Wondgenezing. Wonden kunnen op basis van hun etiologie in twee categorieën ingedeeld

Transcriptie

1 1 Wondgenezing D.T. Ubbink.1 Inleiding Wonden kunnen op basis van hun etiologie in twee categorieën ingedeeld worden: 1. Acute wond en: 5 traumatisch 5 chirurgisch 5 brandwonden. Chronische wonden : 5 ulcus cruris (door veneuze of arteriële insufficiëntie) 5 decubitus 5 diabetische (voet)ulcera 5 oncologische wonden Er is maar één mechanisme van wondgenezing: alle wonden genezen via dit mechanisme. 1 Stollingsfase Eerste uren Ontstekings(inflammatie)fase 0 4 dagen 3 Proliferatiefase 0 dagen 4 Epithelialisatie Vanaf 1 dagen 5 Remodulatiefase 4 6 weken

2 Hoofdstuk Wondgenezing Complexe wonden zijn wonden die zijn blijven steken in de ontstekings- en/of proliferatiefase en dus extra zorg behoeven. Dit kan dus zowel chronische als acute wonden betreffen. Factoren die de wondgenezing vertragen: z diabetes mellitus z veneuze of arteriële insufficiëntie z infectie z sepsis z medicatie (bijvoorbeeld corticosteroïden) z na radio- of chemotherapie z slechte voedingstoestand z hart- en vaatlijden z anemie z roken z hoge leeftijd z specifiek onderliggend lijden z ADL-afhankelijkheid. Wondbeoordeling Uniforme wondbeoordeling is belangrijk om de genezingstendens te kunnen volgen en bij overdrachten te communiceren, zeker wanneer meerdere zorgverleners bij de wondbehandeling zijn betrokken. Om een wond te beoordelen zijn diverse classificatiesystemen beschikbaar. Het eenvoudigste schema beoordeelt een wond op basis van de kleur en mate van vochtigheid: het rood-geel-zwartschema (. tabel.1 ). Dit helpt om te bepalen welke actie ondernomen moet worden en welke wondbedekker kan worden toegepast. Ook het TIME-model wordt vaak gebruikt, waarbij het wondbed wordt beoordeeld. TIME staat voor Tissue viability (weefseldefect of -ischemie), Infection, Moisture imbalance (te droge of juist exsuderende wond), Epidermal margin (ondermijning van wondrand). Deze lokale omstandigheden bepalen (ook) de wondgenezing.

3 .3 Wondbehandeling 3. Tabel.1 Rood-geel-zwartschema Wondkleur/ Wondvochtigheid Zwarte wond Necrose verwijderen Gele wond Reinigen/douchen Rode wond Beschermen Nat Vocht absorberen Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim Gaas Hydrofiber Schuim Vochtig Vocht reguleren Vochtig gaas Alginaat Schuim Vochtig gaas Alginaat Schuim Vochtig gaas Alginaat Hydrocolloïd Droog Vocht creëren Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd Vet gaas Hydrocolloïd Hydrogel Folie Overige acties Wondinterventies: debridement of necrotectomie Secundaire verbandmiddelen: gaas- schuim- of folieverband Antiseptica: povidonjodium, azijn, furacine of honing Voor chronische wonden worden de wagnerclassificatie (. tabel. ) en texasclassificatie (. tabel.3 ) veel gebruikt..3 Wondbehandeling Er bestaat enorm veel variatie in de manieren waarop wonden worden behandeld. Dit is onder andere te wijten aan de grote hoeveelheid wondproducten op de markt, de verschillende meningen van alle betrokken zorgprofessionals en de vaak zwakke evidence. Tegenwoordig is er in bijna ieder ziekenhuis een verpleegkundige die gespecialiseerd is in wondzorg en daarvoor geconsulteerd kan

4 4 Hoofdstuk Wondgenezing. Tabel. Wagnerclassificatie 0 Geen wond 1 Oppervlakkig ulcus, beperkt tot de dermis Diep ulcus, zich uitbreidend tot bot, fascie, ligament of gewricht 3 Gangreen van (gedeelte van) één of meer tenen 4 Gangreen van deel van de voet. Tabel.3 Texasclassificatie voor chronische wonden Diepte Infectie/ ischemie A Genezen Oppervlakkig (boven fascie/ bot) Tot ligament/ fascie Tot bot/ gewricht B C D Bovenstaande met infectie Bovenstaande met ischemie Bovenstaande met infectie én ischemie worden. Ook zijn er in Nederland steeds meer wondexpertisecentra waar een multidisciplinair team zorg levert voor complexe wonden. Voor acute wonden bestaat een evidencebased richtlijn. Hetzelfde geldt voor diabetische ulcera, ulcera cruris en decubituswonden. De behandeling van acute wonden is samengevat in. figuur.1. Voor acute wonden zijn dit de meest relevante aanbevelingen uit de richtlijn: z Primair gesloten wonden hoeven niet gereinigd te worden. Ook een wondbedekker is niet nodig, tenzij de wond lekt of de patient dit wenst.

5 .3 Wondbehandeling 5 acute wond reiniging gesloten wond nee open wond wond met vuil (bijv. straatwond, bijtwond, snijwond)? ja niet reinigen (ga verder met 'primair gesloten wond') acute wond na eventuele reiniging (ga verder met 'secundair genezende wond') reinigen met kraanwater wondmateriaal wondsoort primair gesloten wond wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt nee geen wondbedekker ja pleister of gaasverband blijvende lekkage secundair genezende wond donorsite wond hydrocolloïd of folie bedekker (evt. met alginaat) 3. drogen aan de lucht of nietklevend gaasverband overige wonden. aanvullend absorptievermogen (bijv. schuimverband, alginaat, hydrofiber, negatievedrukbehandeling) nietklevende verbanden 5. niet-klevend gaasverband overige wonden 1. geïnfecteerde wond. lekkende wond 3. bijtwond 4. schaafwond 5. scheur- of lapwonden 1. voeg een antiseptisch product toe (bijv. honing of jodium). Figuur.1 Schema voor de behandeling van acute wonden. 4. drogen aan de lucht, vaseline of pleisterverband wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt 4. niet-klevend vet gaas en absorberend verband

6 6 Hoofdstuk Wondgenezing z Acute open wonden kunnen het beste gereinigd worden met schoon (drinkbaar) kraanwater. Antiseptica (bijvoorbeeld jodium, honing) zijn pas nuttig bij tekenen van een wondinfectie. z Instrueer patiënten duidelijk wat zij kunnen verwachten bij de wondgenezing, wat tekenen zijn van infectie en wie zij dan moeten raadplegen. z Spreek duidelijk af wie de wondverzorging doet en hoe vaak. z Schrijf niet te veel verbandmaterialen voor. z Voor de pijnbestrijding is. figuur. handig. Chirurgische wonden kunnen op de volgende manieren worden gesloten: z Primair sluiten: chirurgische wonden die geapproximeerd zijn door middel van hechtingen. z Hechtingen in het gezicht worden meestal na drie tot vijf dagen verwijderd, op de romp na zeven tot tien dagen en op de extremiteiten na zeven tot veertien dagen. z Secundair sluiten: wondranden worden opengelaten, meestal toegepast na abcesdrainages. z Uitgesteld primair sluiten: wond wordt in eerste instantie opengelaten en pas later gesloten. Meestal toegepast bij matig tot sterk gecontamineerde wonden. Douchen van de wond mag twaalf uur na primaire sluiting in de eerstelijnszorg, 4 uur na een operatie in het ziekenhuis en 48 uur na een operatie waarbij een prothese is aangebracht, mits de operateur dit toestaat. Voor bepaalde wonden, wondbedekkers of therapieën is sterke evidence beschikbaar: z Profylactische antibiotica zijn effectief om infectie te voorkomen bij zoogdierbeten, vooral in de hand. z Kort na een operatie kunnen postoperatieve wonden met gaasverbanden worden verbonden. z Donorsites na split-skin grafts kunnen het beste met een hydrocolloïd worden bedekt.

7 .3 Wondbehandeling 7 wonden met acute etiologie en wondpijn psychosociaal afleiden educatie/voorlichten aanmoedigen tot dagplanning, beweging, ontspanning en sociale bezigheden lokale pijnstilling niet-farmacologisch gebruik patiëntvriendelijke verbanden (niet klevend materiaal) reinig wonden met handwarm water en een zachte straal behandel comorbiditeit zoals oedeem met compressietherapie las time out-momenten in minimaliseer het blootliggen van het wondbed behoud een vochtig wondmileu bescherm omliggende huid continue pijn (pijn zonder manipulatie) acute wondpijn (pijn door manipulatie, reiniging, verbandwissel, etc.) systemische pijnstilling WHO-pijnladder stap 1: niet-opioïd + _ adjuvantia stap : zwak opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia stap 3: sterk opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia lokale pijnstilling farmacologisch lidocaïne of prilocaïne ruim van tevoren toedienen (na infiltratie min. en na lokale applicatie min. laten inwerken) gebruik geen NSAID bevattende verbanden.. Figuur. Schema pijnbestrijding.

8 8 Hoofdstuk Wondgenezing z Flammazine is af te raden en honingverbanden zijn aan te raden voor brandwonden. z Zilverbevattende verbanden zijn kostbaar en niet effectiever dan andere. z Negatieve drukbehandeling (VAC-therapie) is nuttig voor grote huiddefecten (sternum-, buik- en perineale wonden) en diabetische ulcera. z Hyperbare zuurstofbehandeling kan effectief zijn voor gasgangreen, fasciitis necroticans en ischemische ulcera (bijvoorbeeld na bestraling). z Voor veneuze ulcera is ambulante compressietherapie, maar ook pentoxifylline effectief. z Voor diabetische ulcera zijn hydrogel en hyperbare zuurstoftherapie gunstig voor de wondgenezing. z Voor de preventie van decubituswonden zijn antidecubitusmatrassen effectief, zowel op de verpleegafdeling als op de OK-tafel (bij langdurige operaties). z Voor arteriële ulcera waarvoor een vaatoperatie niet meer mogelijk is, zijn intraveneuze prostaglandinen en ruggenmergstimulatie effectief. Uitgebreide achtergrond- en productinformatie over wondbedekk ers is te vinden op 7 Literatuur Armstrong DG. The University of Texas Diabetic Foot Classification System. Ostomy Wound Manage. 1996;4:60 1. Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, et al. TIME heals all wounds. Nursing 004;34: Bouma M, Rutten GE, de Grauw WJ, Wiersma T, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard Diabetes mellitus type (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 006;150:51 6.

9 Literatuur 9 Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC, et al; REMBRANDT study group. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. Br J Surg. 013;100: Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CM, Vermeulen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg. 01;99: Brölmann FE, Vermeulen H, Go P, Ubbink D. Richtlijn wondzorg: aanbevelingen voor 5 knelpunten. Ned Tijdschr Geneeskd. 013;157:A6086. Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics (Sao Paulo). 006;61: Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 010;(3):CD Ubbink DT, Vermeulen H, Goossens A, Kelner RB, Schreuder SM, Lubbers MJ. Occlusive vs gauze dressings for local wound care in surgical patients: a randomized clinical trial. Arch Surg. 008;143: Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg: evidencebased behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd. 006;150: Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ, Voss A. Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties. Ned Tijdschr Geneeskd. 006;150:51 6. Ubbink DT, Vermeulen H, Segers P, Goslings JC. Negatieve-druktherapie voor chirurgische wonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 009;153:A365 Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 013;:CD Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 008;95: Vermeulen H, Ubbink DT, Schreuder SM, Lubbers MJ. Inter- and intra-observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red-Yellow-Black scheme. J Clin Nurs. 007;16: Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 007;(1):CD Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. Am Acad Orthop Surg Instructional Course Lect. 1979;8:

10 30 Hoofdstuk Wondgenezing Websites Richtlijn decubitus preventie en behandeling. 7 Richtlijn Ulcus cruris.