OBSTIPATIE BIJ KINDEREN boweldysfunction. Dr. Liesbet Vercammen Kindergastro-enterologie AZ Turnhout

Transcriptie

1 OBSTIPATIE BIJ KINDEREN boweldysfunction Dr. Liesbet Vercammen Kindergastro-enterologie AZ Turnhout

2 Normaalwaarden neonaat: 90% meconium < 24 u. zuigeling 0-3 maanden: BV: gemiddeld 3 x per dag ontlasting. FV: gemiddeld 2 x per dag (in functie van samenstelling van de kunstvoeding) maanden: 1,8 x per dag. 1-3 jaar: 1,4 x per dag. > 3 jaar: 1,0 x per dag.

3 Definitie van obstipatie: Rome III-criteria Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): A. Leeftijd 0-4 jaar: 2 criteria, minstens 1 maand: 1. defecatiefrequentie 2 per week. 2. fecale incontinentie 1 episode per week indien zindelijk. 3. ophouden van ontlasting. 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie. 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet. 6. grote fecale massa in abdomen of rectum.

4 Definitie van obstipatie: Rome III-criteria Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar: 2 criteria, minstens 2 maanden: 1. defecatiefrequentie 2 per week. 2. fecale incontinentie 1 episode per week. 3. ophouden van ontlasting. 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie. 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt. 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum. Mogen niet voldoen aan IBS(Irritable Bowel Syndrome)-criteria.

5 Voorkomen obstipatie wereldwijd een frustrerend probleem van lange duur. chronische obstipatie: Ongeveer 15% bij volwassenen (vr > m). Ongeveer 9% bij kinderen (vr = m). Ongeveer 26-74% van de kinderen met CP of autisme. Ongeveer 32% van de extreem prematuren (< 750 gram). Gerapporteerd bij tot 50% van de kinderen met lage urinewegsymptomen. 3-5% van de consultaties van een algemene kinderarts. 25% van de kindergastro-enterologische consultaties. 1/3 van de kinderen met chronische obstipatie: persisteren van de problemen als volwassenen.

6 Levenskwaliteit, QOL QOL score op fysisch en psychologisch vlak. ouders scoren slechter dan kinderen zelf. indien soiling: QOL (vooral emotioneel en sociaal functioneren). 2 studies QOL bij constipatie: < QOL IBD, GORD. = cardiale en reumatische aandoeningen. geen studies over QOL na behandeling.

7 Oorzaken < 5%: organische oorzaak. > 90%: functioneel.

8 Pathofysiologie Multifactorieel. Nog niet volledig in kaart gebracht. Zelden organische oorzaak.

9 Organische oorzaken Anatomische afwijkingen: anale stenose, anus imperforatus, anterieure plaatsing, sacraal teratoma,.... Abnormale abdominale musculatuur. Metabole en GI oorzaken. GI bezenuwings- en spieraandoeningen. Neurologisch: spinal cord afwijkingen of trauma, neurofibromatosis, encefalopathie, tethered cord,. Medicamenteus: antacida, opiaten, phenobarbital, sucralfaat, anticholinergica, antidepressiva, antihypertensiva, sympathomimetica. Bindweefselaandoeningen: sclerodermie, systemische lupus, Ehlers-Danlos. andere: KME-allergie, loodintoxicatie, vitamine D intoxicatie, botulisme,.

10

11

12

13

14

15 Niet-organische oorzaken: meer dan 90% Situatiegebonden: pijnlijke defecatie ophoudgedrag megarectum. geforceerde/te vroege toilettraining/ plasproblemen. vermijden van toiletten op school, jeugdbeweging,. verkeerde toilethouding, staand plassen. fysisch trauma, o.a. sexueel misbruik, anale irritatie. psychologische problemen: o.a. pestgedrag, scheiding, geboorte broertje of zusje, schoolstart, start kinderdagverblijf,. uitstelgedrag. lager ontwikkelingsniveau ouders. opgroeien in een dichtbevolkte gemeenschap. ontwikkelingsgerelateerd: cognitieve handicap, ADHD, ASS. psychologische/psychiatrsche problematiek: depressie, angststoornis. verminderd SG volume, droge SG: lage intake vezels, onvoldoende vochtinname, sedentaire levensstijl, ondervoeding en malnutritie. constitutioneel: onderzoeken lopende.

16

17

18

19 Pathofysiologie Ophouden ontlasting absorptie van water ter hoogte van de rectale mucosa hardere ontlasting, moeilijker te evacueren vicieuze cirkel ontstaat, ontstaan van megarectum ontstaan van overloopdiarree en fecale incontinentie verlies van rectale gevoeligheid en uiteindelijk verlies van gevoel van aandrang defecatie.

20

21 Pathofysiologie Slow transit obstipatie: primair: spier (kracht) bezenuwing (coördinatie). secundair op massieve chronische fecale retentie. Bowel bladder dysfunction (dysfunctioneel eliminatiesyndroom): functionele obstipatie én functionele blaassymptomen (urinaire incontinentie, lage urinewegsymptomen, herhaaldelijke urineweginfecties, ). cfr. anatomische nabijheid (verschillende hypotheses).

22 Hoe gaan we dit nu verder onderzoeken? Anamnese en klinisch onderzoek zijn de pijlers.

23 Anamnese Criteria functionele obstipatie (Rome III-criteria) mét kind bekijken (vaak worden symptomen door ouders niet herkend). Dagboek 7-14 dagen met BSF-scale/buikpijnsymptomen. Toilethouding. Urinaire symptomen. Gedragsproblemen of psychische problematiek. Belangrijke gebeurtenissen in (nabije) verleden.

