Achtergrond Motivational Interviewing

Transcriptie

1 Achtergrond Motivational Interviewing Inleiding Professionals in de zorg hebben regelmatig gesprekken die te maken hebben met gedragsverandering. Hoe je gedragsverandering aan de orde moet stellen, is vaak lastig. Moet je patiënten: uitleggen wat ze in het belang van hun gezondheid anders kunnen doen? adviseren en overhalen om hun gedrag te veranderen? waarschuwen voor wat er gaat gebeuren als ze niet veranderen? de tijd gegeven om uit te vinden hoe ze hun gedrag kunnen veranderen? verwijzen naar andere professionals? Als de patiënt ongemotiveerd lijkt om te veranderen of om een goede raad van een professional op te volgen, wordt dikwijls aangenomen dat er iets mis is met de patiënt en dat daar weinig tegen te doen valt. Deze aannames kloppen meestal niet. Motivatie voor gedragsverandering is tamelijk kneedbaar. De manier waarop de professional met patiënten over hun gezondheid praat, kan een diepgaande invloed hebben op hun persoonlijke motivatie voor verandering. Niemand is volledig ongemotiveerd. Ieder van ons houdt er doelen en aspiraties op na. U kunt daarbij de doorslag gegeven. Intrinsieke motivatie De patiënt proberen te overtuigen van de voordelen van veranderen en de nadelen van het behoud van het gedrag, is echter meestal weinig effectief. Het roept eerder weerstand op en zorgt ervoor dat de patiënt zich van de verandering af keert (Miller et al., 2009). We weten nu dat het bestoken van de patiënt met goedbedoelde en weloverwogen redenen om te veranderen, en met adviezen over hoe ze dat zouden kunnen doen, minder effectief blijkt te zijn dan gedacht. Dat roept de volgende vraag op: Wat kunt u als professional dan wél doen om de patiënt te motiveren zijn gedrag en/of leefstijl te veranderen? Intrinsieke motivatie blijkt een goede voorspeller of een patiënt daadwerkelijk gaat veranderen. Bij intrinsieke motivatie komt de motivatie uit de patiënt zelf en beweegt de deze juist zélf richting verandering. Een geschikte gespreksstijl om de intrinsieke motivatie bij patiënten te vergroten is Motivational Interviewing (MI). In dit document krijgt u wat meer informatie over wat MI is, wat de visie, de principes en de basistechnieken zijn, en wat er zoals bij verandering komt kijken (stages of change en ambivalentie).

2 Wat is Motivational Interviewing? Motivational Interviewing is een effectieve en wetenschappelijk onderbouwde methodiek om verandering en zelfmanagement bij patiënten te verkrijgen. Het is een directieve gespreksstijl om de intrinsieke motivatie te vergroten en daarmee de kans op veranderen te vergroten (Miller, 2002). Motivational Interviewing is een methode van samenwerken, die gebruik maakt van verschillende principes en technieken (Miller, 2002). Experimenten met Motivational Interviewing, met name in de zorg, hebben tot een positief resultaat geleid in de aanpak van onder andere hart- en vaatziekten, diabetes, eetstoornissen, hoge bloeddruk, psychose en pathologisch gokken en in de behandeling en preventie van HIV. Uit onderzoek is meermalen gebleken dat patiënten die Motivational Interviewing ondergaan (in vergelijking met de gebruikelijke behandeling) meer kans maken om aan een behandeltraject te beginnen, dat vol te houden en af te ronden. Motivational Interviewing is echter geen panacee: niet alle experimenten zijn geslaagd en het effect is niet altijd even groot (Rollnick et al., 2009). De visie van Motivational Interviewing Motivational Interviewing is geen techniek waarmee je patiënten kunt overhalen om te gaan doen wat ze niet willen. Integendeel: het is een vakmatige gespreksstijl waarmee je bij patiënten uitlokt dat wat ze zelf in huis hebben aan goede beweegredenen voor verandering in het belang van hun eigen gezondheid in te zetten. Het heeft meer te maken met gidsen dan met leiden, meer met dansen dan met worstelen, en minstens evenveel met luisteren als met praten. De visie van Motivational Interviewing wordt ook wel beschreven als: Samenwerken Gebaseerd op een gelijkwaardige relatie tussen patiënt en professional. In tegenstelling tot de situatie waarin de deskundige professional de passieve patiënt voorschrijft wat hij/zij moet doen, is dit meer een vorm van actieve samenwerking en een gezamenlijk proces van besluitvorming. Ontlokken We proberen bij de patiënt iets te ontlokken wat hij/zij belangrijk vindt in het leven. Iedereen heeft persoonlijke doelen die belangrijk zijn. In Motivational Interviewing besteden we bewust aandacht aan de perspectieven van de ander door de eigen redenen en argumenten voor verandering te ontlokken. Ontlokken heeft iets van ruimte bieden in zich. Respect voor de autonomie Motivational Interviewing vereist ook dat je moet accepteren dat patiënten zelf uitmaken hoe hun leven verloopt. Er is iets in de menselijke natuur dat zich verzet tegen dwang en bevoogding. Als je echter erkent dat de ander het recht en de vrijheid heeft om niet te veranderen ontstaat daardoor vaak juist ruimte voor verandering. Op constructieve wijze een spiegel voorhouden Voor verandering is vaak een confrontatie nodig, niet met de wensen en opvattingen van anderen (bijvoorbeeld de professional), maar juist met de tegenstrijdigheden in de persoon zelf. Motivational Interviewing bestaat uit het selectief, maar niet moraliserend, voorhouden van deze tegenstrijdigheden in wensen en opvattingen, die tijdens het gesprek naar voren komen.

3 Stages of Change Het model van Prochaska en Diclemente geeft professionals inzicht in welke fasen van gedragsverandering patiënten zich bevinden, zodat het gesprek hier beter op afgestemd kan worden. Het model laat zien welke fases mensen doorlopen en welke stappen ze zetten om te komen tot verandering van gedrag (Brug, 2002). Voorbeeld: stel dat iemand zijn gezondheid wil verbeteren maar nog nooit nagedacht heeft over sporten bij een sportschool, zou het dan zin hebben om die persoon informatie te geven over die ene sportschool die zo leuk en gezellig is? Figuur: Het model van Prochaska en DiClemente Ambivalentie Voor de buitenwereld lijkt een verandering alleen maar voordelen te hebben. Maar is dat wel zo? Bij verandering ontstaat vaak een twee kanten gevoel. De patiënt weet in veel gevallen dat het beter zou zijn om te veranderen en wil dat eigenlijk ook wel, tegelijk zijn er ook nog zoveel voordelen aan het houden zoals het nu is. Dit twee kanten gevoel wordt ook wel ambivalentie genoemd. Stel voor: mevrouw Janssen (60 jaar), wil vanwege haar gewicht meer gaan bewegen. Aan de andere kant ziet ze op tegen het daadwerkelijk in actie komen en zegt ze eigenlijk geen tijd te hebben om te gaan sporten. Ambivalentie kan verkeerd opgevat worden door te concluderen dat er iets mis is met de motivatie van de patiënt. Vanuit de gedachte en de gedrevenheid om een ander te helpen ligt het voor de hand om als professional, als iemand een verkeerde weg inslaat, midden op die weg te gaan staan en te roepen: Stop! Ga terug! Er is een betere weg! Mensen hebben echter een natuurlijke neiging om zich niet te laten overhalen. Dat geldt in het bijzonder als iemand ambivalent over iets is. Met ambivalentie is echter niets mis. Het is een normaal verschijnsel dat optreedt bij verandering. Het is zelfs van belang om door deze fase heen te komen en er aandacht aan te besteden om verandering plaats te laten vinden (Miller, 2002; Te Lintel Hekkert, 2003).

4 Principes van Motivational Interviewing Bij Motivational Interviewing zijn een aantal basisprincipes van belang: Wees empatisch Werkelijk inleven in een ander en niet doen alsof je meeleeft (empatisch meehummen bijvoorbeeld zonder dat je je werkelijk inleeft) is van belang. Door reflectief te luisteren (zie technieken), laat de professional blijken dat hij/zij begrijpt wat de patiënt zegt, voelt en denkt. In een sfeer van vrijheid heeft de patiënt de gelegenheid na te gaan of zijn gedrag de oorzaak is voor problemen en welke aspecten aan zijn of haar probleemgedrag kleven. Weerstand? Meeveren! Weerstand wordt gezien als een product van de kwaliteit van de communicatie tussen professional en patiënt. Daarmee wordt het niveau van weerstand de verantwoordelijkheid van de professional. Hoge niveaus van weerstand zijn geassocieerd met lage kansen op gedragsverandering, dus het is de taak van de professional om weerstandsniveaus zo laag mogelijk te houden. Weerstand is tevens energie en een kracht. Door mee te veren (zie hoofdstuk weerstand) kan de professional trachten om deze sterke kracht om te buigen in de richting van verandering. Ondersteun eigen effectiviteit De professional ondersteunt en versterkt het vertrouwen dat patiënten in zichzelf hebben zodat ze in staat zijn, datgene te doen wat nodig is om hun doelen te bereiken. Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsverandering. De professional versterkt de succeservaringen van de patiënt door verandering in gedrag te bevestigen. Verder lokt zij/hij positieve ervaringen uit door bijvoorbeeld af te spreken tijdelijk haalbare veranderingen door te voeren. Ontwikkel discrepantie In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te veranderen tussen 'hoe je bent' (het gewoonte gedrag) en 'hoe je wilt zijn' (gewenst gedrag). Een techniek die gebruikt kan worden, is de patiënt de baten en lasten van het huidige gedrag te laten uiteenzetten. De professional streeft daarnaast naar explicitering en verscherping van verschillen tussen huidig gedrag en mogelijk ander, nieuw gedrag. Door het uitlokken van zelfmotiverende uitspraken roept zij/hij discrepantie op bij de patiënt. Discussie/ argumentatie vermijden Onvoorwaardelijke acceptatie van eventuele keuzes van de patiënt door de professional is noodzakelijk. De patiënt is zelf verantwoordelijk voor beslissingen die zijn eigen leven betreffen. Een discussie tussen een professional en een patiënt over verandering wijst op een defensieve houding van de professional. Een zodanige houding werkt negatief op verandering. De professional werkt juist samen met de patiënt naar een positieve beslissing om te veranderen en de nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de patiënt. De relaties tussen coach-sporter of gidsbergbeklimmer is meer van toepassing dan die van specialist-onwetende.

5 Technieken Motivational Interviewing De volgende technieken worden gebruikt bij Motivational Interviewing: open vragen stellen; ondersteunen en bevestigen; samenvattingen geven; reflectief luisteren. Daarbij wordt uiteraard gebruik gemaakt van de informatie die de patiënt geeft. Open vragen stellen Met het stellen van open vragen gedurende het begin van het gesprek toon je interesse. Het is ook weinig bedreigend en geeft de ander de gelegenheid om meer aan het woord te zijn en vanuit zijn eigen gedachtes te reageren. Dit biedt mogelijkheden voor de professional om te luisteren en te observeren. Open vragen zijn vragen die het gesprek gaande houden. Deze vragen leveren meestal een grote variatie van antwoorden op. Gesloten vragen spelen in het begin van het gesprek een wat ondergeschikte rol. Niet alleen de open vragen spelen een belangrijke rol, ook de open houding en het echt gericht zijn op de ander zijn belangrijk. Het nadeel is dat het in het begin van een adviesgesprek meer tijd kan kosten. Enkele voorbeelden: Wat is voor u belangrijk? Wanneer is het begonnen? Wat is het verschil met deze keer? Hoe was dat voor u? Wat zou er kunnen gebeuren als u zo doorgaat? Hoe zou ik u daarbij kunnen helpen? Ondersteunen en bevestigen Met deze zeer krachtige techniek kun je de eigen kracht van iemand mobiliseren door waardering en begrip te tonen voor bijvoorbeeld de sterke kanten, de positieve eigenschappen, mate van belang voor de ander, de motivatie, de inspanning en de al genomen stappen. Dit alles met als doel de ander te ondersteunen in het tot stand brengen van verandering. Tevens helpt het om het contact te versterken en te werken aan een goede verstandhouding. Voorbeelden waaraan je kunt denken zijn: U wilt graag meer resultaat zien. U legt zich er niet bij neer. Ondanks alle trainingen heeft, heeft u nog steeds klachten. U wilt geen halve oplossing. Als u zich iets voorneemt dan lukt u dat ook. Dat heeft u veel inspanning gekost.

6 De Nederlandse taal kent een aantal woorden die goed van toepassing zijn als het gaat om het uitdrukken van die waardering: obstakels, hard werken, moedig, druk, betrokkenheid, zelfdiscipline, kracht, bereidheid, karakter. Samenvatten Een samenvatting kan de volgende doelen hebben: Afstemmen of dat wat je gehoord hebt ook daadwerkelijk klopt. Afsluiten en een bruggetje maken naar een nieuw onderwerp (wending geven in het gesprek). Structuur aan brengen (zeer waardevol bij mensen die erg breed van stof zijn). Samenvatten als opmaat naar een afronding. Door het gesprek samen te vatten, toon je aan dat je zorgvuldig hebt geluisterd. Een mogelijke opbouw van een samenvatting is: 1. Het benoemen van de voordelen. 2. Het benoemen van de nadelen. 3. Het uitnodigen tot verder exploreren (door middel van een open vraag). Bijvoorbeeld: Wat speelt er volgens u nog meer een rol? Enkele voorbeelden over hoe je een samenvatting zou kunnen beginnen: Wat u tot nu toe gezegd hebt is Laat me eens kijken of ik u goed begrepen heb Tot nu toe heb je verteld dat Reflecteren Reflecteren of reflectief luisteren heeft als doel om te checken of je de ander echt begrepen hebt en heeft tevens tot gevolg dat de ander zich op een natuurlijke manier begrepen voelt. Reflectief luisteren is een zeer belangrijke en krachtige basisvaardigheid van Motivational Interviewing. Hoe doe je het? De professional herhaalt of brengt onder woorden wat hij/zij denkt dat de patiënt bedoelt te zeggen of non-verbaal uitdrukt. In feite benoem je de ondertitel van datgene wat de ander naast de daadwerkelijke tekst die hij uitspreekt bedoelt. Op deze manier test je of het juist is wat je ziet en/of voelt bij de ander. Belangrijk daarbij is om dit te doen vanuit oprechte interesse in wat de ander te zeggen heeft en met respect voor zijn/haar opvattingen. Enkele voorbeelden: Je wilt graag van je klachten af. Je hebt er alles voor over om de pijn te verminderen. Aan de ene kant heb je s avonds weinig fut om te gaan sporten, tegelijkertijd merk je dat je van sporten juist energie krijgt Na een nacht slapen merk je niks meer van je rugklachten, toch voel je na twee uur werken de klachten weer terugkomen

7 In het begin worstelen professionals vaak met deze techniek omdat het voelt alsof je te direct bent en een aanname doet en daarmee juist weerstand oproept bij de ander. In de praktijk is juist meestal het omgekeerde het geval. De ander voelt zich gehoord en begrepen en gaat nadenken over zijn eigen gedrag, zienswijze et cetera. Om reflectief luisteren goed in te zetten, kun je na een open vraag op de antwoorden reageren met een reflectie. Er zijn verschillende soorten reflecties: op inhoud, op betekenis, op gevoel, versterkte reflectie en dubbelzijdige reflectie. Weerstand Weerstand wordt gezien als observeerbaar gedrag, dat zich voordoet tijdens gesprekken. Tijdens een gesprek wordt het gedrag van de patiënt voornamelijk beïnvloed door het niveau van empathie tussen beide partijen. Een hoge mate van weerstand in een gesprek is vaak een uiting van een gering niveau van basale empathie. Weerstand en de rol van de professional Motivational Interviewing neemt aan dat weerstand voornamelijk voortkomt uit de communicatie tussen professional en patiënt en niet alleen uit het karakter van de patiënt. Men zit niet op dezelfde golflengte. Weerstand kan betekenen dat de professional technieken gebruikt, die niet in overeenstemming zijn met de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Weerstand dient opgepakt te worden door de professional. Een verandering in het gedrag van de professional resulteert vaak in een afname van het niveau van weerstand bij de patiënt. De professional moet zich afvragen waar het contact met de patiënt is verloren en vanaf dat punt de draad weer oppakken. Vormen van weerstandsuitingen Er zijn vier vormen van weerstandsuitingen van patiënten: Argumenteren Onderbreken Ontkennen Negeren Hoe ga je volgens Motivational Interviewing met deze weerstand om? Als algemeen principe geldt dat de professional in geen geval door de weerstand heen probeert te breken. In plaats van tegen de weerstand te vechten (door bijvoorbeeld argumenteren, adviseren, overtuigen of ongevraagd informatie geven), beweegt veert de professional mee met de uitspraken van de patiënt met als doel de uitgedrukte negativiteit uiteindelijk om te zetten in iets

8 constructiefs. Het gebruik van reflecties is één manier om weerstand te doen afnemen en ten positieve om te zetten. Er zijn ook nog een paar andere mogelijkheden: Verandering van focus: de aandacht van de patiënt wegtrekken van datgene wat een struikelblok blijkt te zijn in het kader van vooruitgang. Meegaan (maar ). Benadrukken van eigen keuze en verantwoordelijkheid. Herformuleren in andere context. Paradox. Versterkte reflectie: teruggeven wat de patiënt zegt, in een versterkte of zelfs enigszins overdreven vorm. Tweezijdige reflectie: de andere kant van de ambivalentie toevoegen. (Bes, 2002; Miller, 2002; Rollnick, 1999.) <<EINDE>>

9 Literatuur - Bes, R., (2009). Introductietekst Motivational Interviewing, Stichting Centre for motivation and Change - Miller, W.R., Rollnick, S., (2002). Motivational interviewing: preparing people for change - Miller, W.R., Rollnick, S., (2005). Motiverende Gespreksvoering: een methode om mensen voor te bereiden op verandering - Prochaska, J.O., DiClemente, C.C & Norcross, J.C. (1992). In search of how people change - Prochaska, J.O., DiClemente, C.C & Norcross, J.C. (1992). Stadia van gedragsverandering - Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C., (2008). Motivational interviewing in health care: - helping patients change behavior - Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C., (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg - Rollnick, S., Butler, C.C., & Mason, P. (1999). Health Behavior Change, a guide fot practioners - Schippers, G.M., Brokken, L.C.M.H., & Verweij J.W.M., (1994). Doorlichting voorlichting alcoholgebruik: een protocol voor motivatie en assessment ten behoeve van vroegtijdige interventie bij alcoholproblematiek