Lokale wondzorg: evidence-based behandelingen en verbandmaterialen

Transcriptie

1 Wondtoilet, ofwel wondbedpreparatie, wordt gezien als de eerste stap in de lokale behandeling van zowel acute als chronische. 3 Deze stap bestaat allereerst uit débridement van de wond ter verwijdering van niet-vitaal weefsel: necrose of fibrineus beslag. Dit kan gebeuren op chirurgisch-mechanische wijze, namelijk door necrotectomie of irrigatie, of op niet-chirurgische wijze door autolyse, enzymen of toepassing van maden. 4-6 Daarnaast worden eventueel antimicrobiële middelen toegepast ter voorkoming of bestrijding van een infectie; daartoe behoren antiseptica, zilver en honing. 7 Deze behandeling van het onderliggende lijden en het wondbed gaat vooraf aan het kiezen van een wondverband. Het verband heeft als doel absorptie van het exsudaat, bescherming van het wondoppervlak en het creëren van een voor de genezing optimaal, dat wil zeggen vochtig dan wel droog wondmilieu. Bij chronische streeft men er bovendien naar deze om te zetten in acute door uitschakeling van gecapita selecta Lokale wondzorg: evidence-based behandelingen en verbandmaterialen D.Th.Ubbink, H.Vermeulen en M.J.Lubbers Bij met open is specifieke lokale wondbehandeling nodig. Tegenwoordig is de variëteit in wondbehandeling bijzonder groot. Dit kan verklaard worden door de verschillende oorzaken van, de vele opvattingen bij artsen en verpleegkundigen en het gebrek aan sterk bewijs of richtlijnen over het geschiktste materiaal voor lokale wondbehandeling. In 19 systematische literatuuronderzoeken van de Cochrane Collaboration over chirurgische en traumatische en diverse ulcera (veneuze, arteriële en diabetische) is informatie te vinden over lokale wondbehandeling. In 11 van deze literatuuronderzoeken staat beperkt tot sterk bewijs voor het gebruik van: weefsellijm bij chirurgische en traumatische, schuimverband bij secundair genezende, (intermitterende) compressie, tweelagige kunsthuid en lidocaïne-prilocaïne bij veneuze ulcera, hydrogel en steunzolen bij diabetische voetulcera, vacuümtherapie bij chirurgische en drinkbaar kraanwater voor de reiniging van acute. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Zowel in de klinische als de extramurale setting worden veel behandeld met secundair genezende, dat wil zeggen open. Aan de verschillende manieren van wondbehandeling is al sinds 1873 in dit tijdschrift aandacht geschonken. 1 De behandeling is onder andere afhankelijk van de oorzaak van de wond, bijvoorbeeld arteriële of ve neuze insufficiëntie, decubitus, diabetes mellitus, trauma of operatie. Doordat tegenwoordig steeds vroeger uit ziekenhuizen worden ontslagen, krijgt ook de eerste lijn te maken met complexere wondzorg, zoals bij chronische ulcera, grote buik na abdominale chirurgie of peninsteekopeningen van externe fixateurs. Wondbehandeling omvat de systemische oorzakelijke behandeling en de lokale wondverzorging. Tot de systemische aanpak behoren regulatie van een eventuele diabetes mellitus, vaatreconstructie bij arteriële insufficiëntie en toepassing van antibiotica bij septische. Lokale wondbehandeling wordt uitgevoerd om de condities te optimaliseren voor de wondgenezing, pijn te verlichten en het comfort voor de patiënt te vergroten. 2 Voor dit doel bestaan veel verschillende verbandmaterialen, zoals gaas, schuim en folie, en applicaties, bijvoorbeeld antiseptica en hydrogels. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, J1B-215: hr.dr.d.th.ubbink, arts-epidemioloog (tevens: afd. Chirurgie). Afd. Chirurgie: mw.h.vermeulen MSc, verpleegkundig onderzoeker; hr.m.j.lubbers, chirurg-intensivist. Correspondentieadres: hr.dr.d.th.ubbink (d.ubbink@amc.nl). Een uniform wondbeleid wordt bemoeilijkt door de huidige grote variatie in beschikbare materialen, de vele soorten en de uiteenlopende opinies bij diverse professionals die zich met lokale wondzorg bezighouden. In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige opvattingen over lokale wondzorg en verbandmaterialen en bespreken wij studies naar de oorzaken van de variatie in de behandeling, het beschikbare bewijs uit de literatuur over de effectiviteit van verbandmaterialen en enkele overwegingen voor de juiste keuze van een verbandmateriaal. lokale wondbehandeling Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21) 1165

2 nezingbelemmerende factoren, bijvoorbeeld door necrose te verwijderen en de in de wond aanwezige hoeveelheid matrixmetalloproteïnasen te reduceren. 8 De moderne, vochtige wondbehandeling en diverse wondmaterialen claimen dit ook te bevorderen Tenslotte is het van belang bij een eenmaal genezen wond een recidief te voorkomen, bijvoorbeeld door middel van compressietherapie bij chronische veneuze insufficiëntie. 11 verbandmaterialen Soorten verbandmaterialen. Er is een aantal kenmerken waaraan een verbandmateriaal idealiter zou moeten voldoen. Dit zijn het absorptievermogen, met andere woorden het vermogen exsudaat en transsudaat vast te houden zonder lekkage, de ondoordringbaarheid voor water en bacteriën en het gebruiksgemak, ook met betrekking tot pijn en de frequentie van verbandwissels; verder moet voorkomen worden dat deeltjes van de wondbedekker achterblijven in de wond of trauma veroorzaken aan de wond of de wondrand. 12 Vanwege het scala aan wondsoorten en de veranderingen die een wond ondergaat tijdens het genezingsproces kan ook gedurende de wondgenezing de toepassing van diverse opeenvolgende verbandmaterialen geïndiceerd zijn. Gazen. Van oudsher worden de op gaas gebaseerde materialen het meest toegepast voor de lokale wondbehandeling. Hun toepassing berust op het niet-occlusieve en daarmee uitdrogende en korstvormende principe van deze materialen, hetgeen bacteriële overgroei voorkomt, die de wondgenezing zou kunnen belemmeren. Deze gaasmaterialen kunnen worden toegepast als vochtige, droge of vette gazen, afhankelijk van de mate van exsudatie van de wond. Occlusieve materialen. Sinds halverwege de vorige eeuw is een tweede generatie materialen geïntroduceerd, die juist een occlusief principe hanteert en waarbij een vochtig wondmilieu wordt nagestreefd. Hierdoor wordt korstvorming voorkomen, die de wondsluiting zou kunnen belemmeren, en wordt tegelijkertijd de wond afgesloten voor bacteriële penetratie van buitenaf Deze materialen creëren alle een vochtig wondmilieu en zijn niet op gaas gebaseerd, maar bestaan bijvoorbeeld uit schuim, alginaat, hydrogel, hydrocolloïden, hydrofibers of folie. In het algemeen zijn de absorberende schuimverbanden vooral geschikt voor licht tot sterk exsuderende. Alginaten bevatten algenvezels voor de reiniging van exsuderende gele, hydrogels bevorderen de bevochtiging van chronische met necrose (zwart) of fibrinebeslag (geel), hydrocolloïden beschermen weinig exsuderende, ondiepe, rode, hydrofibers (carboxymethylcellulosevezels) hebben een groot absorberend vermogen voor sterk exsuderende en folies beschermen oppervlakkige, droge. Materialen met biologisch actieve agentia. Meer recent zijn weer nieuwere derdegeneratiewondmaterialen op de markt gekomen, waaraan bioactieve agentia zijn toegevoegd ter bevordering van de wondgenezing, zoals enzymen en groeifactoren Daarnaast is ook kweekhuid ontwikkeld op basis van via biotechnologie gevormde materialen. 17 Naast wondmaterialen zijn er ook andere lokale technieken voor wondverzorging en -débridement beschikbaar, zoals lokale vacuümtherapie. 18 Voor de effectiviteit hiervan bestaat op dit moment nog beperkte evidence. materiaalkeuze De huidige wildgroei aan wondmaterialen bemoeilijkt een juiste keuze en jaagt de kosten van wondzorg op. 21 Het beleid en de verantwoordelijkheid voor de keuze berusten weliswaar bij de arts, maar de uitvoering van de lokale wondbehandeling geschiedt veelal door een verpleegkundige, aan wie vaak enige vrijheid wordt gelaten in de materiaalkeuze. Artsen en verpleegkundigen verschillen echter van mening over de vraag wat zij bij een wond het geschiktste materiaal vinden. 22 Dit komt door de grote variatie in, het gebrek aan richtlijnen, de geringe aandacht voor wondverzorging in de opleiding, de veelheid aan verbandmaterialen en de persoonlijke voorkeur. Een gangbare opvatting is dat een arts meer verwacht van de systemische aanpak van de wond en daarom minder waarde hecht aan de lokale behandeling ervan. Artsen zouden daarom meer geneigd zijn tot het kiezen voor een eenvoudig materiaal, bijvoorbeeld een gaas, met de gedachte dat dit toch slechts een geringe bijdrage zal leveren aan de uiteindelijke wondgenezing. Verpleegkundigen zouden meer aandacht hebben voor de praktische aspecten van de lokale wondzorg, zoals het aantal verbandwissels en de pijnlijkheid daarvan, of het gemak van het materiaal voor de patiënt, zodat zij vaker de voorkeur geven aan een modern materiaal. In een zogenoemde vignettenstudie, een onderzoek waarbij respondenten gefingeerde beschrijvingen van kenmerken van verbandmaterialen krijgen voorgelegd, is recent onderzocht welke factoren het meest bijdragen tot de keuze voor een ideaal verbandmateriaal. 23 Hieruit bleek dat zowel artsen en verpleegkundigen als de wondgenezingssnelheid, de opnameduur en de pijn tijdens verbandwissels als belangrijkst ervoeren, terwijl de frequentie van verbandwissels, de kosten van wondverzorging en de zelfstandigheid bij het verbinden minder belangrijk bleken. De drie groepen verschilden alleen in het gewicht dat zij aan deze factoren gaven. Deze persoonlijke voorkeuren kunnen bij de ontwikkeling van richtlijnen volgens evidence-based principes samengevoegd worden met het best beschikbare bewijs en de klinische expertise over lokale wondbehandeling. Dit kan bijdragen aan een grotere uniformiteit in de 1166 Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21)

3 keuze voor verbandmaterialen door artsen en verpleegkundigen. evidence over de effectiviteit van lokale wondmaterialen De keuze voor een bepaald wondverband of een bepaalde lokale applicatie van een genezingsbevorderend agens is zelden goed onderbouwd door gebrek aan overtuigend bewijs. 2 De laatste jaren is daarom veel energie gestoken in systematische literatuuronderzoeken als hoogste niveau van bewijskracht. Hieruit is gebleken dat er op dit moment slechts weinig methodologisch goed uitgevoerd, dat wil zeggen gerandomiseerd of gecontroleerd patiëntgebonden onderzoek is verricht naar de effectiviteit van lokale verbandmaterialen voor de behandeling van open met als uitkomsten wondgenezing, opnameduur, pijn bij verbandwissels en kosten. Dit geldt zowel voor door arteriële insufficiëntie, 24 als voor veneuze ulcera, diabetische ulcera, 27 chronische, 18 brand, 28 decubitus 29 en secundair genezende chirurgische. 30 Tabel 1 geeft een overzicht van het best beschikbare bewijs uit de literatuur op basis van systematische reviews en protocollen voor de behandeling van de diverse soorten, ingedeeld volgens de Cochrane Collaboration. Diverse reviews zijn nog niet afgerond, maar nog alleen als protocol gepubliceerd. De bijbehorende reviews dienen dan binnen enkele jaren te verschijnen. Uit het overzicht blijkt dat chirurgische, veneuze ulcera en decubitus het meest zijn onderzocht, terwijl over diabetische, traumatische en brand minder evidence beschikbaar is. Over de behandeling van arteriële ulcera en maligne zijn zeer weinig, en over schot en abcessen in het geheel geen systematische reviews voorhanden. Ook over de lokale wondbehandeling van zijn weinig reviews (tabel 2). Bovendien wordt in deze reviews dikwijls geconcludeerd dat er nog onvoldoende gerandomiseerd onderzoek is verricht om eenduidige conclusies over de behandeling te kunnen trekken. Daarnaast zijn slechts voor twee soorten, ulcus cruris en decubitus, nationale richtlijnen beschikbaar ( Op dit moment worden in een gerandomiseerd onderzoek bij met secundair genezende de klassieke, eerstegeneratiegaasverbandmaterialen vergeleken met de modernere, tweedegeneratie-verbandmaterialen voor wat betreft wondgenezing, pijn tijdens verbandwissels en kosten. 53 tabel 1. Overzicht van het beste bewijs voor de behandeling van ; aangegeven is het aantal beschikbare systematische literatuuroverzichten uit de Cochrane Database tot en met issue 3, 2005, zowel afgeronde reviews (r) als reviewprotocollen (p) behandeling wond chirur- veneuze* decu- diabe- trauma- brand- arteriële maligne overige gische bitus* tische tische wond preventieve maatregelen systemische behandeling voeding medicamenteuze overige lokale behandeling wondmaterialen en agentia débridement wondreiniging fysische maatregelen overige overige totaal * Voor de behandeling van ulcera cruris en decubitus zijn nationale richtlijnen beschikbaar ( Literatuurreferentie 30(r), 31(r), 32(r), 33(r), 34(p). Literatuurreferentie 26(r), 35(r), 36(r), 37(r), 38(p), 39(r), 40(r), 41(r). Literatuurreferentie 29(r), 42(r), 43(p), 44(p). Literatuurreferentie 27(r), 45 (r), 46(p), 47(p). Literatuurreferentie 48(r). Literatuurreferentie 28(p). Literatuurreferentie 24(r). Literatuurreferentie 49(p). Literatuurreferentie 18(r), 49(p), 50(r), 51(p), 52(p), 59(p). Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21) 1167

4 tabel 2. Overzicht van de beschikbare systematische reviews over lokale wondbehandeling 1e auteur oorzaak interventie aantal geïncludeerde conclusie van de review trials en * Vermeulen 30 Coulthard 31 Gillies 32 Temple 33 chirurgische chirurgische chirurgische chirurgische verbandmaterialen en lokale agentia 13 trials; 611 (20-80) weefsellijm 8 trials; 630 (20-140) gaas, tape en/of transparante polyurethaanfolies reiniging en verbinden van orthopedische fixatiepennen 9 trials; 568 (14-101) beperkt bewijs voor schuimverbanden als alternatief voor gaas voor wat betreft pijnvermindering, patiënttevredenheid en verpleegtijd tijdens verbandwissels het gebruik door chirurgen op de operatiekamer van weefsellijm is te overwegen als alternatief voor hechtingen of pleisterverband om incisies te sluiten; nader onderzoek is nodig bij onder spanning te sluiten en bij met een gestoorde wondgenezing onvoldoende bewijs voor het gebruik van de onderzochte verbandmaterialen om het infectierisico te verminderen bij centraalveneuze katheters; de keuze lijkt daarom vooralsnog het best te kunnen worden gebaseerd op de voorkeur van de patiënt 1 trial; 30 onvoldoende bewijs over welke behandeling van fixatiepennen het beste is om lokale infecties te voorkomen Cullum 26 veneuze ulcera compressie 22 trials; 1397 (10-232) compressie geeft betere wondgenezing dan geen compressie Flemming 35 veneuze ulcera elektromagnetische therapie 3 trials; 94 (19-44) geen bewijs dat elektromagnetische therapie helpt bij de behandeling van veneuze ulcera Flemming 36 veneuze ulcera ultrageluid 7 trials; 290 (12-108) onvoldoende bewijs dat ultrageluid effectief is bij de behandeling van veneuze ulcera Briggs 37 veneuze ulcera mengsel van gelijke hoeveelheden lokale anesthetica: lidocaïne en prilocaïne 6 trials; 317 (6-110) lidocaïne-prilocaïne is een effectieve pijnstiller bij het débridement van veneuze ulcera; het effect van lidocaïne-prilocaïne op de wondgenezing is onbekend; geen studies die de behandeling van pijn tussen de verbandwissels door onderzochten Jones 39 veneuze ulcera huidtransplantaten en -vervangers 9 trials; 579 (7-309) Mani 40 veneuze ulcera intermitterende pneumatische compressie 4 trials; 136 (16-53) Flemming 41 veneuze ulcera laserbehandeling 4 trials; 139 (6-46) Flemming 29 decubitus elektromagnetische 2 trials; 60 (30-30) therapie Baba-Akbari 42 decubitus ultrageluid 3 trials; 146 (18-88) Smith 27 diabetischevoetulcera débridement 5 trials; 414 (31-172) Spencer 45 diabetischevoetulcerventies drukverlagende inter- 4 trials; 279 (20-150) Farion 48 traumatische Nelson 24 arteriële ulcera verbandmaterialen en lokale agentia weefsellijm 10 trials; 1270 (60-218) dan wel *Tussen haakjes het laagste en hoogste aantal per trial. een tweelagige kunsthuid in combinatie met compressieverband geeft een grotere kans op genezing van een veneus ulcus dan een compressieverband en eenvoudig verbandmateriaal beperkt bewijs dat intermitterende pneumatische compressie helpt bij veneuze ulcera geen bewijs dat laserbehandeling effectief is voor de genezing van veneuze ulcera geen bewijs dat elektromagnetische therapie effectief is bij de behandeling van decubitus geen bewijs dat ultrageluid effectief is bij de behandeling van decubitus hydrogel verhoogt de wondgenezingssnelheid van diabetische voetulcera preventie: er is beperkt bewijs dat steunzolen effectiever zijn dan het verwijderen van callus; er is beperkt bewijs over de relatieve effectiviteit van twee soorten inlegzolen en onvoldoende bewijs over de effectiviteit van specifiek schoeisel; therapie: er is beperkt bewijs over de effectiviteit van gips met totaalcontact voor de behandeling van diabetische ulcera weefsellijm is een aanvaardbaar alternatief voor de standaardsluiting van eenvoudige traumatische ; het biedt het voordeel van een kortere en minder pijnlijke procedure; het gebruik van weefsellijm leidt wel tot een significant groter aantal wonddehiscenties 1 trial; 299 onvoldoende bewijs over de effectiviteit van verbandmaterialen en lokale agentia voor de genezing van arteriële ulcera 1168 Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21)

5 Vervolg tabel 2 1e auteur oorzaak interventie aantal geïncludeerde conclusie van de review trials en * Evans 18 diverse vacuümtherapie 2 trials; 34 (10-24) Fernandez 50 diverse kraanwater voor wondreiniging 9 trials; 2640 (35-817) beperkt bewijs dat lokale vacuümtherapie beter is dan met fysiologisch zout geïmpregneerde gazen om chronische te laten genezen beperkt bewijs dat kraanwater voor het reinigen van acute de kans op wondinfecties vermindert; drinkbaar kraanwater kan net zo effectief zijn als lokale wondreiniger als steriel water of een steriele zoutoplossing; bij gebrek aan kraanwater kan gekookt, afgekoeld water of gedestilleerd water worden gebruikt *Tussen haakjes het laagste en hoogste aantal per trial. Wat inmiddels vaststaat. De reviews uit tabel 2 die een conclusie toelaten, geven aan dat er voor secundair genezende chirurgische beperkt bewijs is ten gunste van moderne schuimverbanden voor wat betreft pijnreductie, patiënttevredenheid en verpleegkundige zorgtijd. 54 Het primair sluiten van na een operatie of een trauma met behulp van weefsellijm is een goed alternatief voor hechtingen of pleisterverband, hoewel de kans op wonddehiscentie groter is Voor de behandeling van veneuze ulcera blijkt ambulante compressie beter dan geen compressie. 26 Ultrageluid en elektromagnetische therapie zijn niet effectief om veneuze ulcera of decubitus te behandelen De genezingssnelheid van diabetische ulcera aan de voet met hydrogel blijkt hoger dan met gaas als methode voor débridement. 27 Tevens lijken steunzolen beter dan het verwijderen van callus ter preventie van ulcera aan een diabetische voet. 45 Voor de reiniging van acute is drinkbaar kraan water net zo effectief als steriel water of fysiologisch zout. 50 uniforme wondclassificatie en materiaalkeuze Naast bewijs over de beste materiaalkeuze bij wondbehandeling is een goede classificatie van de wond belangrijk. 22 De Nederlandse Woundcare Consultant Society (WCS) heeft een classificatieschema geïntroduceerd op basis van de kleur (rood-geel-zwart) en de mate van exsudatie van de wond (nat-vochtig-droog) (figuur 1). 55 In figuur 2 worden enkele getoond en de classificatie volgens de WCSindeling. Grofweg kan een wond zwart zijn door de aanwezigheid van necrose, geel door een fibrineus beslag en rozerood door granulatie. Op basis van deze eenvoudige criteria kunnen in 9 categorieën worden ingedeeld. Het is gebleken dat artsen en verpleegkundigen met dit schema een goede overeenstemming kunnen bereiken over de classificatie van Voor elk van de 9 categorieën zijn specifieke verbandmaterialen geïndiceerd. Op grond van een goede wondclassificatie en het beschikbare bewijs uit de literatuur kan een gefundeerdere en uniformere keuze worden gemaakt voor het op dat moment geschiktste verbandmateriaal voor een bepaalde wond. conclusie Ondanks de wereldwijde prevalentie van open is er een grote variatie in de lokale behandeling door de diversiteit in, de verschillen in opvattingen over wondbehandeling bij artsen en verpleegkundigen, het grote aantal beschikbare wondmaterialen en de geringe hoeveelheid overtuigend bewijs uit de literatuur over de effectiviteit van deze materialen. Toch valt uit dit literatuuroverzicht een aantal op evidence gebaseerde aanbevelingen te doen, zoals het gebruik van weefsellijm bij postoperatieve of traumatische, schuimverband bij secundair genezende, compressie, tweelagige kunsthuid en lidocaïneprilocaïne bij veneuze ulcera, hydrogel bij diabetische voetulcera en (drinkbaar) kraanwater bij het reinigen van acute. Verder is er evidence dat ultrageluid en elektromagnetische therapie niet effectief zijn bij veneuze ulcera of decubitus en dat het gebruik van steunzolen een goed preventief middel is tegen diabetische ulcera. Er is behoefte aan meer en beter uitgevoerde patiëntgebonden studies en een betere classificatie van om de uniformiteit en kwaliteit van de lokale wondbehandeling te verbeteren. Voor zover er nog gebrek is aan overtuigend bewijs, kan men het beste gebruikmaken van de beschikbare richtlijnen voor ulcera cruris en decubitus, wondbehandelingsprotocollen op basis van consensus die in diverse ziekenhuizen en wijkverplegingsregio s vigeren, het advies van ervaren wondverzorgers en de voorkeur van de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21) 1169

6 figuur 1. Kaartje met het schema van de Nederlandse Woundcare Consultant Society voor de classificatie van in 9 categorieën op basis van kleur en vochtigheid, en de te nemen maatregelen. a b c figuur 2. Voorbeelden van mediane buik, geclassificeerd volgens het schema van de Nederlandse Woundcare Consultant Society (zie figuur 1) als (a) rood en vochtig (categorie 6), (b) zwart en droog (categorie 7) en (c) geel en vochtig (categorie 5) Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21)

7 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 december 2005 Literatuur 1 Zegers HA. Over open wondbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1873;17I: Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ. 2002;324: Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen. 2000;8: Steed DL. Debridement. Am J Surg. 2004;187:71S-4S. 5 Lewis R, Whiting P, Riet G ter, O Meara S, Glanville J. A rapid and sys tematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of debriding agents in treating surgical wounds healing by secondary intention. Health Technol Assess. 2001;5: Courtenay M. The use of larval therapy in wound management in the UK. J Wound Care. 1999;8: Molan PC, Betts JA. Clinical usage of honey as a wound dressing: an update. J Wound Care. 2004;13: Ladwig GP, Robson MC, Liu R, Kuhn MA, Muir DF, Schultz GS. Ratios of activated matrix metalloproteinase-9 to tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in wound fluids are inversely correlated with healing of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 2002;10: Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193: Nisi G, Brandi C, Grimaldi L, Calabro M, d Aniello C. Use of a pro tease-modulating matrix in the treatment of pressure sores. Chir Ital. 2005;57: Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD Brockenbrough EC, Moylan JA. Treatment of contaminated surgical wounds with a topical antibiotic: a double-blind study of 240 patients. Am Surg. 1969;35: Bull JP, Squire J, Topley E. Experiments with occlusive dressings of new plastic. Lancet. 1948:ii: Schilling RS, Roberts M, Goodman N. Clinical trial of occlusive plastic dressings. Lancet. 1950;1(7): Isner JM, Pieczek A, Schainfeld R, Blair R, Haley L, Asahara T, et al. Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phvegf165 in patient with ischaemic limb. Lancet. 1996;348: Vin F, Teot L, Meaume S. The healing properties of Promogran in venous leg ulcers. J Wound Care. 2002;11: Martin TA, Hilton J, Jiang WG, Harding K. Effect of human fibroblast-derived dermis on expansion of tissue from venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2003;11: Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1): CD Lambert KV, Hayes P, McCarthy M. Vacuum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29: Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2005;366: Bello YM, Phillips TJ. Recent advances in wound healing. JAMA. 2000;283: Vermeulen H, Schreuder SM, Lubbers MJ, Ubbink DT. Kunnen chirurgen en verpleegkundigen open betrouwbaar beoordelen volgens het WCS-model? WCS Nieuws. 2005;21(2): Vermeulen H, Ubbink DT, Zwart F de, Goossens A, Vos R de. Welke aspecten vinden artsen, verpleegkundigen en belangrijk bij de keuze voor een verbandmateriaal? Een vignetten studie. WCS Nieuws. 2005;21(4): Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1): CD Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD Cullum NA, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD Campbell F, Seers K. Dressing and topical agents for burns [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Flemming KA, Cullum NA. Electromagnetic therapy for the treatment of pressure sores [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD Vermeulen H, Ubbink DT, Goossens A, Vos R de, Legemate D. Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2): CD Coulthard P, Worthington H, Esposito M, Elst M van der, Waes OJF van. Tissue adhesives for closure of surgical incisions [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Gillies D, O Riordan L, Carr D, Frost J, Gunning R, O Brien I. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD Temple J, Santy J. Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Sharp CA, McLaws M. Wound dressings for surgical sites [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD Flemming KA, Cullum NA. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD Flemming KA, Cullum NA. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4): CD Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD Palfreyman SJ, Michaels JA, Lochiel R, Nelson EA. Dressings for venous leg ulcers [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 1998;(3): CD Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4): CD Flemming KA, Cullum NA. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 1999;(1):CD Baba-Akbari SA, Flemming KA, Cullum NA, Wollina U. Therapeutic ultrasound for pressure sores. Cochrane Database of Syst Rev. 2000; (4):CD Bradley M, Nelson EA, Petticrew M, Cullum NA, Sheldon T. Dressings for pressure sores [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 1998;(3): CD Moore ZEH, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD Bergin SM, Ross L, Thomas S, Royle P, Waugh N. Protease modulating dressings for treating diabetic foot ulcers [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21) 1171

8 47 Bergin SM, Wraight P, Dewapura N, Greenberg P, Campbell D, Colman P. Silver based wound dressings and topical agents for diabetic foot ulcers [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1): CD Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3): CD Adderley U, Smith R. Topical agents and dressings for fungating wounds [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD Fernandez-Chimeno M, Houghton P, Holey L. Electrical stimulation for chronic wounds [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1): CD Vermeulen H. Onderzoek naar het ultieme verbandmateriaal. Nursing. 2005;6: Vermeulen H, Ubbink DT, Goossens A, Vos R de, Legemate DA. Systematic review of dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention. Br J Surg. 2005;92: Andriessen A. Zwart geel en rood 20 jaar WCS classificatie voor weefselherstel. WCS Nieuws. 2004;20(3): Buntinx F, Beckers H, Keyser G de, Flour M, Nissen G, Raskin T, et al. Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. J Wound Care. 1996;5: Lorentzen HF, Gottrup F. Interobservatorvariation ved sarbes krivelser. Ugeskr Laeger. 1998;160: Lorentzen HF, Holstein P, Gottrup F. Interobservatorvariation ved rodt-gult-sort-sarbeskrivelsessystemet. Ugeskr Laeger. 1999;161: Forder R, Clark M. Topical warming for treating chronic wounds [protocol]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Abstract Local-wound care: evidence-based treatments and dressings Patients with open wounds require specific local-wound care. There is huge variety in methods of local-wound care. This is due not only to the many different types of wounds but also to the widely varying preferences of doctors and nurses, and to the lack of strong evidence and relevant guidelines regarding the most appropriate form of local-wound care. In 19 systematic literature reviews from the Cochrane Collaboration on surgical and traumatic wounds and ulcers (venous, arterial and diabetic) information can be found on local-wound treatment. Eleven of these reviews were limited to strong evidence for the use of: tissue adhesives for surgical and traumatic wounds; foam dressings in surgical wounds healing by secondary intention; (intermittent) compression, bilayer artificial skin and lidocaine-prilocaine cream for venous ulcers; hydrogel and in-shoe orthotics for diabetic-foot ulcers; negative pressure for chronic wounds, and cleansing of acute wounds with clean tap water. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(21)