Snelle genezing in vacuüm verpakking

Transcriptie

1 Snelle genezing in vacuüm verpakking Auteur: H. Brull Vertaald/bijgewerkt: Nieuwsbrief: 1999 Pagina: Jaargang: 6 Nummer: 4 Toestemming: Illustraties: Bijzonderheden: foliesuctie open buik platzbauch chirurgische wond vacuüm vacuum Kernwoorden: vacuümbehandeling wondbehandeling Literatuur: Vacuümzuigen met hoge druk leidt tot verbluffende resultaten in de behandeling van grote, open buikwonden. De genezing verloopt snel en de opnameduur vermindert met zeker de helft. Patiënten met grote, open buikwonden vragen zeer intensieve zorg op chirurgische afdelingen. Jarenlang heeft verpleegkundige Huub Brull gezocht naar nieuwe apparatuur en betere behandelmethoden, met als resultaat dat hij sinds 1996 succesvol een nieuwe behandeling kan toepassen in zijn ziekenhuis. Dankzij het gebruik van hoge negatieve druk en nieuwe verbandmaterialen is het hem gelukt de wondgenezing te versnellen en de werklast van de verpleging fors te verlagen. In dit artikel bespreekt hij zijn methode. Tot 1995 pasten we bij grote, open buikwonden foliesuctie toe. We gebruikten uitzuigapparatuur (thoraxzuigdrainagesystemen of andere systemen) om het exsudaat in deze wonden af te zuigen. Via een aantal katheters op het diepste punt zogen we met minimale drukken (40-60 cm water) het vocht af. Spoeling van de wond was hiermee ook mogelijk. We dekten de wond af met steriele non-woven gazen en plakten hem af met een transparante folie; de huid werd beschermd met hydrocolloïden. Veel ziekenhuizen passen deze methode nog steeds toe, voornamelijk op chirurgische en intensive-care-afdelingen. Psychische problemen Sommige wondzorgdeskundigen leggen geen gazen in de wond, maar sluiten hem alleen af met folie. Ik vind dat alleen aan te bevelen als de patiënt niet bij bewustzijn is; anders wordt hij voortdurend geconfronteerd met zijn grote buikwond, wat vaak tot psychische problemen leidt. Andere deskundigen gebruiken speciale schuimverbanden die grote hoeveelheden vocht kunnen absorberen, zogeheten cavity-verbanden. Foliesuctie kent helaas een aantal nadelen: * Het is arbeidsintensief en vaak moet de hele verzorging opnieuw beginnen als er lekkage optreedt. * Er is nauwelijks sprake van wondgenezing doordat alleen exsudaat of spoelvocht wordt

2 afgezogen of geabsorbeerd, genezing treedt pas op na lange tijd. * De negatieve drukken zijn te gering. Er zijn vaak grote intra-abdominale drukken waardoor de patiënt het gevoel heeft dat de inhoud van de buik naar buiten wil. Geringe drukverhogingen, bijvoorbeeld door hoesten of hogere beademingsdrukken, kunnen tot een platzbauch leiden. * Er kunnen zogeheten puspockets ontstaan: een open buikwond heeft niet altijd een gladde structuur, waardoor op sommige plaatsen vocht achterblijft, waardoor de wond kan infecteren. * Het verbruik van materialen is vaak massaal en dus kostbaar. * Het verband blijft hooguit 24 tot 48 uur in situ. * De ligduur van de patiënt is lang. * Voor de opvang van lekkend exsudaat is het nodig dat de patiënt op een zandbed ligt. Hoge, negatieve drukken Het is 1996 als ik, na jarenlang zoeken naar betere behandelmethoden, ontdek dat er net een nieuw apparaat is geïntroduceerd dat zuigen met grotere negatieve drukken mogelijk maakt. Het wordt dan gebruikt in Amerika en in Duitsland, voornamelijk voor de behandeling van decubituswonden en traumatische wonden. Na bestudering van de apparatuur en de indicaties kom ik tot de conclusie dat als deze methode werkt bij decubituswonden, ze zeker van nut kan zijn bij de genezing van en opvang van exsudaat bij open buikwonden. Ik ben de eerste die in overleg met de chirurgen de methode bij deze patiënten gaat toepassen. Voor het eerst hebben we apparatuur die buikwonden veilig, geluidloos, en met gecontroleerde drukken en alarmeringen bij onder- of overschrijding vacuüm kan zuigen. De negatieve drukken hierbij zijn vele malen hoger dan voorheen: 75 tot 175 mmhg. Ter vergelijking: met dergelijke hoge drukken wordt de wond net zo stevig ingepakt als koffie in een vacuümpak. Zuigende sponzen En verder beschikken we in 1996 voor het eerst over sponzen: verbandmateriaal dat op iedere plaats in de wond al het exsudaat opzuigt. Hiermee zijn we eindelijk af van de lekkageproblemen die ontstonden als het vocht door de zwaartekracht afvloeide naar een andere plaats dan waar de katheters lagen. Voor het vacuümzuigen met hoge druk zijn er sponzen waarin standaard al zuigkatheters zijn verwerkt. Ze zijn verkrijgbaar in small, medium en large. Voor de grote buikwonden gebruiken we meestal de maat large, waarbij we de spons twee tot drie millimeter kleiner knippen dan de wond. Bij de spons levert de fabrikant folie om de wond luchtdicht af te sluiten. Snelle wondreiniging De resultaten blijken verbluffend te zijn: niet alleen verloopt de opvang van exsudaat probleemloos, ook de wondreiniging gaat zo snel dat het iedereen verbaast. Veel problemen bij de behandeling van open buikwonden zijn in een keer opgelost. Een groot bijkomend voordeel is dat de speciale zandbedden die we vanwege lekkage van exsudaat gebruikten, nu niet meer nodig zijn. Patiënten kunnen zonder problemen mobiliseren. De wondgenezing gaat snel en de opnameduur vermindert met zeker de helft. Vanaf 1997 is deze behandeling, vacuümsealing, de standaard voor alle open buikwonden

3 zonder enterocutane fistels. Nu, drie jaar na de eerste toepassing, vormen deze wonden geen enkel probleem meer voor ons. Verpleegkundigen en chirurgen hebben deze wondbehandeling aangeleerd. Artsen en wonddeskundigen ontdekken nu steeds meer voordelen van de behandeling bij andere wonden. We breiden de indicaties dan ook voorzichtig uit en passen deze methode nu ook met succes toe bij mesh-grafts, traumatische wonden, arteriële wonden, ulcuscruriswonden, grote lekkende chirurgische wonden en probleemwonden. Alginaten en schuimverbanden gebruiken we voor die wonden vrijwel niet meer. Ze geven minder goede resultaten dan vacuümsealing en zijn te arbeidsintensief: elke 24 uur of vaker moeten ze verwisseld worden, terwijl wisseling bij vacuümsealing, als er geen enterocutane fistel is, eenmaal per vijf dagen nodig is. Witte en zwarte sponzen Hoewel de keuze op dit moment nog beperkt is, bestaan al verschillende soorten sponzen, elk met een andere structuur omdat bij sommige wonden wel en bij andere geen reiniging nodig is. Voor grote, open buikwonden gebruiken we zwarte, twee tot drie centimeter dikke sponzen; met grote openingen. Momenteel zijn die het beste voor reiniging, opvang van exsudaat en wondgenezing. Dunne, witte sponzen reinigen minder goed; we passen ze toe bij oppervlakkige, schone wonden; die genezen daarmee snel en mooi. Verder zijn er witte PVAfoam verbanden die met vacuümsealing bij rode wonden een prachtig wondbed geven. We gebruiken die veel na mesh-graft operaties (huidtransplantaties); het slagingspercentage van de transplantaties is dan zeer hoog. Geringe nadelen Vacuümsealing kent ook enkele nadelen, maar die wegen minder zwaar dan de voordelen. * Bij grote zuigkracht groeit granulatieweefsel te sterk in de sponsstructuur. Een gevolg daarvan is dat verwijdering van de spons dan pijnlijk is, niet zozeer bij open buikwonden, maar wel bij een diabetische voet, arterieel vaatlijden en ulcus cruris. Niet verklevende zalfgazen tussen wond en spons verminderen de pijn bij het verwijderen. Een ander gevolg is dat bij verwijdering oppervlakkige bloedingen kunnen optreden. Die zijn door deppen met gazen meestal snel te stoppen. * Als het vacuümzuigen met een venturi-jetstreamer en perslucht via de aansluiting in de wand plaatsvindt, blijft de patiënt bij mobilisatie gebonden aan de aansluiting. * De disposable materialen zijn duur (zie kader). * Het kan ertoe leiden dat verpleegkundigen en artsen minder alert worden op een juiste werking als ze een te groot vertrouwen stellen in de apparatuur en de vacuümsealing. Stofzuiger van de wond Dat met zulke grote drukken aan wonden gezogen wordt, is nieuw. Terwijl tot nog toe de nadruk lag op het creëren van een vochtig wondmilieu voor optimale genezing, zien we dat bij deze methode de wond, hoewel nog enigszins vochtig, veel droger is dan bij andere behandelmethoden. Toch zien we in een snel tempo wonden van geel naar rood gaan. De apparatuur fungeert waarschijnlijk als een soort stofzuiger van de wond. Al het nadelig

4 exsudaat wordt afgezogen. Maar bekend is dat exsudaat ook stoffen bevat die de wondgenezing bevorderen, zoals groeifactoren; ook die worden nu weggezogen. Vandaar dat medici in binnen- en buitenland nog steeds onderzoeken wat de precieze effecten van vacuümsealing op de wondgenezing zijn. Misschien is de snelle verbetering van de capillaire doorbloeding de oorzaak van de snelle wondgenezing. In ieder geval lijken praktijkervaringen erop te wijzen dat de foliesuctie, die nog steeds veel wordt toegepast, zijn langste tijd gehad heeft en plaats zal maken voor vacuümsealing. Ongekende voordelen Wondbehandeling van open buikwonden (en van een toenemend aantal andere wonden) met vacuümsealing biedt belangrijke voordelen: * uitstekende afzuiging van wondvocht; * geen lekkage van wondvocht; * verbandwisseling een keer per drie tot vijf dagen; * krachtig reinigend effect; * sterke verbetering angiogenese (nieuwgroei van bloed- en lymfevaten), wat de doorbloeding verhoogt; * activatie van granulatie en epithelialisatie; * hoewel droger dan bij andere behandelingen, blijft vochtig wondmilieu aanwezig; * vermindering oedeem; * vermindering bacteriële kolonisatie door afzuiging van toxinen; * nauwelijks contaminatiegevaar door de afsluiting met folie; * geen maceratie van wondranden of huid door wondvocht; * afzuiging is onafhankelijk van waar het vocht door zwaartekracht naartoe vloeit; * eenvoudig aan te brengen; * patiëntvriendelijk; * speciaal bij open buikwonden: - pijnvermindering door tegengestelde drukken; - geen sluitlaken of andere steunmiddelen nodig; - geen confrontatie drie tot vier daags met open wond; - psychische verbetering, toename activiteit; - geen bedrust, geen kans op complicaties bedverpleging; * enorme vermindering werklast verpleging; * forse verkorting van de opnameduur. Heerlen: koploper in wondverzorging In 1983 gebruikte het Atrium Medisch Centrum (toen nog ziekenhuis De Wever) in Heerlen als eerste in Nederland alginaten, verbanden van zeewier met een sterk reinigende en absorberende werking. Nu is het gebruik van alginaten vrijwel volledig geaccepteerd bij veel soorten wondbehandeling door artsen en wonddeskundigen in het gehele land. Ze spreken terecht van hét wondproduct van de jaren negentig. Toch zijn er nog veel ziekenhuizen in Nederland die dit materiaal nu nog moeten introduceren. In 1985 begon De Wever opnieuw als eerste ziekenhuis met de introductie van schuimverbanden als alternatief voor de vette zalfgazen bij rode wonden en voor reiniging van gele wonden. Eindelijk was er een verband dat pijnloos verwijderd kon worden en zo n

5 absorbtievermogen had dat verwisseling een keer daags mogelijk was, en dat vaak nog langer kon blijven zitten. In het huidige Atrium Medisch Centrum in Heerlen is het voor veel wonden nog steeds een van de standaardverbanden, en een aangenaam product voor patiënten, verpleging en artsen. Veel andere ziekenhuizen gebruiken nog steeds geen schuimverbanden. Met de vacuümsealing zet Heerlen opnieuw de toon in wondbehandeling: snellere genezing, meer comfort en veel minder werk bij open buikwonden. Wat kost vacuümsealing? Voor deze wondbehandeling zijn een pomp nodig en disposable materialen. De pomp kost zonder accu rond de fl ,- (ca. ]bef ), met accu is hij duurder. Dit lijkt kostbaar, maar bij continu gebruik en een afschrijving van vijf jaar vallen de kosten mee: fl. 11,- (ca. ]bef 200) per dag. Het disposable materiaal bestaat uit een pakketje met daarin een spons met katheter en een folie om de wond te sealen. Afhankelijk van het formaat kost dit tussen fl. 50,- en fl. 100,- (ca. ]bef 900 en ]bef 1800) per stuk. Verder is een reservoir nodig waarin het exsudaat wordt opgevangen, de inhoud bedraagt 300 ml. Dit kost fl. 45,- (ca. ]bef 800) per stuk. Tenslotte bestaan koppelstukken voor afzuiging door meerdere sponzen of katheters tegelijkertijd; die zijn vrij prijzig. Alles omgerekend kost een wondbehandeling met vacuümsealing ongeveer fl. 120 (ca. ]bef 2150) per vijf dagen. In vergelijking met een behandeling met droge, steriele gazen en absorberende verbanden is dat duur, maar ten opzichte van alginaten of schuimverbanden is de prijs gelijk en vaak zelfs lager. Maar calculeren we hierbij ook in dat bij de vacuümsealing de ziekenhuisopname korter is én minder arbeidsuren van verpleegkundigen voor de wondbehandeling nodig zijn, dan is het in feite een goedkope behandeling. Helaas komen deze twee winstposten in de ziekenhuisbudgettering niet tot uiting: wondbehandeling wordt niet apart in rekening gebracht, maar is onderdeel van de verpleegprijs per bed per dag. In het budget wordt deze behandeling daardoor alleen zichtbaar als een hogere kostenpost voor materiaal: de kosten voor één pomp bij continu gebruik en één verbandwisseling per vijf dagen bedragen fl ,- tot fl ,- (ca. ]bef tot ]bef ) per jaar. Huub Brull, verpleegkundige, afdelingsmanager cluster heelkunde, Atrium Medisch Centrum, Heerlen Voor meer informatie kunt u schriftelijk contact opnemen met: Huub Brull, afdelingsmanager cluster heelkunde Afdeling 9 west Atrium Medisch Centrum Postbus CX Heerlen