Casus koorts uit tropen

Transcriptie

1 Casus koorts uit tropen Het is zaterdagavond uur, de heer Theunissen, 38 jaar,meldt zich op uw 1 ste hulp met koorts en algemene malaise sinds 2 dagen. Hij kwam 10 dagen geleden terug uit Sierra Leone, waar hij voor Cordaid een evaluatiebezoek bracht aan 2 ziekenhuizen en hun Health Centres. Hij heeft 10 jaar geleden zelf enkele jaren als tropenarts in Tanzania gewerkt en maakte de laatste jaren vakantiereizen en bracht werkbezoeken aan Indonesie, Thailand, Suriname en Venezuela. Behalve koorts, heeft hij hoofdpijn, is hij verkouden met keelpijn en een milde prikkelhoest en heeft hij al enkele dagen wat buikpijn en milde diarree zonder bloed of slijm bijmenging.

2 Vraag 1: Aan welke infecties moet, gezien de ernstige gevolgen, in ieder geval gedacht worden? Welke van de in de casus genoemde gegevens kunnen passen bij de door U genoemde infecties? Vraag 2: Welke maatregelen moet u overwegen? Vraag 3. Welke andere anamnestische gegevens zijn nodig om de door U genoemde aandoeningen aannemelijk te maken?

3 Hij was 3 weken in Sierra Leone, nam mefloquine als malaria profylaxe en is daar niet ziek geweest. Hij heeft in deze periode niet in zoet water gezwommen, maar was wel op het platteland waar hij door rijstvelden moest lopen om een afgelegen Health Centre te bereiken. Hij heeft daar bij de lokale gezondheidswerker thuis gegeten en overnacht. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een laparotomie na een auto-ongeluk en een periode met geelzucht tijdens zijn eerste 2 jaar als tropenarts in Tanzania. Behalve de gebruikelijke darminfecties die je in de tropen nu eenmaal snel oploopt heeft hij nooit andere tropeninfecties doorgemaakt, met name geen malaria. Natuurlijk is hij wel vaak in wildparken geweest en, ja hij is wel eens door een tse tse vlieg gestoken, zo n pijnlijke steek vergeet je niet.

4 Bij lichamelijk onderzoek zie je een wat zieke man met helder bewustzijn, temperatuur is 39.3, bloeddruk 100/60, pols 110 regulair equaal. Zijn keel is wat rood, hij is niet nekstijf, geen kloppijn sinussen. Pathologische lymfomen worden niet gevoeld. Hart/longen: geen afwijkingen. Het abdomen toont het laparotomie litteken, maar is soepel, met drukpijn in de bovenbuik. Of lever en/of milt vergroot zijn, is moeilijk te voelen door die drukpijn. Ruimte van Traube is helder. De huid van armen en benen toont enkele, wat de patient aanduidt als muggenbulten, met krabeffecten. Geen petechien. Het rectaal toucher is niet pijnlijk, er worden geen abnormale weerstanden gevoeld, er is wat dunne bruine ontlasting aan de handschoen, geen bloed of slijm. Vraag 4: wat is nu uw differentiaal diagnose?

5 Vraag 5: Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan? Kunt U aan de hand van de uitslagen die U diezelfde avond nog krijgt aangeven welke uitslagen, welke eerder genoemde diagnosen/infecties uitsluiten, dan wel zeer onwaarschijnlijk maken? Vraag 6: Welke maatregelen neemt u in afwachting van de uitslagen?

6 CRP 120 gr/l, Hb 8.9 mmol/l. Leuco s 16.4 met 74% segmenten, 25 lymfo s en 1 mono. Thrombo s150. Na 127 mmol/l, K 4.0 mmol/l, creat 104 µmol/l, ureum 6.4 mmol/l, glucose 5.2 mmol/l, bili 68 mmol/l, ASAT 30 mmol/l, ALAT 42 mmol/l, Alk.Fosf 142 mmol/l, γgt 80 mmol/l. Dikke druppel: is negatief

7

8 Er is tegelijkertijd een groot trauma op de EHBO binnen gekomen, echo/ct scan is nu niet mogelijk Vraag 7. Wat is nu uw werkhypothese en wat is uw beleid? De volgende dag is patient zieker, hij heeft nog steeds hoge koorts en lijkt ook wat kortademig. Hij geeft pijn bij ademhaling rechts voor op de borst aan. Bij lichamelijk onderzoek is er duidelijk meer drukpijn in de bovenbuik en hoort U wrijven rechts voor op de thorax

9 Vraag 8. Wat is nu uw werkhypothese en wat doet U?

10 De CT-abdomen :

11 Vraag 9. U doet die ene test die binnen enkele uren bekend kan zijn en stelt welke diagnose? Vraag 10. Wat is precies uw behandeling? Bij medicatie dosis en duur aangeven. Welke complicaties zijn te verwachten? Hoe lang duurt het, denkt U, vóór, bij adequate behandeling alle afwijkingen verdwenen zijn?