Rapportage van het inspectiebezoek aan. particuliere kliniek Polikliniek de Blaak, locatie Leidschendam 26 april 2012

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan particuliere kliniek Polikliniek de Blaak, locatie Leidschendam 26 april 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemeen beleid Personeel en organisatie Toegankelijkheid Patiëntenrechten Zorgproces Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid professionals Patiëntveiligheid Infectiepreventiebeleid Geneesmiddelenbeleid Medische Hulpmiddelen Gebouw en facilitaire voorzieningen 13 3 Beschouwing Inleiding Samenvatting inspectieoordeel 14 4 Te nemen maatregelen 15 Bijlagen 1 Overzicht vragen uit instrument bij criteria 2 Algemene toelichting scorekwalificaties 3 Overzicht gebruikte documenten Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op 26 april 2012 een inspectiebezoek gebracht aan particuliere kliniek Polikliniek de Blaak te Leidschendam. Doel van dit bezoek was te beoordelen of Polikliniek de Blaak voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de IGZ gebruikgemaakt van het instrument Algemeen Toezicht Particuliere Klinieken. Hierin staan de criteria op basis waarvan de IGZ toetst. Het instrument is gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen die koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wetten: - de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) - de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (WBIG) - de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) - de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) - de Wet klachtrecht cliënten in de zorgsector (WKCZ) - de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) - de Wet medische hulpmiddelen (WHM) De toetsingscriteria uit het instrument Algemeen Toezicht Particuliere Klinieken kunt u vinden in bijlage 1 en op onze website: In dit rapport leest u de resultaten van het inspectieonderzoek naar de (randvoorwaarden voor de) kwaliteit van de zorg. Achtereenvolgens worden de volgende vragen beantwoord: 1. Hoe scoort Polikliniek de Blaak op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg (hoofdstuk 2)? 2. Wat wil de IGZ nog toevoegen aan haar oordelen in hoofdstuk 2 (hoofdstuk 3)? 3. Welke acties moet Polikliniek de Blaak binnen welke termijn nemen (hoofdstuk 3)? Pagina 3 van 20

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Polikliniek de Blaak scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in het Instrument Algemeen Toezicht Particuliere Klinieken. Er zijn twaalf aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende en goed. In bijlage 1 kunt u lezen welke vragen uit het instrument leiden tot de vermelde scores in de tabellen. In bijlage 2 staat een algemene toelichting op de scorekwalificaties. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met de directie/bestuurder, vertegenwoordigers van de medische staf en (assisterende) medewerkers. Tevens heeft het inspectieteam enkele documenten bekeken. Een overzicht van deze documenten vindt u in bijlage Algemeen beleid Beleidscyclus Functieprofiel kliniek Samenwerking met ziekenhuis Samenwerking met koepelorganisaties Beleidscyclus Polikliniek de Blaak beschikt over een strategisch beleidsplan dat is ingezien tijdens het inspectiebezoek. Het beleidsplan beschrijft onder andere de missie en de visie van de kliniek. Aan de hand van het INK-managementmodel (Instituut Nederlandse Kwaliteit) legt de kliniek middels een jaarverslag verantwoording af over de geleverde zorg en de activiteiten van de kliniek. Polikliniek de Blaak heeft in 2010 de kwaliteitsindicatoren voor particuliere klinieken aan de IGZ aangeleverd. De in 2010 aangeleverde gegevens zijn niet per locatie uitgesplitst omdat dit softwarematig niet mogelijk was. Vanaf 2011 worden de gegevens inzake de kwaliteitsindicatoren uitgesplitst per locatie aangeleverd. Functieprofiel Polikliniek de Blaak is, conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), als Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) toegelaten als instelling voor medisch specialistische zorg. In een brief van 28 november 2007 van VWS is te lezen dat deze WTZi vergunning geldt voor de locaties Rotterdam, Leidschendam en Almere. Locatie Tilburg wordt in deze brief niet genoemd. Pagina 4 van 20

