elution. Transfusion 2005;45: Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology. 4th Edition. Montgomery Scientific Publications, Durham Ontvangen 25 juli 2008, geaccepteerd 13 augustus Correspondentieadres Mw. dr. C.C. Folman, hoofd laboratorium Dhr. P.C. Ligthart, senior-analist Sanquin Diagnostiek Laboratorium Erytrocytenserologie Plesmanlaan CX Amsterdam adres: c.folman@sanquin.nl Dhr. W.M. Smid, manager Sanquin Bloedbank Regio Noordoost Klinisch Consultatieve Dienst Postbus BD Groningen Mw. dr. K.M.K. de Vooght, klinisch chemicus Universitair Medisch Centrum Utrecht Klinisch Chemisch Laboratorium Postbus GA Utrecht Dhr. dr. H.J. Adriaansen, arts klinische chemie Gelre Ziekenhuis Klinisch Chemisch Laboratorium Postbus DS Apeldoorn Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 77