Pedagogische Wetenschappen. 1

Transcriptie

1 Martin Appelo (2007). Socratisch Motiveren. Amsterdam: Boom. 144 pp., 32,50 Maarten Vansteenkiste 1 In druk in het Tijdschrift voor Psychotherapie Artsen proberen rokers te overtuigen om te stoppen met roken. Opvoedkundigen motiveren probleemjongeren door hun afwijkend gedrag te sanctioneren. Psychotherapeuten proberen mensen van hun afhankelijkheid af te helpen. Vele hulpverleners gaan er van uit dat het hun taak, ja zelfs hun plicht, is cliënten te motiveren tot gedragsverandering. In het nieuwe klinischmotivationeel werkmodel Socratisch Motiveren dat Martin Appelo in zijn boek bespreekt, wordt daarentegen de controversiële stelling ingenomen dat hulpverleners niet noodzakelijk of zelfs beter niet naar gedragsverandering dienen te streven. De publicatie van dit boek past in een bredere evolutie binnen de klinische psychologie om meer aandacht te besteden aan de rol van motivatie in het welslagen van therapie. De introductie van klinisch-motivationele modellen zoals Motivationele Gespreksvoering (Miller en Rollnick, 2002), het Transtheoretisch Model van Verandering (DiClemente en Prochaska, 1998), en nu ook het Socratisch Motiveren getuigt van deze trend. De kern van Socratisch Motiveren valt het best samen te vatten met de uitspraak dat stilstaan alleen maar als vastzitten aanvoelt, als men vooruitgang nastreeft (p. 5). Een hulpverlener zal het gebrek aan verandering op inhoudelijk niveau (dat wil zeggen, datgene wat gezegd en gedaan wordt) immers pas als problematisch ervaren, indien hij tot doelstelling heeft om vooruitgang te maken. Voor Appelo is het inhoudsniveau echter ondergeschikt aan het betrekkingniveau, dat wil zeggen, aan de wijze waarop hulpverlener en cliënt met elkaar omgaan. Als de betrekkingen tussen de hulpverlener en de cliënt verstoord zijn, zal dit immers de vooruitgang op het inhoudsniveau in de weg staan. Het is dan ook van cruciaal belang dat een hulpverlener steeds probeert ervoor te zorgen dat de vertrouwensband met de cliënt niet wordt verstoord en dat hij niet de strijd aangaat met de cliënt. De kans dat een cliënt naar een therapeut terugkeert waarmee hij een conflictueuze relatie heeft is immers zeer klein. De opdracht van een hulpverlener die aan Socratisch Motiveren doet, bestaat er daarentegen in om duidelijkheid te helpen scheppen in de (problematische) situatie waarin de cliënt is terecht gekomen. Deze taak staat in schril contrast met wat veel hulpverleners denken te moeten doen. Zij hebben de neiging om zo snel mogelijk oplossingen te suggereren of de cliënt te bekeren tot verandering. Volgens Appelo zullen vooral betweterige patiënten, die vaak al een geschiedenis van mislukte behandelingspogingen achter de rug hebben, zich afkeren van een hulpverlener die een te groot bekeringsenthousiasme vertoont. Bekeren tot gedragsverandering zou bij hen weerstand en conflict in de hand werken zodat de therapeutische alliantie ondermijnd wordt. Socratisch Motiveren zou er daarentegen voor zorgen dat de hulpverlener geen nieuwe schakel wordt in de reeks mislukte behandelingspogingen die de cliënt reeds doormaakte. Socratisch Motiveren houdt in dat de hulpverlener, net zoals Socrates met zijn omstaanders deed, zich nieuwsgierig afvraagt waarom de situatie muurvast zit. Hij probeert hierbij de cliënt te begeleiden in zijn introspectie, zodat het hoe, wat en waarom (p. 51) van de situatie wordt verhelderd. De vraag wie er een probleem heeft (de cliënt zelf of de omgeving van de cliënt?), wat de voorgeschiedenis is van de cliënt en wat de functie is van het probleem dienen eerst beantwoord te worden vooraleer wordt nagegaan of er verandering nodig en wenselijk is. Dit kluwen aan 1 Prof. Dr. Maarten Vansteenkiste is docent aan de Universiteit Gent, faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. Maarten.Vansteenkiste@ugent.be. 1

