Vasculitis op de kinderleeftijd

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Vasculitis op de kinderleeftijd"

Nina Mertens
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Vasculitis op de kinderleeftijd SNNDV 16-03-2019 Dr. A.

1 Vasculitis op de kinderleeftijd SNNDV Dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog/-reumatoloog WKZ/UMC Utrecht

2 Disclosures Travel grants, speaking fees and/or research grants (less than 1000,-) Novartis, Roche, Shire, AbbVie, SOBI, Baxalta

3 Inhoud Primaire systeem vasculitiden op de kinderleeftijdalgemeen IgA vasculitis De Ziekte van Kawasaki Auto-inflammatoire aandoeningen met vasculitis Take home message

4 Indeling vasculitiden Robbins Pathologic Basis of Disease 9 th Ed, p

5 Primaire systeem vasculitis bij kinderen Zeldzaam! muv IgA vasculitis en M.Kawasaki AAV: 0.24 per 100,000 kinderen/jaar, (mn. GPA)* ~7-10 kinderen/jaar Klinische presentatie kan anders zijn bijvoorbeeld GPA: subglottische stenose Differentiaal diagnose is anders! Infecties auto-immuunsysteemziekte, inflammatory bowel disease autoinflammatoire aandoeningen maligniteit * Curr Rheumatol Rep (2012) 14:

6 Vaatgrootte Primaire systeem vasculitis kinderen Ziektebeeld Overwegend grote vaten Ziekte van Takayasu Arteritis temporalis, meestal > 55 jaar Overwegend middelgrote vaten Systemische Polyarteritis Nodosa (PAN) Cutane Polyarteritis Nodosa (PAN) Kawasaki disease mn kinderleeftijd Overwegend kleine vaten ANCA-Associated Vasculitis Granulomatose met polyangiitis (M.Wegener) Microscopische polyangiitis (MPA) Eosinofiele GPA (Churg-Strauss) Niet-ANCA geassocieerd IgA vasculitis/henoch Schönlein Purpura mn kinderleeftijd Geïsoleerde leucocytoclastische vasculitis Hypocomplementemische urticariële vasculitis Potentieel alle kalibers (a en v!) Ziekte van Behçet

7 Casus 1 12-jarige jongen met blanco voorgeschiedenis Sinds 3 dagen vlekjes, begonnen aan voeten en benen

8 Aanvullende anamnese Geen koorts, geen hoofdpijn, geen meningeale prikkeling Geen bloedend tandvlees Buikpijn +, def: 1 dd geen bloed of slijmbijmenging Mictie: 3 dd geen dysurie, normaal van kleur, helder Gewrichten: voeten, enkels en knieën zijn pijnlijk Een week geleden verkouden geweest Geen medicatie gebruik, familie anamnese geen bijzonderheden

9 Lichamelijk onderzoek Huid: Hoofd/hals: Thorax: Buik: Gewricht/ extremiteiten voeten, benen, billen 0,3 cm-1,5 cm erythemateuze maculae, niet wegdrukbaar en palpabel purpura en petechiën. niet nekstijf, iets vergrote tonsillen, geen vergrote lymfeklieren, geen tandvleesbloedingen over hart en longen geen bijzonderheden normale peristaltiek, diffuus drukpijnlijk, geen loslaatpijn, geen hepatosplenomegalie Enkels/knieën/ellebogen pijnlijk bij bewegen, zwelling bij enkels Overige controles: bloeddruk:105/54mmhg, pols 80/min, T 36,8 C

10 Differentiaal Diagnose Henoch Schönlein Purpura = IgA vasculitis ANCA-geassocieerde kleine vaten vasculitis (para-) infectieus: meningococ, streptococ, mycoplasma Para-maligne Non-vasculair thrombopenie

11 Casus 1- What s next? Labonderzoek? Wel/niet huidbiopt?

12 Bloedonderzoek: HEMATOLOGIE ALGEMEEN Bezinking 5 Hemoglobine 9.0 Leukocyten 8.3 Trombocyten 293 Eosinofielen 1.6% Basofielen 0.2% Neutrofielen 65.6% Lymfocyten 24.8% Monocyten 7.8% CRP 2 KLlNISCHE CHEMIE ALGEMEEN Na 139 K 4,4 Kreatinine 47 Ureum 3,9 ALAT 19 ASAT 25 ANA NEG AST 1712 anti DNAse positief 600E ANCA s niet verricht URINE ONDERZOEK Glucose Eiwit Erytrocyten/Hb Leukocyten Sediment NEG 0,3 gram/dag NEG NEG GB, geen dysmorfe ery s IMMUNOLOGIE IgA 2,3 IgM 10,42 IgG 0,41

13 Classificatie criteria HSP/IgA vasculitis* Palpabele purpura (m.n. aan onderste extremiteiten) plus aanwezigheid van ten minste één van de volgende criteria: Diffuse buikpijn Histopathologie (leucocytoclastische vasculitis met overwegend IgA deposities, óf proliferatieve glomerulonefritis met overwegend IgA deposities) Artritis of artralgie Betrokkenheid van de nier (iedere vorm van hematurie en/of proteinurie) * EULAR/PRINTO, Ankara 2008

14 Wanneer huidbiopt? SHARE guidelines* Bij atypische rash (uitgebreide lesies of diffuus verspreide lesies) Van de meest recente lesie Afwezigheid van IgA sluit diagnose IgA vasculitis niet uit. * Ozen et al. EUROPEAN CONSENSUS-BASED RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IgA VASCULITIS THE SHARE INITIATIVE

15 HSP = IgA Vasculitis (huid, nier, darm, ) IgA Glomerulonephritis (=IgA Nefritis, IgAN Univ. North Carolina

HSP en IgA vasculitis M. Heineke et al Autoimmun Rev. 2017 Dec;16(12):1246-1253 Mogelijke rol voor galactose-deficiënt IgA1 Fig. 1.

16 HSP en IgA vasculitis M. Heineke et al Autoimmun Rev Dec;16(12): Mogelijke rol voor galactose-deficiënt IgA1 Fig. 1. (A) Galactose-deficient IgA1 does not contain galactose in its hinge region. (B) Gd-IgA1 can form immune complexes with IgG anti-gd-iga1 and soluble Fc alpha receptor (scd89).

17 Behandeling HSP Expectatief, symptomatisch Follow-up proteïnurie en nierfunctie! Corticosteroïden bij ernstige orgaan betrokkenheid (nieren, darmen, huid)

18 HSP BELOOP Ziekteduur enkele weken tot 2 jaar (~2 maanden) Risico op nierfunctiestoornissen microscopische hematurie proteïnurie extracapillaire glomerulonefritis Recidieven 30-40% in eerste halfjaar Soms chronisch, remitterende vorm: colchicine? dapson?

19 Praktische Pediatrie dec 2016

Henoch Schönlein Purpura Acuut hemorragisch oedeem kinderleeftijd (Finkelstein/ Seidlmayer) 3-6 jaar < 2 jaar (6-24 maanden) Geen/subfebriele temp Recente infectie Palpabele purpura op onderste

20 Henoch Schönlein Purpura Acuut hemorragisch oedeem kinderleeftijd (Finkelstein/ Seidlmayer) 3-6 jaar < 2 jaar (6-24 maanden) Geen/subfebriele temp Recente infectie Palpabele purpura op onderste extremiteiten Scrotale betrokkenheid Buikpijn, artralgie, artritis, nierbetrokkenheid PA: Leucocytoclastische vasculitis met IgA deposities perivasculair Subfebriele temp Recente virale infectie non-pitting oedeem van de extremiteiten, oren en gelaat en grote ronde, rood-paarse plaques, ( schietschijf ), mn wangen, oren en extremiteiten Scrotale betrokkenheid Geen orgaan betrokkenheid PA: Leucocytoclastische vasculitis met IgA deposities perivasculair Remissie na 2 maanden Remissie na 3 weken Lava et al Clin Rev Allergy Immunol Dec;53(3):

21 Casus 3 3-jarig jongetje met: koorts sedert 5 dagen conjunctivitis kapotte lippen, rode tong opgezette halsklieren M. Kawasaki Indian Dermatol Online J Nov-Dec; 7(6):

22 Criteria Kawasaki Koorts, tenminste 5 dagen bestaand, plus 4 van de volgende criteria: oedeem en/of erytheem van de perifere extremiteiten of perineum polymorf exantheem bilaterale conjunctivale roodheid veranderingen van de lippen en de orale mucosa cervicale lymfadenopathie NB symptomen niet altijd tegelijkertijd aanwezig Bij de aanwezigheid van echografisch vastgestelde afwijkingen aan de coronairarteriën en koorts wordt volstaan met minder dan 4 van de 5 criteria European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford) Dec 7

