Protocol Henoch-Schönlein purpura

Transcriptie

1 Protocol Henoch-Schönlein purpura Nefrologische follow-up Inleiding Henoch-Schönlein purpura (HSP) is de meest voorkomende vorm van vasculitis op de kinderleeftijd. De vasculitis bij HSP betreft de kleine bloedvaten (1). Over het algemeen is het ziektebeeld zelfbegrenzend, maar er bestaat een kans op langetermijnschade bij renale betrokkenheid (1,2). Epidemiologie HSP kan voorkomen op alle leeftijden, maar treft vooral kinderen van 2 tot 6 jaar. De incidentie in Nederland, in 2004 bepaald met behulp van meldingen van het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK), is 6,1 per kinderen (1). Pathofysiologie HSP wordt veroorzaakt door een leukocytoclastische vasculitis van de kleine vaten met cutane en regelmatig systemische verschijnselen. HSP wordt frequent voorafgegaan door een bovenste luchtweginfectie, en komt vaker voor in de wintermaanden (3). Dit lijkt samen te hangen met de pathogenese: HSP wordt gekenmerkt door vasculaire IgA1 deposities. Bij bepaalde luchtweginfecties vindt een verhoogde productie van IgA1 plaats, waardoor een verhoogd risico ontstaat op IgA1 deposities en het optreden van HSP. Klinische kenmerken De huiduitslag bij HSP is klassiek. Deze komt bij alle gevallen voor, maar is niet altijd het eerste symptoom van de ziekte. Ook andere orgaansystemen kunnen betrokken zijn, vooral gewrichten, nieren en het maag-darmkanaal. Hypertensie kan ook zonder tekenen van nefropathie optreden als uiting van vasculitis (zie ook bijlage 1). Huid (100%): purpura en petechieën, met name op onderste extremiteiten en billen Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 1 van 8

2 Gastro-intestinaal (80%): buikpijn, bloederige diarree, braken, zelden: invaginatie, ileus, perforatie, pancreatitis Musculoskeletaal (75%): arthralgie, arthritis, meestal knieën en enkels Renaal (35-50%): glomerulonephritis met hematurie, proteïnurie, hypertensie, acuut nierfalen NB. In 25% van de gevallen presenteren de klassieke purpura zich ná optreden van de andere symptomen. Differentiaal diagnose purpura Sepsis, ITP, HUS, leukemie, stollingsstoornissen, vasculitis, acuut hemorragisch oedeem op de kinderleeftijd (AHOK), purpura fulminans (zie ook DD in bijlage 1). Classificatiecriteria HSP volgens PRES/PRINTO/EULAR Huidbeeld met palpabele purpura, plus ten minste een van de volgende: diffuse buikpijn aangetoonde IgA-afzettingen in huid-, nier- of darmbiopt acute artritis/atralgie hematurie of proteïnurie Aanvullende diagnostiek bij presentatie Aangezien de diagnose in bijna alle gevallen kan worden gesteld op basis van het klinische beeld, is aanvullende diagnostiek vrijwel nooit nodig om de diagnose te bevestigen (zie ook bijlage 1). Bij purpura waarbij twijfel bestaat over de diagnose HSP, moeten trombocytopenie (ITP, maligniteit) en andere vormen van kleinevatenvasculitis worden uitgesloten, zoals granulomatose met polyangiitis (voorheen de ziekte van Wegener) en microscopische polyangiitis. Het is noodzakelijk om in elk geval de urine te screenen op aanwezigheid van hematurie en proteïnurie en ook, indien een van beide aanwezig is, de nierfunctie door bepaling van de kreatinine-concentraties in serum en urine. Zijn er aanwijzingen die passen bij nierpathologie (macroscopische hematurie of proteïnurie > 20 mg eiwit per mmol kreatinine, verhoogd serumkreatinine), dan moet een andere oorzaak voor die nierpathologie worden uitgesloten, zoals systemische lupus erythematodes of ANCA-geassocieerde kleinevatenvasculitis. Aanbevolen onderzoek is in dit geval ANA, ANCA, anti-dubbelstrengs DNA, complement 3 en 4 en immunoglobulinen. In het geval van een HSP-nefritis is er een normaal C3, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een postinfectieuze Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 2 van 8

3 glomerulonefritis, waarbij er altijd sprake is van een laag C3 (1). Serum-IgAwaarden zijn maar bij een derde van de kinderen met HSP verhoogd en zijn geen sensitieve marker voor de ziekte (1). Een huidbiopsie moet overwogen worden bij een atypische huiduitslag (bijvoorbeeld een ongewone locatie, zoals in het gelaat) of ter uitsluiting van en andere diagnose. Indicatie voor nierbiopsie zijn nefrotische proteïnurie (urine-eiwitkreatinine-ratio > 200 mg/mmol in de ochtendurine) en een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid. Bij een geïsoleerde proteïnurie van mg eiwit per mmol kreatinine die langer dan vier weken persisteert, dienen ACE-remmers overwogen te worden. Diagnostiek samengevat Urine: Sediment (ochtendurine) inclusief totaal eiwit en kreatinine (kreat) in portie urine Bij twijfel: Bloed: Volledig bloedbeeld, differentiatie leukocyten, CRP, ureum, kreatinine Bij renale betrokkenheid/nierpathologie overwegen: albumine, C3, C4 Eventueel aangevuld met (overleg kindernefroloog): ANA, ANCA, antidubbelstrengs DNA en immunoglobulinen Bloeddruk meten Huidbiopt en nierbiopt overwegen op indicatie Behandeling Aangezien HSP over het algemeen een gunstig natuurlijk beloop kent, is behandeling meestal niet nodig. Een opname kan nodig zijn om adequate pijnstilling of voeding te kunnen toedienen (zie ook bijlage 1). Huid: de huid hoeft zelden te worden behandeld. Bij een chronische, recidiverende HSP kan een behandeling met colchinine of dapson overwogen worden (overleg kindernefroloog of dermatoloog) (1). Gewichtsklachten: NSAID s kunnen verlichting geven. Cave geen NSAID gebruik bij aanwijzingen voor nefritis/proteïnurie. Gastro-intestinale klachten: de SHARE-aanbevelingen zeggen dat bij ernstige buikpijn of rectaal bloedverlies behandeling met prednison kan worden overwogen mits invaginatie is uitgesloten (1-2 mg/kg/dag). Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 3 van 8

4 Bij renale betrokkenheid: Bij persisterende proteïnurie mg totaal eiwit / mmol kreat OF bij proteïnurie in de nefrotische range (>200 mg eiwit/mmol kreat in een portie urine) kan een ACE-remmer of angiotensine receptor blocker (ARB) overwogen worden, bijvoorbeeld enalapril 0,1-0,5 mg/kg in 2 dosis (zie kinderfomularium). De evidence om dit te ondersteunen is laag (niveau van bewijsvoering 2D, KDIGO guideline) (3,7,8). Bij persisterende proteïnurie in de nefrotische range onder behandeling van een ACE-remmer kan behandeling met corticosteroïden volgens het Pozzi-schema overwogen worden. De evidence om dit te ondersteunen is laag (niveau van bewijsvoering 2D, KDIGO guideline) (3,7,8). Bij achteruitgang van de nierfunctie (verhoogd serum kreatinine en ureum) kan een nierbiopsie overwogen worden om vast te stellen of sprake is van een crescentic nephritis. Crescentic nephritis kan behandeld worden met methylprednisolon pulsen en cyclofosfamide. De evidence om dit te ondersteunen is erg laag (niveau van bewijsvoering 2D, KDIGO guideline). Follow-up nieren Rationale: Van de HSP patiënten met renale betrokkenheid ontwikkelt 85% proteïnurie en/of hematurie binnen 4 weken, 91% binnen 6 weken, en 97% binnen 6 maanden 1-3% van de HSP patiënten ontwikkelt chronische nierinsufficiëntie Risicofactoren voor de ontwikkeling van chronische nierinsufficiëntie: proteïnurie bij ziekte aanvang, proteïnurie in nefrotische range > 3 maanden, oudere leeftijd Indien er geen proteïnurie en/of hematurie wordt waargenomen binnen 6 maanden na ziekte aanvang, is de kans op chronische nierinsufficiëntie nihil Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 4 van 8

5 Controleschema nieren Bij presentatie, week 0: Sediment inclusief totaal eiwit en kreat, bloeddruk Week 1 4 (elke 7 dagen): Sediment incl totaal eiwit en kreat, bloeddruk [1][2] Indien hypertensie, proteïnurie of macroscopische hematurie: Herbeoordelen patiënt Bloedonderzoek nierfunctie Nauwlettend vervolgen proteïnurie Week 5 12 (indien eerder afwijkende uitslagen: elke 14 dagen, anders elke maand): Sediment incl totaal eiwit en kreat, bloeddruk [2] Polikliniek 6 maanden: Sediment incl totaal eiwit en kreat, bloeddruk Afwijkende screening In principe expectatief, tenzij Acuut nefritisch syndroom: hypertensie met verhoogd serumkreatinine of oligurie, hematurie/proteïnurie/oedeem Macroscopische hematurie > 5 dagen Nefrotisch syndroom: proteïnurie: > 200 mg eiwit/mmol kreat, serumalbumine < 25 g/l, oedeem OF Persisterende proteïnurie mg totaal eiwit/mmol kreat gedurende meer dan 4 weken Proteïnurie > 100 mg/mmol na 3 maanden Proteïnurie > 50 mg/mmol na 6 maanden Dan overleg N Buter en indien afwezig kindernefroloog Indien niet afwijkend: Ontslag Anders: Jaarlijks controle van bloeddruk en urine [1]: Week 1 en 2: Poli-controle ter evaluatie, inclusief sediment en bloeddruk [2]: Week 3 tot 12: Telefonisch consult na inleveren urine en bloeddrukcontrole. Bij vaste arts/arts-assistent, niet plannen op de Dag & Spoed Prognose Weliswaar komt de ziekte meestal spontaan in remissie, maar de kans op langetermijn-morbiditeit wordt vooral bepaald door de renale component. Ongeveer 5% van de patiënten met HSP-nefritis ontwikkelt chronische nierschade Bij 1/3 van de patiënten duren de symptomen < 14 dagen, bij 1/3 2-4 weken, bij 1/3 > 4 weken Recidief bij 1/3 van de patiënten, meestal binnen 4 maanden na presentatie, frequenter bij renale symptomen Lange termijn prognose: meestal uitstekend. Van patiënten die een acute nefritis of nefrotisch syndroom hebben, heeft 20% op de lange termijn Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 5 van 8

6 hypertensie, nefrotische proteïnurie of een verminderde klaring. Van patiënten met een acute nefritis of nefrotisch syndroom ontwikkelt 3% chronisch nierfalen. Meisjes die HSP nefritis hebben doorgemaakt, hebben mogelijk wel verhoogde kans op proteïnurie en hypertensie tijdens hun zwangerschap. Samenvatting Bij Henoch-Schönlein purpura (HSP) kunnen naast het typische huidbeeld met palpabele purpura overwegend aan de benen, ook gewrichtsklachten, gastrointestinale klachten en renale afwijkingen voorkomen. De behandeling is ondersteunen, in de vorm van pijnstilling. Bij ernstige orgaanbetrokkenheid kan behandeling met prednison noodzakelijk zijn. Nefritis komt bij ongeveer een derde van de patiënten voor. Deze kan ernstig verlopen en leidt in 5% tot 20% van de gevallen tot een terminale nierinsufficiëntie. Analyse van de ernst van HSP-nefropathie is essentieel om de juiste therapie te kiezen en daarmee de kans op chronische nierschade te minimaliseren. Onafhankelijk van de nefritis kan ernstige hypertensie voorkomen als uiting van de vasculitis. Bloeddrukmeting hoort dus bij ieder kind en HSP plaats te vinden. Omdat nierschade tot zes maanden na presentatie nog kan ontstaan, verdient het aanbeveling kinderen met HSP ten minste zes maanden poliklinisch te vervolgen. Conclusie Naast het kenmerkende huidbeeld kan HSP gepaard gaan met gewichtsklachten, gastro-intestinale klachten en nefropathie. Hoewel de ziekte in de meeste gevallen voorbijgaand van aard is, wordt de prognose vooral bepaald door ernstige of blijvende renale afwijkingen. Behandeling in de acute fase met corticosteroïden kan overwogen worden bij ernstige gewrichts- of buikklachten. Behandeling met steroïden kan ook worden overwogen bij ernstige orgaanbetrokkenheid zoals orchitis, cerebrale vasculitis, longbloeding, ernstige buikpijn of rectaal bloedverlies waarbij invaginatie als oorzaak is uitgesloten. Bij ernstige nefritis is overleg met de kindernefroloog voor verdere diagnostiek en behandeling wenselijk. Het wordt aanbevolen kinderen gedurende zes maanden te vervolgen op het ontstaan van sedimentafwijkingen. Als na zes maanden geen afwijkingen worden aangetoond, kan de patiënt uit verdere controle worden ontslagen. In geval van microscopische hematurie dient er jaarlijks controle plaats te vinden van urine en bloeddruk. Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 6 van 8

7 Bijlage 1: Tabel met symptomen, DD, diagnostiek en behandeling Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 7 van 8

8 Referenties 1. Schriemer et al, Henoch-Schönleinpurpura: niet altijd onschuldig. Praktische pediatrie, nummer 4, December Aalberse et al. Henoch-Schönleinpurpura in children: an epidemiological study among Dutch paediatricians on incidence and diagnostic criteria. Ann Rheum Dis. 2007; 66: KDIGO Clinical Practice Guidelines for Glomerulonephritis, Kidney Int. 2012,2: Narchi, Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommend for Henoch-schönlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Arch Dis Child 2005,90: Lai, Pathogenesis of IgA nephropathy. Nature reviews nephrology 2012, 8: Nelson textbook of paediatrics, 19 th edition, 2011: Coppo et al, IgACE: A placebo-controlled, randomized trial of ACE inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria, J Am Soc Nephrol 2007, 18: Hahn et al, Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP), Cochrane review, Auteurs N Buter, kinderarts M Kruijsen-Jaarsma, arts assistent kindergeneeskunde September 2017 Protocol Henoch-Schönlein purpura NWZ Pagina 8 van 8