2 vragen ontwarren kan bij de hulpverlener en de cliënt de indruk wekken dat de cliënt stagneert. Dit is echter volgens Appelo een foute opvatting die voortkomt uit de idee dat hulpverlening noodzakelijk betekent dat men vooruit gaat. Een tweede belangrijk kenmerk waardoor Socratisch Motiveren zich volgens Appelo onderscheidt van andere klinisch-motivationele benaderingen is dat mensen uit de omgeving van de cliënt actiever bij de behandeling worden betrokken. Als de cliënt bijvoorbeeld in tegenstelling tot de omgeving niet overtuigd is om te veranderen, dan dient de omgeving hierover eerst geïnformeerd te worden. Vervolgens is het volgens Appelo belangrijk dat de hulpverlener de cliënt en zijn omgeving samenbrengt of afzonderlijk contact heeft met die buitenwereld. Als beide partijen samenkomen is het de taak van de hulpverlener om als een soort moderator op te treden teneinde het standpunt van beide partijen aan elkaar te helpen verduidelijken. Door deze toegenomen duidelijkheid is de cliënt in een betere positie gesteld om een weloverwogen beslissing te nemen. Cliënten verwerven immers een scherper inzicht in hun eigen wensen en de wensen van de buitenwereld. Omdat de omgeving dankzij de steun van de hulpverlener op een consequente wijze de cliënt confronteert met de gevolgen van zijn onaangepast gedrag kan bovendien het probleeminzicht groeien. Merk op dat de ambivalentie van verandering niet door de hulpverlener zelf wordt gecreëerd, maar eigenlijk via een omweg tot stand komt, namelijk via de externe buitenwereld. De relatie tussen de hulpverlener en de cliënt (het betrekkingsniveau) wordt dus gehandhaafd, wat van cruciaal belang is voor therapeutische vooruitgang. Het boek Socratisch Motiveren is zeer toegankelijk en levendig geschreven en vereist van de lezer geen klinische of wetenschappelijke voorkennis. Het boek is dan ook niet enkel zinvol voor psychologen en psychotherapeuten, maar ook voor artsen, maatschappelijk assistenten en opvoedkundigen, die allen minstens gedeeltelijk belast zijn met een motiverende opdracht in hun job. De auteur brengt zijn praktijkervaring op een didactisch boeiende wijze over, onder meer door het gebruik van cases die systematisch en diepgaand worden uitgewerkt. Hij gaat hierbij nog een stap verder dan in andere populaire klinisch-motivationele modellen. De hulpverlener krijgt naast een concreet stappenplan (hoofdstukken 5, 7 en 8) ook een overzicht van hoe Socratisch Motiveren het best kan worden toegepast bij verschillende persoonlijkheidstypes (hoofdstuk 6), die Appelo op basis van zijn klinische ervaring omschrijft als luiaards, betweters en angsthazen. Hij slaagt erin om de lezer aan te zetten tot reflectie en introspectie. Elke hulpverlener die het boek doorneemt wordt voor een spiegel geplaatst en genoopt tot kritisch stilstaan. Het boek roept vele vragen en misschien zelfs argwaan op, omdat de boodschap controversieel is. De auteur anticipeerde hierop in Hoofdstukken 9 en 10 door de praktische complicaties die mogelijk gepaard gaat met Socratisch Motiveren te beantwoorden en door kritische bemerkingen te ontkrachten die argwanende hulpverleners zouden kunnen stellen. Hoewel Appelo duidelijk vertrouwd is met verschillende bestaande motivationeel-klinische modellen, lijkt hij niet bekend te zijn met het werk van Vitousek, Watson en Wilson (1998), die de Socratische Methode ontwikkelden om patiënten met een eetstoornis te motiveren. Verder zou het vanuit zowel een academisch als praktisch oogpunt wenselijk zijn de gelijkenissen en verschillen met bestaande klinisch-motivationele modellen op een meer diepgaande en systematische wijze te bespreken. Vanuit een academisch oogpunt lijkt het belangrijk om een proliferatie aan jargon te vermijden. In welke mate is het binnen Socratisch Motiveren gehanteerde vocabularium oude wijn in nieuwe zakken? De begrippen weerstand, beslissingsbalans, en ambivalentie van verandering zijn bijvoorbeeld motivationele concepten die binnen Motivationele 2

3 Gespreksvoering worden gehanteerd (Miller en Rolnick, 2002). Hoewel Appelo deze begrippen niet letterlijk hanteert, beschrijft hij deze fenomenen op verschillende ogenblikken. Consistentie in de begrippen is belangrijk om verschillende klinisch-motivationele modellen met elkaar in verband te kunnen brengen. Meer in het algemeen is het belangrijk dat de meerwaarde van Socratisch Motiveren ten opzichte van die andere modellen wordt verhelderd. Houdt Socratisch Motiveren er fundamenteel andere principes op na, of betreft het hier slechts een accentverschil? Zorgen bepaalde accentverschillen in de praktijk voor een sterk of slechts beperkt verschillende aanpak? Het zou in dit opzicht interessant zijn om een aantal kritische cases te bespreken, waarin wordt aangegeven hoe verschillende klinisch-motivationele modellen een verschillende aanpak zouden adviseren. Het unieke karakter van Socratisch Motiveren zou dus beter uit de verf komen door het expliciet te vergelijken met bestaande klinisch-motivationele modellen. Een belangrijke, maar niet volledig beantwoorde vraag is waarom Socratisch Motiveren precies zou werken. Om dit te verklaren is het nuttig om een verband te leggen tussen Socratisch Motiveren en meer algemene motivatietheorieën, zoals de Zelf-Determinatie Theorie (ZDT) (Deci en Ryan, 2000; Vansteenkiste, Ryan en Deci, nog te verschijnen). Binnen de ZDT wordt gesteld dat langdurige gedragsverandering pas gerealiseerd zal worden als de cliënt de verandering vrijwillig of autonoom initieert en nastreeft, omdat hij het persoonlijke belang van de verandering inziet. Het is dan ook belangrijk dat psychotherapeuten er een autonomie ondersteunende aanpak op nahouden (Vansteenkiste en Sheldon, 2006). Dit houdt in dat hulpverleners zich empathisch en belangstellend proberen in te leven in de beleving van de cliënt, wat de hulpverlener toelaat om zijn aanpak volledig af te stemmen op de noden en wensen van de cliënt. Als de cliënt geen verandering wenst of zegt geen probleem te hebben, dan wordt dit geaccepteerd en wordt de omgeving rond de cliënt hiervan op de hoogte gebracht. Verder bieden autonomie ondersteunende therapeuten zoveel mogelijk de keuze om al of niet te veranderen en om een bepaald veranderingstraject te volgen. Tenslotte zullen autonomie ondersteunende psychotherapeuten trachten om een zinvolle uitleg te geven indien ze geen keuzes kunnen aanbieden of indien ze zich omwille van ethische of ideologische argumenten niet achter de keuze van de cliënt kunnen scharen. Het is opvallend hoe Appelo, vanuit zijn klinische ervaring, sterk pleit voor een autonomie ondersteunende aanpak zonder deze term te hanteren of zonder vertrouwd te zijn met de ZDT. Appelo geeft in dit opzicht aan dat Socratisch Motiveren een congruente methode is (p. 126), een methode die congruent is met de noden en wensen van de cliënt. Deze congruente methode bevat onder andere het zich accepterend en niet veroordelend inleven en begrijpen van de situatie van de cliënt en het aanbieden van keuze, twee kernelementen van een autonomie ondersteunende aanpak. Appelo lijkt minder sterk het belang van het aanbieden van een zinvolle rationele te beklemtonen. Het in verband brengen van Socratisch Motiveren met de ZDT zou er dan ook voor zorgen dat Socratisch Motiveren beter verankerd geraakt in de algemene motivatietheorie en tot een meer algemeen geldend model kan uitgroeien. Verder blijven een aantal intrigerende vragen omtrent Socratisch Motiveren nog onbeantwoord. Zo kan ten eerste de vraag gesteld worden welke hulpverleners aan Socratisch Motiveren zouden kunnen doen. Hebben, naast klinisch psychologen en psychotherapeuten, ook maatschappelijk assistenten, justitie-assistenten, psychiaters en artsen baat bij deze methode? Het zou interessant zijn indien er concreet zou worden aangegeven hoe hulpverleners uit medische, sociale, pedagogische en psychologische disciplines aan Socratisch Motiveren kunnen doen. Hierin schuilt een mogelijkheid voor Socratisch Motiveren om een bredere ingang te vinden in de hulpverlening. 3