5 Polikliniek de Blaak biedt zowel verzekerde als niet verzekerde zorg aan op het gebied van flebologie, dermatologie, cosmetische chirurgie, cosmetische behandelingen en proctologie. Het functieprofiel van Polikliniek de Blaak (met een locatie in Rotterdam, Tilburg, Almere en Leidschendam) is echter niet voldoende duidelijk beschreven. Een duidelijke beschrijving van het zorgaanbod per locatie ontbreekt, niet alleen in het beleidsplan, maar ook op de website. Het functieprofiel van een kliniek dient duidelijk omschreven te zijn en afgestemd te zijn op de (bouwkundige) voorzieningen. De locatie te Leidschendam (genaamd locatie Haaglanden) is op 1 januari 2006 gestart met haar activiteiten. Op locatie Leidschendam worden onder andere chirurgische ingrepen uitgevoerd, te weten: ooglidcorrecties, facelifts, liposucties, oorcorrecties en spataderoperaties. In Polikliniek de Blaak worden momenteel alleen behandelingen onder locale anesthesie uitgevoerd. De ambitie is om in de toekomst ook behandelingen onder algehele anesthesie te gaan uitvoeren. De inspectie benadrukt dat er dan ook aanvullende normen en richtlijnen gaan gelden onder andere op het gebied van sedatie. Zo is er een (concept) richtlijn sedatie die dan van belang is. Ook dient de kliniek zich dan te vergewissen van de circulaires van de IGZ betreffende het veilig gebruiken van propofol. Daarnaast dient de inrichting en uitvoering van de pre-, per- en postoperatieve zorg van patiënten die onder algehele anesthesie behandeld worden en de ruimtelijke indeling van de locatie waar dergelijke ingrepen uitgevoerd gaan worden, te worden herzien en daar waar nodig te worden aangepast. Samenwerking met ziekenhuis Polikliniek de Blaak heeft een schriftelijke (samenwerkings)overeenkomst met het Erasmus MC in Rotterdam voor wat betreft calamiteiten en complicaties. Een mondelinge overeenkomst is er met het Havenziekenhuis in Rotterdam en in de praktijk staan chirurgen van het Bronovo ziekenhuis in Den Haag klaar bij eventuele doorverwijzingen vanuit locatie Leidschendam. Samenwerking met koepelaanbieders Polikliniek de Blaak is aangesloten bij Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). 2.3 Personeel en organisatie Organisatiestructuur Toedeling verantwoordelijkheden Personeelsbeleid Organisatiestructuur Het team van Polikliniek de Blaak bestaat uit dermatologen, basisartsen, doktersassistenten, een verpleegkundig specialist, een OK-assistente, een kwaliteitsmedewerker, (medische) secretaresses en een office-manager. Pagina 5 van 20

6 Toedeling verantwoordelijkheden De kliniek wordt geleid door een eenhoofdige directie, zijde de algemeen directeur die tevens praktiserend arts is en het medisch dagelijks bestuur bestaande uit drie specialisten. De verpleegkundig specialist heeft haar eigen flebologie-spreekuur onder supervisie van de flebologen. De verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden van alle zorgverleners zijn duidelijk omschreven in taakfunctieomschrijvingen. Personeelsbeleid De directie van Polikliniek de Blaak motiveert en stimuleert alle medewerkers tot bij- en nascholing in zijn of haar vakgebied. Daarnaast dienen alle medewerkers die betrokken zijn bij de directe patiëntenzorg verplicht jaarlijks de bijscholing reanimatievaardigheden te volgen. Het ziekteverzuim is laag: 2,36% in Toegankelijkheid Waarborgen toegankelijkheid Waarborgen toegankelijkheid De kliniek is op werkdagen tijdens kantooruren geopend en op dinsdagavond tot 21:00 uur. Daarnaast houdt de kliniek om de week van 09:00 tot 15:00 uur op zaterdag een dermatologie spreekuur. Buiten de openingstijden is de kliniek telefonisch bereikbaar. Ingeval van calamiteiten en complicaties buiten de openingstijden van de kliniek dienen patiënten te bellen met het mobiele telefoonnummer van de behandelaar. Alle patiënten krijgen na de behandeling nazorginformatie mee waar onder andere het mobiele telefoonnummer van de behandelaar in vermeld staat. 2.5 Patiëntenrechten Voorlichtingsbeleid patiënten Klachtenregeling Voorlichtingsbeleid patiënten Polikliniek de Blaak beschikt voor de verschillende behandelingen over eigen voorlichtingsmateriaal zowel op papier als op de website. Elke patiënt dient voor elke behandeling een op de behandeling van toepassing zijnde toestemmingsverklaring te ondertekenen. De patiënten voor het flebologie specialisme komen eerst op het spreekuur van de verpleegkundig specialist die informatie geeft, lichamelijk onderzoek uitvoert, een duplex maakt en in samenspraak met de patiënt- het behandelplan vaststelt. Pagina 6 van 20

