ANA. Lieve Van Hoovels

Transcriptie

1 ANA Lieve Van Hoovels VAKB, 09/02/2013

2 ANA 1. Definitie 2. Rol in diagnosestelling 3. Rol in follow-up 4. Laboratoriumdiagnose 5. Besluit

3 1. ANA definitie Anti-nucleaire en cytoplasmatische antistoffen ENA = Extraheerbare nucleaire antigenen dsdna = Dubbelstrengig DNA

4 2. Rol in diagnose Niet-orgaan specifieke AIZ = connective tissue diseases (CTD), systemic rheumatic diseases (SRDs) ACR (2010): Testing for ANA is 1) Very useful for the diagnosis of SLE en SSc 2) Somewhat useful for the diagnosis of primair SS and polymyositis 3) Very useful in monitoring or prognosis of juvenile chronic arthritis (to stratify the risk of uveitis) 4) A critical part of the diagnosis of drug-associated lupus, mixed connective tissue disease and autoimmune hepatitis Doria et al. Autoimmun Rev 2010; 10: 55-60

5 ANA Voornaamste ziekte associatie Prevalentie Andere associaties dsdna SLE (systemic lupus erythemosus) 30-90% - Ribosomal P Protein SLE 5-20% - Histonen Drug induced lupus 95% SLE, RA ENA Sm SLE 5-30% - U 1 RNP MCTD % SLE, SScl, PM/DM, RA SS-A Sjögren syndroom (SS) 40-95% SLE, SScl, RA SS-B Sjögren syndroom 40-95% SLE, SScl, RA CENP-B CREST (limited form of SScl) 80-95% PBC, SScl Scl-70 Systemic sclerosis (SScl) 25-75% CREST Jo-1 PM/DM (Polymyositis/Dermatomyositis) 25-35% - PM/Scl PM/SScl overlap 3% -

6 2. Rol in diagnose Predictieve waarde Inductie van AI Preklinische fase Klinische Phase Orgaanschade Geen Minimaal Progressief Titer Disease specifieke AAb Tijd Arbuckle et al. NEJM 2003; 349:

7 3. Rol in follow-up Geen correlatie tussen ANA IIF titer en CTD activiteit verdwijnen van ANA is géén therapeutische doelstelling uitzondering: geneesmiddel geïnduceerde SLE Opvolging van SLE patiënten d.m.v. opvolging inflammatie, perifeer bloedbeeld, nierfunctie, urinesediment, C3 en C4 Herhaling van ANA/ENA bepaling is aangewezen bij bepaalde patiënten d.i. wijziging van het Ab-profiel bij asymptomatische patiënten is een criterium voor het evolueren naar lupus Opvolging dsdna Ab titer merker van ziekte-activiteit - afhankelijk van de kliniek elke 3-6 maanden - steeds met dezelfde doseringstechniek! EASI 2011

8 4. Laboratoriumdiagnose Meroni et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: ANA screening: an old test with new recommendations. Damoiseaux et al. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010; 35: Laboratoriumdiagnostiek van ANA, anti-ds-dna en anti-ena-antistoffen: Aanbevelingen naar aanleiding van een enquête. European Autoimmunity standardisation Initiative (2011) Autoantilichamen die nuttig zijn voor de diagnose en de opvolging van systemische auto-immuunziekten.

9 4. Laboratoriumdiagnose Algemene teststrategie 1. Screening Multispecifieke assay IIF op HEp2 cellijn 2. Confirmatie Monospecifieke assay dsdna assay 3. Correlatie Resultaat NCCLS 1/LA2-A, 1996; Solomon et al. Arthritis Rheum 2002; 47: ; Tozzoli et al. Am J Clin Pathol 2002; 117:

10 4.1 ANA IIF Principe FITC Anti-humaan IgG Ab Specifiek humaan Ab Substraat met Ag Belangrijke intra- en interlaboratoriumvariatie m.b.t. ANA IIF: Substraat, conjugaat, lamp, subjectieve aflezing,

11 4.1 ANA IIF Substraat = Humane epithelioma type 2 cellijn

12 4.1 ANA IIF Resultaat 1. Intensiteit 2. Patroon Semikwantitatief : Licht positief (2+) Positief (3+) Sterk positief (4+) Titer Onafh. aflezing 2 ervaren pers. Fluorescentiepatroon kern Fluorescentiepatroon cytoplasma

13 IIF Patroon Interfase Metafase Antigen - Homogeen ds/ssdna Histonen Nucleosomen - Gespikkeld RNP/Sm SS-A/Ro60 SS-B, Ku - Nucleolair Scl-70, PM-Scl RNA-Pol.I,II,III Fibrillarin - Centromeer CENP (A,B,C,D)

14 IIF Patroon - Cyt: fijn granulair Antigen Jo-1 Associatie SLE - Cyt: diffuse granulair Mitochondriën (AMA-2) PBC - Cytoskelet Actine (vimentine tubuline, cytokeratine) AIH - Cyt: homogeen Ribosomen (Ribosomaal-P) SLE

15 4.1 ANA IIF Opmerkingen Naast systemische AIZ, ook voorkomen van ANA positiviteit bij: orgaanspecifieke AIZ (AI thyroditis, AI chronische leverziekte) infecties (mononucleosis, HCV, HIV, malaria, ) lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom) maligniteit (tumor, melanoom) sommige medicatie gezonde personen: 1: % 1: % 1:160 5% 1:320 3% ANA pos. met leeftijd

16 4.1 ANA IIF Opmerkingen Naast systemische AIZ, ook voorkomen van ANA positiviteit bij: orgaanspecifieke AIZ (AI thyroditis, AI chronische leverziekte) infecties (mononucleosis, HCV, HIV, malaria, ) lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom) maligniteit (tumor, melanoom) sommige medicatie gezonde personen: 1: % 1: % 1:160 5% 1:320 3% ANA pos. met leeftijd Niet alle met ziekte geassocieerde Ab worden gedetecteerd met IIF bv. Rib P (SLE), Jo-1 (PM/DM), Ro60 (SS, neonatale lupus, congenitale hartblok) Bij verdachte kliniek anti-ena bepaling onafh. van ANA IIF

17 4.2 ANTI-ENA Na elke positieve ANA test: anti-ena bepaling uitvoeren Immunoassay methoden: FIA, LIA, RIA, ELISA, line blot, microarray belangrijke heterogeniteit tussen de beschikbare methoden geautomatiseerde, high volume throughput, vaste fase methoden Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51:

18 4.2 ANTI-ENA Multiplex immunoassay Afzonderlijke Ag: natuurlijk versus recombinant Natuurlijk versus recombinant Min. 7 standaard ENA: SSa/Ro60, SSb, Sm, RNP, CENP-B, Scl-70, Jo-1 SSa/Ro60 afzonderlijk van SSa/Ro52 detecteren Sm(D) specifieke detectie van Sm antistoffen Gelijktijdige detectie van afzonderlijke Ab Afzonderlijke, kwalitatieve rapportering per Ab Als screeningstest negatief wordt gerapporteerd, volstaat om te vermelden welke ENA in die test voorhanden zijn

19 Prevalentie 1 Ab: 4.2 ANTI-ENA Multiplex immunoassay LR (95% CI) 2 Ab: Op De Beéck et al. Autoimmun Rev 2012; 12:

20 4.3 ANTI-DNA Na positieve ANA test, zeker bij homogeen patroon : anti-dsdna bepaling Farr Assay Crithidia IF EIA Hoge aviditeits Ab Hoge/medium aviditeits Ab Ook lage aviditeits Ab Ab IgG / IgA / IgM Ab IgG Ab IgG Specificiteit (95-99%) Specificiteit (80-100%) Specificiteit (19-82%) Sensitiviteit (42-85%) Sensitiviteit (15-75%) Sensitiviteit (65-95%) Kwantitatief Kwalitatief Kwantitatief RIA IIF Automatisatie Ghirardelloet al. Ann NY Acad Sci. 2007; 1109:

21 4.3 ANTI-DNA Kern kinetoplast= mitochrondrial-like structuur bevat puur dsdna Basaal lichaam Negatief Positief

22 4.3 ANTI-DNA Gezien het belang van anti-dsdna titer en ziekteactiviteit: Resultaten van anti-dsdna Ab moeten kwantitatief gerapporteerd worden Belangrijke heterogeniteit binnen dsdna testen: niet mogelijk om resultaten onderling te vergelijken ( IU/mL ) opvolging van anti-dsdna Ab titer: steeds met éénzelfde assay CLIFT verlaten als screeningstest voor anti-dsdna Ab

23 4.3 ANTI-DNA Anti-nucleosomen Ab Bizarro et al. Autoimmun Rev 2012; 12:

24 4.3 ANTI-DNA Anti-nucleosomen Ab meta-analyse van 44 studies: gemiddelde sensitiviteit = 0,61 (95% CI 0,60-0,62) gemiddelde specificiteit = 0,94 (95% CI 0,94-0,95) pooled diagn. odds ratio = 40,74 (95% CI 26,20-63,35) Anti-nucleosoom Ab zijn een zeer accurate diagnostische merker voor SLE Anti-nucleosoom Ab hebben een gelijke specificiteit maar hogere sensitiviteit, positieve LR en diagnositische OR t.o.v. anti-dsdna Ab voor SLE diagnose. Bizarro et al. Autoimmun Rev 2012; 12:

25 4. Laboratoriumdiagnose Wijziging teststrategie? Reden: de subjectiviteit in aflezen, lage graad van standaardisatie en automatisatie Oplossing: ELISA met als vaste fase een mengsel van nucleaire en cytoplasmatische Ag analytische performantie met tot 35% vals negatieve resultaten Multiplex immunoassay: sensitiviteit t.g.v. beperkt aantal Ag Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51:

26 Wijziging teststrategie? Op De Beéck et al. Autoimmun Rev 2012; 12:

27 4. Laboratoriumdiagnose Wijziging teststrategie? Voorlopig niet Belangrijke evolutie tot automatisatie en standaardisatie binnen ANA IIF Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51:

28 5. Conclusie 5.1 ANA detectie staat centraal in diagnosestelling van niet-orgaan specifieke AIZ 5.2 IIF ANA blijft behouden als screenings strategie 5.3 Specifieke anti-ena en dsdna test ter identificatie van specifieke antistoffen, met afzonderlijke rapportering 5.4 Belangrijke heterogeniteit tussen anti-ena en dsdna testen 5.5 Standaardisatie en automatisatie voor ANA IIF in opmars

29 ANCA Lieve Van Hoovels VAKB, 09/02/2013

30 ANCA 1. Definitie 2. Rol in diagnosestelling 3. Rol in follow-up 4. Laboratoriumdiagnose 5. Besluit

31 1. ANCA definitie Anti-neutrophil cytoplasm-autoantibodies Proteinase 3 Myeoloperoxidase BPI Elastase Lysozyme Cathespin G Lactoferrin Azurocidin β-glucuronidase hlamp-2

32 2. Rol in diagnose Chapel Hill Consensus Conference 2012 Grote vaten Medium vaten Kleine vaten Jennette et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11

33 2. Rol in diagnose Chapel Hill Consensus Conference 2012 Jennette et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11

34 2. Rol in diagnose ANCA geassocieerde vasculitis Granulomatosis with polyangiitis Granulomateuze ontsteking van bovenste en onderste luchtwegen Necrotiserende vasculitis van de kleine bloedvaten incl. necrotiserende glomerulonefritis

35 2. Rol in diagnose ANCA geassocieerde vasculitis Granulomatosis with polyangiitis Granulomateuze ontsteking van bovenste en onderste luchtwegen Necrotiserende vasculitis van de kleine bloedvaten incl. necrotiserende glomerulonefritis Orgaanaantasting bij GPA: Ear/Nose/Throat 99% Kidney 70% Lung 66% Arthralgia 77% Eye 61% Peripheral nerves 40% Skin 33% Heart 25% CNS 11% GI 6% Reinhold-Keller et al. Arthritis Rheum 2000; 43:

36 2. Rol in diagnose ANCA geassocieerde vasculitis Microscopische polyangiitis Necrotiserende vasculitis van de kleine bloedvaten Necrotiserende glomerulonefritis en pulmonale capillaritis zijn frequent Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis Eosinofiel rijke granulomateuze ontsteking van de luchtwegen Astma en bloed eosinofilie

37 2. Rol in diagnose Ziekte associatie Anti-proteïnase 3 Anti-myeloperoxidase Granulomatosis with polyangiitis 66% 24% Microscopic polyangiitis 26% 58% Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis <5% 50% Hagenet al. Kidney Int 1998; 53:

38 2. Rol in diagnose Ziekte associatie Genetica, klinische manifestaties en therapierespons zijn meer gerelateerd met het ANCA serotype dan met het klinisch subtype Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allergy Immunol 2012; 43: ; Lyons et al. NEJM 2012; 367:

39 2. Rol in diagnose Genetica HLA-DP SERPINA1 PRTN3 HLA-DQ Lyons et al. NEJM 2012; 367:

40 2. Rol in diagnose Klinische manifestaties Lionakiet al. Arthritis Rheum 2012; 64:

41 2. Rol in diagnose Therapie respons Lionakiet al. Arthritis Rheum 2012; 64:

42 2. Rol in diagnose Ziekte associatie Genetica, klinische manifestaties en therapierespons zijn meer gerelateerd met het ANCA serotype dan met het klinisch subtype Patiënt classificatie o.b.v. ANCA subtype? Nadelen: ANCA negatieve AAV Geen invloed op therapie Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allergy Immunol 2012; 43: ; Lyons et al. NEJM 2012; 367:

43 2. Rol in diagnose Andere rheumatische aandoeningen IIF patroon Antigenen Rheumatoïde arthritis SLE Sjögren s syndroom Juveniele chronische arthritis Reactieve arthritis Scleroderma Antifosfolipiden syndroom panca atypisch - lactoferrin - cathepsin G - elastase - lysozyme - unknown

44 2. Rol in diagnose AI gastro-intestinale aandoeningen IIF patroon Antigenen Ulceratieve colitis (60-80%) Ziekte van Crohn (10-30%) Primair scleroserence cholangitis + UC (85-95%) Primair scleroserence cholangitis UC (15-20%) Autoimmuun hepatitis type I (panca) atypisch - (PR3) - BPI - lactoferrin - cathepsin G - elastase - lysozyme panca + en ASCA - => PPV UC= % panca en ASCA + => PPV CD= 75-96%

45 Categorie 2. Rol in diagnose Cavé: anderen Vasculitis Infecties Allerlei Cryoglobulinemie Giant cell arteritis Behçet syndroom Polyarteritis nodosa Anti-GBM ziekte Mycobacterium tuberculosis HIV Hepatitis C Endocarditis Sarcoïdosis Interstitiële longfibrose Geneesmiddelen (oa. propylthiouracil) Mucoviscidose Cocaïne misbruik Gaffo et al. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36:

46 3. Rol in follow-up Ziekte activiteit o goede correlatie tussen ANCA titer en ziekte activiteit: controversieel Tomasson et al. Rheumatology 2012; 51:

47 Ziekte activiteit o goede correlatie tussen ANCA titer en ziekte activiteit: controversieel BESLUIT: 3. Rol in follow-up o ANCA titer mag nooit op zich alleen gebruikt worden om de behandeling te bepalen o Een duidelijke titerstijging of opnieuw optreden van ANCA, moet de clinicus alarmeren en aanzetten tot een striktere patiëntopvolging.

48 4. Laboratoriumdiagnose 1999/2003 International consensus statement on testing and reporting ANCA Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis IIF ANCA= screeningstest PPV IIF ANCA niet-geselecteerde populatie < 5% PPV IIF ANCA juiste klinische context > 90% Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8

49 4. Laboratoriumdiagnose 1999/2003 International consensus statement on testing and reporting ANCA Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis - Glomerulonephritis, especially RPGN - Pulmonary hemorrhage, especially pulmonary renal syndrome - Cutaneous vasculitis with systemic features - Multiple lung nodules - Chronic destructive disease of the upper airways - Long-standing sinusitis or otitis - Subglottic tracheal stenosis - Mononeuritis multiplex or other peripheral neuropathy - Retro-orbital mass * When there is no other obvious cause * Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8

50 4. Laboratoriumdiagnose IIF ANCA

51 4. Laboratoriumdiagnose Nomenclatuur panca ethanol formol Perinucleaire fluorescentie, met of zonder nucleaire extensie

52 4. Laboratoriumdiagnose Nomenclatuur panca ethanol formol

53 4. Laboratoriumdiagnose Nomenclatuur canca ethanol formol Granulaire cytoplasmatische fluorescentie met centrale of interlobulaire accentuatie

54 4. Laboratoriumdiagnose Nomenclatuur atypical ANCA Atypische panca Atypische canca ethanol ethanol

55 4. Laboratoriumdiagnose IIF ANCA panca canca Vnl. MPO Non c- en p-anca= atypische panca atypische canca Cathepsine G BPI Lactoferrin Lysozyme Elastase Vnl. PR3

56 4. Laboratoriumdiagnose 1999/2003 International consensus statement on testing and reporting ANCA Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis IIF ANCA= screeningstest min. ethanol gefixeerde granulocyten min. verdunning 1/20 Antigen-specifieke test: MPO/PR3 Specificiteit ELISA MPO + en IIF panca= 98,6% Specificiteit ELISA PR3 + en IIF canca= 87-99% Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8

57 4. Laboratoriumdiagnose 1999/2003 International consensus statement on testing and reporting ANCA Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis IIF ANCA= screeningstest min. ethanol gefixeerde granulocyten min. verdunning 1/20 Antigen-specifieke test: MPO/PR3 Specificiteit ELISA MPO + en IIF panca= 98,6% Specificiteit ELISA PR3 + en IIF canca= 87-99% = afhankelijk van ELISA Trevisin et al. Immunopathology 2008; 129: Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8

58 4. Laboratoriumdiagnose 1 ste generatie: 2 de generatie: 3 de generatie: Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allerg Immunol 2012; 43:

59 4. Laboratoriumdiagnose Capture en anchor ELISA s superieur aan directe ELISA s Capture en anchor ELISA s vergelijkbare performantie met IIF Standaardisatie m.b.v. MPO en PR3 referentie sera Holle et al. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: S66-69

60 4. Laboratoriumdiagnose Snelle diagnosestelling EUROIMMUN Diagnostics

61 4. Laboratoriumdiagnose 1999/2003 International consensus statement on testing and reporting ANCA Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis IIF ANCA= screeningstest Antigen-specifieke test: MPO/PR3 Histologie Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8

62 4. Laboratoriumdiagnose Richtlijnen aan vernieuwing toe? Conclusions: A strategy based on screening for ANCA with ELISA or FEIA (without prior IIF) is a valuable alternative to screening with IIF and confirming with ELISA or FEIA. Vermeersch et al. Clin Chim Acta 2008; 397: 77-81

63 5. Conclusie 5.1 ANCA centraal in small vessel vasculitis 5.2 IIF ANCA blijft behouden als screenings strategie, maar 2 de en 3 de generatie PR3/MPO ELISA s vormen alternatief 5.3 Na positieve IIF, steeds PR3/MPO ELISA als confirmatie assay 5.4 Titer stijging alarmeert clinicus tot striktere patiëntopvolging

64 Vragen?