23 Complicaties Kawasaki disease Coronair aneurysmata In 25% van de onbehandelde kinderen Belangrijkste oorzaak voor verworven hartaandoeningen bij kinderen Hoogste risico: Incomplete Kawasaki (meestal kinderen < 1 jaar) Honkanen Pediatric Cardiology 2003;24: )

24 Ziekte van Kawasaki: complicatie: aneurysmata niet alleen in de coronairen

25 Kawasaki disease pathogenese?? Aspect van infectieziekte Self-limiting Pathofysiologie grotendeels onbekend 85% < 5 jaar Susceptibility genes Incidentie 24.1/ /jaar in USA, 50: in Azië Triggering door infecties: rol microbioom? Burns-NEJM 2007;356(7): Shulman et al, Nature Reviews Rheumatology 11: ;2015 Yeung et al, Current Opinion Rheumatol, 22:

26 Behandeling Kawasaki disease Hoge doses intraveneus immuunglobulinen IVIG 2 g/kg Ascal mg/kg/dag totdat CRP is genormaliseerd Dan ascal dosis naar 3-5 mg/kg/dag IVIg plus ascal incidentie aneurysmata 20% naar 3-5% Prednison: op indicatie * Anti-IL-1? Anti-IL-6? Anti-TNF-alpha? *Rheumatology (Oxford) Dec 7

27 Autoinflammatoire aandoeningen Innate Immunity Eerste lijn afweer Snel Adaptive Immunity Latere fase afweer Langzamer Lage specificiteit Geen memory Fagocyten NK cellen Mest cellen Dendritische cellen Acute fase eiwitten, inflammatie Hoge specificiteit Langdurig geheugen B- en T-lymfocyten Auto-antistoffen Monogenetisch eerste manifestatie vaak op kinderleeftijd Polygenetisch

28 Autoinflammatoire aandoeningen Adaptive immunity Innnate immunity IFN, TNFα Interleukine-1 en -6

29 Autoinflammatie anti-tnf IL-1 blokkade Shao et al Front. Pharmacol., 05 November 2015

huidbiopt Meestal antistoffen tegen C1q en verlaagd totaal C1q

30 Autoinflammatoire aandoeningen en huid -1 DD: urticariele vasculitis = meerdere dagen op 1 plek, soms genezen met hyperpigmentatie, bevestigen middels een huidbiopt Meestal antistoffen tegen C1q en verlaagd totaal C1q

Autoinflammatoire aandoeningen en huid -2 Intermitterende koorts Verhoogde ontstekingsparameters tijdens koorts Cerebrale infarcten (lacunar strokes ) < 5 jaar Livedo racemosa

31 Autoinflammatoire aandoeningen en huid -2 Intermitterende koorts Verhoogde ontstekingsparameters tijdens koorts Cerebrale infarcten (lacunar strokes ) < 5 jaar Livedo racemosa Hepatosplenomegalie Hypogammaglobulinemie Milde lymfopenie Vergelijkbaar ziektebeeld: polyarteritis nodosa (PAN), dan wel kleine vaten vasculitis (SVV) Biopt bij deze pt: géén typisch vasculitis-beeld

32 DADA-2 = deficiency of ADA-2 ADA2: groeifactor voor endotheel en leucocyten ontwikkeling/differentiatie Abnormale endotheelopbouw, plus meer M1 Macrofagen (=pro-inflammatoire vorm) leidt tot chronische inflammatie en vasculopathie

33 Familiaire aften Behçet-like Moeder en dochter met recidiverende orale en genitale ulcera

34 Haploinsufficiency A20 mutatie in TNFAIP3, codeert voor NF-kB regulatory protein A20 Aeschlimann FA, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:

35 Autoinflammatie anti-tnf IL-1 blokkade Shao et al Front. Pharmacol., 05 November 2015

36 Take Home Vasculitis op kinderleeftijd zeldzaam Let op differentiaal diagnose IgA vasculitis en Kawasaki meest frequent Denk aan mogelijkheid van autoinflammatoire aandoening bij early onset vasculitis beelden!

Vergelijkbare documenten

Zeldzame juveniele primaire systemische vasculitis

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Zeldzame juveniele primaire systemische vasculitis Versie 2016 2. DIAGNOSE EN THERAPIE 2.1 Wat voor types vasculitis zijn er? Hoe wordt vasculitis