Wo r k s h o p. m e t c o m o r b i d i t e i t e n. J a a r c o n g r e s C l a u d i c a t i o N e t w o r k s h o p

Transcriptie

1 Wo r k s h o p Tra i n e n b i j p a t i ë n t e n m e t c o m o r b i d i t e i t e n { J a a r c o n g r e s C l a u d i c a t i o N e t w o r k s h o p Marjolein Stegeman MSc Physical Activity and Health, fysiotherapeut

2 Workshop Introductie Comorbiditeiten Aanleiding de cijfers Casuïstiek Trainingsprincipes Trainingseffecten Conclusie

3 Voorstellen Marjolein Stegeman Fysiotherapie MSc Physical activity and Health Klinische stage inspanningsfysiologie Saxion Enschede Maastricht University WKZ / UMC Werkzaam bij FysioHolland Twente Fysiotherapeut, inspanningsfysioloog, clustermanager Coördinator HVL netwerk Twente, gastdocent HAN en Saxion

4 smart phone WiFi Inlog: Wachtwoord: govote.at Code:

5 Comorbiditeiten

6 Comorbiditeit Bij patiënten met PAV komen in de regel veel comorbiditeiten voor. Het betreft met name hartaandoeningen, CVA, diabetes mellitus, obesitas, COPD en mobiliteitsbeperkende aandoeningen, zoals artrose en reuma. De fysiotherapeut moet over deskundigheid beschikken ten aanzien van deze aandoeningen

7 Voortschrijdende ziekte Vaak is een tweede aandoening een veelal onvermijdelijk gevolg van de eerste chronische aandoening. In deze gevallen wordt gesproken over comorbiditeit, maar zou men beter kunnen spreken van een voortschrijdende ziekte. Nivel - Meer dan een ziekte. De gevolgen van comorbiditeit vanuit het perspectief van chronisch zieken en gehandicapten

8 Cardiovasculair systeem

9 Aanleiding

10 Samenvattend Ongeveer 24% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode van 5 jaar was in 49% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte.

11 Cijfers Bij een groot deel van de patiënten met PAV (40-60%) is bij het stellen van de diagnose tevens een andere cardio- of cerebrovasculaire aandoening aanwezig. Ongeveer 24% van de opgenomen PAV patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. Vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname vanwege PAV is 34% van de mannen en 31% van de vrouwen overleden. In 49% van de sterfgevallen was de oorzaak een hart- of vaatziekte. Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie C. Koopman et al. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:81. Bartelink MEL, et al. NVVV/NVVR. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. 2005

12 Focusverbreding Meer winst als focus van behandeling niet alleen ligt bij perifere vaatproblematiek en loopafstand maar ook op het verbeteren van de functionele capaciteit en het maximale vermogen. Hierdoor verbeteren compensatoir vele fysiologische systemen (circulatie en energiestofwisseling).

13 Casuïstiek

14 Casus Diny 68-jarige CI-patiënte Claudicatio Intermittens (Rutherford graad III) Vraagstelling vaatchirurg: gesuperviseerde looptraining Hulpvraag: mevrouw wil graag zelfstandig kunnen blijven wonen en boodschappen kunnen doen (loopafstand 2*750m, PSK 100 naar 0) binnen 3 maanden. MVG: TIA (1999) en PCI (2005) HVZ risicoprofiel: Roken Obesitas Inactiviteit +/- Erfelijk belast + Diabetes

15 Wandeltest Testdata Functionele loopafstand 125 m Maximale loopafstand 430 m Looptempo 2.5 km/u ACSM score einde 3/4 RPE 16 HR einde 103 Saturatie 97%

16 Hoe ziet je gesuperviseerde looptraining eruit? In de praktijk

17 Inspanningstest Testdata max. inspanningstest VO 2 peak 13 ml/kg/min Wattage (vermogen) 105 Watt (1.5 W/kg) HR rust 67 HR peak 119 HR AT (omslagpunt) 109 MET s (metabolic equivalents) 3.7 METS s Stopreden Ademhaling & zware benen ECG Geen afwijkingen Bloeddruk piek 165/85