7 Klachtenregeling Polikliniek de Blaak heeft voorzien in een klachtenregeling die zowel schriftelijk in de voorlichtingsfolders als ook op de website van Polikliniek de Blaak kenbaar gemaakt wordt. Er is een klachtencommissie met een externe onafhankelijk voorzitter. Polikliniek de Blaak voert actief beleid op de klachten die binnenkomen van haar patiënten. Zo heeft het baliepersoneel onlangs een klantvriendelijkheidstraining gevolgd, ter verbetering van de communicatie met patiënten. Ook andere klachten, zoals het te laat starten van het spreekuur, leiden tot verbeteracties. 2.6 Zorgproces Dossiervorming en -beheer Bewaartermijn Overdracht Privacyreglement Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Dossiervorming en beheer Het patiëntendossier in Polikliniek de Blaak is een papieren dossier. Er wordt van elke patiënt een OK-verslag gemaakt. In de gescreende dossiers maakten ook een safe surgery checklist, inclusief een time-out procedure, deel uit van het dossier. Tijdens de screening bleek dat niet altijd de hele checklist volledig ingevuld was. Ook bleken niet alle stopmomenten, waaronder de time-out procedure, conform de per-operatieve richtlijn uitgevoerd te worden. Het dagelijks medisch bestuur zal, op basis van de pre- en per-operatieve richtlijnen, alle stopmomenten verwerken in de safe surgery checklist. Bewaartermijn De papieren patiëntendossiers zijn opgeslagen in een afgesloten ruimte en worden overzichtelijk, volgens de ingevulde vragenlijst, minimaal 15 jaar bewaard. Overdracht Ingeval patiënten een (operatieve) behandeling ondergaan hebben die onder verzekerde zorg valt, stuurt de kliniek een ontslagbericht aan de betreffende huisarts. Voor wat de overige (operatieve) behandelingen betreft krijgt de patiënt het ontslagbericht mee naar huis en bij toestemming van de patiënt wordt er ook een ontslagbericht naar de huisarts gestuurd. Het verdient aanbeveling om patiënten die een (operatieve) behandeling ondergaan hebben die onder verzekerde zorg valt een kopie van het ontslagbericht dat naar de huisarts gestuurd wordt, in de hand mee naar huis te geven. Ingeval er in de uren kort na de ingreep complicaties optreden en de patiënt bezoekt als gevolg hiervan bijvoorbeeld de spoed eisende hulp van een ziekenhuis, dan is op dat moment ook relevante informatie van de voorafgaande behandeling beschikbaar. Pagina 7 van 20

8 Privacyreglement Er is een privacyreglement conform de WBP. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De behandelwijzen/zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen. Onderhoud van de protocollen vindt plaats, de kwaliteitsfunctionaris is hiervoor verantwoordelijk. De protocollen zijn voorzien van alle protocolbeheer kenmerken zoals opstel- en vervaldatum, naam opsteller, naam verantwoordelijke etc. 2.7 Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleidscyclus Kwaliteitsbeleidscyclus Uit het jaarverslag van 2010 blijkt dat de te behalen doelstellingen van het jaar ervoor zijn geëvalueerd. Interne audits zijn opgenomen in de jaarlijkse kwaliteitsdoelstellingen. Externe toetsing middels visitatie heeft in december 2011 plaatsgevonden door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH). Polikliniek de Blaak beschikt voor al haar locaties over het ZKN-keurmerk. 2.8 Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen Verpleegkundigen en assisterende beroepen Kwaliteitsbeleid professionals Met alle medewerkers van Polikliniek de Blaak wordt jaarlijks een jaargesprek of functioneringsgesprek gevoerd, ook met ZZP ers. Medici, paramedici en administratief personeel worden gefaciliteerd in het volgen van bij- en nascholing. Zo is het bezoeken van het landelijke Benelux congres flebologie een verplichting voor de verpleegkundig specialist en de flebologen. De gevolgde bij- en nascholing, congresbezoeken, bezochte symposia etcetera worden bijgehouden in het personeelsdossier van de medewerker. De professionals zijn aangesloten bij de relevante beroepsorganisaties zoals onder andere de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH). Polikliniek de Blaak beschikt tevens over een overzicht van voorbehouden handelingen welke door de verpleegkundig specialist in opdracht van een arts uitgevoerd mogen worden. Zo nodig wordt, onder andere naar aanleiding van functioneringsgesprekken, bijscholing gegeven ten aanzien van voorbehouden handelingen. Pagina 8 van 20

9 De verpleegkundig specialist en de artsen zorgen ervoor dat zij goed aangesloten blijven bij de ontwikkelingen in de zorg door frequent contact met collegavakgenoten en het actief bezoeken van congressen, symposia, en het bijhouden van vakliteratuur. 2.9 Patiëntveiligheid Risicoselectie Anesthesie Preoperatief onderzoek Peroperatieve zorg Postoperatieve zorg Nazorg Incidentenmanagement Reanimatiebeleid Plan bij interne rampen Risicoselectie In de kliniek worden alleen behandelingen uitgevoerd die onder plaatselijke anesthesie uitgevoerd kunnen worden. Er worden patiënten met ASA-klasse 1 of ASA-klasse 2 behandeld. Tevens patiënten die ASA-3 geclassificeerd zijn vanwege een BMI boven de 35. De kliniek hanteert voor patiënten die een cosmetische operatie wensen leeftijdsgrens van minimaal 18 jaar. De dermatoloog behandelt wel patiënten jonger dan 18 jaar. Daarnaast worden jongeren tussen de 12 en 18 jaar behandeld op het laserspreekuur (definitieve ontharing, acne behandeling e.d.) Anesthesie In Polikliniek de Blaak worden alleen behandelingen uitgevoerd onder lokale anesthesie. In de kliniek wordt geen epidurale/spinale en geen algehele anesthesie toegepast. Preoperatieve zorg De beoogd behandelend arts of, voor de flebologie patiënten, de verpleegkundig specialist voert de indicatiestelling uit. De patiënt dient preoperatief een algemene beoordelingslijst in te vullen en te ondertekenen. Tussen de intake en de operatie zit maximaal 30 dagen maar als dit onverhoopt langer is, dan wordt het preoperatief onderzoek herhaald. Een links-rechts markering (zo dicht mogelijk) ter plaatse van de incisie of het te behandelen lichaamsdeel vindt altijd preoperatief plaats. Tevens wordt, indien van Pagina 9 van 20

