Glomerulonefritis. Wat is glomerulonefritis? Wat is glomerulonefritis?

Transcriptie

1 Glomerulonefritis Coen Stegeman, internist-nefroloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Nefrologie Wat is glomerulonefritis? Wat is glomerulonefritis? ontstekingsreactie van het glomerulaire apparaat - capillairen (endotheel) - mesangium - ruimte van Bowman verlies van integriteit van de glomerulus - verlies filtratie oppervlak - verlies selectiviteit 1

2 normale glomerulus zieke glomerulus filtratie oppervlak filtratie selectiviteit Verschijnselen van glomerulonefritis= nefritisch syndroom glomerulaire erythrocyturie - dysmorfe erythrocyten / acanthocyten - erythrocytencilinders - vaak ook andere vormelementen proteïnurie (>0,3 g/l) verlies van nierfunctie (filtratie) hypertensie / oedeem Urine sediment: erythrocyturie niet-glomerulair glomerulair 2

3 Urine sediment: erythrocytencilinder Vormen van glomerulonefritis acuut / RPGN (>25% verlies GFR < 3 maanden) - systeemziekten (vasculitis, SLE etc.) - post-infectieuze GN / immuuncomplex GN - idiopatische vormen (IgA nefropathie, MPGN) - microangiopathie / MAHA chronisch - idiopatische vormen - zie boven Casus A: man, geboren 1974 (1) VG: blanco beroepsmilitair A: sedert 3 weken progressief kortademig zonder koorts laatste week toenemend hoesten met enige hemoptoë laatste maand ca. 2-3 kg afgevallen, slechte eetlust wisselend wat hoofdpijn geen andere klachten/bijzonderheden Med: paracetamol, verder geen Intox: rookt niet, geregeld alcohol (<10 E /week), geen drugs LO: tachypnoisch (26/min), RR 170/105, pols 100 RA lijkt anemisch crepitaties over beide longen 3

4 Casus A: man, geboren 1974 (2) Lab: Hb 4.8 mmol/l, leuko s 12.7 x 10 9 /l, trombo s 201 x 10 9 /l BSE > 100 mm, CRP 95 mg/l Na 133 mmol/l, K 4.1 mmol/l, kreatinine 1178 µmol/l ureum 41.8 mmol/l, LDH 375 U/l, albumin 28 g/l calcium 2.07 mmol/l, fosfaat 2.60 mmol/l ABGA: ph 7.44, pco kpa, po kpa, bicarbonaat 20 mmol/l, SO urine: ± 50 ery s pgz, ± 40% dysmorf (acanthocyten); geen celcilinders eiwit 3+ Werkdiagnose en differentiaal diagnose? 4

5 Definitie pulmonaal-renaal syndroom Strict: Klinisch beeld ten gevolge van snel progressieve glomerulonefritis en capillaritis van de alveolaire vaten (Goodpasture syndrome) Clinical: Presentatie met (vermoed) acuut nierfalen in combinatie met infiltratieve longafwijkingen verdacht voor alveolaire bloeding Medical emergency (renal and respiratory failure) Ernest Goodpasture The significance of certain pulmonary lesions in relation to the etiology of influenza American Journal of the Medical Sciences, Thorofare, N.J., 1919; 158: Geschiedenis van het pulmonaal-renaal syndroom 1958 term Goodpasture syndrome introduced (Stanon MC, et al. Autr Ann Med 1958;7:132-44) 1967 pathogenic importance of anti-gbm antibodies (Lerner RA, et al. J Exp Med 1967;126: ) 1985 first published randomized trial on plasmapheresis in addition to cyclophosphamide/prednisolone (Johnson JP, et al. Medicine 1985;64:219-27) 5

6 Differentiaal diagnose bij pulmonaal-renaal syndrom - Kleine vaten vasculitis * PR3- en MPO-ANCA geassocieerd * anti-gbm * andere vormen van SVV (HSP, SLE, cryo, drug induced) - Nierfalen met volume overload / hartfalen * chronic/acute glomerulonefritis, diabetes * atherosclerose / hypertensieve nefrosclerose * microangiopathie (MAHA) / HUS / TTP * endocarditis - Nierfalen ten tijde / ten gevolge van pulmonale infectie * legionella, mycoplasma, streptococcus * hemorrhagic fever with renal syndrome (Hanta virus) - Cardiovasculair (nierarterie stenose) Reported diagnosis in pulmonary-renal syndrome 1-3 number of patients 142 age 60 (19-84) male / female 60% / 40% dialysis dependent 40% - 86% ventilatory support 27% - 57% diagnosis MPA/WG 87 anti-gbm 22 other 33 serological findings PR3-/MPO-ANCA 94 anti-gbm 22 1 Saxena R, etal. J Intern Med 1995;238: / 2 Niles JL, et al. Arch Int Med 1996;156: Gallagher H, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:42-7 Gallagher H et al. Am J Kidney Dis 2002;39:42-7 6

7 Hoe kom je tot een diagnose bij dit beeld? Mogelijke diagnostiek pulmonaal-renaal syndroom (1) - Anamnese en lichamelijke onderzoek * kenmerken van specifieke ziekten * gids voor verdere (invasieve) diagnostische stappen - Serologie * ANCA * anti-gbm * ANA * complement - Andere laboratorium parameters * thrombocyten, LDH, diff - Radiologie * echo nieren/urinewegen * CT-scan Mogelijke diagnostiek pulmonaal-renaal syndroom (2) - Bronchoscopie / broncho-alveolaire lavage * kan alveolaire bloeding bevestigen * kweken / cytologie * histologie? - Nierbiopsie * type glomerulonefritis * immuunfluorescentie - Open long biopsie / VATS * histologie 7

8 Vrijdagmiddagpakket pulmonaal-renaal syndroom - urine sediment * glomerulaire haematurie - X-thorax * vaak niet conclusief - Echo nieren/urinewegen * urologische problemen * niergrootte * tumor / cystes etc. (biopsie) - SSS: speedy specific serology * ANCA * anti-gbm - Nierbiopsie Diagnostic policy: urinary sediment Normale niergrootte bij volwassenen O Neill WC. Am J Kidney Dis 2000;35:

9 ANCA Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten * duurt ca. 4 uur (arbeidsintensief) * resultaat - C-ANCA/P-ANCA/A-ANCA/neg - vals negatieven zeer zeldzaam C-ANCA P-ANCA ANCA-specificity and classification/sensitivity 539 patients with primary vasculitis/necrotizing glomerulonephritis in Groningen Diagnosis PR3 MPO none positive (%) WG (n=364) *,** 96% CSS (n=36) % MPA (n=85) * 98% NCGN (n=54) * 94% * 4 of 16, 1 of 2, and 1 of 3 showed anti-elastase antibodies ** 11 of 16 ENT limited WG ANCA-determination - indirect immunofluorescense on ethanol fixed neutrophils - antigen specific ELISA (capture ELISA) - results ANCA screening Jan Sept 2002 (n=2813) - IIF positive in 427 (15.2%) - ELISA positive in 79 (2,7%) fluorescence PR3 MPO negative C-ANCA (n=29) P-ANCA (n=232) atypical ANCA (n=109)

10 Sneltest voor bepaling PR3-, MPO-ANCA en anti-gbm (kwalitatief) ANCA dot-blot (Biomedical Diagnostics) G B M P R 3 M P O Retrospectieve studie: biopsie bewezen NCGN ELISA PR3 MPO GBM neg MPO-ANCA (33) PR3 (35) anti-gbm (9) negatief (3) controles (34) Spoedbepalingen ANCA/anti-GBM Aantal aanvragen: 238 (30% positief) - anti-gbm: 11 (allen terecht) PPV 100%; NPV 100% - anti-pr3: 31 (allen AAV) PPV: 100% - anti-mpo: 29 (25 AAV; 4 vals-positief: 3 SLE, HSP) PPV: 86% - geen anti-pr3/mpo: 167 (4 met pauci-immune SVV) NPV: 98% 10

11 Cohort PR3- en MPO-ANCA-positieven PR3-ANCA: n=35 - actieve vasculitis: 34 (28 WG, 5 MPA) - vals positief: 1 Non-Hodgkin lymfoom KNO gebied PPV: 97% (95% CI %) MPO-ANCA: n=44 - actieve vasculitis: 31 (4 WG, 23 MPA) - vals positief: 13 (RA 4, SLE 3, CAH 2, colitis 2) PPV: 70% (95% CI 55-83%) Positive predictive value for small-vessel vasculitis of a positive ANCA (specificity 95%) prevalence in case of positive ANCA prevalence of disease in population sensitivity 95% sensitivity 60% sensitivity 80% Positive predictive value for small-vessel vasculitis of a positive ANCA (sensitivity 95%) prevalence in case of positive ANCA prevalence of disease in population specificity 95% specificity 80% specificity 90% 11

12 Negative ANCA: percentage false negatives according to pre-test prevalence (specificity 95%) prevalence in case of negative ANCA prevalence of disease in population sensitivity 95% sensitivity 60% sensitivity 80% Werkdiagnose bij pulmonaal-renaal syndroom: vaststellen of het echt acuut ontstaan is is er echt sprake van glomerulonefritis verschijnselen of kenmerken die op een diagnose wijzen - andere orgaan betrokkenheid - bepaalde kenmerken - serologie histologie Classification of vasculitis: organ involvement Fiorentino DF. J Am Acad Dermatol 2003;48:

13 13

14 Casus A, man geboren pulmonaal-renaal syndroom met * ernstige nierinsufficiëntie / tekenen van glomerulonefritis * dreigend respiratoir falen met hemoptoë * thorax foto compatibel met alveolaire bloedingen Wat is uw verdere beleid? Casus A, man geboren pulmonaal renaal syndroom met * ernstige nierinsufficiëntie / tekenen van glomerulonefritis * dreigend respiratoir falen met hemoptoë * thorax foto compatibel met alveolaire bloedingen Direct starten met cylofosfamide, prednisolon en plasmaferese? 14

15 Epicrise Casus A, man geboren serologie volgende morgen * ANCA negatief (IIF; Dotblot) * anti-gbm negatief (Dotblot) * na haemodialyse met onttrekken van 3l volume sterke verbetering pulmonale situatie en X-thorax * echo nieren: niergrootte 9 cm bdz met smalle dense schors - nierbiopsie (2 dagen na presentatie) * end-stage kidney / IgA nefropathie Take home messages - Pulmonaal-renaal syndroom is geen ongewone presentatie * grote diversiteit in oorzaken / diagnoses * X-thorax vaak niet conclusief * meeste gevallen PR3- en MPO-ANCA geassocieerd (60%) * snelle en correcte diagnose essentieel - Sneltesten voor PR3-, MPO-ANCA en anti-gbm zeer nuttig * therapeutische consequenties * accuraat (moet wel uitgezocht zijn) * geen noodzaak voor invasieve procedures/wachten op uitslagen de juiste weg vinden.. 15