HOME TPN IN UZ LEUVEN: EVALUATIE EN OPTIMALISATIE VAN DE INDICATIESTELLING BIJ MALIGNE PATIËNTEN

Transcriptie

1 1 HOME TPN IN UZ LEUVEN: EVALUATIE EN OPTIMALISATIE VAN DE INDICATIESTELLING BIJ MALIGNE PATIËNTEN Klapperdag 4/12/2018 Jens NEEFS Manama Ziekenhuisfarmacie

2 Home TPN: algemeen Home TPN (Total Parenteral Nutrition): toedienen macro-en micronutriënten via parenterale (I.V.) weg in thuissetting Indicatie: (langdurige) onvoldoende opname voedingsstoffen via orale/enterale weg Doel: Voorkomen en behandelen malnutritie/dehydratatie Verbeteren levenskwaliteit (QoL) Verminderen diarree/braken/abdominale pijn t.g.v. orale/enterale voeding Voorwaarden patiënt: voldoende functionele/cognitieve toestand voor behandeling buiten ziekenhuis 1. Staun et al. Clin Nutr

3 Home TPN: algemeen Organisatie: Voorzien terugbetaling voor thuissetting Opleiding patiënt/familie Opleiding thuisverpleegkundige Opvolgen/aanpassen formule TPN + eventuele toevoegingen/bijkomende medicatie (paracetamol, PPI s, ) Organisatie transport Tabel 1: terugbetalingsvoorwaarden home TPN 3

4 Home TPN: algemeen Kostprijs/vergoeding Forfait ( 60/dag) voor: alle materialen, elektrolyten, personeelskost, opleiding thuisverpleegkundige, transport Aparte terugbetaling TPN (~ 58) en neveninfusen Benigne patiënten: conventie ( 300/mnd. ged. 1 e 3 mnd., daarna 200/mnd.) Ter ondersteuning TPN-team, opvolging (aanpassingen, oplossen complicaties, ) Gemiddeld ~ 120 per dag ( 3600 per maand) Persoonlijk aandeel patiënt (indien terugbetaling) = 0,62/dag + evt. huur pomp voor toediening 4

5 Home TPN: patiënten HOME TPN PATIËNTEN BENIGNE PATIËNTEN Aanleiding voor opstart home TPN: goedaardige aandoening (Crohn, CU, short-bowel, malabsorptie t.g.v. pancreatitis, mucoviscidose, ) TPN = levensreddend bij langdurige uitval GI tractus MALIGNE PATIËNTEN Aanleiding voor opstart home TPN: kwaadaardige aandoening (GI-tumoren, ovariumcarcinoma, ) Overlijden t.g.v. malnutritie >< overlijden t.g.v. tumorprogressie Vaak palliatieve setting 5

6 Home TPN: patiënten HOME TPN PATIËNTEN BENIGNE PATIËNTEN Aanleiding voor opstart home TPN: goedaardige aandoening (Crohn, CU, short-bowel, malabsorptie t.g.v. pancreatitis, mucoviscidose, ) TPN = levensreddend bij langdurige uitval GI tractus MALIGNE PATIËNTEN Aanleiding voor opstart home TPN: kwaadaardige aandoening (GI-tumoren, ovariumcarcinoma, ) Overlijden t.g.v. malnutritie >< overlijden t.g.v. tumorprogressie Vaak palliatieve setting 6

7 Home TPN bij de maligne patiënt Guidelines (ASPEN): 2. August et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 3. Bozzetti et al. Clin Nutr

8 Home TPN bij de maligne patiënt Guidelines (ESPEN): 2. August et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 3. Bozzetti et al. Clin Nutr

9 Home TPN bij de maligne patiënt Guidelines (ASPEN/ESPEN): ASPEN ESPEN Palliatie Zelden indicatie (B) Karnofsky (KPS)/ functionele toestand > 50 Patiënt moet fysiek en emotioneel Indien TPN de KPS en QoL kan stabiliseren of verbeteren voldoende capabel zijn Enterale voeding Inoperabele darmobstructie Trial met enterale voeding niet succesvol Onvoldoende effect Levensverwachting > dagen 2-3 maanden Extra voorwaarden Minimale aantasting van hersenen, lever en longen Trage ziekteprogressie Patiënt wenst deze manier van voeden uitdrukkelijk Cutoff 2-3 maanden? QoL onder home TPN stabiel tot 2-3 maanden voor overlijden (Bozzetti et al.) Gemiddelde survival pten. met maligne obstructie en palliatieve zorg ZONDER nutritionele ondersteuning: 48 dagen 2. August et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 3. Bozzetti et al. Clin Nutr

10 Home TPN bij de maligne patiënt Ethisch dilemma: Patiënt therapie ontzeggen die potentieel QoL/survival kan verbeteren + comfort biedt Patiënt nodeloos belasten met TPN complexe therapie, verwikkelingen, duur, arbeidsintensief 10

11 Home TPN bij de maligne patiënt Ethisch dilemma: Patiënt therapie ontzeggen die potentieel QoL/survival kan verbeteren + comfort biedt Patiënt nodeloos belasten met TPN complexe therapie, verwikkelingen, duur, arbeidsintensief ONDERSTEUNEN beslissingsproces d.m.v. voorspellen survival RATIONELE BESLISSING Beslissing zelf blijft multidisciplinair met o.a. arts, voedingsteam en PATIENT/FAMILIE! 11

12 Home TPN bij de maligne patiënt Inschatten survival = ZEER MOEILIJKE OPGAVE! Literatuur: Systematic review (12 studies, N = 437) Patiënten met inoperabele maligne darmobstructie en home TPN Gemiddelde overleving: 116 d Mediane overleving: 83 d Overleving na 3 maanden: 45% Overleving na 6 maanden: 24% Overleving na 1 jaar: 2% Quid home TPN patiënten met maligniteit UZ Leuven? Retrospectieve studie Database van DIO patiënten met home TPN afgelopen 10j Nagaan survival na opstart home TPN 4. Naghibi et al. Clin Nutr Survival na 2 maanden: ± 2/3 patiënten 12

13 Home TPN bij de maligne patiënt: UZ Leuven Tabel 2: beschrijving patiënten- en ziektekenmerken ± 1/3 patiënten met home TPN en maligniteit leeft NIET langer dan 2 maanden 13

14 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) ARTSENSCHATTING (CAT.) 6,00 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00-2,00-4,00-6,00 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN ARTSENSCHATTING GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 14

15 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) ARTSENSCHATTING (CAT.) 6,00 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00-2,00-4,00-6,00 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN ARTSENSCHATTING Overschatting survival door arts: 32% (66/208) GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 15

16 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) ARTSENSCHATTING (CAT.) 6,00 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00-2,00-4,00-6,00 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN ARTSENSCHATTING Overschatting survival door arts: 32% (66/208) GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) Onderschatting survival door arts: 1% (2/208) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 16

17 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) ARTSENSCHATTING (CAT.) 6,00 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00-2,00-4,00-6,00 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN ARTSENSCHATTING Overschatting survival door arts: 32% (66/208) ANDERE MANIEREN OM SURVIVAL TE VOORSPELLEN? GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) Onderschatting survival door arts: 1% (2/208) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 17

18 Predictie van survival: literatuur Tools: Karnofsky Performance Scale (KPS) ECOG schaal Glasgow prognostic score (GPS) - Modified Glasgow prognostic score Type tumor, locoregionale of metastatische spreiding 2. August et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 3. Bozzetti et al. Clin Nutr. 2009; 4. Bozzeti et al. Ann Oncol

19 Biomarkers als prognostische indicatoren bij kankerpatiënten Tabel 3: prognostische biomarkers bij kankerpatiënten gerangschikt volgens GRADE criteria GRADE (KWALITEIT EVIDENTIE) A (Hoog) Serum CRP Serum WBC Serum lymfocyten aantal Serum albumine B (Gemiddeld) Aantal bloedplaatjes Serum prealbumine Serum vitamine B12 Serum bilirubine Serum AST Serum ALT C (Laag) Plasma IL-6 Plasma stnf-r1 Plasma MCP-1 Plasma IL-18 Plasma TGF-β1 Plasma MIF Plasma IL-1ra Plasma IL-1β D (Zeer laag) Proteïnurie Serum kalium BIOMARKER Serum alkalische fosfatasen Serum ureum/bun Serum natrium INR Serum LDH Serum cholesterol Serum uraat Serum pseudocholinesterase BSE Serum hemoglobine Serum GGT Serum creatinine Serum calcium Serum magnesium Plasma glucose Urine VOCs Serum fosfaat 7. Reid et al. PloS One ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartaat transaminase; BUN = blood urea nitrogen; CRP = C-reactive protein; IL-1ra = interleukine-1 receptor antagonist; BSE: bezinkingssnelheid erythrocyten; GGT = gamma-glutamyl transferase; INR = international normalised ratio; LDH = lactaat dehydrogenase; MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1; MIF = macrofaag migratie inhibitiefactor; stnf-r1 = soluble tumour necrosis factor receptor 1; TGF-β1 = transforming growth factor β1; VOC s = volatile organic compounds; WBC = witte bloedcellen 19

