MORBIDITYANDMORTALITY: A-KERN

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "MORBIDITYANDMORTALITY: A-KERN"

Camiel van de Velden
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 E. Buts, J. Lauweryns Krans, 14/06/2013 MORBIDITYANDMORTALITY: A-KERN Robotchirurgie bij een patiënte met een VPD

2 Overzicht Casus Bespreking Conclusie Bronnen Discussie

3 Casus preoperatief Vrouw, 27j, 92kg, 1m65, ASA II All: pleisters (rash) VG: 1991: Astrocytomagr 2 cerebellair R/ resectie met aanleggen VPD + RT (klachten van IC overdruk en cerebellaire functiestoornissen) 2004: Maagverkleining Obesitas Medicatie: / Verdere anamnese en KO: geen bijzonderheden

4 Casus (vervolg) Huidige ziektegeschiedenis 03/2013: Diagnose cervixca 22/03/2013 CDC: OON + cystoscopie Geplandvoor09/04/2013: Wertheimvia Da Vinciprocedure (zonder BSO gezien leeftijd) met transpositie van het rechter ovarium

5 Peroperatief beleid TIVA Na inductie: VPD robotchirurgie: pneumoperitoneum+ Trendlenburg + lange operatietijd KWS: Laatste opvolging in 2001 (KNE/NCH): geruststellend KO + aanvullende onderzoeken. Meest waarschijnlijk niet meer drainage dependent. Afwachtende houding. Consult NCH in kader van peroperatief beleid CT wholebody 15/03/2013: normaal ventrikelsysteem. VPD goed te volgen van rechts occipitaalnaar rechts abdominaal. Zit volledig intraperitoneaal.

6 Peroperatief beleid (vervolg) 1) Externalisatie VPD thv clavicula VED 2) Wertheimprocedure via Da Vinci Monitoring ICP (tovmae)-drainage CSF TIVA ABG: zuur/base, PaCO2 AB profylaxe: Kefzol-Flagyl 24u

7 Per/postoperatief verloop Operatietijd (GYN) +-7u Drainage indien ICP >15 20 cmh2o (continu intermittent): max ml/u Tijdelijke respiratoire acidose: tot min ph 7,306 Extubatie op PAZA na graduele afbouw Trendlenburg Verder per-en postoperatief verloop: ongecompliceerd. Mee opgevolgd door NCH

8 Postoperatief verloop (vervolg) Postoperatief geen drainagenood, KNO normaal CT hersenen: normaal kaliber van het ventrikelsysteem. Geen tekens van IC overdruk. 15/04/2013: verwijdering shunt(ventriculaire deel ter plaatse gelaten wegens vergroeiing met het hersenparenchym) Consultatie NCH 29/05/2013: stelt het goed, geen klachten, KNO normaal. CT over 3 maanden.

9 Bespreking VPD laparoscopischehk: aangewezenperioperatievebeleid?

10 Contra-indicaties CO2 pneumoperitoneum Ernstige hypovolemie Cardiopulmonale pathologie (ernstig hartfalen, ernstig AI, ernstige PHT, ) (At risk) ICP (trauma, tumor, bloeding, )

11 Pathofysiologie Mogelijke complicaties bij VPD + laparoscopie 1) Risico op ICP Via CO2 insufflatie abdominaal IAP Kan tot inklemming/ischemie (CBF kan ) 2) Pneumencephalon Door malfunctie VPD (retrograde introductie van CO2 in het ventrikelsysteem) 3) Infectie

12 ICP Este-McDonaldet al (1995): 5 varkens ICP meting tijdens laparoscopie: zowel bij normale baseline ICP als bij head-injury model voorzichtigheid bij gebruik pneumoperitoneum bij patiënten met ICP Uzzoet al (1997): 2 kinderen met VPD ICP meting tijdens laparoscopie: snelle (>12 mmhg boven baseline) (R/ drainage) en herstel na desufflatie

13 ICP (vervolg) Mechanisme Onafhankelijk van PaCO2 IAP ITP veneuze retour ( bij Trendlenburg) R thvde distaleperitonealecatheter / P afvoercsv Invloed proceduretijd + positionering (Trendlenburg!) www. europeanurology.com

VPD Silicone catheter: laterale ventrikel peritoneale holte(subcutane tunnel) Doel: drainage overmaat CSV in het ventriculaire systeem ( P intracranieel intraperitoneaal) R/ IC overdruk (tumoraal,

