Zin en onzin van ICnazorg. J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Zin en onzin van ICnazorg J.G. van der Hoeven

2 Kennelijk zijn we met zijn allen al voor.. It is recommended to invite patients who are mechanically ventilated for more than 2 days at a post-icu clinic between 6 and 12 weeks after hospital discharge and screen for physical, psychological and cognitive impairments by using validated electronic patient-reported questionnaires. The set-up of a national registry for benchmarking and research purposes is suggested. Literatuur + enquête Nederlandse IC afdelingen (70%) + ronde tafel conferentie van der Schaaf M. Minerva Anestesiol 2015;81:

3 .. en hoewel wij ook een grote post-ic poli hebben.. Ben ik nog niet heel erg zeker over.. Of? Hoe? Wanneer? En door wie?

4 De voors en tegens Patiënten die ontslagen worden na een IC opname ondervinden belangrijke gezondheidsproblemen als gevolg van deze opname (PICS) Een intensivist behoort te weten wat de lange termijn uitkomst van zijn patiënten is De intensivist heeft niet de kennis om deze specifieke problemen op te lossen Door inefficiëntie zorg worden onnodig kosten gemaakt Het kennisdomein van de intensivist wordt veel te groot en de specifiek noodzakelijke IC expertise komt hierdoor in het gedrang! "

5 Gezondheidsproblemen na IC ontslag IC verworven zwakte PTSD / depressie / dementie / angst / cognitieve dysfunctie Verminderde longfunctie Multiple kleine ongemakkelijkheden

6 ICU verworven zwakte Critical illness polyneuropathy Critical illness myopathy Algemene spierzwakte tijdens IC opname zonder andere verklaring Toegenomen morbiditeit en mortaliteit Post intensive care syndroom

7 Incidentie Beademing 5-7 Dagen Incidentie ICUAW 26-65% 25% blijft zwak voor minimaal 7 D Beademing 10 Dagen Incidentie ICUAW 67% IC verblijf 7-10 Dagen Incidentie ICUAW 24-55% ARDS Incidentie ICUAW 60% 36% zwak bij ziekenhuis ontslag

8 Beloop bij langdurige zwakte ARDS Zwakte (%) Ontslag 3 M 6 M 1 Y 2 Y CIP slechtere prognose dan CIM

9 Cognitieve dysfunctie 40-60% Stoornissen in geheugen, aandacht en uitvoerende taken Vaak langdurig Vele verschillende oorzaken - incidentie hoger bij doorgemaakt delier Jutte JE. Sem Respir Crit Care Med 2015;36:

10 Posttraumatisch stress disorder 1-6 M: Impact of Event scale > 35 = 25% 7-12 M: Impact of Event scale > 35 = 17% Risk factors: benzodiazepine administration & post-icu memories of frightening experiences Associated with worse quality of life Parker AM. Crit Care Med 2015;43:

11 In Europese studies.. IC agenda geassocieerd met significante afname PTSD Zelf-hulp manual geassocieerd met significante reductie PTSD na 2 maanden maar niet 6 maanden Post-IC poli door verpleegkundigen geen effect op PTSD Parker AM. Crit Care Med 2015;43:

12 Longfunctie na ARDS 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar fvc FEV1 TLC CO diffusie Herbridge MS. N Engl J Med 2011;364:

13 Longfunctie na ARDS 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar fvc FEV1 TLC CO diffusie Herbridge MS. N Engl J Med 2011;364:

14 IC zorg moet waarde toevoegen aan het leven van de patiënt Effectief Efficiënt Geleverde zorg Toegevoegde waarde verkregen gezondheidsuitkomst per gespendeerde euro Porter ME. N Engl J Med 2010;363:

15 Waarde hangt af van resultaten Proces maten Uitkomst maten Medisch relevante uitkomsten Driving pressure Vt/IBW Sterfte Aandoening specifieke uitkomsten Patiënt relevante uitkomsten zelfstandig leven kunnen werken intacte cognitie

16 Uitkomst hiërarchie Niveau 1 Behouden of verworven gezondheidsstatus Overleving Mate van herstel Niveau 2 Proces van herstel Tijd tot herstel en hervatten normale leven Complicaties behandeling (discomfort, fouten) Niveau 3 Behoud van gezondheid Behoud van gezondheid en aard recidieven Lange termijn gevolgen van de behandeling

17 ARDS AVR Overleving (ontslag, 1 jaar, 5 jaar) Vrij van beademing/zuurstof Resterende longfunctie Niveau 1 Behouden of verworven gezondheidsstatus Overleving Mate van herstel Overleving (ontslag, 1 jaar, 5 jaar) NYHA klasse, vermogen tot werken, mate functioneel herstel Duur van beademing Duur tot aan normaal herstel Nosocomiale infecties, delier, decubitus, ICUAW Niveau 2 Proces van herstel Tijd tot herstel en hervatten normale leven Complicaties behandeling (discomfort, fouten) Tijd tot behandeling, herstart werk, functioneel herstel Pijn, LOS, mediastinitis, DVT tamponade, infarct, delirium Vermogen om te werken Behoud functionele status Recidief pneumonie, cognitieve achteruitgang, pijn Niveau 3 Behoud van gezondheid Behoud van gezondheid en aard recidieven Lange termijn gevolgen van de behandeling Behoud functioneel niveau, onafhankelijkheid, reoperatie Cognitieve achteruitgang, neurologische defecten, endocarditis

