Functionele obstipatie: wat te doen? Merit Tabbers Kinderarts MDL EKZ/AMC NKD, Utrecht, 11 sept 2014

Transcriptie

1 Functionele obstipatie: wat te doen? Merit Tabbers Kinderarts MDL EKZ/AMC NKD, Utrecht, 11 sept 2014

2 Obstipatie Obstipatie is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening op de kinderleeftijd. Naar schatting kinderen in Nederland. 95 % heeft functionele obstipatie, geen organische oorzaak. Nederlands probleem? NVK richtlijn Obstipatie bij kinderen, 2009

3 0-10% >10-20% >20-30% >30-40% Mugie SM et al. Best Pract & Res Clin Gastroenterol 2011

4 Pathofysiologie Multifactorieel. Zuigelingenleeftijd:overgang van borst- naar flesvoeding. Bewust of onbewust tegenhouden van ontlasting is belangrijkste oorzaak van obstipatie op de kinderleeftijd. Oorzaak ophoudgedrag: 1.pijnlijke defecatie /anale fissuren. 2.primaire gedragsmechanismen : niet genoeg tijd nemen of weigeren onbekend toilet.

5 Blanco voorgeschiedenis. Casus: Ruben 6 jaar Sinds 2 maanden: 1x/4 dagen harde def. Frequent last van buikkrampen, dan angstig gedrag, huilen, vastklampen aan moeder. Lichamelijk onderzoek eerder niet afwijkend.

6 NVK richtlijn Obstipatie bij kinderen, 2009 Tabbers et al, JPGN 2014

7 Definitie van functionele obstipatie? Wat is de definitie van functionele obstipatie op de zuigelingenleeftijd en kinderleeftijd?

8 Stap 1 Definitie De arts denkt aan obstipatie bij klachten zoals bv overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag\ en pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecale Incontinentie. Stap 2 Het kind heeft obstipatie wanneer 2 of meer (Rome III criteria): 1. defecatiefrequentie 2 per week 2. fecale incontinentie 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum

9 Definitie Stap 3 Het kind heeft functionele obstipatie wanneer er geen alarmsymptomen zijn.

10 Ruben voldoet aan de definitie. Vraag 2: Welk onderzoek?:

11 Bloedonderzoek voor allergie, coeliakie en hypercalciëmie?

12 5 studies. Aanbevelingen allergie Op indicatie (< 3 jaar met positive familie-anamnese en/of atopische klachten) dient onderzoek naar allergie verricht te worden. Op basis van consensus, kan gedurende 2-4 weken een koemelkvrij dieet geprobeerd worden bij kinderen met therapieresistente obstipatie.

13

14 Aanbevelingen naar coeliakie en hypercalciëmie Op basis van consensus beveelt de werkgroep aan om niet standaard bloedonderzoek te doen naar coeliakie en hypercalciëmie bij kinderen met obstipatie zonder Alarmsymptomen.

15 Vervolg casus Gestart met: Uitleg Poepdagboek Toilettraining Moeder vraagt of ze speciaal dieet moet geven..

16 Dieetadviezen? Vocht? Vezels? Prebiotica? Probiotica?

17 Vocht? Geen studies. Door de werkgroep wordt geadviseerd om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen extra vocht te adviseren. De werkgroep is van mening dat een normale vochtinname overigens aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen dient te worden.

18 Vezels? 5 studies, extra vezels niet effectief. Door de werkgroep wordt een normale vezelinname geadviseerd aan elk kind met of zonder obstipatie.

19 Glucomannan n=80 Def frequentie / week p = NS * * Baseline 4 weken 0 Gluc Placebo Chmielewska A, et al. Clin Nutr 2011

20 Prebiotica/Probiotica? Prebiotica: Niet verteerbare levensmiddelen-ingrediënten, die selectief de groei en/of activiteit van één of meerdere soorten bacteriën in het colon stimuleren zoals bifido en lactobacilli. Ze verlagen ph in colon. Probiotica: Levende micro-organismen die zelfde soort effect bewerkstelligen. 1 studie prebiotica, 5 probiotica.

21 Omneo vs standaard zuigelingenvoeding Hoge dosis palmitinezuur. FOS/GOS. 38 zuigelingen 3-20 weken oud met: 1) def freq < 3/week; 2) pijnlijke def 3) abdominale of rectale massa palpabel. Slechts 24 maakten studie af. Bongers et al. Nutrition J 2007

22 Def frequentie / week Standaardvoeding vs N. Omneo 7 * p<0.05 ns Intake 3 weeks * * crossover Defecatie Standaard Defecatie Omneo Defecatie Standaard Defecatie Omneo Bongers et al. Nutrition J 2007

23 Standaardvoeding vs N. Omneo 100 * * p<0.05 * Intake 3 weeks % * * crossover Consistentie Consistentie Standaard Omneo Consistentie Standaard Consistentie Omneo Bongers et al. Nutrition J 2007

24 B lactis DN Functional constipation (Rome III criteria) Aged 3 to 16 y N=159 N=79 B lactis DN x10 10 CFU Orally, for 3 weeks N=80 Placebo Orally, for 3 weeks N=74 ITT analysis N=74 ITT analysis Tabbers et al. Pediatrics 2011

25 Pre- and probiotics Change in stool frequency from baseline to after 3 wk of product consumption. Probiotic group n = 74 Control group n = 74 MD 0.3 (95% CI to 0.51) P=0.35 Tabbers et al, Pediatrics 2011

26 Pre- and probiotics Success rate: defecation frequency 3 x per wk and <1 fecal incontinence episodes in 2 wks. 40% 30% 20% 10% 0 38% 24% Probiotic group n = 74 Control group n = 74 RR 1.6 (95% CI 0.97 to 2.7) P=0.06 Tabbers et al. Pediatrics 2011

27 Pre/probiotica? Door de werkgroep wordt geadviseerd om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen pre- of probiotica te adviseren.

28 Onvoldoende effect na 2 weken: Hoe ga je Ruben medicamenteus behandelen?

29 Aanbevelingen De internationale werkgroep beveelt PEG oraal met of zonder elektrolieten aan in een dosis van gr/kg/dag gedurende 3-6 dgn als eerste keus behandeling voor kinderen met fecale impactie. Tabbers et al, JPGN 2014

30 Aanbevelingen De internationale werkgroep beveelt PEG oraal met of zonder elektrolieten aan in een dosis van 0.4 gr/kg/dag als eerste keus bij en de dosis moet worden aangepast aan de hand van de klinische respons. Tabbers et al, JPGN 2014

31 Prognose? 50 % van de kinderen verwezen naar kinderarts MDL heeft geen klachten meer en geen laxantia nodig na 6-12 maanden. Resp. 50% and 80% hebben geen klachten meer na 5 en10 jaar, overgrote deel heeft dan ook geen medicatie meer nodig. Hoe sneller je behandelt (< 3 maanden) hoe beter prognose. Borowitz et al, Pediatrics 2005 Pijpers et al, JPGN 2010 Bongers et al, Pediatrics. 2010

32 Percentage Prognose No succes lax+ No succes lax- Succes lax+ Succes lax- 0 0, Time of follow-up (years) Bongers et al, Pediatrics 2010

33 Vervolg Casus Ruben Obstipatie onder controle met Forlax 0.8 gr/kg/dag.

34 Rol diëtiste Gerandomiseerde studie, therapieresistente funct obstipatie, 1-11 jr. Doel: Evaluatie compliance dieet: vezelrijk en ruim vocht. N= 42 dieetadvies dokter. N= 44 dieetadvies dokter met persoonlijk dieetadvies diëtiste. Dieetdagboek werd bijgehouden dag 1 en na 1 maand. Verder behandeling volgens richtlijn. Karagiozoglou-Lampoudi et al, J Acad Nutr Diet. 2012

35 Resultaten Gewicht, calor. intake, water en vezelinname gelijk bij start. Wel oudere kinderen in diëtistengroep. Bij kinderen met persoonlijk dieet significant hogere toename vezel -en vochtintake vergeleken met andere groep. Echter: ALLE kinderen goede respons wat betreft def freq 3x p/week, geen pijnlijke def, geen harde def. Lange termijn?

36 Take home message Functionele obstipatie komt veel voor. 95 % heeft functionele obstipatie, oorzaak is multifactorieel. Anamnese en lich onderzoek voldoende om diagnose te stellen: ROME III criteria. Extra vocht of vezels, prebiotica of probiotica worden niet geadviseerd. Uitleg, dagboek, toilettraining, beloningssysteem, evaluatie dieet met dieetadviezen. Indien onvoldoende effect: start medicatie: PEG.

37