14 VPD Silicone catheter: laterale ventrikel peritoneale holte(subcutane tunnel) Doel: drainage overmaat CSV in het ventriculaire systeem ( P intracranieel intraperitoneaal) R/ IC overdruk (tumoraal, congenitale hydrocefalie, ) Eenrichtingsklep: normaal functionerende klep unilateraleflow Neale ML, Falk GL. (1999): in vitro studie met 9 types VPD: geen reflux met P > 350 mm Hg Opm: enkel nieuwe shunts

15 Op dit ogenblik: geen richtlijnen beschikbaar voor dit scenario Praktijkervaringmet laparoscopie: verschillendecase reports/seriesmet ongecompliceerdverloop (zonder maatregelen) Jackmanet al (2000): serievan 18 patiënten(majeure urogenitale procedures) Hammill et al (2010): case report (CCE) Collureet al (1995): serievan 4 patiënten(cce) Opm: CSV drainage opgemerkt peroperatief bij alle patiënten Damrahet al (2011): case report (CCE)

16 Li et al (2008): 26 patiënten(39 operaties): laparoscopie+laparotomie. Geen laparoscopie-gerelateerdecomplicaties(7 patiënten) Suggereertminimaalrisicoop dysfunctie/infectiebijroutine clean/clean-contaminatedabdominale/urologischeprocedures. Externalisatienietnoodzakelijk. VerlengdeAB therapielijktnietgerechtvaardigd. In geval van geïnfecteerde(vuile) procedures: externalisatie aangewezen

17 Walker DH, Langer JC. (2000): laparoscopische fundoplicatie bij 6 kinderen met VPD 17 kinderen zonder VPD Geen verschillen in operatietijd, conversie of complicaties Fraser et al (2009): 99 abdominaleprocedures bij patiënten met VPD (91 patiënten): 51 laparoscopisch + 48 laparotomie Geen perioperatieve shuntdysfunctie Geenverhoogdinfectierisicoof noodtot revisie in follow-up periode tov open (gingin die gevallentelkensomproximaalprobleem) Concludeerden dat laparoscopie veilig is

18 Bovendien: gebruik van laparoscopie bij plaatsen abdominale deel van de ventriculoperitoneale drain 2 recente case series die veiligheid en effectiviteit van deze aanpak ondersteunden Handler, Callahan (2008) Jeaet al. (2007)

19 Monitoring Pro monitoring/externalisatie Uzzoet al (1997): transiënteicp peroperatief tijdens laparoscopische urologische HK bij 2 kinderen met een VPD. R/ CSV drainage. Geen neurologische sequelen. routine ICP monitoring (+drainage) tijdens laparoscopie Brown et al (2004): laparoscopischeprostatectomie. NCH advies: externalisatieom risico obstructie en ICP te vermijden. Patiënt bleef asymptomatisch.

20 Monitoring (vervolg) geen ICP monitoring Hammillet al, Jackmanet al: -Niet aangetoond dat ICP klinisch significant is of dat invasieve ICP meting tot klinisch voordeel leidt -Risico s invasieve ICP meting Routine anesthetischemonitoring blijft standaard tot tegendeel bewezen Jackman, Collure, Damrahet al: concludeerden dat CCE met routine anesthetische monitoring zonder manipulatie veilig is

21 Gerapporteerde complicaties Laparoscopie-gerelateerde complicaties: 2 case reports Schwedet al (1992): CCE 10d naplaatsingvpd: zeeruitgebreid subcutaanemfyseemlangshet cathetertraject. Ongecompliceerdherstel, shunt bleeffunctioneel. Baskin et al (1998): jejunostomie5d naplaatsingvpd: klinisch en radiografisch shuntfalen postoperatief secundair aan distale obstructie (impactiezachtweefsel/lucht) (R/ irrigatie) Electievelaparoscopiebest uitgesteldbijrecent geplaatste VPD

Pneumencephalon Retrograad shuntfalen(klepdysfunctie met reflux CO2): tot op heden geen meldingen in de literatuur! Risico bij conventionele IAP tijdens www.neurology.

22 Pneumencephalon Retrograad shuntfalen(klepdysfunctie met reflux CO2): tot op heden geen meldingen in de literatuur! Risico bij conventionele IAP tijdens laparoscopie lijkt minimaal (cfr terug ook in vitro testing) Verschillende auteurs: afklemmen/externalisatie waarschijnlijk niet noodzakelijk. Mogelijk bijkomend risico op ICP door afklemmen Echter: mogelijk 1 niet gepubliceerd overlijden?!