10 toepassing, vlak voor de ingreep door de operateur een duplex uitgevoerd aan de aangedane zijde. In de time-out wordt niet de allergie, de geboortedatum of het gebruik van antistolling uitgevraagd. Volgens de huidige operatieve richtlijn dient dit wel te gebeuren. Peroperatieve zorg Zowel voor, tijdens als na de behandeling is er altijd een arts aanwezig in de kliniek. Tijdens de ingreep worden de vitale functies van de patiënt bewaakt. Polikliniek de Blaak beschikt over twee zelfstandige behandelkamers, niet over operatiekamers met een plenum met overdruk zone-indeling of operatiekamers zonder bijzondere luchtbehandeling maar wel met een overdruk zone-indeling. Ingrepen die in een operatiekamer met plenum en/of overdruk zone-indeling dienen te gebeuren, worden volgens de directie niet uitgevoerd in Polikliniek de Blaak. Patiënten waarbij een dergelijke ingreep is geïndiceerd, worden doorverwezen naar een ziekenhuis. De kliniek dient steeds haar behandelaanbod nauwgezet af te stemmen op de bouwkundige voorzieningen. Postoperatieve zorg In Polikliniek de Blaak vinden alleen behandelingen onder lokale anesthesie plaats. De kliniek beschikt niet over een verkoeverkamer, wel over een ruimte waar patiënten postoperatief minmaal één uur na de behandeling liggen en de nodige post operatieve zorg ontvangen totdat zij voldoende opgeknapt zijn om ontslagen te worden. Patiënten dienen bij ontslag door een begeleider te worden opgehaald. Nazorg Als er tijdens de openingsuren van Polikliniek de Blaak behandelingen plaatsvinden, is er altijd een arts aanwezig in de kliniek. Buiten de openingstijden is er altijd een arts telefonisch bereikbaar. Patiënten dienen bij vragen of complicaties buiten de openingstijden van de kliniek contact op te nemen met het mobiele telefoonnummer van hun behandeld arts. Patiënten krijgen een nazorg- en een bereikbaarheidsformulier (met telefoonnummers voor vragen en complicaties) mee en een afspraak voor een controle. De eerste controle na de ingreep vindt plaats door de behandeld arts of diens plaatsvervanger. Na de ingreep worden patiënten gevraagd het evaluatieformulier in te vullen over hun ervaring met betrekking tot de geleverde zorg. over communicatie, bejegening, pijnbeleving en dergelijke zijn daarin opgenomen. Incidentenmanagement Incidenten worden, conform het Veilig Incident Melden, structureel schriftelijk geregistreerd. Op korte termijn zal dit registratiegedeelte ook elektronisch beschikbaar zijn. De kliniek heeft ook voorzien in een commissie die (bijna) incidenten onderzoekt. Incidenten worden gestructureerd onderzocht en besproken en er worden maatregelen genomen ter verbetering van de zorg. Tijdens de artsenvergaderingen worden de medisch inhoudelijke meldingen en klachten structureel besproken. Ingeval er sprake is van een calamiteit, wordt hiervan melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Pagina 10 van 20

11 Reanimatiebeleid De kliniek beschikt over een reanimatiebeleid. De reanimatievaardigheden van medewerkers worden onderhouden door structurele en verplichte scholing en oefening. Plan bij interne rampen Binnen de kliniek zijn BHV-hulpverleners benoemd. In 2011 heeft de laatste ontruimingsoefening plaatsgevonden. De kliniek maakt geen gebruik van centrale zuurstofleidingen, er wordt alleen zuurstof uit flessen gebruikt Infectiepreventiebeleid Infectiepreventiebeleid De kliniek beschikt over een infectiepreventiebeleid inclusief MRSA-beleid. Op de algemene beoordelingslijst dient de patiënt antwoord te geven of en zo ja wanneer hij /zij (voor het laatst) in een buitenlands ziekenhuis is behandeld. De kliniek maakt gebruik van een externe ziekenhuishygiënist. De resultaten van het bezoek van de ziekenhuishygiënist worden besproken in het structureel overleg van het dagelijks bestuur en zo nodig worden eventuele verbeterpunten uitgevoerd. Er vinden audits plaats op infectiepreventiebeleid en gedrag en er zijn duidelijke geprotocolleerde kledingvoorschriften. De WIP-richtlijnen/protocollen worden toegepast. Controle op het naleven van deze richtlijnen vindt plaats. De kliniek beschikt over een infectieregistratie. Alle medewerkers, behalve administratieve medewerkers, zijn succesvol gevaccineerd tegen hepatitis B Geneesmiddelenbeleid Toezicht, beheer en opslag Medicatie dubbelcheck Opiumwet middelen nvt Toezicht, beheer en opslag De kliniek koopt de medicatie in bij Apotheek Seafarma, apotheek Seafarma levert de medicatie per locatie uit. Een apotheker van apotheek Seafarma te Spijkenisse is toezichthoudend apotheker. De apotheker is zo nodig dagelijks bereikbaar en voert jaarlijks een audit uit. De resultaten hiervan worden besproken in het structureel overleg van het dagelijks bestuur en zo nodig worden eventuele verbeterpunten uitgevoerd. Pagina 11 van 20

