Martijn Schrama Kinderarts. Margreet Wessels, kindermdl arts

Transcriptie

1 Martijn Schrama Kinderarts Margreet Wessels, kindermdl arts

2 Wat doen we met Jos? Jos 7 jaar Buikpijn sinds begin maart. Aanvankelijk acuut begonnen met koorts en verdenking appendicitis, hiervoor gda. Nu: wekelijks buikpijn in de linker en midden onderbuik, Stekend karakter. Hele dag aanwezig en soms misselijk. Leidt tot schoolverzuim 2x/wk, Bij pijn op de bank TV kijken. Intake normaal. Def BSFS 3-4, dagelijks. Soms veeg in de broek. Geen bloed of slijm. Geen gewichtsverlies. FA: IBD- coeliakie- Intern onderzoek: Groei SD 0 gewicht en L/G. Gezond. niet ziek, Mond: geen aften. Huid / Gewrichten / Ogen gda. Abdomen: geen scybala palpabel.

3

4 Chronische buikpijn Wanneer stellen we de diagnose Hoe verklaren we dit aan ouders en patient Welke onderscheidende symptomen voor alternatieve diagnoses Wat is zinvolle diagnostiek Welke behandelopties te overwegen

5 Definitie ROME III Recidiverende of continue buikpijn tenminste 2 maanden, min 1x/wk Geen aanwijzingen voor anatomische, inflammatoire, metabole of neoplastische processen Chronische buikpijn gerelateerde syndromen Functionele obstipatie Prikkelbare darmsyndroom Functionele buikpijn(syndroom) Functionele dyspepsie Migraine abdominal

6 Definitie ROME III Criteria chronische buikpijn plus: Prikkelbare darmsyndroom + verbetering bij defecatie + begint met veranderde defecatiefrequentie + en/of veranderde consistentie van ontlasting, winderigheid Functionele buikpijn syndroom + belemmering dagelijks functioneren + bijkomende symptomen als hoofdpijn, slaapproblemen

7 Definitie ROME III Functionele obstipatie defecatiefrequentie 2 per week of fecale incontinentie 1 episode per week ophouden van ontlasting pijnlijke of harde, keutelige defecatie grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum En voldoet niet aan criteria IBS

8 Verklaringsmodellen: brain-gut axis

9 Biopsychosociaal model

10 Onderscheidende symptomen

11 Onderscheidende symptomen

12 DD onderscheidende symptomen Afbuiging groeicurve, failure to thrive, gewichtsverlies, vertraagde puberteit, FA Coeliakie Chronische of episodische (bloederige) diarrhee Inflammatoire darmziekten (extra-intestinale verschijnselen) Parasitaire darminfektie (mn Giardia) of bacterieel mn Campylobacter Dyspepsie pijn in epigastrio H. pylori Functionele dyspepsie

13 Overig DD Recidiverende urineweginfekties Lactose intolerantie (eliminatie) Voedselallergie (zeldzaam) FMF ACNES Anorexia nervosa Dysmenorrhoe SOA Zwangerschap (seksueel) misbruik

14 Diagnostiek Primair vertrouw op uw anamnese LO en groei en FA Sluit obstipatie uit! Geen alarmsymptomen = alleen screenen Coeliakie antistoffen Urinesediment Diarrhee (bloederig), laagdrempelig: Feces bacterieel en parasitair BSE, ferritine, VBB, albumine en evt calprotectine,

15 Dientamoebe Fragilis Dientamoeba fragilis is een flagellaat, die vermoedelijk evolutionair zijn flagellen is kwijtgeraakt. Komt in crypten van de mucose van het colon Mogelijk zowel apathogene en pathogene stammen die met behulp van microscopisch onderzoek niet van elkaar kunnen worden onderscheiden Diagnose PCR (of Microscopie SAF-gefixeerde faeces)

16 Calprotectine als diagnosticum

17 Weinig toegevoegde waarde RAST voeding Lactose/fructose ademtest XBOZ of echo abdomen

18 Behandelstrategie Start met tweesporen

19 Behandeling: Do s and Dont s Do Laxantia (laagdrempelig bij verdenking obstipatie, behandel evt op proef) Cognitieve gedragstherapie Psychoeducatie ouders Hypnotherapie

20 Behandeling: Do s and Dont s Maybe Lactosevrij Spasmolytica (Pepermuntolie, mebeverine) Giardia en Dientamoebe behandelen Dont s Voedseltherapie Chronische pijnstilling Probiotica

21 Spasmolytica Management of irritable bowel syndrome in primary care: the results of an exploratory randomised controlled trial of mebeverine, methylcellulose, placebo and a self-management website. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 68. Cognitive behaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial BMJ August 20;331(7514):

22 Cognitieve gedragstherapie De nadruk ligt op het leren van copingvaardigheden, met name buikademhaling en ontspanning, het veranderen van het zogeheten pijngedrag, het opheffen van vermijdingsgedrag en het veranderen van cognities over de buikpijn Inventarisatie fase Erkenning buikpijn De therapeut zoekt niet naar psychische oorzaken van de pijn, als kind en ouders zelf vinden dat deze er niet zijn. In plaats daarvan focust de therapeut op de gevolgen van de buikpijn. Hoe denkt het kind over de pijn? Zijn er catastroferende cognities Wat doet het kind als het pijn heeft? Wat doen de ouders als het kind pijn heeft? Zijn er factoren in het leven van het kind die stress veroorzaken? Zijn er angsten of een depressie. World J Gastroenterol Dec 14;19(46): Cognitive-behavioral therapy for the management of irritable bowel syndrome.

23 Cognitieve Gedragstherapie Behandeling Rechtstreekse beïnvloeding van de buikpijn: kinderen leren ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefening om de pijn direct te leren beïnvloeden. Aanmoedigen van afleiding zoeken tijdens buikpijnaanvallen. Cognitieve therapie: veranderen van catastroferende cognities. Helpende gedachten om beter met stress te leren omgaan. Veranderingen in gedrag: voor kinderen die veel activiteiten vermijden door de pijn en onhandig pijngedrag vertonen. Reacties van ouders: voor ouders die op een onhandige manier op de klachten van het kind reageren en op die manier de klachten in stand houden.

24

25 Hypnotherapie Hypnose is een toestand van geconcentreerde aandacht en diepe ontspanning gelijktijdig Bijna iedereen heeft in het dagelijks leven spontane hypnotische ervaringen: bv dagdromen Samen met de therapeut doet het kind allerlei verbeeldingsoefeningen. Waardoor men zich losmaakt van de uitwendige omgeving en opgaat in een innerlijke wereld. Deze toestand noemt men ook wel trance. Voorbeeld medische hypnose filmpje

26 Hypnotherapie Modulatie brain-gut axis Cognitieve veranderingen tgv hypnotherapie Goede responsrate op pijnscore en frequentie in meerdere IBS studies (van NL bodem) aangetoond Fantasia studie: individuele HT behandeling door therapeut versus instructie-dvd

27 Organisatie van buikpijnzorg Lokaal 1 e lijn: E. Tijkorte, hypnotherapeute, praktijk de Rode Beuk, Arnhem Caecilia Hoogenraad, kinderpsycholoog/cognitief gedragstherapeut, Praktijk de Hoogte, Arnhem Grace Meurkes; kindertherapeut / psychotherapeut, Oosterbeek Susan Knipping: speltherapeut, praktijk de Speelboom, Zevenaar Ingrid van der Schoot, (bekkenbodem)fysiotherapeut, Zevenaar 2 e lijn: Marion de Richemont, kinderpsychologe Rijnstate, cognitieve gedragstherapie en hypnose

28 Conclusie Chronische buikpijn bij kinderen meestal geen onderliggend lijden Vanaf 1 e consult tweesporenbeleid DD is breed; vertrouw op uitgebreide anamnese, en lichamelijk onderzoek Coeliakie diagnostiek altijd, Feces parasitair en urinesediment laagdrempelig; overige diagnostiek alleen bij alarmsymptomen Sluit obstipatie uit, behandel evt. op proef Dientamoebe meestal non-pathogeen, behandel evt. op proef Verwijs voor cognitieve gedragstherapie e/o hypnotherapie