23 Potentieel voordeel? Mogelijk: Minder vormingadhesies: minder noodtot shunt revisie owv absorptieoppervlakte Beperkinghuid-shunt contact: risicoop shuntinfectie (huidkiemen grootste infectiebron) Bui CJ et al. (2007): meer infecties bij kinderen met VPD bij open tov laparoscopische procedures (Nissen fundoplicaties/gastrostomie)

24 Interventies Tot op heden niet bewezen dat interventie (externalisatie) aangewezen is (om complicaties ) Laparoscopie bij patiënten met een VPD lijkt veilig met standaard anesthetische monitoring CAVE: recente shunts Belang van neurochirurgische evaluatie preoperatief wordt door meeste auteurs echter wel onderstreept Brown et al (2004): externalisatie aangewezen? Voornamelijk bij procedures >4u of extreme Trendlenburg!! weegt in die gevallen vermoedelijk op tegen (kleine) risico beschadiging/infectie shunt

25 Interventies (vervolg) Voorkomen retrograad shuntfalen Afklemmen intraperitoneale uiteinde(bv Al-Mufarrey et al) Vrijleggen en afklemmen subcutane deel Cave: blijft intraperitoneaal, maar geen CSF afvoer meer mogelijk Externalisatie intraperitoneale uiteinde Intraoperatieve ICP meting/drainage Externalisatie Aanprikken flushing reservoir (bv Uzzo et al) Cave: waarschijnlijk hoger infectierisico + risico beschadigen klep

26 IAP Voorkomen ICP : IAP beperken Kimura et al (2002) 2 kinderen: fundoplicatiemet lage IAP Ongecompliceerd verloop Concludeerden dat laparoscopie veilig kan met een lage IAP Ravaoherisoa et al (2004): niet-invasieve monitoring van shuntfunctie (ICP) via TCD tijdens laparoscopie in 15 Trendlenburg Cerebrale doorbloeding bij IAP >12mm Hg (snelleresolutiebij tot 10 mmhg) en bij inbrengen instrumenten Ongecompliceerd verloop

27 Peroperatieve(chirurgische) aandachtspunten Traject catheter: schade vermijden bij plaatsen trocars Locatie shuntreservoir: drainage mogelijk indien noodzakelijk Controle intraperitoneale deel op afknellen/kinken voor desufflatie AB profylaxe

28 Marchetti et al (2011) 4 kinderen, robotchirurgie Endopouch bag: distale uiteinde in een pouch geplaatst (doel: preventie infectie + continue drainage CSF mogelijk) Geen complicaties Marchetti, et al. (2011)

29 Conclusie Potentieel ernstige complicaties Geen richtlijnen beschikbaar, geen consensus -beleid blijft controversieel! Grootste deel beschikbare literatuur: ongecompliceerd verloop ICP monitoring? Externalisatie? Afwegen risico (operatieduur, houding belangrijke rol) Multidisciplinaire aanpak: consult NCH (preoperatief)

30 Bronnen Este-McDonald JR et al. Arch Surg Uzzo et al. Urology Al-Mufarrej F et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech MoncureM et al. Am Surg.1999 MarchettiP et al. J Endourol.2011 Neale ML, Falk GL. Surg Endosc CollureDW et al. SurgEndosc Li G,DuttaS. SurgNeurol.2008 Hammill CW et al. Hawaii MedJ Al-Mufarrej F et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2005 BaskinJJ et al. JSLS.1998 JackmanSV et al. J Urol Brown JA et al. Urology DamrahO et al. Int J SurgCase Rep Schwed DA et al. J Laparoendosc Surg KimuraT et al. SurgEndosc.2002 Walker DH, Langer JC. J Pediatr Surg Fraser JD et al. J LaparoendoscAdv SurgTech A Handler MH, Callahan B. J Neurosurg Pediatr 2008 JeaA et al. J Neurosurg2007 Ravaoherisoa et al. Br J Anaesth Bui CJ et al. J Neurosurg.2007

31 Discussie/vragen

Vergelijkbare documenten

Low Pressure Hydrocephalus. Loes Didden

Low Pressure Hydrocephalus. Loes Didden Low Pressure Hydrocephalus Loes Didden 25-8-2016 Casus Epidermoïdcyste cerebellair al jaren VP drain in situ, waarvoor meerdere ingrepen D1 ingreep: Zeer ruime debulking epidermoïdcyste, 60cc verwijderd