Validity of imaging in the diagnosis of Minor Shoulder Instability.

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE Validity of imaging in the diagnosis of Minor Shoulder Instability. Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde Pieter Pierreux Academiejaar Promotor: Prof. Dr. Nicole Pouliart

2 Inhoud Abstract... 2 Inleiding... 3 Literatuurstudie... 4 Anatomie van het glenohumeraal gewricht... 4 Statische stabilisatoren... 4 Beenderige configuratie... 4 Labrum glenoidale(4, 6, 7)... 5 Het gewrichtskapsel en glenohumerale ligameten(5-11)... 6 Dynamische stabilisatoren(2)... 7 Rotator-cuff spieren... 8 Caput longum van de biceps... 8 Rotator interval(13, 14)... 8 Varianten van het labro-ligamentair complex(7, 10, 17, 18)... 9 Glenohumerale instabiliteit Klinische classificatie(2) Pathologie(20, 21) Minor Shoulder instability - MSI(15, 22, 23) Kliniek van anterosuperieure instabiliteit(15, 23) Pathogenese Beeldvorming(3, 8, 29, 30) Artroscopie(10, 35) Clinical Study Purpose of the clinical study Methods and materials Patients Arthroscopy MRA and CTA Methods Results ABIGHL - arthroscopy MGHL - arthroscopy SGHL - arthroscopy Arthroscopy versus MRA Arthroscopy versus CTA Glenohumeral zones Discussion Conclusion Dankwoord References Annex Schouder protocol artroscopy Shoulder protocol MRA/CTA

3 Abstract Purpose: In terms of shoulder instability, minor shoulder instability is a relatively new entity, with nonspecific symptoms and clinical findings resulting in a challenging diagnosis. CTA and MRA criteria of pathology of the anterior-superior part of the labroligamentous complex have not been well-defined yet, in part because of many normal anatomic variants in the upper part of the glenoid labrum, which are difficult to distinguish from pathological findings. The goal of this study is to evaluate the MR- Arthrographic and CT-Arthrographic findings, compared to the arthroscopic findings, which is still the golden standard in the identification of glenoid labrum pathology in the diagnosis of Minor shoulder instability. Materials and methods: Retrospectively, hundred sixty seven patients were included in the current study. Each got MRA or/and CTA, indicated by signs of shoulder instability, followed by arthroscopy performed by one of our two shoulder surgeons. The arthroscopic findings were used as the standard of reference for the diagnosis of the glenohumeral ligament complex lesions. Protocols of imaging were transposed to the standard protocol of arthroscopy, to allow comparison. The agreement between arthroscopy and imaging was evaluated with the Cohen s Kappa Coefficient, using a cut-off of 0.61 for a sufficient agreement. Results: No agreement between arthroscopy and imaging reached the cut-off of 0.61 to be sufficient, even after stratifying the variables in less detailed groups. A kappa of (p = 0.000) was the best agreement we attained for the ABIGHL on MRA. In case of anterior superior instability, the MGHL and SGHL have been described more correctly compared to other kind of instability (especially anterior inferior and multidirectional). The MGHL has a similar agreement for both images (ҡ = ; p= ), while the SGHL has a better agreement with CTA (ҡ = 0.226; p=0.000). Conclusion: We concluded that protocols of MRA/CTA received from daily clinical imaging (apart from study), seems to be inadequate in the diagnostic examination of Minor Shoulder Instability. The arthroscopy remains an essential final element the golden standard. Key words: Shoulder, Minor Shoulder Instability, Arthroscopy, MR arthrography, CT arthrography 2

4 Inleiding In termen van schouder instabiliteit, is Minor Shoulder Instability een relatief nieuwe en zeldzame entiteit binnen de orthopedie. Veel niet-specifieke symptomen en vage klinische tekens maken de diagnose zeer moeilijk. De aanwezigheid van verscheidene normaal anatomische varianten ter hoogte van de antero-superieure zone van het labro-ligamentaire complex, maken het vastleggen van pathologische criteria voor CTA en MRA in de diagnosestelling niet gemakkelijk. Een betere kennis en herkenning van deze specifieke, occulte schouderinstabiliteit op basis van medische beeldvorming zou nutteloze ingrepen kunnen vermijden. Dit alles vereist een uitgebreide literatuurstudie, welke voor een vlotte lezing in het Nederlands werd geschreven. Met het oog op het internationaal publiek, werd de huidige studie in het Engels geschreven. 3

5 Literatuurstudie Anatomie van het glenohumeraal gewricht Het glenohumeraal gewricht wordt beschreven als het gewricht met de grootste rage of motion (ROM) van het lichaam. De schouder is anatomisch een kogelgewricht met een relatief groot gewrichtsoppervlak van het caput humerus ten opzichte van het kleine gewrichtsoppervlak van de cavitas glenoidale. Deze disproportie laat een uitzonderlijk grote bewegingsexpansie toe. Deze graad van mobiliteit, nodig om de functionaliteit van de schouder te bewaren, moet uiteraard gecompenseerd worden om stabiliteit te garanderen. De stabilisatoren van het glenohumeraal gewricht worden onderverdeeld in twee categorieën, de statische - en de dynamische stabilisatoren. Om stabiliteit te voorzien dienen beide samen te werken in een complex biomechanisch samenspel, waar de relatieve bijdrage van elk van deze structuren niet enkel af hangt van de integriteit van de structuur maar ook van de positie van de arm. Insufficiëntie van (één van) beide, doet de gevoeligheid voor instabiliteit en luxatie toenemen.(2-6) Statische stabilisatoren De statische mechanismen van het glenohumeraal gewricht bestaan uit de beenderige configuratie van het glenoid en caput humerus, het labrum glenoidale, het gewrichtskapsel met de glenohumerale ligamenten en de negatieve intra-articulaire druk. Deze mechanismen voorzien vooral de stabiliteit in de "end ranges of motion".(4, 6) Beenderige configuratie Door de grote disproportie tussen de humeruskop en het glenoid, hangt de initiële stabiliteit mede af van de vorm van het cavitas glenoidale en de inclinatie van de humeruskop en het glenoid. Het cavitas glenoidale kan zich voordoen in de vorm van een druppel of ovaal-vorm. De functionele relevantie hiervan is nog niet volledig begrepen. De inclinatie van de humeruskop bedraagt gemiddeld 130 tot 150, de retroversie Gelijklopend heeft het glenoid een retroversie van 2 tot 5.(4) 4

6 Labrum glenoidale(4, 6, 7) Het labrum is een belangrijke stabilisator van het glenohumeraal gewricht. Het vormt een functionele eenheid met het kapsel, de glenohumerale ligamenten (GHL), het caput longum van de biceps en het caput longum van de triceps. Deze fibrocartilageneuze structuur omringt het beenderige glenoid en vergroot op die manier de congruentie tussen beide gewrichtsoppervlakken, waardoor de krachtoverdracht en stabiliteit toenemen. Belangrijker is zijn functie als "ankerplaats" voor de verscheidene glenohumerale ligamenten en lange biceps pees. Anterieur versmelt het labrum met de anterieure band van het inferieur glenohumeraal ligament (ABIGHL), het middelste glenohumeraal ligament (MGHL) en superieur met de lange biceps pees en het superieur glenohumeraal ligament (SGHL). Het labrum kan variëren in grootte, vorm en aanhechting t.h.v. het glenoid. Anterieur is het labrum rond, terwijl superieur eerder triangulair. Het superieur gedeelte is losser vastgehecht en mobieler ten opzichte van de rest van het labrum. Deze laxiteit kan verward worden met een mogelijk SLAP-letsel. Om letsels ter hoogte van het labrum te beschrijven, bestaan er twee mogelijkheden. Kloksgewijs, waarbij anterieur op 3 uur en superieur op 12 uur staat. Een mogelijk alternatief is waarbij het labrum in zes segmenten wordt onderverdeeld: superieur, antero-superieur, antero-inferieur, inferieur, postero-inferieur en postero-superieur (Figuur 1).(7) Figuur 1: Oriëntatie van het labrum voor precieze aanduiding van pathologische letsels. (Links) Kloksgewijze oriëntatie van het labrum in het sagittaal vlak. Drie uur komt altijd overeen met anterieur, negen uur altijd met superieur.(rechts) Het labrum wordt onderverdeeld volgens de klassieke segmenten.(7) 5

7 Het gewrichtskapsel en glenohumerale ligameten(5-11) Het gewrichtskapsel bestaat uit een complex systeem van circulair en radiair gerangschikte collageen vezels. De glenohumerale ligamenten zijn fibreuze verstevigingen van het anterieure kapsel, welke functioneren als riemen die de stabiliteit in eindstandige bewegingen garanderen. Klassiek onderscheidt men 3 ligamentaire complexen; het superieur (SGHL) en middelste (MGHL) en het inferieur ligamentair complex (IGHL) (Figuur2-3). Het IGHL vormt de belangrijkste primaire stabilisator van het schoudergewricht, hoofdzakelijk bij abductie( >60 ) en externe rotatie. Het complex verloopt van het antero-inferieure labrum en glenoid rand naar het collum anatomicum van de humerus, inferieur van de insertie van het MGHL. Is opgebouwd uit een anterieure (ABIGHL) en postieure band (PBIGHL) met tussenin de axillaire pouch welke op zichzelf versterkt is door de fasciculus obliquus (FO).(11) Het superieure glenohumeraal complex, bestaat uit een anterieure tak - het coracohumeraal ligament (CHL), het SGHL, het coracoglenoidaal ligament (CGL) en een posterieure tak - het postero-superieur GHL (PSGHL). Het CHL verloopt van het posterieure aspect van de nek/basis van de processus coracoideus en insereert op de tuberculum majus en minus. Het transversaal humeraal ligament vormt het dak van de biceps goot. De oorsprong van het SGHL is zeer variabel en bevindt zich ter hoogte van het tuberculum supraglenoidale, het antero-superieur aspect van het labrum anterieur van de aanhechting van de lange bicepspees of t.h.v. het MGHL. De insertie bevindt zich ter hoogte van het tuberculum minus. Samen met het CHL, vormt het de hoofdcomponenten van de biceps reflection sling, ook wel het biceps pulley systeem genoemd. Van de drie complexen, draagt het SGHL het minst bij tot de stabiliteit van de schouder. Het voorkomt posterieure en inferieure instabiliteit van de schouder en luxatie van de lange bicepspees.(12-14) Functioneel worden de antero-superieure structuren (CHL en SGHL) opgespannen in adductie met externe rotatie (ADER) en ontspannen in interne rotatie (ADIR). Bij toenemende abductie, zal men meer externe rotatie moeten geven alvorens deze ligamenten opgespannen geraken. Biomechanisch komt dit overeen met het anterieur stabiliserend effect van het CHL en SGHL in externe rotatie met lage graad van adductie.(8) 6

8 Figuur 2: Illustratie van de normale anatomie van de glenohumerale ligameten in frontaal aanzicht plus het verloop van de lange biceps pees. Het coraco-humeraal ligament (CL), het superieur glenohumeraal ligament (SGHL), het middelste glenohumeraal ligament (MGHL), het inferieur glenohumeraal ligament (IGHL), lange biceps pees (LHBT, long head of biceps tendon).(6) Het MGHL is een belangrijke secundaire stabilisator van het glenohumeraal gewricht, voornamelijk in mid-abductie (45 ) en externe rotatie (ABER).(15) Het ligament kent de grootste variabiliteit qua insertie, vorm en aan/afwezigheid van het ligament. Vertrekt hoofdzakelijk vanaf het tuberculum supraglenoidale/antero-superieur aspect van het labrum (1-3u) en loopt naar het inferieur gedeelte van het tuberculum minus. Het ligament vertoont een karakteristiek schuin verloop, net posterieur van de subscapularis pees, waarmee het ook convergeert. De positie van het MGHL is nauw gerelateerd aan de rotatie van de arm. In externe rotatie van de arm is het MGHL strak gespannen en nauw verbonden met het kapsel. Omgekeerd verloopt, in interne rotatie, het MGHL meer mediaal en vertoont een ontspannen toestand. In ABER zal het ligament eerder horizontaal georiënteerd zijn.(8) Figuur 3: Illustratie van de glenohumerale ligamenten en lange bicepspees met lateraal zicht op de fossa glenoidale. De lange biceps pees (LHBT), het superieur glenohumeraal ligament (SGHL), het middelste glenohumeraal ligament (MGHL) en de anterieure - en posterieure band van het inferieure glenohumeraal ligament (IGHL), resp. de holle - en gebogen pijl.(6) Dynamische stabilisatoren(2) De dynamische mechanismen zijn de spieren van de rotator-cuff en, bij minder flexie van de schouder, ook het caput longum van de biceps en de musculus deltoideus. De dynamische stabiliteit, gecreëerd door tonische contractie, omvat het centreren van het caput humeri in de fossa glenoidale gedurende de mobilisatie van de bovenarm. 7

9 Rotator-cuff spieren Onder de rotator-cuff spieren verstaan we 4 spieren; de M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis en de M. teres minor. Deze spieren zorgen voor een dynamische en functionele stabiliteit van de schouder, voornamelijk in "mid-range motion". Caput longum van de biceps De primaire functie van de lange biceps pees is het stabiliseren van het glenohumeraal gewricht in ABER, door hierbij de stress op het IGHL te verminderen. De lange biceps pees kent zijn oorsprong t.h.v. superieure labrum en het tuberculum supraglenoidale. Loopt vervolgens intra-articulair doorheen het rotator interval (RI) om vervolgens onder een hoek van 30-45, rondom het anterieur gewrichtsoppervlak van de humerus, te verdwijnen in de sulcus intertubercularis - de biceps goot. Het CHL en SGHL vormen samen een schede die de lange biceps pees, proximaal van de biceps goot, omgeeft en stabiliseert. Deze biceps pulley speelt een belangrijke rol in de stabiliteit van de intraarticulaire biceps pees en verhindert zo mediale (sub)luxatie van de biceps pees.(4, 13, 16) Rotator interval(13, 14) Het rotator interval (RI), antero-superieur gelegen in de schouder, wordt beschreven als de discontinuïteit van de rotator cuff die bestaat tussen de superieure rand van de subscapularis pees en de anterieure rand van de supraspinatus pees. Figuur 4: Rotator interval. Links: illustratie toont in het sagittaal vlak de ligging van het RI met omringende structuren. Rechts: overeenkomstig beeld op een sagittaal MRA beeld met proton densiteit. Aan de basis, de processus coracoideus (COR), superieur de anterieure rand van de Musculus supraspinatus pees (SST), inferieur de superieure rand van de subscapularis pees (SSC). De inhoud van het rotator interval, is de biceps pees (BT), het coracohumeraal ligament (CHL), het superieur glenohumeraal ligament (SGHL) en het rotator interval kapsel (RIC). IST = infraspinatus tendon.(13) Het RI ontstaat door interpositie van het processus coracoideus. Driedimensioneel wordt deze ruimte beschreven als een driehoekige ruimte met aan de basis de processus coracoideus en apex de intertuberculaire sulcus. Het RI kapsel wordt versterkt door het CHL aan de externe zijde en het SGHL aan de interne zijde (figuur4). 8

10 In het RI wordt het gewrichtskapsel niet verstevigd door overliggend rotator cuff pees waardoor het van nature een zwakkere plek vormt. Structurele insufficiëntie van één van de componenten kan leiden tot instabiliteit van de schouder. Het CHL en SGHL verhinderen extreme externe rotatie. Dit werd aangetoond in studies waarbij het sluiten van RI leidde tot een significante reductie van de externe rotatie. Letsels ter hoogte van het RI kapsel resulteren in anterieure, posterieure en inferieure instabiliteit van het glenohumeraal gewricht.(13, 14) Varianten van het labro-ligamentair complex(7, 10, 17, 18) Naast de normale anatomie van het labrum, bestaan er ook 'normaal' anatomische varianten met een prevalentie van 13.4%. Deze varianten bevinden zich hoofdzakelijk ter hoogte van het anterosuperieur gedeelte (11-3u).(18) Het bestaan van deze varianten, maakt het voor de radiologen moeilijker om pathologische letsels uit te sluiten, daar deze letsels zich ook voordoen ter hoogte van deze regio. De varianten kunnen bestaan onder de vorm van signaal intensiteit, morfologie, aanhechting en aan- of afwezigheid van het superieure labrum. Meest courante varianten zijn de 'sublabral sulcus, het 'sublabral foramen, het Buford complex en undercutting van het labrum door het gewrichtskraakbeen. Figuur 5: Sublabral foramen. MGHL = middle glenohumeral ligament, IGHL = inferior glenohumeral ligament.(18) Het labrum heeft onder normale omstandigheden een lage signaaldensiteit. Het signaal kan toegenomen zijn, voornamelijk bij oudere patiënten (degeneratief). Hiervan is de klinische betekenis nog niet volledig duidelijk, vooral wanneer de morfologie normaal is. Het sublabral foramen (of sublabral hole) is een holte met gave randen en anterieur gelokaliseerd ten opzichte van de ankerplaats van de lange bicepspees, typisch tussen 12u en 2u (figuur5). Het foramen kent een prevalentie van 11-15%.(7, 17, 18) 9

11 De sublabral sulcus kent een prevalentie van 2.5%.(17) Het bestaat uit een sulcus gelegen tussen het normaal ontwikkeld superieur deel van het labrum en het gewrichtsoppervlakte van het glenoid. Typische gelegen tussen positie 11 en 1u en meet niet groter dan 2 mm. Deze variant kan zich tevens presenteren in combinatie met een cord-like MGHL. Op ligamentair vlak vertoont het MGHL de grootste variabiliteit. Het MGHL kan variëren in breedte, dikte, aanhechting en aan- of afwezigheid van het ligament. Het ligament is afwezig in 27% van de gevallen, geassocieerd met een prominente anterieure capsulaire recessus. Een normaal MGHL is vlak en 'sheet'-vormig in tegenstelling tot het verdikt opgerold cord-like MGHL.(3, 11) Het Buford complex is een variante die zich presenteert in % van de gevallen en omvat de afwezigheid of hypoplasie van het antero-superieure gedeelte van het labrum geassocieerd met een cord-like MGHL(figuur6). Kan mogelijks verward worden met een sublabral foramen of pathologische labrum avulsie.(4, 19) Figuur 6: Buford-complex. MGHL = middle glenohumeral ligament, IGHL = inferior glenohumeral ligament.(18) In de literatuur wordt beschreven dat een geïsoleerd Buford-complex naast klachten van instabiliteit, geen glenohumerale luxatie kan induceren. GH-luxatie vereist meer uitgebreide labro-ligamentaire letsels. Deze variant is wel op significante wijze positief gecorreleerd met SLAP-letsels.(19) Hypothetisch kan dit laatste verklaard worden door de structurele aanpassing welke leidt tot een wijziging in de biomechanica, wijziging van de krachtenkoppels en vervolgens aanleiding kan geven tot geassocieerde pathologische letsels van het superieure labrum.(19) Op artro-mr kan men het onderscheid maken tussen een normale variant en een labrumscheur. Een labrumscheur wordt gekenmerkt door een laterale oriëntatie, onregelmatige randen, toegenomen diepte van de sulcus van meer dan 2 mm, uitbreiding posterieur van de bicepspees, de aanwezigheid van een perilabrale cyste en een abnormale morfologie van het labrum. Een normale variant onderscheidt zich door een meer mediale oriëntatie, gladde randen, een sulcus minder dan 2 mm en een lage signaal densiteit van het labrum.(7) 10

12 Een laatste variant is de variabele aanhechting van het anterieure kapsel ter hoogte van het glenoid. Men onderscheidt drie types: in Type I hecht het kapsel onmiddellijk vast op de rand van het glenoid en het labrum, Type II op de glenoid nek op minder dan 1 cm mediaal van het labrum en Type III hecht aan meer dan 1 cm mediaal van het labrum (figuur7). Vanzelfsprekend bepaald het type aanhechting mee de stabiliteit van het gewricht, hoe verder (mediaal) hoe onstabieler.(3, 7) Tot slot wordt aangenomen dat de aanwezigheid van anatomische varianten t.h.v. het superieure labrum, geen aanleiding geeft tot laxiteit/instabiliteit. Wel vindt men bij de betrokken patiënten een toegenomen Range Of Motion (ROM).(18) Figuur 7: Illustratie toont drie type van anterieure kapsel insertie, afhankelijk van de aanhechting anterieur op de rand van het glenoid.(3) Glenohumerale instabiliteit Klinische classificatie(2) De classificatie van instabiliteit is een belangrijke stap in de algemeen klinische aanpak van schouderinstabiliteit. Het vormt een gegronde basis waarop de behandelende arts zijn beleid en behandeling kan afstellen en tevens de uitkomst hiervan kan voorspellen. De medische voorgeschiedenis en klinische evaluatie helpen in de benadering van schouder instabiliteit in zake de gradatie, de richting, de chroniciteit, de etiologie en de context van de glenohumerale instabiliteit. Een belangrijk onderscheidt moeten we maken tussen de laxiteit en instabiliteit van een gewricht. Laxiteit omvat de graad van translatie in het glenohumeraal gewricht binnen de fysiologische ROM welke strikt asymptomatisch is. Instabiliteit onderscheidt zich door de abnormale symptomatische beweging van de schouder welk klachten induceert van pijn, subluxatie tot luxatie. 11

13 Recurrente subluxatie presenteert zich niet als een duidelijk instabiliteit, maar eerder pijnklachten of een 'dead arm' karakteristiek voor anterieure subluxatie. In subtiele of occulte glenohumerale subluxatie is de scheiding van beide gewrichtsvlakken niet waargenomen en klaagt de patiënt enkel en alleen van pijn. Deze diagnose, inclusief de richting, blijft een moeilijke diagnose omwille van de nietkarakteristieke pijn die wordt beschreven. De richting van de glenohumerale instabiliteit is in de meeste gevallen anterieur, minder posterieur en zelden multidirectioneel. Bij glenohumerale luxatie zijn de klinische en radiologische gegevens essentieel voor een correct bepaling van de richting van instabiliteit. Een typische antero-inferieure luxatie, met mogelijks Bankart letsel, presenteert zich in 95% van de gevallen. In acute luxatie weerspiegelt de graad van verplaatsing, de kans op zowel labro-ligamentaire letsels als op neurovasculaire letsels. Bij occulte antero-superieure instabiliteit, in het kader van bovenhandse (sport)activiteiten, is de richting niet altijd geheel duidelijk. Hierbij maakt men gebruik van meer geavanceerde technieken/beeldvorming om indirect tekens van instabiliteit, zoals specifieke labroligamentaire letsels, te achterhalen. (2) Etiologisch gezien wordt glenohumerale instabiliteit onderverdeeld in enerzijds traumatisch - accidenteel en anderzijds atraumatisch - verworven. Dit laatste kan eveneens toegeschreven worden aan hypermobiliteit of hyperlaxiteit van het gewricht. Traumatisch instabiliteit is voornamelijk unidirectioneel, unilateraal, geassocieerd aan Bankart letsels en vergt heelkundige behandeling - TUBS (traumatic, unilateral, bankart, surgerey). Atraumatische instabiliteit kan verder onderverdeeld worden in twee categorieën. Ten eerste de AMBRII (atraumatic, multidirectional, bilateral, responds to rehabilitation, inferior capsular shift and interval closure). Ten tweede een groep van mineure schouder instabiliteit verworven door recurrente microtrauma bij bovenhandse sporters en handarbeiders, AIOS (acquired instability in over-stressed shoulder). Pathologie(20, 21) Ondanks de grote ROM van het glenohumeraal gewricht, wordt de stabiliteit van de schouder gewaarborgd door een complexe balans tussen statische en dynamische stabilisatoren. Structurele afwijkingen ter hoogte van deze structuren kunnen aan de basis liggen voor instabiliteit van de schouder welke resulteert in (sub-)luxatie. Klinisch kan een instabiliteit, naast hoofdzakelijk schouderpijn, zich ook manifesteren in symptomen van zwakte, stijfheid, een klikkend tot poppend gevoel, recidiverende subluxaties tot reduceerbare of gefixeerde luxaties. 12

14 Structurele letsels die beschreven worden in het kader van schouder instabiliteit zijn het Bankart letsels met/zonder Hill Sachs letsel, Anterior ligamentous periosteal sleeve avulsie (ALPSA), Perthes' letsels, Glenolabral Articular Disruption (GLAD), GHL letsels en SLAP letsels. Bankart letsel Het Bankart letsel wordt beschreven als een avulsie van het antero-inferieur GHL met het overeenkomstig labrum los van het glenoid, met een bijkomstige scheur van het scapulair periost (figuur8). Dit letsel leidt tot een verlies van anterieure stabiliteit, waardoor een minimale anterieure kracht in ABER, de humeruskop kan doen luxeren. Naast de klassieke avulsie, kan er bij de anterieure translatie van de humeruskop, ook een fractuur optreden van de osseuse antero-inferieure rand van de fossa glenoidale, waardoor men dan spreekt van een "Bony Bankart" letsel. Geassocieerd aan een Bankart letsel, vinden we tot 75% van de gevallen een Hill Sachs letsel terug. Dit is een posterosuperieure laterale indeuking ter hoogte van de humeruskop, ontstaan door de impactie van de humeruskop op de voorrand van het glenoid, tijdens een anterieure schouder dislocatie. De aanwezigheid van dit letsel vormt een duidelijke aanwijzing voor de richting van de dislocatie. Analoog kan er bij een posterieure luxatie, zowel reverse Bony Bankart (postero-inferieur) als een reverse-hill Sachs letsel (anterieur) ontstaan.(4, 10) Figuur 8: Illustratie van het anterieure labro-ligamentair complex. Links: de normale anatomie. Rechts: typisch Bankart letsel met avulsie van het anterieure labrum(al) en ruptuur van het anterieur scapulair periost(p). C=cartillago van fossa glenoidale, CLC= capsulo-ligamentair complex.(6) ALPSA Het Anterior Ligamentous Periosteal Sleeve Avulsie (ALPSA), is een belangrijke variant van het Bankart letsel. Het omvat eveneens een avulsie van het antero-inferieure labrum los van de anterieure rand van het glenoid, met dat verschil dat het scapulair periost intact blijft. Daar het labrum en het periost nog verbonden zijn met elkaar, kan het labrum mediaal migreren ter hoogte van de nek van het glenoid (figuur9). In een chronisch letsel kan zich, door fibreus bindweefsel vorming en proliferatie van het synovium, een pseudo-labrum ontstaat waardoor de eigenlijke diagnose gemist kan worden op de klassieke MR. Op artro-mr kan men het contrast volgen tussen het glenoid en het verplaatste labrum, en op die manier de diagnose stellen.(4, 10, 21) 13

15 Figuur 10: Illustratie van Anterior Ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion, met intact periost.(6) Figuur 9: Illustratie van Perthes Lesion. (1) Perthes' letsel Een tweede variant op het Bankart letsel is het Perthes' letsel. Gelijkaardig aan het ALPSA is de avulsie van het antero-inferieure labrum met een intact periost, met het enige verschil dat het labrum hier niet mediaal migreert en normaal gepositioneerd blijft. Heling door fibreuze en synoviale proliferatie zal aanleiding geven tot een glenolabral ovoid mass (GLOM). Omwille van het ligamentair letsel blijft dit echter een onstabiel letsel.(4, 10, 21) GLAD Een glenolabral articular disruption (GLAD) omvat een kraakbeendefect geassocieerd met een oppervlakkige scheur van het antero-inferieure labrum welk goed gepositioneerd blijft omwille van een intact scapulair periost (figuur10). Het defect kan zich manifesteren als een kraakbeen flap/oppervlakkige scheur tot een dieper osteo-chondraal letsel. Een GLAD is het gevolg van een impact van de humerus kop op het glenoid met de arm in ABER. Aangezien het labrum goed gepositioneerd blijft door de intacte ligamenten en scapulair periost, leidt dit niet tot instabiliteit. Pijnklachten kunnen wel persisteren.(10) Figuur 11: Glenoid Labral Articular Disruption.(6) 14

16 Glenohumerale ligament letsel Het inferieur GHL is het belangrijkste GHL in de stabilisatie van het glenohumeraal gewricht. Daar avulsie van het ligament ter hoogte van het glenoid de meest voorkomende oorzaak is van instabiliteit, kan dit laatste ook ontstaan door een ligamentair avulsie ter hoogte van de humeruskop - humeral avulsion of the glenohumeral ligament (HAGL). HAGL werd in 2-9% gediagnosticeerd tijdens een artroscopie bij patiënten met schouderinstabiliteit. HAGL is frequent geassocieerd met andere schouder pathologieën waaronder rotator-cuff scheuren (27%), Bankart letsels (22%) en Hill Sachs letsels (10%).(10) Een variant van het HAGL, is het bony humeral neck avulsion of the GHL (BHAGL). Hierbij ziet men een beenderige avulsie van het GHL los van de humeruskop leidend tot instabiliteit van de schouder. Naar analogie van het IGHL, kunnen letsels ter hoogte van het MGHL eveneens leidden tot instabiliteit van de schouder. Twee mogelijke scheuren worden beschreven; de afrukking van het MGHL ter hoogte van zijn scapulaire insertie waardoor het ligament onderbroken, verkort, verdikt of golvende voorkomt in de anterieure gewrichtsruimte. Of een longitudinale (split) scheur zonder volledige onderbreking van het ligament. Beide letsels van het MGHL worden frequent geassocieerd met scheuren van het CHL, RCI en SLAP letsels.(3) SLAP Superior labral anterior posterior (SLAP) letsels vormen een frequente labrum pathologie ( %) met schouderpijn en instabiliteit als meest voorkomende klachten. Een SLAP letsel bevindt zich ter hoogte van het superieur labrum, met centraal het bicepsanker en verder uitbreiding in het anterieure en/of posterieure labrum en omgevende structuren. Een niet-specifieke klinische anamnese en fysiek onderzoek maken de diagnose van een SLAP letsel zeer moeilijk, en maken beeldvorming haast onontbeerlijk in de diagnose. Klinisch kan een SLAP zich uiten in niet-specifieke schouderpijn, een verspringend tot klikkend gevoel, zwakte, stijfheid en instabiliteit. Fysiek onderzoek toont een toegenomen schouder laxiteit en een positieve apprehensie test. Een mogelijk ontstaansmechanisme is de "peel-back theory". Met de arm in abductie en externe rotatie neemt de lange bicepspees een meer verticaal en posterieure oriëntatie aan, waarmee de kracht meer direct wordt overgebracht op het superieure labrum en op die manier het labrum lostrekt van het superieure glenoid. Om die reden ontstaan scheuren voornamelijk door repetitieve bovenhandse bewegingen(aber) van de schouder bij zwemmers en werpsporters of door een val op uitgestrekte arm. Initieel classificeerde Snyder et al. de SLAP letsels in 4 types SLAP letsels. Later heeft men deze uitgebreid naar 10 SLAP types(zie tabel1). Momenteel is deze classificatie nog verder toegenomen op basis van de uitgebreidheid van de letsels.(7, 10, 17) 15

17 SLAP letsels zijn frequent geassocieerd met andere intra-articulaire aandoeningen, o.a. 22% partiële cuff scheuren, 11% full thickness-cuff scheuren, 22% Bankart letsels en 10% glenohumerale chondromalacie.(7) Tabel 1: SLAP classificatie(7) Minor Shoulder instability - MSI(15, 22, 23) Het wijde spectrum aan schouder instabiliteit is moeilijk te herleiden tot één classificatie. Het onderscheid tussen traumatisch-unidirectionele en atraumatisch-multidirectionele instabiliteit wordt nog zeer veel gebruikt, ondanks dat deze classificatie toch onvoldoende is om de verschillende pathologische vormen van instabiliteit in onder te brengen. Minor shoulder instability (MSI) of occulte schouder instabiliteit of anterosuperieure schouder instabiliteit zijn allemaal synoniemen voor een pathologische conditie die gedefinieerd wordt als schouderpijn secundair op schouder laxiteit, welke niet kan worden toegeschreven aan TUBS noch AMBRII. Onder MSI verstaat men twee vormen; een 'acquired instability in overstressed shoulder' (AIOS) en een 'atraumatic minor shoulder instability' (AMSI). AIOS wordt beschreven als een pathologisch proces, gelinkt aan chronische overbelasting/microtrauma in de superieure helft van het labro-ligamentair complex. AIOS doet zich het meest frequent voor bij bovenhandse sporters (honkbal, volleybal en tennis) of in zwaar bovenhandse handarbeid (schilders, bouwvakkers of heftruck chauffeurs). 16

18 AMSI, atraumatisch mineure schouder instabiliteit, is een conditie die zeldzaam optreedt en zelden beschreven wordt in de literatuur. Patiënten klagen in hoofdzaak van schouderpijn na een periode van inactiviteit zoals zwangerschap of immobilisatie. Deze groep patiënten vertoont geen veralgemeniseerde laxiteit t.h.v. de gewrichten. AMSI wordt vermoedelijk veroorzaakt door anatomische varianten ter hoogte van het MGHL-labrum complex (afwezigheid, hypoplasie, sublabral foramen of Buford complex). De evenwichtige balans tussen statische en dynamische stabilisatoren is verstoord, wordt gecompenseerd door andere structuren die vervolgens overbelast worden en uiteindelijk de kenmerkende symptomen veroorzaken. Kliniek van anterosuperieure instabiliteit(15, 22, 23) Patiënten met MSI hebben voornamelijk klachten van pijn postero-superieur, in de overwegend dominante schouder. De pijn is vaak diffuus, moeilijk te preciseren en uitstralend naar de arm. Andere frequente klachten zijn een verspringend tot poppend gevoel, nachtelijke pijn, "dead arm", pijnlijke subluxatie of tijdelijke blokkering van de schouder. Nordenson et al. beschreven dat occulte schouderinstabiliteit aanleiding kan geven tot atypische secundaire impingement klachten.(22) Repetitieve microtrauma ter hoogte van de statische stabilisatoren van het GH gewricht, leidend tot anterieure subluxatie van de humeruskop, kunnen secundair impingement van de rotator cuff en bicepspees veroorzaken. Tijdens het fysiek onderzoek, ziet men een toegenomen externe rotatie in abductie gecombineerd met een verminderde interne rotatie. Stress-testing van het MGHL -labrum complex in mid-abductie (45-80 ) en externe rotatie veroorzaakt pijn of apprehensie. In de oppuntstelling van MSI, heeft de Castagna test een gekende waarde. De test wordt uitgevoerd met de schouder in 45 abductie en maximale externe rotatie. Dit veroorzaakt vervolgens posterieure/superieure pijn in geval een los anterieur gewrichtskapsel en MGHL. Wanneer de pijn verzacht bij repositie spreekt men van een positieve Castagna test.(figuur 12) Figuur 12 A: Castagna test met de arm in mid-abductie met maximale externe rotatie. In geval van pijn postero-superieur spreekt men van een positieve test. B : relocatie manoeuvre : wanneer de pijn verdwijnt bij relocatie spreekt men van een positieve Castagna test. (15) 17

19 De 'load and shift' en de apprehensie Fulcrum test veroorzaken beide een translatie en crepitaties. De krachttesten tonen geen afwijkingen, ook al kunnen de Jobe test, Whipple test en Yocum test soms positief zijn. Positief omwille van de pijnlijke reactie of irritatie van de rotator cuff spieren door internal impingement, welke frequent gezien wordt bij anterieure mineure instabiliteit.(22) Bij sommige patiënten is de impingement test van Neer tevens positief, welke klachten van een subacromiale bursitis kunnen imiteren. De effectieve reden ligt bij de superieure en posterieure translatie van de humeruskop, welke een subacromiale bursitis en bursale scheurtjes in de rotator cuff spieren veroorzaakt (internal impingement).(22) Testen van het bicepsanker voor mogelijk SLAP letsels, waaronder de O'Brien test, kunnen tevens positief zijn.(15, 24) Pathogenese Net als de diagnose, is de pathogenese van MSI geen duidelijk uitgeklaard begrip in de literatuur. Tal van onderzoekers hebben getracht de pathogenese vast te leggen, wat resulteert in verscheidene theorieën over de ontstaanswijze van instabiliteit bij bovenhandse activiteiten. Townley schreef de instabiliteit toe aan de dysfunctie van het MGHL.(25) Andrews et al. noteerden dat bovenhandse atleten met excessieve exorotatie en verminderde endorotatie, letsels ontwikkelen ter hoogte van het superieur labrum.(26) Harryman et al. haalden in hun studie aan dat een posterieure gewrichtskapsel retractie resulteert in een superieure translatie van de humeruskop met mogelijks impingement klachten.(27) Savoie et al. zagen dat door mid-abductie en exorotatie bewegingen, microtrauma ontstaan die loslating van het MGHL geven.(28) (cited by Castagna(15)) Verder beschreven Jobe et al. dat repetitieve ABER progressieve verzwakking geeft van de anteroinferieure translatie van de humeruskop en tevens stress veroorzaakt ter hoogte van het bicepsanker en posterieur labrum.(29) Dit geeft vervolgens aanleiding tot SLAP letsels (peel-back mechanisme) welk een subtiele postero-superieure instabiliteit creëert en anterieure pseudolaxiteit kan nabootsen. Herhaaldelijke tractie op de insertie van het bicepsanker in aanwezigheid van labrumvarianten, zoals het sublabral foramen, kan geleidelijk aan de omvang van het foramen doen toenemen waardoor de spanning van het MGHL zal veranderen en tot slot een subtiele antero-superieure instabiliteit zal ontstaan.(15) Beeldvorming(3, 8, 30, 31) De klassieke röntgenfoto's worden steeds gebruikt voor de initiële aanpak van schouder instabiliteit. Naast de luxatie-richting, kunnen we op RX ook tekens van andere diverse schouder pathologieën nagaan o.a. gewrichtspleet vernauwing, hoogstand van de humeruskop suggestief voor cuffartropathie, fracturen zoals Hill Sachs en bony Bankart letsel, osteofyten, subchondrale cyste, weke weefsel ossificatie en calcificatie. 18

20 Patiënten met een kliniek van mineure schouder instabiliteit, hebben in de meerderheid van de gevallen negatief geprotocolleerde röntgenfoto's. Zij zullen echter geholpen zijn met meer geavanceerde beeldvorming, waar de onderliggende labro-ligamentaire letsels veel duidelijker aantoonbaar zijn. Artro-CT en artro-mr zijn beide mogelijk, al gaat de voorkeur grotendeels uit naar het laatste.(32) CT artrografie (CTA) is optimaal in de visualisatie van kleine botfragmenten en kraakbeenletsels. Wordt voornamelijk gebruikt voor patiënten die omwille van medische redenen (cardiale pacemaker, cochleair implantaat, claustrofobisch tot osteosynthese plaat in de directe omgeving van de schouder) geen MRA kunnen ondergaan. Omwille van het beperkte weefsel contrast, is CTA niet optimaal voor de evaluatie van degeneratieve peesletsels, intrasubstance scheuren van pezen en ligamenten, kraakbeen - en beenmerg pathologie.(30) Voor MRA kan contrast toegediend worden op 2 manieren; directe MRA waarbij contrast intraarticulair wordt toegediend (invasief) of indirecte MRA waarbij contraststof intraveneus wordt toegediend. Het voordeel van directe MRA is zowel de mogelijkheid om het gewrichtskapsel onder spanning te zetten met duidelijke visualisatie van GHL'en en rotator cuff, de mooie aflijning van intraarticulaire en synoviale oppervlakten, als het opsporen van lekkage van het contrast doorheen letsels. Intra-articulair contrast is zeer efficiënt in de differentieel diagnose tussen SLAP letsels en normaal anatomische labrum varianten. Indicaties voor artro-mr zijn schouder instabiliteit, leeftijd < 35j, SLAP letsels, partiële rotator cuff scheuren, RI pathologie enz. (31) Nadelen gekoppeld aan directe MRA zijn het invasieve karakter met risico op infectie, bloeding, allergie en synovitis; de kostprijs, de arbeidsintensieve procedure met fluoroscopie en de vereiste aanwezigheid van een radioloog. Pathologische tekens op MRA voor glenohumerale ligamenten zijn discontinuïteit en/of niet-zichtbare ligamenten, verandering in signaalintensiteit, contrast penetratie, onregelmatige randen en een verdikt of golvend ligament.(11) De gewrichtsuitzetting en de positie van de arm kunnen de oriëntatie van de ligamenten kan beïnvloeden.(8) Bovendien dient men de gevonden letsels te correleren met de huidige klinische tekens/inlichtingen. Significante letsels die men terug vind op MRA zijn labroligamentaire letsel, SLAP letsels, capsulaire laxiteit t.h.v. het rotator interval en afwijkingen ter hoogte van de lange bicepspees.(20) 19

21 Voor labrum letsel heeft MRA een sensitiviteit van % en specificiteit van 91-93%.(33) Voor de detectie van SLAP letsels toont MRA een sensitiviteit van %, specificiteit van 71 tot 98% en een accuraatheid van 83 tot 94%.(20, 34) Voor letsels ter hoogte van het SGHL, MGHL en IGHL, schreef Chandnani et al. MRA een sensitiviteit toe van resp. 100%, 89% en 88% en een specificiteit van resp. 94%, 88% en 100%.(35) Artroscopie(10, 36) Artroscopie van de schouder is omwille van de grote prevalentie aan anatomische varianten ter hoogte van het superieure labrum nog steeds de gouden standaard bij antero-superieure schouderinstabiliteit. De diagnose van MSI komt tot stand door artroscopische bevindingen, welke duidelijk aantoonbaar zijn, te correleren met de preoperatieve bevindingen uit anamnese en fysiek onderzoek en eventuele beeldvorming.(20) Voor de optimale out-come dient de chirurg zich zeer goed bewust te zijn van de normale anatomie, de variëteit aan anatomisch normale varianten (o.a. sublabral hole, Buford complex en meniscoid labrum) en de verscheidenheid aan mogelijks pathologische letsels. Dit vertaalt zich hoe dan ook in een hoge 'interobserver variability'.(20) Afwijkingen ter hoogte van het antero-superieure labrum met inclusief het MGHL-complex, staan centraal in de benadering van MSI. Varianten die frequent gelinkt zijn aan MSI zijn het Buford complex, labral hole, meniscoid labrum, hypoplastisch- en stretched MGHL. Tekens van uitrafeling, hyperemie, stretching of loslating van het complex doen een pathologische toestand sterk vermoeden, net als de aanwezigheid van indirecte pathologische tekens zoals uitrafeling van het postero-superieure labrum, synovitis t.h.v. superieur kapsel, partiële scheur t.h.v de articulaire zijde van de supraspinatus pees of SLAP letsels.(15) Naast structurele letsels, is het via artroscopie ook mogelijk indirecte tekens van schouder instabiliteit op te sporen zoals de toegenomen ruimte tussen de lange biceps pees en de rotator ruff, het toegenomen capsulair volume en de positieve drive-through sign. Dit laatste teken is niet-specifiek voor instabiliteit, maar wel geassocieerd met schouder laxiteit.(15, 37) Partiële uitrafeling van de bursale zijde van de supraspinatus pees en subacromiale bursitis kunnen eveneens gezien worden. Dit zijn secundaire tekens met mogelijk nagebootste klachten van een subacromiale impingement syndroom. 20

22 Clinical Study Purpose of the clinical study In terms of shoulder instability, minor shoulder instability is a relatively new entity, with non-specific symptoms and clinical findings resulting in a challenging diagnosis. CTA and MRA criteria of pathology of the anterior-superior part of the labroligamentous complex have not been well-defined yet, in part because of many normal anatomic variants in the upper part of the glenoid labrum, which are difficult to distinguish from pathological findings. The goal of this study is to evaluate the MR-Arthrographic and CT-Arthrographic findings, compared to the arthroscopic findings in the diagnosis of Minor shoulder instability, which is still the golden standard in the identification of glenoid labrum pathology. Methods and materials Patients For this study, of all the patients who underwent arthroscopic surgery of the shoulder between 2005 and 2014, 215 patients were related to shoulder instability. Of these, 167 patients had accessible and valuable protocols of CTA or MRA, and were included in the present study. The age range of the 167 patients is years (mean age, 33 years). One hundred and ten patients were male (65.9%) and fifty-seven were female (34.1%). All the patients selected for arthroscopy had abnormal clinical examination findings in conjunction with abnormal MRA or CTA images. One hundred and eight patients received CTA (64,8%), fifty-five patients got MRA (32,9%) and four patients got both (2.4%). 800 All arthroscopies For instability without images 20 without protocol 9 MR instead of MRA 4 others (previous surgery, unusefull protocol, synovectomy 21

23 Arthroscopy Between 2005 and 2014, all the arthroscopic interventions were done by one orthopaedic group, containing two orthopaedic shoulder surgeons with each more than 15 years of experience. They noted their findings on standardized protocols (annex 1). These protocols label the rotator cuff tendons, the biceps tendon, the labrum and the glenohumeral ligaments, both with descriptive characteristics. MRA and CTA MR arthrography was performed with injection of 15 ml of a mixture of gadopentate dimeglumine (Magnevist; Schering, Berlin, Germany) and saline solution into the shoulder joint under fluoroscopic control and by using an anterior approach. Intra-articular injection of paramagnetic contrast material is approved by the ethical committee at our institution. Coronal T1-weighted fat-saturated images were obtained on a 1.5 or 3 T MR (Achieva, Philips, The Netherlands; Symphony Vision, Siemens, Germany). Various sequences were also obtained, including proton density and T2-weighted images and 3-dimensional gradient echo images. Typical imaging parameters for the T1-weighted images were TR, 661e910; TE, 12e20; slice thickness, 3 mm; acquisitions, 2. In addition, transverse fatsaturated proton density weighted images (TR, 2183e3084; TE, 27e54; slice thickness, 3 mm; acquisitions, 2), sagittal proton density weighted images (TR, 3000e4012; TE, 8,9e11; slice thickness, 3mm; acquisitions, 2) were obtained. CT arthrography was routinely performed with intra-articular injection of 12 ml of non-diluted iodinated contrast material (Hexabrix; Guerbet, Roissy, France). Spiral CT is performed with 1- and 2- mm-thick sections (Somatom Plus; Siemens, Erlangen, Germany). Reconstructed images from coronal CT scans are also obtained for evaluation of the superior labrum and biceps anchor. Methods For the current study, we selected all the patients with clinical instability and collected all their protocols of MRA and/or CTA. The obtained protocols, from various radiologists, were generally not standardised in the descriptions. To make any comparison between arthroscopy and imaging possible, the non-standardised protocols of MRA/CTA were transposed into the arthroscopic protocol (annex 1). Among the different radiologists, no distinction was made. The three main labro-ligamentous complexes (ABIGHL, MGHL and SGHL) and the biceps tendon (LHBT) were described frequently by the radiologists. The rotator cuff interval, the FO, the foramen of Rouvière and the foramen of Weitbrecht were not analysed by the lack of descriptions in the protocol of MRA and CTA. We assumed that non-described structures were considered as normal. First we did a detailed analysis of all the lesions separately, like they are shown in the arthroscopic shoulder protocol (annex 1). After stratifying the variables into broader categories, the required statistics could be applied. 22

24 In order to complete the current study, the validity of imaging for the anterior superior glenohumeral zone was verified, compared with the other zones. The anterior superior zone is incorporated in the study group. The anterior inferior zone, the anterior posterior zone and circumferential zone belongs to the controller group. Data from arthroscopy, MRA and CTA were analysed with SPSS Statistics 22 (IBM). The number of valid cases in the statistical program was 167 for every analysed variable. Frequency tables, cross tables and the Cohen s Kappa Coefficient were performed. The Kappa Coefficient is a statistical test to measure the agreement between two or more observers or tests. This statistic takes into account the fact that observers will sometimes agree or disagree simply by chance. A kappa of 1 indicates perfect agreement, whereas a kappa of 0 indicates agreement equivalent to chance. The cut-off value for a sufficient agreement was set on 0.61 and the threshold for significance was The kappa value can be interpreted using the following table. Kappa Agreement < 0 Less than chance agreement Slight agreement Fair agreement Moderate agreement Substantial agreement Almost perfect agreement 1.00 Perfect agreement Table 2: Cohen's Kappa Coefficient interpretation Results Frequency distributions of lesions of the three main labroligamentous complexes were deduced from arthroscopic findings. The following cross tables represent the agreement between arthroscopy and imaging for lesions of the three main labroligamentous complexes, along with the corresponding Cohen s Kappa Coefficient. Finally the validity of imaging in the diagnosis of Minor Shoulder Instability was verified. ABIGHL - arthroscopy The frequency distribution of lesions of the ABIGHL, deduced from arthroscopic findings. Following graph shows five broad categories, summarizing the detailed descriptions extracted from the arthroscopic protocols. 23

25 Figure 13: Distribution of frequencies of lesions of the Anterior Band Inferior Glenohumeral Ligament, deduced from arthroscopic surgery. (HAGL: Humeral Avulsion Glenohumeral Avulsion) Fifty seven ligaments (4.2%) were intact. Fifty Bankart lesions (29.9%), nineteen Bony Bankarts (11.4%) and seventeen ALPSA (10.2%) were grouped into a broader category - Pathological/Unstable glenoid side. The midsubstance group contains three midsubstance elongations (1.8%) and one midsubstance fissure (0.6%) and eight both (4.8%). MGHL - arthroscopy The frequency distribution of lesions of the MGHL, deduced from arthroscopic findings. The graph shows a predominance of the pathological/unstable lesions on the glenoid side plus an increased number of anatomic variants and midsubstance lesions. Figure 14: Distribution of the frequencies of lesions of the Middle Glenohumeral Ligament, deduced from arthroscopic surgery. (HAGL: Humeral Avulsion Glenohumeral Avulsion) The category Variant includes one Buford complex (0.6%), eight cordlike MGHL (4.8%), two absent MGHL (1.2%) and eight sublabral holes (4.8%). The Pathological/Unstable glenoid side includes 75 Bankart lesions (44.9%), three Bony Bankart lesions (1.8%) and eleven ALPSA lesions (6.6%). The midsubstance group contains seventeen midsubstance elongations (10.2%), three midsubstance fissures (1.8%) and thirteen both (7.8%) 24

26 SGHL - arthroscopy The frequency distribution of lesions of the SGHL, deduced from arthroscopic findings. The graph shows an increased number of midsubstance lesions and a parallel preponderance of intact SGHL and pathological/unstable lesions on the glenoid side. Figure 15: Distribution of the frequencies of lesions of the Superior Glenohumeral Ligament, deduced from arthroscopic surgery. (HAGL: Humeral Avulsion Glenohumeral Avulsion) Fifty three ligaments were intact (31.8%). The category Degenerative Stable synovitis includes three degenerative SGHL (1.8%), three synovitis (1.8%) and three fraying SGHL (1.8%). The variant includes one sublabral hole (0.6%) and one absent SGHL (0.6%). Pathological/Unstable glenoid side includes fifty-five Bankart lesions (32.9%) and four ALPSA s (2.4%). The midsubstance group contains twenty midsubstance elongations (12.0%), six midsubstance fissures (3.6%) and eleven both (6.6%) Arthroscopy versus MRA ABIGHL Analyzing the agreement between arthroscopic- and MRA findings in case of the ABIGHL. The specific descriptions of the standard shoulder protocol are collected in the same broad categories we used in the previous distribution figures (Intact Degenerative stable/synovitis Pathological/unstable glenoid side Midsubstance HAGL Variant). Figure 16 : Crosslink between arthroscopic- and MRA findings in case of the Anterior Band Inferior Glenohumeral Ligament. (HAGL: Humeral Avulsion Glenohumeral Avulsion) 25