12 De doktersassistente van de kliniek is verantwoordelijk voor het beheer van de medicatie. De controle op de voorraad en vervaldata is geprotocolleerd en wordt actief uitgevoerd door de doktersassistente. Tijdens het inspectiebezoek is geen verlopen medicatie aangetroffen. Er is een regeling voor het sleutelbeheer en gebruik van de medicijnkast. Tijdens het inspectiebezoek was de medicatie overzichtelijk opgeborgen en viel het op dat de kliniek weinig medicatie in voorraad heeft. Medicatie dubbelcheck Tijdens de gesprekken geven de beroepsbeoefenaren aan dat medicatie dubbelcheck zowel bij bereiding als toediening wordt uitgevoerd. Tijdens de rondgang in de kliniek werd klaargemaakte medicatie, opgetrokken in injectiespuitjes, aangetroffen. De injectiespuitjes waren niet voorzien van een sticker waarop de naam van de medicatie en datum en tijdstip van optrekken was vermeld. Deze tekortkoming vormt een risico voor de patiëntveiligheid en is tevens niet in overeenstemming met de vigerende wet- en regelgeving. Een verifieerbare dubbelcheck van de medicatie bij toedienen is bij een dergelijke werkwijze tevens niet mogelijk. Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie aangegeven dat de kliniek per ommegaande moet regelen dat elk opgetrokken spuitje voorzien wordt van een sticker met de naam van het medicament dat erin zit en de datum waarop het opgetrokken is. Opiumwetmiddelen In de kliniek zijn geen opiumwetmiddelen aanwezig Medische Hulpmiddelen Aanschafbeleid Opslag en beheer Onderhoud Recallprocedure Reiniging instrumenten Sterilisatieproces Aanschafbeleid De directeur beslist over de aanschaf van duurzame apparatuur. Volgens de schriftelijke vragenlijst beschikt de kliniek over een procedure bij introductie van de toepassing van nieuwe (steriele) hulpmiddelen. Opslag en beheer De OK-assistent is verantwoordelijk voor de opslag en het beheer van de medische hulpmiddelen. Pagina 12 van 20