18 Referentiewaarden voor vrouwen Referentiewaarden VO 2 max voor Vrouwen Leeftijd (jaren) Zeer zwak <27 <26 <25 <24 <22 <21 <19 <18 <16 Zwak Matig Gemiddeld Goed Uitstekend Uitmuntend >51 >49 >46 >44 >41 >38 >36 >33 >30 McArdle & Katch 2007

19 VO 2 max VO 2 max ml/kg/min voor basale taken zelfredzaamheid <12 ml/kg/min verhoogde mortaliteit en slechte QoL

20 MET s Metabolic Equivalent (1MET = 3.5 ml/kg/min) 1.5 Zittend werk (kaarten, computer) 2.0 In huis rondwandelen Staand licht werk (koken, strijken, bed opmaken) 3.0 Wandelen 4.5 km/u Zwaar schoonmaakwerk (dweilen, stofzuigen, auto wassen) 6 Zwemmen (recreatief) 6 Fietsen 15 km/u 7.5 Dragen van zware lasten (boodschappentas, bakstenen) NB Casus: 3.7 MET

21 Wat zou je gaan toevoegen aan je behandelplan?

22 Casus Diny Na 6 maanden looptraining wordt helaas toch besloten tot aortabifurcatie. 8 weken post-ok heeft ze Angina Pectoris klachten s nachts en bij inspanning. Ze herkende deze angina klachten uit 2005 (PCI). We breken de oefentherapie af en ze wordt ingestuurd met instabiele AP, waarvoor wederom PCI. Welke parameters gebruik je nu als ze weer trainingsstabiel is voor de opbouw van haar inspanningsvermogen?

23 Casus Ineke Vrouw, 74 jaar Operatie: Subduraal hematoom (na val van stoeltje) Evenwicht-, concentratie- en vermoeidheidsklachten Vanwege forse vermoeidheidsklachten bij/na inspanning en hulpvraag wordt er een inspanningstest gedaan met ECG door de sportarts van het SMA op onze praktijk.

24 Inspanningstest VO 2 peak Wattage (vermogen) Testdata max. inspanningstest HR rust 56 HR peak 145 HR AT (omslagpunt) 104 MET s (metabolic equivalents) Stopreden ECG 16 ml/kg/min 125 Watt (1.7 W/kg) 4.6 METS s Ademhaling Bloeddruk piek 140/95 Lichte afwijkingen (ritmestoornissen)

25 Referentiewaarden voor vrouwen Referentiewaarden VO 2 max voor Vrouwen Leeftijd (jaren) Zeer zwak <27 <26 <25 <24 <22 <21 <19 <18 <16 Zwak Matig Gemiddeld Goed Uitstekend Uitmuntend >51 >49 >46 >44 >41 >38 >36 >33 >30 McArdle & Katch 2007

26 MET s Metabolic Equivalent (1MET = 3.5 ml/kg/min) 1.5 Zittend werk (kaarten, computer) 2.0 In huis rondwandelen Staand licht werk (koken, strijken, bed opmaken) 3.0 Wandelen 4.5 km/u Zwaar schoonmaakwerk (dweilen, stofzuigen, auto wassen) 6 Zwemmen (recreatief) 6 Fietsen 15 km/u 7.5 Dragen van zware lasten (boodschappentas, bakstenen) NB Casus: 4.6 MET

27 Verbetering aeroob vermogen en kracht; minder energie Coördinatie Concentratie Evenwicht

28 Terug naar de praktijk In de praktijk - Loopbandtest - Submaximale fietstest (steady state, extrapolatie) Parameters o.a. - Vermogen (wattage) of snelheid - RPE (BORG schaal) - Hartslag en HRR - ACSM schaal voor pijn - Evt. Saturatie bij longdiffusieproblematiek

29 Trainingsprincipes

30 Richtlijnen voor gezond bewegen NNGB Minimaal 5 dagen per week gedurende minimaal 30 minuten matig-intensief actief RPE (schaal 6-20) = 8-11