4 Een tweede vraag is of het gebruik van de termen angsthaas, betweter en luiaard niet als te stigmatiserend wordt ervaren. Deze persoonlijkheidstypes zijn op een nogal pejoratieve wijze omschreven. Als hulpverleners deze termen op een onbewaakt moment gebruiken in hun hulpverlening zal dit waarschijnlijk door de cliënt als denigrerend worden ervaren. Wanneer een therapeut een patiënt mentaal als een angsthaas heeft gecategoriseerd kan dit misschien ook onbedoeld tot uiting komen in een denigrerende houding tegenover de patiënt. Hoewel Appelo verder ook beklemtoont dat cliënten doorheen de behandeling tot verschillende persoonlijkheidstypes kunnen behoren, bestaat de kans dat de hulpverlener dit over het hoofd ziet. Hulpverleners zouden vanuit hun persoonlijkheidsanalyse op een te rigide wijze kunnen vasthouden aan hun classificatiesysteem, wat de werkrelatie kan verstoren en dus ook het succes van de hulpverlening kan ondermijnen. Ten derde rijst de vraag wat Socratisch Motiverende hulpverleners dienen te doen als ze geconfronteerd worden met ethisch ontoelaatbaar of levensbedreigend gedrag. Hoe gaan ze bijvoorbeeld om met iemand die suïcidale neigingen vertoont? Hoewel het zich inleven in het standpunt van de cliënt ook voor suïcidale cliënten belangrijk is, moet de hulpverlener in dergelijke levensbedreigende omstandigheden misschien toch een beslissing nemen voor de cliënt (bijvoorbeeld door de partner of hulpdiensten te verwittigen). Betekent het hanteren van een congruente methode dat men alle gedragingen dient te tolereren? Het lijkt erop dat Appelo aangeeft dat de hulpverlener in ethisch compromitterende of levensbedreigende situaties dient aan te geven dat hij de cliënt niet langer kan behandelen en dit ook dient uit te leggen aan de cliënt. Maar wat als de cliënt het bureau verlaat en vervolgens, bij medeweten van de psycholoog, een overdosis neemt? Is het niet de taak van de hulpverlener om in een dergelijke acute fase, waarin het waarschijnlijk toch weinig zin heeft om te proberen het bewustzijn van de cliënt te verhogen, te interveniëren en later opnieuw de draad van het Socratisch Motiveren op te nemen? Dergelijke ethische vragen krijgen, mijn inziens, onvoldoende aandacht in het boek. Appelo nodigt hulpverleners uit om te reflecteren over hun eigen hulpverleningsstijl. Hij heeft een confronterend boek geschreven dat hulpverleners uit de sociale, medische, pedagogische en psychologische wereld voor een spiegel plaatst. Het sterker verankeren van Socratisch Motiveren binnen bestaande algemene motivationele modellen zou er ongetwijfeld voor zorgen dat de aanpak wordt verfijnd en beter wordt onderbouwd. Toekomstig onderzoek zou ook de effectiviteit van Socratisch Motiveren kunnen nagaan. Dit boek verdient het echter om nationaal en internationaal verspreid te worden. Literatuur Deci, E.L., & Ryan, R.M. (2000). The what and the why of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, DiClemente, C.C., & Prochaska, J.O. (1998). Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of change and addictive behaviors. In: W.R. Miller & N. Heather (red.), Treating addictive behaviors (2 nd ed., pp. 3-24). New York: Plenum Press. Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. New York: Guilford Press. Vansteenkiste, M., & Sheldon, K.M. (2006). There is nothing more practical than a good theory : Integrating motivational interviewing and self-determination theory. British Journal of Clinical Psychology, 45, Vansteenkiste, M., Ryan, R.M., & Deci, E.L. (nog te verschijnen). Self-determination theory and the explanatory role of psychological needs in human well-being. In: L. Bruni, F. Comim & M. Pugno (red.), Capabilities and happiness. Oxford: Oxford University Press. 4

5 Vitousek, K., Watson, S., & Wilson, G.T. (1998). Enhancing motivation for change in treatmentresistant eating disorders. Clinical Psychology Review, 18,