Rotator cuff scheuren, van open naar arthroscopische technieken

Transcriptie

1 50 Jaar Orthopedie Hasselt Rotator cuff scheuren, van open naar arthroscopische technieken Dr. Carl Dierickx ANATOMIE v.d. SCHOUDER Oriëntatie is essentieel Het Glenohumerale gewricht SKELET: Scapula met glenoid Acromion CA ligament Humerus kop Dienst orthopedie 26/11/05 Type acromion vlgs. Bigliani ANATOMIE v.d. SCHOUDER ANATOMIE v.d. SCHOUDER Oriëntatie is essentieel Oriëntatie is essentieel De rotator cuff spieren: Een overzicht : Supraspinatus spier Infraspinatus spier Teres minor Skelet, RC pezen, Biceps en Bursa Subscapularis spier Biceps pees Anterieur Impingment syndroom Drie soorten Rotator cuff scheuren GRAAD 1 : oedeem van de RC: Reversibele SSP tendinose R/ NSAID, Kine, Subacromiale infiltraties De partiële RC scheuren: Partieel bursaal Partieel articulair PASTA GRAAD 2 : Fibrose van de RC: Chronische SSP tendinose R/ NSAID, KIne, Subacromiale infiltraties En dan acromioplastie of ASD» Arthroscopische» Subacromiale» Decompressie GRAAD 3 : degeneratieve RC scheuren Traumatische RC scheuren De full tickness RC scheuren Herstelbaar klein Herstelbaar matig tot groot De niet herstelbare massieve RC scheur Traumatische en Degeneratieve scheuren 50 Jaar Orthopedie Hasselt 1

2 Drie manieren om ze operatief te benaderen De rotator cuff hechting : deltoïd desinsertie van acromion Arthroscopische geassisteerde mini-open techniek of Deltoid split Na de artrhoscopische ingreep doen we de RC hechting en eventueel de biceps tenodese open. De volledig arthroscopische techniek 100 jaar standaard procedure Principes vnl. Charles Neer: 1. Verwijderen van het impingment 2. Sluiten van het RC defect 3. Respecteren van de Deltoïd spier Zeer goede resultaten maar: Toch 4 tot 94 % rerupturen Veel controversen: Timing van herstel Benadering: Open Mini-open deltoid-split arthroscopisch Van open naar arthroscopische procedure Open procedure = Evolutie in de tijd = Evolutie door verbeterde technieken = Evolutie naar betere implantaten = Evolutie omgekeerd evenredig met de grootte van de rotator cuff scheuren. Volledig open anterolaterale approach: 1. Decompressie volgens Neer 2. +/- AC resectie 3. RC hechting 4. Deltoïd reïnsertie Open procedure PORTA S VOOR A SCOPIE Voordelen: Nadelen: 2 tot 5 porta s Scoop via posterieure porta Goed zicht op de SSP Combinatie mogelijk met: decompressie AC resectie Bicepstenotomie of tenodese Goede transosseuse fixatie Matig zicht op de SSC scheur Slecht zicht op de ISP Slecht zicht op co-pathologie Losmaken en reïnsertie Deltoïd Groter litteken Werkporta s: Anteriuer Ant.-Superieur Betere hechtingssteek Goedkoper Tragere revalidatie o.w.v. deltoïd reïnsertie Lateraal Posterieur 50 Jaar Orthopedie Hasselt 2

3 DIAGNOSTISCHE A SCOPIE Zoeken naar co-pathologie inspectie Standaard inspectie van het hele glenohumerale gewricht. 1. Biceps 2. Rotator cuff 3. SSC, Labrum en GHligamenten 4. Axillaire recessus 5. Bare area humeruskop 6. Posterieur labrum ISP en glenoïd DIAGNOSTISCHE A SCOPIE Glenohumerale inspectie Standaard inspectie van het hele glenohumerale gewricht. 1. Glenoid en Humeruskop 2. Labrum en GH- ligamenten 3. Biceps 4. SSP 5. Bare area 6. Axillaire recessus 7. Posterieur labrum Inspectie van de biceps pees en het anterieure labrum. 1. Biceps 2. Subscapularis 3. Labrum 4. GH banden DIAGNOSTISCHE A SCOPIE Glenohumerale inspectie BURSOSCOPIE Een weg zoeken in een spineweb Steeds een bursoscopie bij rotator cuff lijden Zoeken naar: 1. Bursitis 2. Impingment : inknelling RC tegen acromion 3. Rotator cuff partiele of volle dikte scheuren Doel: 1. Bursectomie 2. Decompressie of acromioplastie 3. AC resectie ( Mumford procedure ) 4. Debridement partiele scheuren 5. Rotator cuff via 1. of 2. Mini open weg??? Bursoscopie, de ingrepen: Bursectomie ARTHROSCOPISCHE ROTATOR CUFF HECHTING Alsmaar betere instrumenten: Bursectomie met suction-vapr en shaver Linvatec suturehook voor een dubbel PDS 2/0 TAG suture passers voor Ethibond 1 Mitek VAPR en Arthrex VIPER de steken 50 Jaar Orthopedie Hasselt 3

4 ARTHROSCOPISCHE ROTATOR CUFF HECHTING Arthroscopische procedure Alsmaar betere maar dure implantaten: Fastin RC met 2 x ethibond á 200 Bio-Knotless RC Bio-Fastin RC Voordelen: Goed zicht op de SSP SSC Zeer goed zicht op copathologie: Labrum en ligamenten Biceps kraakbeen Combinatie mogelijk met: decompressie AC resectie Bicepstenotomie of tenodese Labrum herstel Deltoïd gespaard Kleinere littekens Minder postop. Pijn Korter verblijf Nadelen: Moeilijke toegang tot de ISP scheur. Beperkingen voor de grote en complexe scheuren Zwakkere ankerfixatie Matige hechtingssteek Nog iets hoger % rerupturen Duurder Impingment aanpakken: ASD Arthroscopishe Subacromiale Acromioplastie met gemotoriseerde frees Arthroscopishe subacromiale decompressie Decompressie Vroeger open Nu arthroscopisch Vs. open acromioplastie Dus: type II en III worden geconverteerd in een type I acromion Arthroscopische Biceps tenotomie Arthroscopische Biceps tenodese Biceps tenotomie bij: Biceps tenodese bij: partiele scheuren of tendinitis Jonge actieve patiënten met Biceps- Partiele ruptuur Biceps mediale luxatie massieve, niet herstelbare RC scheuren Biceps CL mediale luxatie Techniek: Pees buiten de huid opnaaien Boorgat t.h.v. groeve Doorheen de humeruskop trekken en met Artrex softscrew fixeren 50 Jaar Orthopedie Hasselt 4

5 Resultaten van de open versus arthroscopische AC arthrose: Acromio-Claviculaire resectie of Mumford procedure AC resectie Sneeberger 2002 Yamagushi 2003 Open vs. A scopisch Idem Idem Mansat series open repair 5104 Pts 28 series a scopic repair 1777 Pts Complication rate 9.5% 9.8% Revision rate 3% 0.6% Failure of healing 7% 8.2%Grotere scheuren Infection 0.8% 0.2 Nerve injuries 0.6% - Deltoid insufficiency 0.45% - Frozen shoulder 0.35% 0.6% Unsatisfactory result 10% 5.3% Postop result Idem Kostprijs 1 Dubbel PASTA: Partiële Articulaire SSP Tendon Avulsie Articulair PASTA Arthroscopisch Matig grote SSP- SSC Athroscopisch of Mini open Mediafragment Matig grote Arthroscopisch of Mini open IA inspectie Bursale inspectie Aviveren Tub Major ASD Aviveren van RC Plaatsen anker Draden selecteren Steek met Viper of Linvatec hook Knot-pusher A scopische schaar ROTATOR CUFF HECHTING Vb.: Arthroscopishe hechting van een partiële SSP scheur 50 Jaar Orthopedie Hasselt 5

6 ROTATOR CUFF HECHTING Arthroscopishe hechting van kleine SSP scheuren Kleine SSP Arthroscopisch Side to-side Matig grote SSP Arthroscopisch of Mini open Niet hesrtelbaar: Matig grote SSP scheur voor en na side-to-side en double row anker hechting Matig grote SSP Arthroscopisch of Mini open SSC a scopische hechting Matig grote SSC Arthroscopisch of Mini open 50 Jaar Orthopedie Hasselt 6

7 Debridement massieve RC scheur Matig grote Arthroscopisch of Mini open One-step raadpleging 1955 tot 1999 sinds 1999 One-step raadpleging One step raadpleging P R I V E V J Z sinds 1997 Two-step Anamnese Echo schouder Arthro CT Arthro NMR HK Therapieplan K.O. RX schouder Conservatief A scopie/mini open Open procedure Arthro CT voor en of PASTA lesions Arthro NMR voor Partial tickness scheuren NMR zeer zelden!!!!!!! INSTALLATIE VAN DE PATIÊNT Evolutie in de dienst Routine voor open en artroscopische ingrepen : Strandstoelpositie met eigen positionerings- en tractie-apparaat met tractie in een elleboog brace via een katrol is extra hulp bij beperkte assistentie. Deze positie biedt de mogelijkheid peroperatief te wisselen van een arthroscopische ingreep naar een mini-open of volledig open procedure. 12 jaar geleden enkel open RC. Later geleidelijk meer mini open na arthroscopie met ASD. Nu 80% volledig arthroscopische. Minder voor de massieve scheuren ( a scopisch debridement) Na doormaken van een learning-curve is er nu tijdwinst Cosmetischer Beter zicht en behandeling van de co-pathologie Wel duurder Snellere revalidatie Mobil 50 Jaar Orthopedie Hasselt 7

8 POSTOPERATIEF Immobilisatie POSTOPERATIEF Immobilisatie > mobilisatie!!! Type immobilisatie van de arm: ASD Adductieverband Partiele letsels Bankart Ultrasling abductie verband SLAP Codmann Pendel oefeningen: Bij alle rotator cuff ingrepen en AC ingrepen Bij elke decompressie of Ca-depot-uitruiming Bij bijna elke prothese Kleine SSP hechting SSC hechting Grote RC scheur Groot abductie kussen Niet bij stabilisatie ingrepen! POSTOPERATIEF Immobilisatie > mobilisatie!!! Revalidatie schema s: voor patiënten en kinesisten: Via website Extra info omtrent de pathologie Voor u en uw patiënt: via de website van de FLESSS voor een beter begrip bij de patiënt voor betere informed consent TOEKOMST Science of fiction? Veel nieuws wordt er reeds op congressen besproken, maar zitten al in de pipe-line: Arthroscopische- Acromio Claviculaire luxaties Multidirectionele instabiliteit Fractuur behandeling 50 Jaar Orthopedie Hasselt 8