31 Intensief trainen Bewegen Trainen (2 -) 3 x per week intensieve prikkel van totaal minuten Voldoende prikkel voor verstoring homeostase adaptatie Aeroob (duur) of intensiever (anaeroob) interval 40 60% van VO 2 max of HRR 60 80% bij stabiele patiënten (interval rondom anaerobe drempel) BORG RPE Exercise HR = % of target intensity (HR max HR rest ) + HR rest ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Swain DP et al, ACSM; Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, Chodzko-ZajkoJuly et al; 2009 ACSM s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Womack CJ et al., 2003

32 Omslagpunt

33 Relatie inspanningsintensiteit, BORG en HRR Jongert MWA. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten voor hartpatiënten. 2004

34 Efficiëntere energielevering meer spierkracht minder energie

35 Kracht Sarcopenia - Degeneratief verlies van spiermassa en kracht (0.5 1% per jaar vanaf 50e levensjaar) - Veranderingen van spiermetabolisme - Veranderingen van neuromusculaire aansturing

36 Spiermassa bij zelfde BMI

37 Kracht Toename van spiermassa (functioneel voor hulpvraag) - lagere intensiteit, minder snel anaerobe prikkel verzurings intensiteit

38 Intensiteit van krachttraining trainingen per week sets - Begingewicht herhalingen haalbaar - Bovenlichaam 30-40% van 1RM - Onderlichaam 50-60% van 1RM Geleidelijk verhogen met 5% naar ~ 60-80% van 1RM - RPE ( tamelijk licht redelijk zwaar ) - 48 uur herstel voor spiergroep - Stoppen bij duizeligheid, hartritmestoornissen, ongebruikelijke kortademigheid, angineuze klachten

39 Trainingseffecten

40 Effecten gesuperviseerde looptraining De toename van de (pijnvrije) loopafstand wordt in belangrijke mate toegeschreven aan lokale adaptaties, zoals toename van de collaterale flow redistributie van de aanwezige flow metabole aanpassingen van de spiervezels - afname afhankelijkheid van het anaerobe metabolisme Womack CJ, Gardner AW. Peripheral Arterial Disease. In: Durstine JL, Moore GE, editors. ACSM s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign: Human Kinetics; p

41 Effecten van training 1. Verbetering van cardiovasculaire en respiratoire functies Verhoogde maximale zuurstofopname door centrale en perifere adaptaties Verlaagd ademminuutvolume bij bepaalde submax inspanning Verlaagde hartslag en bloeddruk bij inspanning Toename capillaire dichtheid in spieren Hoger omslagpunt (anaërobe drempel) en hogere drempel voor ervaren symptomen 2. Verlaging van risicofactoren Verlaagde systole en diastole bloeddruk (rust) Verhoging HDL en verlaging triglyceriden Verlaging vetpercentage Verbeterde glucose tolerantie 3. Verlaging van mortaliteit en morbiditeit

42 Takken T, Inspanningstests (2007)

43 Effect van beweeginterventies Vitale vaten Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico Nederlandse Hartstichting januari 2009

44 Samenvatting Door ook 2-3x per week naast looptraining een intensievere trainingsprikkel toe te voegen verbetert de functionele capaciteit en het maximale (zuurstofopname)vermogen. Hierdoor worden compensatoir vele fysiologische systemen (circulatie en energiestofwisseling) verbetert en daarmee het functioneringsniveau. Door meer kennis te hebben van de individuele belastbaarheid van de verschillende systemen en vooral de algemene fysiologische effecten van training kunnen risicofactoren worden verminderd, de activiteiten in het dagelijks functioneren worden verbeterd en daarmee de kwaliteit van leven worden verhoogd.

45 Vragen?

46 Bronvermelding ACSM s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Peripheral Arterial Disease. Womack CJ, Gardner AW. Champaign: Human Kinetics; ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Swain DP et al, ACSM; Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, Chodzko-ZajkoJuly et al: July Volume 41 - Issue 7 - pp Hart- en vaatziekten in Nederland. Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte; Meer dan een ziekte. De gevolgen van comorbiditeit vanuit het perspectief van chronisch zieken en gehandicapten. M.J.W.M. Heijmans, et al. Nivel; NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Bartelink MEL, et al. Huisarts Wet 2014;57:81. Vitale vaten Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico Nederlandse Hartstichting januari 2009 Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie C. Koopman et al. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. NVVV/NVVR. 2005