13 Onderhoud Niet alle apparatuur is voorzien van een sticker waarop het volgend onderhoud is weergegeven, dit is in strijd met de vigerende normen. Alle apparatuur moet, zichtbaar voor de gebruiker, voorzien zijn van een sticker met een datum van volgend onderhoud die niet verlopen mag zijn. Wel is de apparatuur voorzien van een sticker met een nummer dat correspondeert met een nummer op de onderhoudsoverzichtslijst. De fabrikant komt structureel alle apparatuur controleren en onderhouden, een schriftelijk overzicht hiervan is aanwezig in de kliniek. Recallprocedure Ingeval van recallprocedures zijn de betrokken patiënten traceerbaar. De kliniek weet niet of zij op de lijsten van de fabrikanten vermeld staan voor recallprocedures met betrekking tot medische hulpmiddelen. Dit zal worden nagevraagd. Ernstige klachten over medische hulpmiddelen worden bij de fabrikant en/of leverancier gemeld. Reiniging instrumenten en sterilisatieproces In de kliniek worden het instrumentarium dagelijks huishoudelijk schoongemaakt waarna al het instrumenten dagelijks wordt opgehaald door een extern bedrijf waaraan de reiniging, desinfectie en sterilisatie van het instrumentarium aan uitbesteed is Gebouw en facilitaire voorzieningen Gebouw en ruimtelijke indeling Facilitaire voorzieningen Gebouw en ruimtelijke indeling Polikliniek de Blaak locatie Leidschendam is gesitueerd op de 3 e etage van een kantorencomplex en is bereikbaar met een lift, hier past overigens geen brancard in. De ruimte wordt gehuurd. Onzeker is hoe lang Polikliniek de Blaak deze ruimte nog kan huren aangezien het kantorencomplex op de nominatie staat om gesloopt te worden. Dat is ook de reden waarom er op dit moment geen grote en/of duurzame aanpassingen meer gedaan worden aan het gebouw c.q. in de kliniek. Polikliniek de Blaak is zich al enige tijd aan het oriënteren op een andere geschikte en beter geoutilleerde ruimte in de regio. Facilitaire voorzieningen De patiëntenruimten zijn in relatie tot het zorgaanbod voldoende reinigbaar en beschikken over adequate voorzieningen voor het reinigen van de handen. In de kliniek is tenminste één spoelruimte aanwezig en ook deze ruimte beschikt over een adequate voorziening voor het reinigen van de handen. In de kliniek is voldoende ruimte aanwezig voor het voor toediening gereedmaken van geneesmiddelen. Pagina 13 van 20

14 3 Beschouwing 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe Polikliniek de Blaak scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. 3.2 Samenvatting inspectieoordeel Polikliniek de Blaak scoort op de meeste onderdelen voldoende tot goed. Op de onderdelen functieprofiel kliniek, implementatie van de stopmomenten conform de pre- en peroperatieve richtlijn (dossiervorming- en beheer) en de voor de gebruiker verifieerbaarheid van het onderhoud van de apparatuur scoort de kliniek matig. Voor wat betreft de medicatieveiligheid scoort de kliniek onvoldoende (betreft de bestickering van de medicatie). Uit de bevindingen en gesprekken is verder duidelijk geworden dat Polikliniek de Blaak, locatie Leidschendam, aantoonbaar continue streeft naar verbetering van de zorg en naar een hoog serviceniveau. De IGZ heeft er vertrouwen in dat, met inachtneming van de implementatie van de (direct) te verbeteren tekortkomingen zoals beschreven in hoofdstuk 2, door Plikliniek de Blaak verantwoorde zorg wordt geboden en dat de kliniek, daar waar nodig, in staat is om de zorg nog verder te verbeteren. Pagina 14 van 20

15 4 Te nemen maatregelen De IGZ gaat ervan uit dat Polikliniek de Blaak daar waar nodig, en zoals beschreven in hoofdstuk 2, de zorg (direct) verbetert en/of optimaliseert. Dit betreft: 1. De kliniek zorgt er per direct voor dat op alle in injectiespuitjes opgetrokken medicatie een sticker wordt geplakt met daarop de naam van het medicament dat in het spuitje zit en de datum waarop het opgetrokken is; 2. De kliniek voorziet alle apparatuur (of laat alle apparatuur voorzien) van een sticker met datum volgend onderhoud die niet verlopen is en voor de gebruiker makkelijk zichtbaar is; 3. De kliniek voorziet voor alle locaties in een duidelijk omschreven functieprofiel dat afgestemd is op de (bouwkundige) voorzieningen en dat zowel intern als extern inzichtelijk is, dit zowel op de website van de kliniek als in het schriftelijke beleidsplan; 4. De kliniek implementeert ten behoeve van de (verbetering van de) veiligheid van het operatieve proces de stopmomenten conform de pré- en peroperatieve richtlijn. Polikliniek de Blaak hoeft naar aanleiding van bovenstaande geen plan van aanpak in te sturen. Wel verwacht de IGZ uiterlijk 21 mei 2012: 1. een brief waarin bevestigd wordt dat inmiddels alle opgetrokken medicatie voorzien wordt van een sticker met daarop de naam van het medicament en de datum van optrekken. 2. een compleet overzicht van alle medewerkers van Polikliniek de Blaak, locatie Leidschendam, met daarin vermeld: voorletters en achternaam, geboortedatum en functie en, indien van toepassing, het BIG-registratienummer waaronder de beroepsbeoefenaar is ingeschreven het BIG-register. Pagina 15 van 20

16 Bijlage 1: Overzicht vragen uit instrument bij criteria 2.2 Algemeen beleid Algemeen beleid Beleidscyclus 42, 43, Functieprofiel 17, 18, 19, 20, Samenwerking met ziekenhuis 30, Samenwerking met koepelorganisaties 33, 34, Personeel en organisatie Personeel en organisatie Organisatiestructuur 46 t/m Toedeling verantwoordelijkheden 90 t/m Personeelsbeleid 52 t/m 84, 98, Toegankelijkheid Toegankelijkheid Waarborgen toegankelijkheid 36 t/m 40, 149 t/m Patiëntenrechten Patiëntenrechten Voorlichtingsbeleid patiënten 136 t/m Klachtenregeling 318 t/m 322 Pagina 16 van 20

17 2.6 Zorgproces Zorgproces Dossiervorming en beheer 185 t/m 192, Overdracht 194 t/m 196, 199 t/m Privacyreglement Bewaartermijn Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg 203 t/m Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleidscyclus 215 t/m Kwaliteitsbeleid professionals Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen 86 t/m 89, 225 t/m Verpleegkundigen en assisterende beroepen 207 t/m Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid Risicoselectie 130 t/m 135, 144, Preoperatief onderzoek 146, Operatieve zorg 168, Anesthesie 153 t/m Postoperatieve zorg 170 t/m Nazorg 180 t/m Incidentenmanagement 235 t/m Reanimatiebeleid 250, 251 Pagina 17 van 20

18 2.9.9 Plan bij interne rampen 252, Infectiepreventiebeleid Infectiepreventiebeleid Infectiepreventiebeleid 214 t/m Geneesmiddelenbeleid Geneesmiddelenbeleid Toezicht en beheer 255 t/m Opslag 267, 268, Controle 269 t/m 273, 275, Opiumwetmiddelen 277 t/m Medische Hulpmiddelen Medische hulpmiddelen Aanschafbeleid 280 t/m Opslag en Beheer 287, Recallprocedure 291, 292, 313 t/m Onderhoud 289, 290, Reiniging instrumenten 293, 294, Sterilisatieproces 297 t/m Gebouw en facilitaire voorzieningen Gebouw en facilitaire voorzieningen Gebouw en ruimtelijke indeling 105 t/m Facilitaire voorzieningen 116 t/m 128 Pagina 18 van 20

19 Bijlage 2 Algemene toelichting scorekwalificaties Toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 19 van 20

20 Bijlage 3 Overzicht gebruikte documenten beleidsplan jaarverslag klachtenjaarverslag samenwerkingsovereenkomst inzake calamiteiten samenwerkingsovereenkomst andere zorginstellingen toelatingsovereenkomst, arbeidsovereenkomst of DMS (document medische staf) contract toezichthoudend apotheker voorlichtingsmateriaal informed consentformulier preoperatief anamneseformulier protocollen/ protocolbeheersysteem overzicht voorbehouden handelingen infectiepreventiebeleid taakfunctieomschrijving basisartsen taakfunctieomschrijving verpleegkundigen taakfunctieomschrijving OK assistenten taakfunctieomschrijving anesthesie assistenten beschrijving sterilisatieproces overeenkomst indien ruimtes en apparatuur aan derden worden verhuurd validatierapport instrumentenwasmachine en autoclaaf (bij interne reiniging) voorbeeld van ontslagbrief (geanonimiseerd) voorbeeld van informatie die patiënt meekrijgt na ontslag. Pagina 20 van 20