20 Biomarkers als prognostische indicatoren bij kankerpatiënten Tabel 3: prognostische biomarkers bij kankerpatiënten gerangschikt volgens GRADE criteria GRADE (KWALITEIT EVIDENTIE) A (Hoog) Serum CRP Serum WBC Serum lymfocyten aantal Serum albumine B (Gemiddeld) Aantal bloedplaatjes Serum prealbumine ALGEMENE THEMA S: Serum vitamine B12 BIOMARKER Serum alkalische fosfatasen Serum ureum/bun Serum natrium INR Serum LDH Serum cholesterol Serum bilirubine Serum uraat Systematische inflammatie Serum AST & hematologische Serum pseudocholinesterase veranderingen Serum ALT Kanker anorexia-cachexie syndroom (CACS) C (Laag) Plasma IL-6 Plasma stnf-r1 Hepatische dysfunctie Renale dysfunctie Plasma MCP-1 Plasma IL-18 Plasma TGF-β1 Elektrolytafwijkingen Plasma MIF Plasma IL-1ra Plasma IL-1β D (Zeer laag) Proteïnurie Serum kalium BSE Serum hemoglobine Serum GGT Serum creatinine Serum calcium Serum magnesium Plasma glucose Urine VOCs Serum fosfaat 7. Reid et al. PloS One ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartaat transaminase; BUN = blood urea nitrogen; CRP = C-reactive protein; IL-1ra = interleukine-1 receptor antagonist; BSE: bezinkingssnelheid erythrocyten; GGT = gamma-glutamyl transferase; INR = international normalised ratio; LDH = lactaat dehydrogenase; MCP-1 = monocyte chemoattractant protein-1; MIF = macrofaag migratie inhibitiefactor; stnf-r1 = soluble tumour necrosis factor receptor 1; TGF-β1 = transforming growth factor β1; VOC s = volatile organic compounds; WBC = witte bloedcellen 20

21 Predictie van survival: literatuur 6. Bozzeti et al. Ann Oncol

22 Predictie van survival: literatuur TOEPASBAAR OP HOME TPN PATIËNTEN UZ LEUVEN? 6. Bozzeti et al. Ann Oncol

23 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN SCHATTING NOMOGRAM GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) GESCHATTE OVERLEVING (CAT.) 6,00 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00-2,00-4,00-6,00 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 23

24 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN SCHATTING NOMOGRAM GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) GESCHATTE OVERLEVING (CAT.) 6,00 4,00 2,00-2,00-4,00-6,00 Overschatting survival door nomogram: 22% (55/250) 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 24

25 AGREEMENT TUSSEN GEOBSERVEERDE OVERLEVING EN SCHATTING NOMOGRAM GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CAT.) GESCHATTE OVERLEVING (CAT.) 6,00 4,00 2,00-2,00-4,00-6,00 Overschatting survival door nomogram: 22% (55/250) 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 GEOBSERVEERDE OVERLEVING (CATEGORIE) Onderschatting survival door nomogram: 8% (20/250) CATEGORIE GESCHATTE OVERLEVING maanden maanden maanden maanden maanden 6 > 12 maanden 25

26 Predictie survival d.m.v. nomogram Minder overschatting dan artsen (22% vs. 32%) Meer overschatting dan artsen (8% vs. 1%) Problemen met gebruik nomogram: Verschil GPS/mGPS tussen verschillende staalnames welke nemen? Prospectieve studie met inclusiecriteria (geen chemo, geen majeure aantasting vitale organen, ) >< retrospectieve database, verschillende types patiënten Verschil populatie (retrospectieve database: CRP, > 85% metastasen) Geen incorporatie biomarkers Verschil mgps/gps: 0 t.e.m. 2 26

27 Future perspectives Zelf ontwikkelen nomogram/predictiemodel o.b.v. database a.d.h.v. survival analyses Incorporatie van functionele status, ziekte & patiënt kenmerken en biomarkers Evt. prospectief aftoetsen bij home TPN patiënten met maligniteit (validatie) 27

28 Conclusies Home TPN bij maligne patiënt: levensreddend of nodeloze belasting? Ethisch moeilijke kwestie betrekken patiënt/familie in beslissingsproces Belang accurate predictie overleving m.b.t. beslissingsproces ± 1/3 patiënten overlijdt binnen 2 maanden na opstart home TPN (factor overschatting survival arts) Nomogram schat overleving accurater in, MAAR nog steeds ± 20% overschatting (+ 8% onderschatting) Toekomst: zelf ontwikkelen en valideren predictiemodel o.b.v. retrospectieve database 28

29 Referenties 1. Staun et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009; 28(4): August et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(5): Bozzetti et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009; 28(4): Naghibi et al. A systematic review with meta-analysis of survival, quality of life and cost-effectiveness of home parenteral nutrition in patients with inoperable malignant bowel obstruction. Clin Nutr. 2015; 34(5): Bozzetti et al. The prognosis of incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition: a multicentre observational study with prospective follow-up of 414 patients. Ann Oncol. 2014; 25(2): Bozzetti et al. Development and validation of a nomogram to predict survival in incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition. Ann Oncol. 2015; 26(11): Reid et al. A systematically structured review of biomarkers of dying in cancer patients in the last months of life; An exploration of the biology of dying. PLoS One. 2017; 12(4): e

30 Bedankt voor jullie aandacht!!! 30