GPA (Wegener) Granulomatose met Polyangiitis Vroeger de ziekte van Wegener. FWS regiodag, 5 april 2014

Transcriptie

1 GPA (Wegener) Granulomatose met Polyangiitis Vroeger de ziekte van Wegener FWS regiodag, 5 april 2014 Chris Hagen, internist nefroloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

2 Waarom de naamsverandering? Wie verzint die naam eigenlijk? Literatuur, toewijzing aan eerste beschrijvingen door Maar: we willen eigenlijk van de eigen namen af! Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis Groep wetenchappers die onderzoek doen naar vasculitis

3

4

5

6 Vasculitis Vasculair = van het bloedvat Itis = ontsteking Vasculitis = ontsteking van bloedvaten

7 Vormen van Vasculitis GPA (Wegener) Microscopische Polyarteritis (MPA) Polyarteritis Nodosa (PAN) Churg-Strauss Syndroom Arteritis Temporalis (reuscelarteritis) vasculitis bij andere ziekten reuma of SLE Infecties, allergie,.

8 Bloedvaten

9

10

11

12 Middel grote vaten vasculitis (Polyarteritis nodosa, Kawasaki disease) Grote vaten vasculitis (Reuscel arteritis, Takayasu arteritis) Arteriool Capillair Venule Vene Arterie Kleine vaten vasculitis (bv. microscopic polyangiitis, Wegeners granulomatose) Aorta J. C. Jennette and R. J. Falk. Small-Vessel Vasculitis. New Eng J Med 337: , 1997!

13 Indeling van Vasculitis op basis van afwijkingen aan bloedvaten welke organen zijn aangetast luchtwegen bij Wegener astma bij Churg-Strauss geen nierafwijkingen bij PAN ANCA

14 Granulomatose met Polyangiitis (Wegener) wat is het hoe wordt het herkend hoe wordt het behandeld (nu en in de toekomst)

15 Vasculitis bij Wegener van vooral de kleinste takjes kan overal voorkomen zichtbaar op bijvoorbeeld de huid (rode vlekjes) niet alleen bij Wegener

16 huidvasculitis

17

18

19

20 Normale nierfilter

21 Nierfilter met schade bij ANCA vasculitis

22 Nierfilter met schade bij ANCA vasculitis

23 Chronische Nierschade Reserve 90% Risico voor HVZ Hoge bloeddruk Bloedarmoede Kalkhuishouding DUS OPPASSEN!

24 Actieve Ziekte Verschijnselen ontstoken luchtwegen neus / luchtpijp / longen nieren huid zenuwen ogen gewrichten vele andere verschijnselen

25 Schade (blijvende verschijnselen) Zadelneus, kortademigheid, neusslijmvlies en kraakbeen Nierfalen Littekens huid Doof gevoel voeten Gewrichtsklachten Alles wat beschadigd raakt en niet (volledig) hersteld

26 Longafwijkingen bij Wegener

27 Hoe stel je de diagnose? Verschijnselen die er aan doen denken Bloed onderzoek: ontsteking, nierfunctie Beeldvorming: rontgen, ct, mri, PET Anca test Biopsie nier neus huid long, etc

28 Wat is ANCA antistoffen gericht tegen witte bloedcellen komen vrijwel alleen voor bij Wegener MPA Churg-Strauss niet bij alle patienten stijgen als de ziekte actief is

29 Hoe meet men ANCA in bloedmonster aankleuren van witte bloedcellen op microscoop glaasje onderscheiden van 2 patronen twee testmethodes, fluorescentie test en ELISA samen zijn ze het beste

30 IIF test

31

32 panca canca

33

34 Waar krijg je last van? Begin van de ziekte Alle organen? Wegener typisch luchtwegen (alle), nieren MPA typisch geen luchtwegen PAN: zenuwen spieren Churg Strauss: astma, longen Iedere patient is weer anders!!! Dat maakt herkenning ook zo moeilijk!!

35 Een paar begrippen Aanloop Actieve ziekte Diagnose Inductiebehandeling Onderhoudsbehandeling Remissie Opvlamming

36 Tijdslijn ANCA vasculitis ç ç Enkele weken tot jaren Dagen tot weken 3-6 maanden Ongeveer een jaar +/- een jaar?

37 Waar krijg je last van? Later tijdens/na de ziekte Door actieve ziekte Door schade Als gevolg van ziekte Als gevolg van behandeling

38 Behandeling, welke zijn er? Standaard inductie behandeling: prednison plus Cyclofosfamide tabletten Cyclofosfamide infusen ( pulse ) Methotrexaat Standaard onderhoudsbehandeling: prednison 10 mg plus Azathioprine Methotrexaat Alternatieven: Rituximab CellCept Plasmaferese

39 Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen Prednison Infecties Diabetes (suikerziekte) Osteoporose (botontkalking) Bol gelaat, vraatzucht Geestelijke onrust, slecht slapen..

40 Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen Cyclofosfamide Infecties Verhoogde kans op tumoren (lange termijn) Verminderde vruchtbaarheid Haaruitval..

41 Wat zijn de bijwerkingen van de behandelingen Azathioprine / CellCept Infecties Huidtumoren (lange termijn) Allergie voor het middel Leverafwijkingen Diarree (alleen Cellcept)

42 Waarom accepteren we die bijwerkingen? omdat de ziekte ernstige schade kan berokkenen, of zelfs dodelijk kan zijn omdat de standaard behandeling zeer effectief is

43 Schade Alle restverschijnselen die overblijven na het doormaken van actieve ziekte Soms door ziekte zelf Soms door bijwerkingen van de behandeling

44 Schade Luchtwegen Zadelneus, tussenschot gaatje Slijmvlies schade neus korsten, uitvloed Voortdurende bijholteontsteking Gehoorschade Vernauwing luchtpijp Longschade Kortademigheid Infecties Astma

45 Schade Nieren Hoge bloeddruk Verminderde nierfunctie Dialyse, later niertransplantatie Bloedarmoede Etc.

46 Schade overigen Zenuwen: Doof gevoel voeten Krachtsverlies Gewrichten Verspringende pijnen

47 Doel van de behandeling Onderdrukken van ziekteactiviteit Met zo gering mogelijke kans op bijwerkingen En beperken van schade door Snelle start behandeling Vroege opsporing nieuwe ziekteactiviteit Niet te veel behandeling Maar ook niet te weinig! Kortom: behandeling is een voortdurende tweestrijd tussen risico op schade door medicamenten en schade door ziekteactiviteit

48 Behandeling op lange termijn Wat na de standaardbehandeling? (18 maanden) Doorgaan of stoppen Kans op opvlamming moet worden afgewogen tegen de bijwerkingen van behandeling wat zijn de kansen?

49 Stoppen of doorgaan? Toegenomen kans op opvlamming bij: Al eerder opvlamming! Wegener met luchtwegklachten Anti-PR3 Minder kans bij: Alleen nierbetrokkenheid Anti-MPO Maar: dit is verre van absoluut!!!!!

50 Lange termijn risico Doorgaan met behandeling verhoogd risico op: Infecties Kwaadaardige ziektes Bij prednison: botontkalking, diabetes, vetzucht

51 Wat is beste onderhoudsbehandeling? Individueel bepaald Lage dosis Azathioprine Al dan niet in combinatie met lage dosis (5-10 mg) prednison CellCept is niet beter dan Azathioprine Er zijn geen regels, want goed onderzoek ontbreekt REMAIN trial over kort of lang behandelen loopt

52 Kom ik er ooit vanaf? Ja, sommige patiënten wel Schade blijft vaak Soms doorgaande sluimerende ziekte van met name luchtwegen Soms herhaalde opvlammingen Vaak chronische klachten Ongeveer 50% van de patienten krijgt wel een keer een opvlamming

53 Controle als alles rustig lijkt Specialistische controle levenslang Eerst vaak, op geleide verschijnselen en therapie wisselingen Daarna om de drie maanden Lab onderzoek naar ontsteking, nierfunctie, controle lever (bijwerkingen van medicamenten) Na lange remissie misschien a 6 maanden Altijd terug bij klachten!

54 Onderzoek naar nieuwe behandelingen? Europees samenwerkingsverband EUVAS zoeken naar gelijke effectiviteit, maar met minder bijwerkingen zoeken naar nieuwe behandelingen, hopelijk met minder bijwerkingen

55 EUVAS European Vasculitis Studygroup samenwerking van >50 Europese centra hebben als doel: verbeteren van therapie voor systemische vasculitis (lees Wegener en MPA) verbeteren van diagnostiek en bevorderen van onderzoek

56 TRIALS = behandelings-onderzoek resultaten methotrexaat is even goed als endoxan bij vroege ziekte overstappen op azathioprine na drie maanden Plasmawisselingen bij ernstig nierfalen Pulse cyclofosfamide Rituximab bij opvlammingen

57 Wat brengt de toekomst? minder bijwerkingen behandeling afgestemd op ernst van de ziekte nieuwe behandelingsvormen

58 Nieuwe behandelingen Rituximab eindelijk zonder cyclofosfamide?

59 Antistof

60 Rituximab en ANCA vasculitis 2 onderzoeken klaar Werkt net zo goed als endoxan Maar bijwerkingen? Net zo veel bijwerkingen (infecties) Lange termijn nog niet duidelijk Vergoeding??

61 Ingediende Vragen GPA en voeding. Waarom is juist mediterraan dieet goed? Mijn GPA gaat gecombineerd met een onlangs geconstateerde kwaadaardige tumor bij de pancreas. Mogelijk een antwoord op de konsekwenaes voor een operaae. We zouden graag wat meer willen weten over problemen met de nieren die eiwit lekken in combinaae met de Wegener en daardoor waarschijnlijk hoge bloeddruk en hartritmestoornissen veroorzaken. Hoe lang heb je alle medicijnen nodig. En dan bedoel ik hoofdzakelijk Prednison, Azathioprine en co- trimoxacol. In juni 2010 werd de diagnose GPA/Wegener gesteld. Is de ANCA- waarde de graadmeter hiervoor? KNO gebied (neusklachten) Onlangs ben ik opgenomen met een ontstoken alvleesklier. Het vermoeden bestaat dat de oorzaak ligt in het gebruik van Azathioprine (ik gebruik dit medicijn ruim 1,5 jaar 3 table[en per dag). De nefroloog durfde in januari 2014 niet te minderen, omdat de kans op een opvlamming hoog is (hoog ANCA posiaef: PR3). Is er een alternaaef voor de azathioprine?

62 Vragen 2 De relaae chemo en zon in hoeverre bv. strandwandelingen maken (Methotrexaat) De relaae GPA en voeding (orthomoleculaire voeding en supplementen zoals pro- bioaca houden rekening met candida- risico bijv. Is dit veilig naast de reguliere behandeling. Hoe kun je het risico van opvlamming als paaënt zo mogelijk voorkomen. Wat is de rol van de huisarts naast die van de hoofdbehandelaar (de onze zegt niets van GPA te weten, dus doet hij verder niks) waar moet je op le[en als paaënt en wat kun je aan de specialist vragen om in de gaten te houden.

63