18 N = 194 Wij hebben er echter niet al te veel verstand van 50% 40% 30% 20% 10% 0% IC verworven zwakte lokale sensibele/motore uitval decubitus heesheid slikproblemen smaakverlies frozen shoulder

19 Wij hebben er echter niet al te veel verstand van Delier % klachten 50% 38% 25% 69% 67% 13% 69% 67% 00% 69% Slaapstoornis en/of depressie PTSS Geen

20 Psychische problemen partner Psychische problemen Doorverwezen psycholoog % Mannelijke partner Vrouwelijke partner

21 En we zijn niet de enigen Fonsmark L. Dan Med J 2015;62:A5062

22 Is er bewijs? Nauwelijks Studie Lichamelijk herstel Angst Depressie PTSD Cuthbertson - BMJ 2009 RCT - Nee Nee Nee Schande - Crit Care 2012 HCT - Nee Gedeeltelijk Ja Mehlhorn J. Crit Care Med 2014;42:

23 Ook in Nederland.. 70% wordt gedekt uit IC- of ziekenhuisbudget PRaCTICaL trial 8000 Standard Care Nurse-led ICU follow-up ,75 EQ-5D 12 months , ,25 0 Total mean cost 0 Mean QUALs Hernández RA. Sur J Health Econ 2014;15:

24 Ook in Nederland.. 70% wordt gedekt uit IC- of ziekenhuisbudget 8000 PRaCTICaL trial 93% kans dat standaard zorg Standard Care Nurse-led ICU follow-up het meest efficient is ,75 EQ-5D 12 months , ,25 0 Total mean cost 0 Mean QUALs Hernández RA. Sur J Health Econ 2014;15:

25 Wij besteden tijd aan.. Pre-operatieve consulten Opvang op de EHBO / MMT MET / Reanimatie team Post IC zorg (mediaan 8 uur per maand maar als je het goed wilt doen en uiteraard ook nog een verpleegkundige / administratief medewerker)

26 en niet aan vroegmobilisatie etc.. The TEAM Study Investigators. Crit Care 2015;19:81

27 Dit zou ook waar kunnen zijn PICS is geen conditio sine qua non.. maar ontstaat a.g.v. onderliggende ziekte en behandeling op IC Mijn stelling: Hoe beter de acute behandeling - hoe minder PICS De acute behandeling op de IC kan veel beter - ieder detail telt De intensivist moet zich bij de leest houden

28 Wat zou kunnen? Post-IC polikliniek door IC verpleegkundigen (PA) Na ontslag naar huis Structuur Telefonisch contact eerste week na ontslag Contact mogelijkheid aanbieden tot aan 1ste polikliniek bezoek Inhoud Mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname Contact met andere hulpverleners Polikliniek afspraken Structuur 3 M na ontslag Indien noodzakelijk 2 de afspraak na 6 M Inhoud Gesprek over mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname IC herbezoek Contact bewerkstelligen met andere hulpverleners Jónasdóttir RJ. J Clin Nurs 2015;25:20-37

29 Wat ook.. Coördinatie van post-ic zorg door huisarts - scholing Na ontslag naar huis Structuur Huisbezoek eerste week na ontslag Afspraak maken voor verder huis / praktijk bezoek Inhoud Mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname bespreken Contact leggen met andere hulpverleners Gerichte poliklinische verwijzing op indicatie Structuur 3 M na ontslag overleg huisarts - VP specialist 1 J na ontslag overleg huisarts - VP specialist Inhoud Gesprek over fysieke, psychologische en sociale vooruitgang Wens voor IC herbezoek

30 Verbeteren uitkomst IC overlever/familie In de IC Na ontslag Patiënten Sedatie vakantie Vroegmobilisatie Behoud van slaap-waak cyclus Voorbereiding voor post-ic behoefte IC dagboek Multidisciplinaire ondersteuning Verwijzing naar psycholoog Overleg met huisarts Post-IC polikliniek? Familie Stel gewenste communicatie wijze af Stel vast of informatie wordt begrepen Bepaal hoe tevreden men met de zorg is Geef informatie over zorg op de post-ic afdeling IC dagboek Multidisciplinaire ondersteuning Verwijzing naar psycholoog Post-IC polikliniek? Toekomst Betere herkenning en behandeling van PICS - kennis van overlevenden phenotype Identificatie van factoren die een gunstig post-ic beloop geven Behoefte van patiënten en familie vaststellen en organisatie hier aan aanpassen Behandeling van patiënten over verschillende disciplines beter op elkaar afstemmen Effectiviteit van de verschillende interventies onderzoeken Ideaal tijdstip van interventies bepalen op fysiek, cognitief en psychologisch terrein Post-IC poli - gerandomiseerde onderzoeken Jutte JE. Sem Respir Crit Care Med 2015;36: