RV dimensies en functie

Transcriptie

1 RV dimensies en functie J. McGhie, A. van den Bosch Interactieve echocursus voor gevorderden : aangeboren hartafwijkingen 29 januari 2015 Thoraxcentrum en Sophia kinderziekenhuis

2 Overzicht RA drukken en afgeleiden Arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie Conclusies

3 Intra-thoracale positie rechter ventrikel Retrosternaal gelegen: FH Netter, Atlas of Human Anatomy, 2006

4 Intra-thoracale positie rechter ventrikel Lateraal- apicaal 4 kamer doorsneden FH Netter, Atlas of Human Anatomy, 2006

5 De rechter ventrikel: basis Complexe geometrie Outflow Dunne myocardiale wand Veel trabekels Inflow Apex Peristaltisch contractiepatroon: inlet apex- outlet FH Netter, Atlas of Human Anatomy, 2006

6 Rechts overbelasting Welke opname past bij een druk overbelasting? A B 1. A 2. B 3. A en B

7 Rechts overbelasting Welke opname past bij een druk overbelasting? 1. A 2. B 3. A en B

8 RV chronische drukoverbelasting Systolic septal bulging Chronisch drukoverbelasting = IVS gedurende systole en diastole naar links verplaats Haddad et al. Circulation Apr 1;117(13): , Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

9 RV drukoverbelasting De RV tolereert een drukoverbelasting maar matig Acute drukoverbelasting RV dilatatie en falen Chronische drukoverbelasting RV hypertrofie Eccentricity index(d1/d2)- systolisch >1 Haddad et al. Circulation Apr 1;117(13): Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

10 RV volume-overbelasting RV diastolische druk stijgt = IVS diastolisch naar links verplaatst Systole = normale positie septum Diastolic septal bulging Haddad et al. Circulation Apr 1;117(13): , Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

11 RV volume-overbelasting Volume-overbelasting RV dilatatie RV tolereert volume-overbelasting langdurig zonder afname in de RV systolische functie Echter, langdurige volume overbelasting is geassocieerd met een toename van morbiditeit en mortaliteit Eccentricity index(d1/d2) - diastolisch >1 Diastolic septal bulging Haddad et al. Circulation Apr 1;117(13): , Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

12 RA drukken en afgeleiden RV en arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie Conclusies

13 RA druk RV vullingsdruk De RA druk wordt weerspiegeld in de vena cava inferior absolute diameter reactie op geforceerde inspiratie sniff test VCI 20 mm; collaps > 50%: RA druk 3 mmhg (range 0-5 mmhg) VCI > 21 mm; collaps < 50%: RA druk 15 mmhg (range mmhg) VCI diameter en een collaps die niet past bij dit paradigma: gebruik 8 mmhg (range 5-10 mmhg) Indien geen sniff test mogelijk en een VCI collaps van <20% bij rustige ademhaling: RA druk 8 mmhg J Am Soc Echo 2010;23:685

14 RA druk: sniff test, absolute diameter Meten: tijdens eind expiratie proximaal van de vena hepatica

15 Rechterkamer systolische druk Oh, The Echo Manual, 1999

16 Rechterkamer systolische druk Rechter kamer systolische duk = Pulmonalis systolische druk ALS ER GEEN PULMONAALKLEPSTENOSE IS

17 Tricuspidalisinsufficiëntie Hoek > 20 corrigeren Zonder hoekcorrectie kan RV druk ernstig worden onderschat Denk aan patiënten met geringe PH!(normal druk wordt afgeven)

18 Tricuspidalisinsufficiëntie AP4k Vmax 2.5m/s

19 Tricuspidalisinsufficiëntie RV inflow Vmax 3.1m/s

20 Gain instelling *

21 RA drukken en afgeleiden Arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling Conclusies - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie

22 Meten van pulmonaal druk Gemiddelde PAP = 4 x piek PR snelheid² + RA druk PA eind-diastolische druk = 4 x (PR eind-diastolische snelheid) ² + RA druk Oh J.K. The Echo Manual, 1999

23 Pulmonalisklep insufficiëntie flowpatroon PSSAX NB invloed van ademhaling: bij inspiratie Interpretatie? eind-diastolische stroomsnelheid Omdat inspiratie de eind-diastolische druk verhoogd ten gevolge van een toename van het einddiastolische volume

24 Lichte pulmonalisklep insufficiëntie PSSAX PI Interpretatie PI Doppler curve? Weergave van drukverschil tussen PA en RV = drijvende kracht achter insufficiëntie

25 Doppler patroon in art. Pulmonalis(RVOT) Symmetrisch -normale situatie met normale drukken

26 Doppler patroon in art. Pulmonalis(RVOT) Asymmetrische bij pulmonaal hypertensie Gemiddelde druk art. Pulmonalis = 79 (0.45 x acc.tijd) NB van hartminuutvolume = acceleratietijd

27 Acceleratietijd in art.pulmonalis(rvot) Tijd meeting op m/sec Normaal acceleratie-tijd is 120ms

28 Doppler patroon in art. Pulmonalis(RVOT) Symmetrische paraboolvormige Acceleratie fase = deceleratie fase Asymmetrische curve tgv Toename pulmonaal weerstand W-patroon Hoge kans dat pulm hypert. echt aanwezig is

29 RA drukken en afgeleiden Arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling: - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie Conclusies

30 2D qualitative assessment of RV Function

31 RV functie beoordeling: 2D echo Eye balling: kwalitatieve beoordeling RV functie Gebaseerd op monoplanes

32 Rechter kamer wand dikte Subcostal 4k view Infer. wand dikte > 5mm = RVH

33 2D echo measurements according to guidelines RVOT 1 & 2 TAPSE Area ED Area ES Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

34 Beoordeling RV dimensies: 2D echo Eind-diastolische RV diameter basaal - Normaal < 42mm RV oppervlakte > 60% van links dilatatie RV Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr Jul;23(7):

35 RV functie beoordeling: 2D echo FAC Hoe moet de RV eind-diastolische oppervlakte getraced worden? A B 1. A 2. B 3. A en B zijn even goed

36 RV functie beoordeling: 2D echo FAC Hoe moet de RV eind-diastolische oppervlakte getraced worden? 1. A 2. B 3. A en B zijn even goed

37 Globale RV functie beoordeling: 2D echo FAC RV fractional area change: end diastolic area(cm²) end systolic area(cm²) end diastolic area(cm²) Gebruik van contrast

38 Globale RV functie beoordeling: 2D echo Kwalitatieve meting van RV grootte en functie RVFAC: ((25 cm 2 10 cm 2 ) / 25 cm 2 ) * 100 = 60% (Normaal >35%) Horton et al. J Am Soc Echocardiogr 2009 Jul;22(7):776-92

39 RV functie beoordeling: TAPSE Welke opname is correct voor meting van de TAPSE? A 1. A 2. B 3. A en B zijn even goed B

40 RV functie beoordeling: TAPSE Welke opname is correct voor meting van de TAPSE? 1. A 2. B 3. A en B zijn even goed

41 TAPSE: de mate van verplaatsing v/d tricuspidalis klepring Zorg dat tricuspidalisklep annulus langs deze m-mode lijn verplaatst Anders: meet het verschil in annulus positie op het 2D beeld

42 TAPSE: de mate van verplaatsing v/d tricuspidalis klepring Meet: RV lange as functie (Normaal > 16mm) Minder representatief bij een druk belaste RV: predominant korte as functie

43 TDI qantitative assessment of RV Function Hoek afhankelijke meting: Doppler in lijn met de longitudinale beweging v/d RV-wand Normale waarde; Spectrale doppler S' > 14m/s Kleuren tissue doppler S' > 10m/s

44 Er wordt lokale informatie verkregen welke niet altijd te vertalen is naar globale kamerfunctie

45 RV functiebepaling: 2D echo Geen accurate geometrische modellen voor de rechter ventrikel geen goede overeenkomst met MRI! Jiang et al. Echocardiography 1997 Mar; 14(2):

46 Valkuilen M-mode, 2D echo en TDI Hoek waaronder gemeten wordt (M mode, TDI) Er wordt lokale informatie verkregen welke niet altijd te vertalen is naar globale kamerfunctie (cave post-operatieve patiënten; tetralogie van Fallot; pulmonale hypertensie) Fore-shortened beelden Grote variabiliteit afhankelijk van positie patiënt

47 RA drukken en afgeleiden Arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling: - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie Conclusies

48 Real-time 3D echo: Rechterkamer 4 beat single beat RV volumina en ejectiefractie voor het eerst mogelijk met echo!

49 RT3DE dataset analysis Sagittal Source: TomTec Coronal 4 Chamber Software: semi automated finding algorithms using endocardial boarder delineation in the three major cut planes

50 RT3DE dataset analysis: dedicated software Countour revision 3D surface model is created providing: - end diastolic and end systolic volumes - dynamic RV volume-time curves and EF%

51 RVF: I-rotate B A C D A. Mitral view: Lateral wall B. Coronary sinus view: Anterior wall C. Aorta view: Inferior wall D. RVOT(coronal) view: Inferior wall & anterior wall of RVOT

52 RVF: I-rotate A B A C D

53 RA drukken en afgeleiden Arteria pulmonalis drukken Het belang van RV functiebepaling: - 2-Dimensionale echocardiografie - 3-Dimensionale echocardiografie Conclusies

54 Take home messages RV disfunctie wordt ofwel veroorzaakt door myocardiale afwijkingen, ofwel door volume- of drukbelasting Bepaling van de RV functie is belangrijk bij een verscheidenheid van aandoeningen, omdat dit voorspellend is voor de klinische uitkomst en overleving Hoek waaronder gemeten wordt (M mode,cw,tdi) Grote variabiliteit van metingen afhankelijk van positie patiënt

55 Take home messages Fore-shortened beelden(2d) Er wordt lokale informatie verkregen welke niet altijd te vertalen is naar globale kamerfunctie (cave post-operatieve patiënten; tetralogie van Fallot; pulmonale hypertensie) Er bestaat geen echotechniek die DE meting voor RV functie op zal leveren; daarom moet 3D echo gebruikt worden naast 2D echo metingen als oppervlaktes en TAPSE voor seriële follow-up