24 Werkinstrument

25

26 Anamnese Alarmsymptomen: meconiumpassage > 48 uur. onset vanaf geboorte of bij jonge zuigeling. FTT. koorts, (gal)braken. bloederige diarree. eczeem. urinaire incontinentie en blaasafwijkingen. vermoeidheid.

27 Klinisch onderzoek Aandachtspunten: FTT. koorts. abdominale distentie. peri-anale fistel. abnormale anus, vb anterieure plaatsing. afwezige anale reflex. kracht/tonus/reflexen OL. afwezige cremasterreflex. pluk haar wervelkolom. sacrale dimpel. spina (eventueel scheve bilnaad). (afwijkende) PPA: 1 van de Rome III-criteria en diagnose onzeker. bij alarmsymptomen. Bij therapieresistentie obstipatie.

28 Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! Bloedname bij vermoeden organische oorzaak of falen R/: ionogram met Ca2+. SK functie tot IgA, t-tg s. IgE en rast koemelkeiwitten. RX abdomen geen routine-onderzoek: hoge inter- en intra-observer variabiliteit. slechte correlatie tussen kliniek-radiologie. uitz. wanneer PPA onmogelijk is (obesitas, verzet, psychologische factoren, ). uitz. In kader van pelletsstudie: o idee transittijd ( slow transit constipation ). o idee van recto-sigmoïdale stapeling. o DD functionele obstipatie en functionele fecale incontinentie. o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van noodzaak therapie).

29 Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! Echo abdomen: niet aanbevolen als diagnostisch middel functionele obstipatie. bij geassocieerde blaassymptomen (residu na mictie, blaaswandverdikking, divertikels, ). Echo bekken transabdominaal: transversale diameter rectum > 30 mm. o correleert goed met een rectale impactie bij PPA. o op zich onvoldoende als enige predictor (wel 1 van de 6 Rome IIIcriteria). o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van noodzaak therapie).

30 Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! MRI lumbosacrale wervelzuil: bij vermoeden intraspinale problemen. bij neurologische/sacrale afwijkingen suggestief voor spinale abnormaliteiten. Anorectale manometrie: uitsluiten ziekte van Hirschsprung. meting van IAS-druk, EAS-druk, anisme. functioneel: ballonevacuatietest met evaluatie van coördinatie. bij aanslepende problematiek diagnose megarectum: o lagere basale druk interne anale sfincter. o hogere waarden voor sensatie drempel en maximaal tolereerbaar volume. o abnormale bekkenbodemfunctie.

31 Anorectale manometrie

32 Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! colon manometrie voor diagnose colon neuropathie: functionele obstipatie: hoge amplitude contracties en normaal gastrocolische reflex na maaltijd. neuropathie: zwakke tot afwezige contracties. pre-operatief bij onbehandelbare obstipatie. Biopten zijn de gouden standaard bij vermoeden ziekte van Hirschsprung. RX colon inloop voor aantonen transitiezone of anatomische afwijkingen.

33 Behandeling Vaak van lange duur, zeker als delay diagnose en/of frequente herval. 4 stappenplan: educatie. desimpactie. preventie van herval. follow-up. Geassocieerde plasproblemen: vaak spontane verbetering bij adequate aanpak obstipatie.

34 Behandeling: educatie Heldere uitleg omtrent darmfunctie, darmproblemen en anorectale fysiologie. Frequent bestaand probleem. Samenhang obstipatie en plasproblemen bespreken. Vezelrijke voeding, vochtverrijkende voeding, andere dieetmaatregelen. Toilethouding, toiletbezoek na de maaltijd. Voldoende beweging.

35 Behandeling: desimpactie 30 % bij presentatie een impactiebeeld (colon en/of rectum), waarvan 90% overloopdiarree/encopresis. Succes van onderhoudstherapie ook afhankelijk van eerst adequate desimpactie: oraal. naso-gastrisch. rectaal (als geen PEG).

36 Behandeling: preventie van herval Behandeling maanden tot jaren: PEG (superieur tov. lactulose). toilettraining/-houding en kalender met beloningssysteem (vanaf 4 jaar). Voedingsmaatregelen. probiotica/prebiotica niet aanbevolen. Biofeedbacktraining: sfincterrelaxatie (probleem in 50% van de gevallen functionele obstipatie). coördinatie. Bij neurologische oorzaken: retrograde spoeling/lavementen. Zelden: psycholoog. lokaal rectogesic, Botox. chirurgie (anterograde spoelingen). neuromodulatie. Langdurige regelmaat is belangrijk!

37 Behandeling: follow-up Remissie 60-90% na 6 maanden behandeling. Na 6 maanden geen verbetering: verwijzing KGE. Succes ratio slechts 60% 1 jaar na behandeling KGE ( tertiar centrum ). 1/3: persisteren ernstige symptomen in de puberteit. 1/4: persisteren symptomen op volwassen leeftijd.

38 Besluiten Obstipatie: niet altijd even banaal, belangrijke impact. Stoelgangsfrequentie moeten we interpreteren ifv. de leeftijd. Slechts zelden een organische oorzaak. Belangrijke pijlers: anamnese en klinisch onderzoek. Geassocieerde plasproblemen. Behandeling: educatie. desimpactie. preventie van herval. FU. Vaak langdurige aanpak en follow-up noodzakelijk.

39 Doelstelling Bondige toelichting evaluatie en behandeling functionele obstipatie (darmdysfunctie) bij kinderen. 1 mysterie blijft bestaan: