FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN UZGENT IN KAART GEBRACHT

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep farmaceutische wetenschappen Farmaceutische zorg Academiejaar - FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN UZGENT IN KAART GEBRACHT Lise DE BAETS Eerste master in de farmaceutische zorg Promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers Begeleider Apr. Liesbeth Huys Commissarissen Prof dr. apr. C. Vervaet Prof dr. W. Buylaert

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep farmaceutische wetenschappen Farmaceutische zorg Academiejaar - FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN UZGENT IN KAART GEBRACHT Lise DE BAETS Eerste master in de farmaceutische zorg Promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers Begeleider Apr. Liesbeth Huys Commissarissen Prof dr. apr. C. Vervaet Prof dr. W. Buylaert

4

5 SAMENVATTING Opname en ontslag uit het ziekenhuis zijn risicofactoren voor geneesmiddelgerelateerde problemen. In het UZGent zijn er geen uniforme richtlijnen voor het farmaceutisch opnameen ontslagbeleid. Een goed opname- en ontslagbeleid is belangrijk voor de veiligheid van de patiënt. Daarom wordt, aan de hand van vragenlijsten voor artsen, verpleegkundigen en patiënten, het huidig opname- en ontslagbeleid in kaart gebracht. Zo worden pijnpunten en verschillen tussen diensten ontdekt. Er zijn verschillen opgemerkt tussen de interne en chirurgische diensten. Verschillende diensten hebben geen vaste procedure bij opname en/of ontslag. In het algemeen is er geen goede bevraging van vitamines/voedingssupplementen, niet-chronische medicatie, OTC geneesmiddelen en lokale geneesmiddelen. De bevraging naar allergieën, bijwerkingen of intoleranties is ook minimaal. Een belangrijk probleem is dat niet alle artsen gebruik maken van de thuismedicatiefolder en automatische substitutie. De communicatie tussen zorgverleners onderling verloopt niet optimaal. Nog te weinig patiënten zijn vertrouwd met het medicatieschema en te weinig patiënten krijgen een geüpdate versie mee naar huis bij ontslag uit het ziekenhuis. Het is noodzakelijk dat er in de toekomst een uniform opname- en ontslagbeleid wordt opgesteld, na verder onderzoek op andere diensten in het UZGent. Ook dient er nog onderzoek uitgevoerd te worden naar de meerwaarde van een klinisch apotheker en/of apotheekassistent in het proces van medicatiebevraging bij opname en het geven van informatie over wijzigingen van de medicatie bij ontslag.

6 DANKWOORD Het verwezenlijken van een masterproef is een zeer leerrijke ervaring waarbij ik motivatie en steun enorm heb geapprecieerd. Eerst en vooral ben ik zeer dankbaar dat ik de kans heb gekregen om mee te werken aan dit onderzoek in de ziekenhuisapotheek te UZGent. In het bijzonder dank ik mijn promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers. Veel dank gaat uit naar mijn begeleidster Apr. Liesbeth Huys. Jij wist voor elk probleem een oplossing te vinden en stond altijd voor me klaar. Dank aan de patiënten en zorgverleners van de diensten urologie, gynaecologie,-plastische, endocrinologie-nefrologie, cardiologie-nefrologie, medische oncologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie om enthousiast mee te werken aan dit onderzoek. Bedankt mama en papa, dankzij jullie heb ik de kans gekregen om farmacie te studeren en mede daardoor heb ik kunnen meewerken aan dit onderzoek. Bedankt voor de steun en het nalezen van deze masterproef. Zonder jullie zou dit niet mogelijk geweest zijn. Bedankt Pieter-Jan voor jouw steun, geduld en raadgevingen waardoor deze masterproef meer vorm kreeg. Bedankt broer, zus, Ludwig en Freya voor de motivatie en interesse. Ook dank aan jullie miniversies Yuna, Mia-Luz, Pippa en Mander voor de leuke ontspanningsmomenten. Ten slotte wens ik mijn vriendinnen, vrienden en kennissen te bedanken, in het bijzonder Ine en Sophie, voor hun luisterend oor.

7 INHOUDSOPGAVE. INLEIDING TRANSMURALE ZORG EN DISCREPANTIES GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN MOGELIJKE OPLOSSINGEN VOOR TRANSMURALE ZORG Medication reconciliation Medicatieschema Elektronisch platform Overige oplossingen TRANSMURALE FARMACEUTISCHE ZORG IN UZGENT PROBLEEMSTELLING EN MOTIVATIE VOOR DE STUDIE OBJECTIEVEN METHODE RESULTATEN PATIËNTEN Opnamebeleid Ontslagbeleid ZORGVERLENERS Opnamebeleid Ontslagbeleid DISCUSSIE OPNAMEBELEID ONTSLAGBELEID LIMITATIES VAN HET ONDERZOEK VOORSTELLEN VOOR VERBETERING CONCLUSIES LITERATUURLIJST

8 AFKORTINGEN ADE AMO BPMH EMP EPD GMA HARM IOM JCI MR NPSG OTC PADE VZA adverse drug event admission medication order best possible medication history enhanced medication plan elektronisch patiëntendossier gestructureerde medicatie anamnese hospital admissions related to medication institute of medicine Joint Commission International medication reconciliation National Patient Safety Goals over the counter potential adverse drug event Vlaamse vereniging voor ziekenhuisapotheker

9 . INLEIDING. TRANSMURALE ZORG EN DISCREPANTIES Transmurale zorg wordt ook seamless care genoemd. Dit betekent een continue zorg voor de patiënt in de gezondheidszorg. Dit geldt van de zorg in het ziekenhuis tot en met de zorg in de thuisomgeving en omgekeerd. Ondanks deze gewenste continuïteit, worden er toch geneesmiddelgerelateerde problemen ondervonden door discontinuïteit. Er bestaan verschillende oorzaken die aanleiding kunnen geven tot discontinuïteit in de gezondheidszorg : - problemen bij opname - problemen bij ontslag - problemen ten gevolge van een verschillend beroep van de zorgverleners - problemen bij de patiënt zelf en/of familie - problemen bij de behandeling Voorbeelden van deze problemen zijn een onvolledige medicatielijst, de patiënt die geen of onvoldoende informatie ontvangt over een gewijzigd medicatieschema, verschillende opinies tussen artsen, de patiënt die de behandeling niet begrijpt en een moeilijk te lezen document. Voor deze problemen werden reeds verschillende oplossingen voorgesteld: een informatiecampagne, een actuele medicatielijst, een begrijpbare ontslagbrief, elektronische voorschriften, coördinatie van het medicatiemanagement, een centraal nationaal elektronisch patiëntenbestand met farmaceutische en medische informatie... Slechte communicatie tussen zorgverleners onderling en met de patiënt zou verantwoordelijk zijn voor meer dan % van de medicatiefouten en % van alle adverse drug events (ADE s) in het ziekenhuis. Een goede communicatie is dus noodzakelijk om continuïteit in de zorg te garanderen.

10 To err is human meldde het institute of medicine (IOM). Dit toont aan dat de veiligheid van de patiënt een groot probleem is en men hiervoor systemen dient te ontwikkelen om de veiligheid te verbeteren. Tot op heden heeft UZGent geen inzage in het medisch dossier en het actueel medicatiegebruik van de patiënt, op niveau van de eerste lijnszorg, via een elektronisch systeem. Verschillende projecten werden opgestart, voorbeelden zijn het TRAM-project en Vitalink. Medicatiediscrepanties worden gedefinieerd als onvolledigheden of fouten in de oplijsting van de medicatie van een patiënt. De volledigheid van de opgelijste medicatie hangt af van verschillende factoren zoals de tijd die aan het interview met de patiënt wordt besteed, taalbarrière, ernst van de ziekte van de patiënt, de cognitieve status van de patiënt en hoe goed de patiënt zelf op de hoogte is van zijn medicatiegebruik. Medicatiediscrepanties komen voor bij % van de patiënten die opgenomen of ontslagen worden uit het ziekenhuis. Bij één derde van deze patiënten bestaat de kans dat er schade veroorzaakt wordt. Dit zijn de zogenaamde potentiële ADE s (PADE s). ADE s geassocieerd met medicatiediscrepanties kunnen het ziekenhuisverblijf verlengen, spoedopnames verhogen, heropname induceren en het verbruik van andere disciplines in de gezondheidszorg verhogen., Discrepanties kunnen voorkomen op elk moment gedurende de hospitalisatie van de patiënt. Ze komen het meest voor op het moment van ontslag uit het ziekenhuis. Ze zijn te wijten aan verschillende oorzaken zoals omissie, comissie, verkeerde dosis, foute toedieningsroute, verkeerde frequentie van inname, duplicatie, interacties... Omissie is de meest voorkomende fout. Indien er een discrepantie wordt gevonden wordt deze het best gemeld aan de voorschrijver. Medicatiediscrepanties kunnen intentioneel of niet-intentioneel zijn. De nietintentionele discrepanties worden nog verder ingedeeld in klassen. Bij klasse discrepanties is het onwaarschijnlijk dat ze leiden tot schade bij de patiënt. Klasse discrepanties kunnen matige schade veroorzaken. Klasse discrepanties kunnen ernstige schade en deterioratie uitlokken bij de patiënt.

11 . GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Aan de hand van een correcte thuismedicatielijst kan er een medicatiebeoordeling of medicatiereview uitgevoerd worden. Medicatiereview draagt bij aan de veiligheid van het medicatiegebruik (juiste dosis, frequentie, indicatie, opsporen van contraindicaties of dubbelgebruik) en voorkomt geneesmiddelgerelateerde opnames (HARM). Opnames ten gevolge van geneesmiddelgerelateerde problemen komen meer voor bij patiënten die ouder zijn dan jaar. Andere risicofactoren zijn een slechte therapietrouw, verminderde bekwaamheid en onzelfstandigheid van de patiënt, polyfarmacie, comorbiditeiten en een slechte nierfunctie. Zevenenveertig procent van de ernstige medicatiefouten zou uitgelokt worden door zeven geneesmiddelen/geneesmiddelklassen namelijk: methotrexaat, warfarine, NSAIDS, digoxine, opioïden, acetylsalicylzuur en β-blokkers. Indien men extra zou focussen op deze geneesmiddelen en/of klassen zouden ziekenhuisopnames, levensbedreigende condities en mortaliteit verminderen met bijna %.. MOGELIJKE OPLOSSINGEN VOOR TRANSMURALE ZORG.. Medication reconciliation Medicatie reconciliatie (MR) is een manier om het optreden van medicatiediscrepanties te vermijden. Het is een proces waarbij de geneesmiddelen die een patiënt inneemt, accuraat opgelijst worden. Deze lijst omvat de naam, dosering, frequentie en toedieningsroute van geneesmiddelen. Deze medicatielijst wordt dan gebruikt om op een correcte manier in de toekomst eventueel nieuwe geneesmiddelen te voorzien, overal in de gezondheidszorg. The Joint Commission International (JCI), een accreditatie organisatie die internationale normen vastlegt op het niveau van zorgkwaliteit en patiëntveiligheid, voegde medicatie reconciliatie toe aan de lijst van National Patient Safety Goals (NPSG). Toch kunnen er reconciliatiefouten optreden. Risicofactoren hiervoor zijn oudere patiënten, het niet begrijpen van de geneesmiddelentherapie door de patiënt zelf, onvolledige medicatiehistoriek, ziekenhuisopname gedurende een lange tijd, comorbiditeiten en polyfarmacie.

12 Medicatie reconciliatie wordt het best uitgevoerd door een persoon met voldoende ervaring en kennis van geneesmiddelen. Bijvoorbeeld verpleegkundigen, artsen of apothekers. Toch is er vaak een gedeelde verantwoordelijkheid. Klinische apothekers spelen een belangrijke rol in de patiëntveiligheid. Ze hebben ervaring met het beheer van geneesmiddelentherapie en zullen zo een positief effect hebben op de veiligheid van de patiënt., Apothekers zijn, gezien hun opleiding, in staat tot het verkrijgen van een accurate medicatiehistoriek. Wanneer zij medicatie reconciliatie uitvoeren kunnen discrepanties gereduceerd worden., Er bestaan een aantal tools die de ziekenhuisapotheker kan gebruiken om medicatieproblemen te detecteren. Er bestaan impliciete (Medication Appropriateness Index (MAI)) en expliciete (Beers, STOPP/START) methodes. Er zijn verschillende stadia in het medicatie reconciliatie proces. Als eerste is er de reconciliatie bij opname (Zie Figuur.). Informatie over de huidige medicatielijst wordt verkregen door een interview met de patiënt en wordt het best uitgevoerd binnen de uur na opname. Uit onderzoek blijkt dat wanneer men de patiënt bevraagt naar zijn medicatiehistoriek, hij niet altijd alle geneesmiddelen correct weergeeft en sommige geneesmiddelen niet worden vermeld aan de interviewer. Redenen hiervoor kunnen zijn dat de patiënt zich vaak niet goed voelt wanneer de farmaceutische anamnese wordt afgenomen. Lokale geneesmiddelen zoals zalven, oogdruppels en puffers worden vaak vergeten. Dit is ook het geval voor kruiden, vitaminen en supplementen. Er dient ook expliciet gevraagd te worden naar geneesmiddelen die zonder voorschrift te verkrijgen zijn, namelijk over the counter of OTC geneesmiddelen. De farmaceutische anamnese wordt uitgevoerd aan de hand van open en gerichte vragen aan de patiënt of aan een familielid die goed op de hoogte is van het medicatiegebruik van de patiënt. Deze vragen moeten als hulpmiddel dienen om de anamnese op een gestructureerde manier uit te voeren. Het is aanbevolen om de farmaceutische anamnese te bevestigen door ten minste twee verschillende bronnen. - De verkregen medicatielijst kan dan gebruikt worden indien er bij opname een nieuw geneesmiddel dient opgestart te worden. Zo kunnen er discrepanties worden

13 geïdentificeerd en opgelost. Het is belangrijk om niet gedocumenteerde discrepanties te elimineren. Dit zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen die niet gedocumenteerd zijn door de arts of niet gemeld door de patiënt. Onopgeloste discrepanties worden verder meegedragen gedurende het ziekenhuisverblijf en na ontslag. Er zijn processen die zich kunnen voordoen bij opname. Het pro-actieve proces waarbij er eerst een best possible medication history (BPMH) wordt opgesteld voordat er een nieuw geneesmiddel wordt toegediend. Bij het tweede proces, het retro-actieve proces genaamd, wordt medicatie reconciliatie uitgevoerd na admission medication order (AMO). Figuur.: Flow chart: medicatie reconciliatie bij ziekenhuisopname Opname in het ziekenhuis is een risicofactor voor incorrect medicatiegebruik na ontslag uit het ziekenhuis. De patiënt raakt zijn zelfstandigheid kwijt, gezien de patiënt tijdens het ziekenhuisverblijf zelf niet instaat voor de inname van zijn/haar medicatie. Tijdens de ziekenhuisopname kan de thuismedicatie gewijzigd worden. Veranderingen worden niet voldoende gedocumenteerd waardoor het niet duidelijk is welke geneesmiddelen de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis dient te gebruiken. Het doel van reconciliatie bij ontslag (zie Figuur.) is vooral duplicatie van geneesmiddelen te identificeren. Risicofactoren die bijdragen tot een tekort aan medicatie reconciliatie bij ontslag zijn inname van veel verschillende soorten geneesmiddelen, chronische ziekten

14 en niet goed leesbare handgeschreven instructies. Het is goed gedocumenteerd dat reconciliatie bij ontslag noodzakelijk is om de veiligheid van de patiënt te garanderen en een nieuwe (onnodige) hospitalisatie te voorkomen. Daarom is het noodzakelijk accurate informatie te voorzien voor de volgende zorgverlener, bij voorkeur via een elektronisch systeem. Dit kan men ook bekomen door ontslagbrieven met duidelijke richtlijnen en verstaanbare informatie mee te geven. Dit wil zeggen dat de brief informatie over de dosering, indicatie en frequentie van inname van medicatie bevat zonder het gebruik van afkortingen. Men dient de patiënt ook mondeling te informeren.,, Figuur.: Flowchart voor medicatie reconciliatie bij ontslag uit het ziekenhuis.. Medicatieschema Om medicatiefouten te voorkomen en therapietrouw te bevorderen is het belangrijk om de patiënt juist te informeren betreffende zijn/haar medicatie. Studies tonen aan dat mondelinge en geschreven informatie de therapietrouw van de patiënt effectief verbeteren. In Figuur. is een voorbeeld van een medicatieschema weergegeven. Figuur. toont een voorbeeld van een enhanced medication plan (EMP). Dit schema bevat informatie over indicatie, dosering, tijdstip van inname, duur van de therapie, aanbevelingen bij de therapie, praktische informatie en eventueel andere informatie.,

15 Figuur.: voorbeeld van een medicatieschema Figuur.: voorbeeld van een EMP.. Elektronisch platform Vitalink is een initiatief van de Vlaamse overheid. Het is een elektronisch platform waarop informatie te vinden is over de patiënt. Iedere zorgverlener kan via deze weg juiste en volledige informatie over de patiënt vinden. Dit zorgt voor een betere samenwerking tussen verschillende zorgverleners en een betere zorg voor de patiënt. Dit is voorlopig enkel actief in de eerste lijnszorg. Indien men dit ook in de tweede lijn zou implementeren, zou men snelle en accurate informatie kunnen verzamelen over het geneesmiddelengebruik en eventuele allergieën van de patiënt. In België bestaat er ook nog E-Health, dit heeft ook als doel informatie-uitwisseling tussen verschillende zorgverleners.

16 .. Overige oplossingen Er zijn nog tal van andere mogelijkheden om een goede continue zorg te bekomen. Een voorbeeld hiervan is de thuismedicatiezak. Hierin zal de patiënt al zijn medicatie verzamelen en hij zal dit zakje meebrengen bij opname. Zo hebben de zorgverleners een beter beeld van het medicatiegebruik van de patiënt. Een uitgebreide evaluatie van de patiënt voor ontslag uit het ziekenhuis is een andere mogelijkheid. Hierbij zullen de zorgverleners de financiële en psychosociale status van de patiënt evalueren en eventueel hulp voorzien indien nodig. Verder zullen ze de patiënt één tot drie dagen na ontslag contacteren om eventuele vragen van de patiënt te beantwoorden en eventuele bijwerkingen van medicatie vast te stellen. Verder is het belangrijk om de huisarts en eventueel huisapotheker te voorzien van accurate informatie uiterlijk twee dagen na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Deze informatie omvat onder andere de diagnose, testresultaten, medicatielijst van de patiënt en redenen van eventuele wijzigingen in de geneesmiddelentherapie. Het gebruik van de teachback methode zou ook bijdragen tot een continue zorg. Hierbij wordt er gevraagd aan de patiënt om de instructies van de voorgestelde (nieuwe) therapie uit te leggen in eigen woorden. De therapie wordt aan de patiënt duidelijk gemaakt met illustraties en begrijpbare geschreven informatie., Twee andere methoden zijn een noodzakelijke, open communicatie tussen de zorgverleners in verschillende zorgsettingen en follow-up van de patiënt door een zorgverlener binnen zeven dagen na ontslag.. TRANSMURALE FARMACEUTISCHE ZORG IN UZGENT In het UZGent zijn er geen uniforme richtlijnen voor opname- en ontslagbeleid. Om deze reden wordt het opname- en ontslagbeleid in kaart gebracht. Recent zijn in de ziekenhuisapotheek een aantal projecten gestart. Apotheekassistenten bevragen gedurende halve dagen per week patiënten op de spoedafdeling. Twee halve dagen in de week worden patiënten, die een geplande opname hebben op neurochirurgie en gastro-intestinale, telefonisch bevraagd. Bij een geplande opname is het wenselijk dat de thuismedicatie voor opname geregistreerd wordt in de thuismedicatiefolder. Ook verpleegkundigen kunnen tijdens een consultatie, die vooraf

17 gaat aan de opname, de thuismedicatie bevragen. Op de dag van opname kan de ingevulde thuismedicatiezak meegebracht worden door de patiënt. Er wordt voornamelijk gefocust op patiënten met polypathologie en ouderen. Voor elk geneesmiddel dienen verschillende velden ingevuld te worden namelijk: naam van het geneesmiddel en de dosis, frequentie van inname gedurende de dag, frequentie gedurende de week, hoeveelheid per keer en de eenheid. Verder is er nog plaats voorzien voor een eventuele opmerking. Er wordt nagegaan of de patiënt ook voedingssupplementen of OTC geneesmiddelen inneemt. Het gebruik van zalven, collyria en pleisters wordt ook nagegaan. Het is verder nog noodzakelijk te weten of de patiënt geneesmiddelen inneemt die niet dagelijks ingenomen moeten worden. Er wordt navraag gedaan of er bepaalde medicatie is gestopt door eventuele bijwerkingen, een geplande operatie en of de patiënt allergieën of bijwerkingen heeft op bepaalde geneesmiddelen. Deze gegevens worden ingevuld in het elektronisch patiëntendossier (EPD). De zorgverlener kan de thuismedicatie invullen in de thuismedicatiefolder. Indien de patiënt geen thuismedicatie inneemt, wordt dit best geregistreerd als een opmerking in de thuismedicatiefolder. Aan de thuismedicatiefolder wordt een APB-file gekoppeld. Dit is een medicatielijst waarin enkel geneesmiddelen kunnen opgevraagd worden. Magistrale bereidingen en parafarmacie worden in de opmerkingen weergegeven. De thuismedicatiefolder is een handige tool waarin de arts medicatie kan selecteren en de thuismedicatie kan omzetten naar ziekenhuismedicatie en omgekeerd. Vanuit deze tool kan een medicatieschema voor de patiënt opgemaakt worden en een ambulant voorschrift afgedrukt worden. Ook kan de thuismedicatielijst overgenomen worden in de ontslagbrief. Er zijn ook nog een aantal andere initiatieven: - Meegeven van een thuismedicatiezak aan patiënten die orale cytostatica moeten innemen. Deze geneesmiddelen kunnen enkel in de ziekenhuisapotheek afgeleverd worden. - Er wordt meegewerkt aan het TRAM project van KOVAG voor uitwisseling van medicatieschema s met de eerste lijnszorg.

18 - Er is een interne vorming voor verpleegkundigen mogelijk met betrekking tot de gestructureerde medicatie anamnese. - Er is een project medicatie counseling bij ontslag op geriatrie. Een optimaal opname- en ontslagbeleid is ook nodig om te voldoen aan de Qmentum accreditatie. De normen zijn terug te vinden in Tabel.. Accreditering is het kwaliteitsniveau dat wordt gemeten door een derde partij, die een geschreven garantie geeft dat een product, werkwijze of dienst voldoet aan bepaalde eisen. Volgens de JCI luidt dit als volgt: Het is een veelal vrijwillig proces waarbij een gouvernementeel of niet-gouvernementeel agentschap erkenning verleent aan een gezondheidszorgvoorziening die voldoet aan bepaalde standaarden die vereisen dat er continue verbetering van structuren, processen en outcome gerealiseerd wordt. Tabel.: Qmentum accreditatie normen met geel: dit kan nog verbeterd worden; groen: dit is in orde Nummer Norm Score. De organisatie verkrijgt bij opname of het eerste contact essentiële informatie over de Geel medicatiegeschiedenis van de cliënten.. De organisatie beschikt over het actuele medicatieprofiel van elke cliënt, zodat het toegankelijk is voor medewerkers en andere zorgverleners die het nodig hebben om veilige zorgdiensten te leveren. Groen. Bij het voorschrijven van medicatie hebben medewerkers en zorgverleners toegang tot het actuele medicatieprofiel van de cliënt, waaronder de essentiële cliëntinformatie.. Voorschrijvende medische professionals schrijven volledige medicatierecepten, nabestellingen, of herbeoordelingen bij opname, beëindiging van de zorgverlening of overplaatsing naar een ander niveau van zorg, of voeren deze elektronisch in. Groen Geel. PROBLEEMSTELLING EN MOTIVATIE VOOR DE STUDIE Ondanks de diverse initiatieven die werden opgenomen, wordt opgemerkt dat er binnen UZGent geen uniforme richtlijnen bestaan voor opname-en ontslagbeleid met betrekking tot medicatie. Zo blijkt er een groot verschil tussen medische diensten qua anamnese en qua registratie van opname medicatie. Er werd ook reeds opgemerkt dat communicatie van informatie omtrent ontslagmedicatie niet steeds optimaal verloopt. Binnen VZA werd in een checklist opgesteld voor goede transmurale zorg, zowel voor opname- als ontslagbeleid. Doel van deze studie is om op basis van deze checklist het opname- en ontslagbeleid voor medicatie in kaart te brengen op een aantal afdelingen in UZGent.

19 . OBJECTIEVEN Het opname-en ontslagbeleid in het UZGent zal in kaart gebracht worden aan de hand van een enquête die wordt afgenomen bij patiënten, artsen en verpleegkundigen, op afdelingen in het UZGent. De enquête is gebaseerd op de VZA checklist en de huidige tools in het UZGent. (gestructureerd medicatie anamnese (GMA) formulier gebruikt door apotheekassistenten, procedure registratie en verderzetting van thuismedicatie (zie bijlage)). Bij opname wordt er gepeild naar de aanwezigheid van een procedure, het tijdstip van bevraging, welke patiënten bevraagd worden, welke zorgverleners de patiënten bevragen, welke informatiebronnen gebruikt worden bij anamnese, het vinden en ophelderen van discrepanties, waar de thuismedicatie wordt geregistreerd, de frequentie van het stellen van extra vragen, op welke manier de patiënt zijn medicatie meedeelt, bevraging van praktische problemen en de tevredenheid van de patiënt. Bij ontslag wordt er gepeild naar de aanwezigheid van een procedure, het soort informatie die de patiënten ontvangen over gewijzigde medicatie, op welke manier dit gebeurt, wie informatie geeft. Er wordt nagegaan of er een medicatieschema wordt meegegeven, of dit schema overlopen wordt met de patiënt, of hieraan voldoende tijd wordt besteed, of er rekening gehouden wordt met de initiële farmaceutische anamnese. Er wordt gevraagd of er een dubbel medicatieschema/attesten/voorschriften worden meegegeven voor de huisarts en/of huisapotheker. Ten slotte wordt nagegaan door welke persoon en op welke manier de patiënten het liefst willen geïnformeerd worden en wat het ideale medicatieschema is. De antwoorden van de verschillende diensten, zorgverleners (artsen en verpleegkundigen) en patiënten zullen vergeleken worden. Éénmaal de pijnpunten in kaart zijn gebracht is het doel ook om de bestaande werkmethodes te wijzigen en een algemene procedure met kleine verschillende accenten per dienst, in te voeren.

20 . METHODE Er wordt nagegaan hoe het farmaceutisch opname- en ontslagmanagement verloopt in het UZGent aan de hand van een nulmeting. Dit wil zeggen dat de huidige situatie in kaart wordt gebracht waarbij pijnpunten en tekortkomingen kunnen opgespoord worden. Dit onderzoek zal dan het uitgangspunt zijn om veranderingen aan te brengen en uiteindelijk te komen tot een gestandaardiseerd opname- en ontslagbeleid. Het is zowel een kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Dit wil zeggen dat de behoeften en pijnpunten in het ziekenhuis worden nagegaan. Deze kwalitatieve waarden worden dan cijfermatig weergegeven. Vooraleer dit onderzoek kan uitgevoerd worden, is er een goedkeuring vereist van het Ethisch Comité gezien zorgverstrekkers en patiënten zullen bevraagd worden. Hiervoor worden de benodigde documenten ingediend. Het projectnummer is EC//. Het project wordt ook voorgesteld op het Directie Comité en bij de directie verpleging. Patiënten geven toestemming om mee te werken aan dit onderzoek door een Informed Consent in te vullen. De wensen van de patiënten en het huidig opname- en ontslagbeleid worden in kaart gebracht aan de hand van een enquête. Er worden drie verschillende enquêtes opgesteld (zie bijlage) die gebaseerd zijn op de checklist uit het handboek medicatieveiligheid voor de Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (VZA). Naast de demografische gegevens bestaat de enquête uit delen. Het eerste onderdeel peilt naar het opnamebeleid. Hierbij wordt nagegaan of er een procedure aanwezig is, welke zorgverleners de patiënten bevragen en op welke manier dit gebeurt. Het tweede deel peilt naar het ontslagbeleid. Ook hier wordt nagegaan of er een procedure aanwezig is, op welke manier en door welke persoon de patiënten geïnformeerd worden. Verder wordt er gevraagd naar de tevredenheid van de patiënten, of er voldoende tijd wordt besteed aan het geven van informatie, het ideale medicatieschema, door welke persoon en op welke manier de patiënten het liefst informatie ontvangen. Bij de zorgverleners wordt ook nagegaan of er voldoende tijd wordt voorzien voor het overlopen van het medicatieschema.

21 Het UZGent is verdeeld in verschillende sectoren. Binnen elke sector zijn er chirurgische en interne afdelingen aanwezig. Op advies van het Directie Comité werd gestart met de sectoren man,vrouw, kind en metabole cardiovasculaire aandoeningen. Gezien er reeds een project lopende is op de afdeling pediatrie, werd deze dienst niet opgenomen in de studie. Vervolgens wordt het project voorgesteld aan verpleegkundigen en enkele artsen op de diensten urologie, gynaecologie-plastische, medische oncologie, endocrinologie-nefrologie, cardiologie-nefrologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie aan de hand van een korte presentatie. Tijdens deze presentatie wordt uitleg gegeven over het doel van de studie en de manier waarop te werk wordt gegaan. De enquêtes worden uitgedeeld aan artsen, verpleegkundigen en patiënten. De hoofdverpleegkundige van elke dienst wordt verantwoordelijk gesteld voor het uitdelen van vragenlijsten aan de verpleegkundigen op de verschillende diensten. De artsen worden per post en per gecontacteerd om de vragenlijst in te vullen. Aan de patiënten wordt de vragenlijst zelf overhandigd. Hierbij wordt een korte uitleg gegeven over het doel van dit onderzoek. Er wordt steeds vermeld dat de resultaten anoniem verwerkt worden en het niet verplicht is om deel te nemen aan dit onderzoek. Wanneer de patiënt toestemt, dient hij/zij een informed consent in te vullen. De enquêtes worden zelfstandig door de patiënt en/of familie ingevuld. Indien de patiënt aangeeft graag hulp te krijgen, worden de vragen samen overlopen. Elke dag worden vragenlijsten overhandigd aan nieuw opgenomen patiënten. Gedurende maanden worden patiënten op de diensten urologie, plastische gynaecologie, medische oncologie, cardiologie-nefrologie, endocrinologie-nefrologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie bevraagd ( maand per afdeling). Wanneer de vragenlijst ingevuld is, kan de patiënt deze afgeven aan de verpleegkundige of aan de receptie op de dienst waar de patiënt opgenomen is. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen diensten die al dan niet een opleiding gekregen hadden over GMA en het gebruik van de thuismedicatiefolder. De ingevulde vragenlijsten worden verzameld en de resultaten worden ingegeven in Microsoft Excel volgens een codesysteem. Daarna worden deze gegevens

22 geëxporteerd naar SPSS statistics. Continue variabelen (leeftijd, aantal geneesmiddelen) worden onderzocht aan de hand van een Kruskal-Wallis test gezien deze niet normaal verdeeld zijn. Indien de variabelen categorisch zijn (geslacht, dienst, al of niet geplande opname, tijdstip van bevraging, welke zorgverlener bevraagt de patiënt, op welke manier informatie ontvangen met betrekking tot wijzigingen in de medicatietherapie...) wordt een Chi-kwadraat test uitgevoerd. Er wordt een significant verschil aangetoond tussen de diensten indien de kleiner is dan. wanneer Exact getest wordt. Indien dit niet mogelijk is doordat de tabellen niet gelijk verdeeld zijn, wordt Monte Carlo uitgevoerd op % significantieniveau en wordt een significant verschil aangetoond tussen de diensten indien de kleiner is dan.. Patiënten onder de jaar, anderstaligen en patiënten die niet in staat zijn om de vragenlijst in te vullen en ook geen familie hebben die hen hierbij zou kunnen helpen, worden geëxcludeerd uit het onderzoek.

23 . RESULTATEN. PATIËNTEN In het totaal werden vragenlijsten bezorgd aan patiënten, waarvan er een Informed Consent ondertekenden en deelnamen aan dit onderzoek. De responsgraad bedraagt dus.%. De tabellen met de meest opvallende resultaten worden hieronder weergegeven, de andere tabellen zijn terug te vinden in bijlage... Opnamebeleid De mediane leeftijd van de patiënten is. jaar [-]. Er namen.% vrouwen en.% mannen deel (Tabel.). Op de dienst gynaecologie-plastische werden meer vrouwen (.%) bevraagd. Op de dienst endocrinologienefrologie (.%), cardiologie-nefrologie (.%) en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie (.%) werden meer mannen bevraagd. Vrouw Man Medische oncologie (%) (%) Gynaecologie Plastische (.%) (.%) Tabel.: Geslacht per dienst Diensten Urologie (.%) (.%) Endocrinologie (.%) (.%) Cardiologie (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) Van de opnames waren er gepland (.%), met een significant verschil (p<.) tussen de diensten (Tabel.). Op de diensten medische oncologie (.%), gynaecologie-plastische (.%) en urologie (.%) waren de meerderheid van de opnames gepland. Indien de opname gepland was, werd bij.% van de patiënten voor de opname bevraagd naar het geneesmiddelengebruik. Dit gebeurde het meest op de diensten gynaecologie-plastische (.%) en urologie (.%) (p=.). Op medische oncologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie werd een minderheid van de patiënten op voorhand bevraagd. Indien de opname niet gepland was, werd het geneesmiddelengebruik steeds bevraagd behalve op cardiologie-nefrologie, waar.% van de patiënten niet bevraagd werden. Dit is terug te vinden in Tabel I. in bijlagen.

24 Neen Ja Medische oncologie (.%) (.%) Neen (.%) Ja (.%) a: Fisher s Exact test Tabel.: Bevraging voor en tijdens de opname Gynaecologie Plastische (.%) (.%) Urologie Diensten Endocrinologie Opname gepland? (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a Cardiologie (.%) (.%) Indien ja, werd er op voorhand bevraagd? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Het tijdstip waarop bevraagd werd aan alle patiënten naar de thuismedicatie is significant verschillend (p=.) tussen de verschillende diensten. Op gynaecologieplastische werden.% van de patiënten op voorhand bevraagd. Ook op urologie lag dit cijfer eveneens hoger dan op andere diensten, namelijk.%. Op de andere diensten lag dit cijfer veel lager. Algemeen werden.% patiënten onmiddellijk bevraagd na opname. Binnen de uur werd.% bevraagd,.% later dan uur en.% helemaal niet (Tabel I. in bijlage). Ook de personen door wie de patiënten bevraagd geweest zijn, is significant verschillend (p=.) tussen de diensten. Op de afdeling gynaecologie-plastische duidden.% van de patiënten andere aan, zij gaven aan bevraagd te zijn geweest door een anesthesist. Op deze dienst werden.% patiënten bevraagd door een verpleegkundige. Algemeen gaf.% van de patiënten aan bevraagd te zijn geweest door een arts,.% door een verpleegkundige en.% door beide. Volgens.% patiënten zouden er geen bijkomende vragen gesteld zijn over de medicatie (Tabel I. in bijlage).

25 Bij slechts.% van de patiënten werd gevraagd naar inname van voedingssupplementen of vitaminen (Tabel.), met een significant verschil (p=.) tussen de diensten. Vooral op medische oncologie (.%), endocrinologie-nefrologie (.%), cardiologie-nefrologie (.%) en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie werd zeer vaak neen geantwoord op deze vraag. Op alle diensten werd er slecht gescoord op het onderdeel of er bevraagd werd naar geneesmiddelen die maar af en toe worden ingenomen. Bij.% van de patiënten werd hier niet naar gevraagd. Aan.% patiënten werd niet gevraagd naar lokale geneesmiddelen zoals puffers, pleisters, oogdruppels... met een significant verschil (p=.) tussen de diensten. Op medische oncologie (.%), urologie (.%), endocrinologie-nefrologie (.%), cardiologie-nefrologie (.%) en dermatologiealgemene inwendige -geriatrie (.%) werd op deze vraag vaak neen geantwoord. In tegenstelling tot gynaecologie-plastische waar.% neen antwoordde. In het algemeen werd in.% van de gevallen niet expliciet gevraagd naar OTC geneesmiddelen. Bij.% van de patiënten werd het medicatiegebruik door de patiënt zelf meegedeeld. Thuismedicatie werd bij.% van de patiënten van thuis uit meegebracht. Er is geen significant verschil waar te nemen tussen de diensten met betrekking tot de manier waarop het medicatiegebruik werd meegedeeld. Het grootste deel van de patiënten (.%) somden (een deel van) hun medicatie op uit het hoofd,.% van de patiënten had een medicatieschema mee (Tabel I. in bijlage). De mediaan van het aantal geneesmiddelen die de patiënten innamen bij opname bedraagt [-] met een significant verschil (p=.) tussen de diensten (Tabel I. in bijlage). Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot de bevraging naar allergieën, intoleranties en bijwerkingen (Tabel.). Op de diensten endocrinologie-nefrologie (.%), cardiologie-nefrologie (.%) en dermatologiealgemene inwendige -geriatrie (.%) wordt hier veel minder naar gevraagd dan op de andere diensten. In het algemeen werd een laag percentage waargenomen bij de bevraging of de patiënt soms afwijkt van zijn/haar

26 medicatieschema. Slechts.% patiënten antwoordden ja. Ook werd er laag gescoord op het onderdeel waarbij gevraagd werd naar praktische problemen om medicatie in te nemen. Hier antwoordden.% patiënten ja. Neen Ja Neen Ja Neen Ja Medische oncologie Gynaecologie Plastische Tabel.: Manier van bevraging Diensten Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Werd er gevraagd naar inname van voedingssupplementen/vitamines? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (%) Werd er gevraagd naar geneesmiddelen die maar af en toe worden ingenomen? (,%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) Werd er gevraagd naar geneesmiddelen die niet oraal worden ingenomen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) Werd er gevraagd naar geneesmiddelen die zonder voorschrift te verkrijgen zijn? Neen (.%) Ja (.%) a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) De patiënten waren in het algemeen (.%) zeer tevreden over de bevraging van de medicatie (Tabel I. in bijlage). Op de dienst cardiologie waren de patiënten het minst tevreden,.% patiënten antwoordden neen. Iets meer dan één derde van de patiënten (.%) wensen het liefst bevraagd te worden door een arts,.% door een verpleegkundige,.% patiënten maken geen onderscheid tussen arts én verpleegkundige (I. in bijlage).

27 Neen Ja Neen Ja Medische oncologie Tabel.: Extra vragen bij de medicatiebevraging Diensten Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Werd er gevraagd naar allergieën, bijwerkingen of intoleranties? (,%) (,%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) (.%) Werd er gevraagd of u soms afwijkt van uw medicatieschema? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) Werd er gevraagd naar praktische problemen om uw medicatie in te nemen? Neen (.%) Ja (.%) a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%).. Ontslagbeleid Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot het ontvangen van informatie bij ontslag over wijzigingen in medicatie (Tabel.). Op de interne diensten endocrinologie-nefrologie (.%) en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie (.%) kregen meer patiënten informatie. Op de chirurgische diensten werd vaker niet van toepassing aangeduid. Er werd geen informatie gegeven over wijzigingen in het medicatieschema aan.% van de patiënten. Er is ook een significant verschil (p<.) op te merken tussen de diensten met betrekking tot het ontvangen van een ontslagmedicatieschema. Op de chirurgische diensten gynaecologie-plastische en urologie antwoordden de patiënten respectievelijk.% en.% niet van toepassing. Dit zijn er veel meer dan op de andere diensten. Hoewel het toch opmerkelijk is dat een groot aantal patiënten (.%) op urologie geen ontslagmedicatieschema ontving. Dezelfde trend is

28 terug te vinden bij de vraag of het ontslagmedicatieschema in de ontslagbrief werd vermeld. Hier valt op dat in het algemeen een groter aantal patiënten (.%) niet van toepassing aanduidden. Deze trend wordt nog eens bevestigd in de vraag of het medicatieschema overlopen werd met de patiënt. Ook hier is een significant verschil (p<.) te vinden. Bij.% patiënten werd het ontslagmedicatieschema niet overlopen. Interne afdelingen, met uitzondering van cardiologie, scoren het beste op de laatste vragen. De personen die uitleg geven over wijzigingen in medicatie waren vooral arts (.%), verpleegkundige (.%) en beide (.%) (Tabel I. in bijlage). Alle patiënten gaven aan dat indien het ontslagmedicatieschema werd overlopen, hieraan voldoende tijd werd besteed. In het algemeen werd bij.% patiënten niet nagegaan of ze alles begrepen hadden (Tabel I. in bijlage). Aan.% en.% van de patiënten werd er geen geschreven informatie over respectievelijk stopgezette geneesmiddelen en gewijzigde geneesmiddelen gegeven met een significant verschil tussen de diensten (p<. en p=.). Aan.% van de patiënten werd geen geschreven informatie over nieuw opgestarte geneesmiddelen gegeven (Tabel I. in bijlage). Het valt op dat op endocrinologie-nefrologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie de reden van stopgezette (respectievelijk.% en.%) en gewijzigde geneesmiddelen (respectievelijk.% en.%) meer schriftelijk wordt vermeld dan op de andere diensten. Aan.% van de patiënten werd gemeld dat ze een dubbel van het medicatieschema konden meenemen naar huisarts en/of huisapotheker. Wanneer de patiënten hier niet van toepassing antwoordden, wil dit zeggen dat er geen wijzigingen waren in het medicatieschema of dat er geen medicatie moest ingenomen worden. Iets minder dan de helft van de patiënten (.%) kregen medicatie mee naar huis om een bepaalde tijdsperiode te overbruggen. Indien de patiënten hier niet van toepassing aanduidden, wil dit zeggen dat ze thuis nog beschikten over voldoende medicatie, geen medicatie moesten innemen of dat de medicatie uit het ziekenhuis niet verder gezet moest worden. Indien de patiënten medicatie van thuis mee hadden,

29 kreeg de meerderheid van de patiënten (.%) deze medicatie terug mee naar huis (Tabel I. in bijlage). Indien de patiënten hier niet van toepassing aanduidden, wil dit zeggen dat ze geen medicatie mee hadden naar het ziekenhuis. Neen Ja Nvt* Neen Ja Nvt* Neen Ja Nvt* Tabel.: Manier waarop patiënten informatie ontvangen Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Heeft u informatie ontvangen over wijzigingen mbt uw medicatie? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) Heeft u een ontslagmedicatieschema gekregen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) Stond het ontslagmedicatieschema in de ontslagbrief? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) Werd het ontslagmedicatieschema met u overlopen? (.%) (.%) (%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja N(%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a *nvt= niet van toepassing= geen gewijzigd medicatieschema/geen thuismedicatie; a: Fisher s Exact test (Monte Carlo %)

30 Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot het ontvangen van voorschriften (Tabel.). Op de dienst urologie kregen.% patiënten geen voorschrift. Op gynaecologie-plastische antwoordden.% patiënten niet van toepassing. Op medische oncologie (.%), endocrinologie-nefrologie (.%), cardiologie-nefrologie (.%) en dermatologie-algemene-inwendige -geriatrie (.%) ontvingen de meerderheid van de patiënten voorschriften. Ook voor het ontvangen van attesten is er een significant verschil tussen de diensten (p<.). Op de chirurgische diensten werd vaak niet van toepassing geantwoord. Neen Ja Geen voorschrift nodig Medische oncologie (.%) (.%) (.%) Tabel.: Welke documenten ontvangen de patiënten Diensten Gynaecologie Plastische (.%) (.%) (.%) Neen (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Geen attest nodig (.%) (.%) a: Fisher s Exact test (Monte Carlo %) Urologie Endocrinologie Heeft u voorschriften ontvangen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a Heeft u attesten ontvangen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a Cardiologie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Er zijn geen significante verschillen waar te nemen tussen de diensten met betrekking tot de personen waarvan de patiënten het liefst uitleg willen krijgen. De meerderheid van de patiënten (.%) verkiezen een arts,.% verkiest een verpleegkundige en.% verkiest beide. Iets meer dan één derde van de patiënten (.%) wensen mondelinge informatie te ontvangen over hun

31 geneesmiddelengebruik,.% wenst schriftelijke informatie en.% wenst mondeling én schriftelijk informatie te ontvangen. Ongeveer de helft van de patiënten (.%) verkiezen medicatieschema,.% kiest voor schema,.% kiest voor schema en.% heeft geen voorkeur (Figuur.a en Figuur.b, Tabel I. in bijlage). In bijlage zijn ook de medicatieschema s terug te vinden.,%,% Mondeling Schriftelijk Beide,% Figuur.a: Manier van informatie,%,% Schema,%,% Schema Schema Geen voorkeur Figuur.b: Ideaal medicatieschema. ZORGVERLENERS In het totaal vulden verpleegkundigen en artsen de vragenlijst in (Tabel.). De enquêtes voor de zorgverleners werden doorgestuurd/afgegeven aan de hoofdverpleegkundigen, diensthoofden en staffleden. Op deze manier werden de enquêtes onderling tussen de zorgverleners verdeeld. Daarom kan er geen responsgraad voor de zorgverleners berekend worden. Tabel.: Aantal zorgverleners Verpleegkundigen Urologie Gynaecologie Plastische (.%) Medische oncologie (.%) Diensten Endocrinologie (.%) Cardiologie (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) Artsen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%).. Opnamebeleid Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot de aanwezigheid van een procedure voor het uitvoeren van de farmaceutische anamnese (Tabel.). Volgens de meerderheid van de verpleegkundigen op de diensten urologiegynaecologie-plastische (.%), medische oncologie en cardiologienefrologie (.%) is er een vaste procedure. In tegenstelling tot de diensten

32 endocrinologie-nefrologie (.%) en dermatologie-algemene inwendige geriatrie (.%), waar een minderheid meldde dat er een vaste procedure aanwezig is. Bij de artsen is er geen significant verschil, in het algemeen meldden.% artsen dat er een vaste procedure is. Bij intramurale transfers wordt volgens de meerderheid van de zorgverleners geen nieuwe farmaceutische anamnese afgenomen (artsen:.%; verpleegkundigen:.%) (Tabel I. in bijlage). Tabel.: Procedure bij farmaceutische anamnese Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Is er een vaste procedure voor het uitvoeren van een farmaceutische anamnese? Vpk* Neen (.%) (.%) Ja (.%) Artsen Neen (.%) Ja (.%) (.%) *vpk=verpleegkundigen; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Wie de farmaceutische anamnese uitvoert is significant verschillend tussen de diensten (verpleegkundigen p<.; artsen p=.) (Tabel.). Op urologiegynaecologie-plastische wordt de farmaceutische anamnese het meest uitgevoerd door de verpleegkundigen (volgens % verpleegkundigen; volgens.% artsen), op de andere diensten wordt de anamnese het meest uitgevoerd door een arts of door een arts én een verpleegkundige. Op dermatologie-algemene inwendige -geriatrie meldde arts dat deze anamnese ook wordt uitgevoerd door een apotheekassistent. In Figuur. is te zien bij welke patiënten een farmaceutische anamnese wordt afgenomen. De gedetailleerde gegevens worden weergegeven in Tabel I. in bijlage.

33 ,%,%,%,%,%,%,% Alle patiënten,%,%,% Alle patiënten, exl ambulant, incl spoed,% Alleen gehospitaliseerde patiënten,%,% Alleen patiënten op bepaalde diensten Vpk N () Artsen N () Figuur.: Patiëntengroepen bij wie een farmaceutische anamnese wordt uitgevoerd Tabel.: Wie doet de farmaceutische anamnese? Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Vpk* Arts (.%) Vpk* Arts + vpk* (.%) Arts Arts (.%) Vpk* (.%) Arts + vpk* (.%) Arts + apotheekassistent (.% * verpleegkundige; a: Fisher s Exact test Medische oncologie Endocrinologie Wie doet de anamnese? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) p=. a Cardiologie (.%) (%) (.%) (.%) (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) De farmaceutische anamnese gebeurt bij de meerderheid van de patiënten onmiddellijk of binnen de uur. Meer artsen (.%) dan verpleegkundigen (.%) gaven het tijdstip onmiddellijk aan (Tabel I. in bijlage). Volgens.% van de verpleegkundigen en.% van de artsen worden er bijkomende vragen gesteld over het medicatiegebruik zoals bevraging naar puffers, vitamines, pleisters... (Tabel I. in bijlage). Volgens.% van de artsen wordt er gevraagd naar allergieën, intoleranties of bijwerkingen van geneesmiddelen (Tabel I. in bijlage).

34 Bij het uitvoeren van de farmaceutische anamnese worden veel verschillende bronnen geraadpleegd namelijk de patiënt zelf, familie, huisarts, rusthuis, info vorige opname, huisapotheker, thuisverpleegkundige, spoednota en brief van een verwijzend ziekenhuis. In Figuur. wordt weergegeven hoeveel bronnen er gebruikt worden. Deze resultaten kunnen ook uitgebreid geraadpleegd worden in Tabel I..,%,%,%,%,% Vpk (N=) Artsen (N=) Figuur.: Aantal bronnen gebruikt bij farmaceutische anamnese De anamnese wordt niet altijd door verschillende bronnen bevestigd (verpleegkundigen.%; artsen %) (Tabel.) met een significant verschil (p=.) tussen de diensten volgens de verpleegkundigen. Op medische oncologie (.%) en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie (.%) zou volgens sommige verpleegkundigen de anamnese bevestigd worden door verschillende bronnen, maar volgens de artsen is dit niet het geval. Tabel.: Bevestiging van de anamnese Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Wordt de anamnese door minstens bronnen bevestigd? Vpk* Neen (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Arts Neen *vpk= verpleegkundigen; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) p=. a (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%)

35 Zowel verpleegkundigen (.%) als artsen (.%) vinden discrepanties in het medicatieschema. Deze discrepanties worden in de meeste gevallen ook opgehelderd (verpleegkundigen.%; artsen.%). Indien er discrepanties zijn, worden deze volgens.% van de verpleegkundigen gemeld aan de behandelende arts. Volgens.% artsen zouden discrepanties gemeld worden (Tabel I. in bijlage). Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot de plaats waar de thuismedicatie wordt geregistreerd (Tabel.). Op endocrinologienefrologie wordt enkel het observatieblad gebruikt. Op cardiologie-nefrologie wordt de thuismedicatie geregistreerd in de hospitalisatiebrief. De andere diensten registreren thuismedicatie in het observatieblad en/of in de thuismedicatiefolder. Als logisch gevolg wordt er ook enkel gesubstitueerd naar ziekenhuismedicatie op de diensten waar de thuismedicatiefolder wordt gebruikt en is er ook hier een significant verschil (p<.). Tabel.: Registreren en substitutie van thuismedicatie Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Waar wordt de thuismedicatie geregistreerd? Arts Thuismedicatiefolder (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Observatie blad (.%) (.%) (.%) (.%) Beide (.%) (.%) (.%) (.%) Hospitaliesatiebrief (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a Wordt er gebruik gemaakt van automatische substitutie? Arts Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) Soms (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a *nvt= niet van toepassing; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%).%) (.%) (.%) (.%) (.%)

36 .. Ontslagbeleid Er is een significant verschil (p<.) tussen de diensten met betrekking tot de aanwezigheid van een procedure bij ontslag volgens de verpleegkundigen. Op urologie-gynaecologie-plastische zou er geen procedure bestaan (.%). Dit werd bevestigd door de artsen. Op de andere diensten zou er wel een procedure zijn volgens artsen en verpleegkundigen, hier ligt het percentage waar de zorgverleners ja antwoordden, veel hoger. De resultaten tussen de verschillende zorgverleners komen onderling overeen aan welke patiënten er uitleg wordt gegeven over wijzigingen in de medicatie. In het algemeen wordt er uitleg gegeven aan alle patiënten volgens.% verpleegkundigen en volgens.% artsen. Iets meer dan de helft van de verpleegkundigen (.%) en.% artsen meldden dat er enkel aan gehospitaliseerde patiënten uitleg wordt gegeven. Dit is te zien in Figuur.. Op cardiologie-nefrologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie worden patiënten op bepaalde diensten geïnformeerd (Tabel I. in bijlage).,%,%,%,%,%,%,%,%,% Alle patiënten,%,% Gehospitaliseerde patiënten,%,% Patiënten op bepaald diensten Vpk N () Arts N () Figuur.: Welke patiënten worden geïnformeerd over hun ontslagmedicatie Er is een significant verschil (p=.) op te merken in Tabel. tussen de verschillende diensten en wie het farmaceutisch ontslagmanagement doet. De meerderheid van de verpleegkundigen (.%) van urologie-gynaecologie-plastische meldden dat vooral een arts instaat voor het ontslagmanagement. Volgens artsen wordt het farmaceutisch ontslagmanagement door verpleegkundigen én artsen uitgevoerd. Op de andere diensten staan volgens de meerderheid van de zorgverleners beide partijen in voor het ontslagmanagement.

37 De vermelding van de ontslagmedicatie in de ontslagbrief is significant verschillend tussen de diensten (verpleegkundigen p=.; artsen p=.) (Tabel.). Op urologie-gynaecologie-plastische bevat de ontslagbrief geen medicatieschema volgens.% van de verpleegkundigen en % van de artsen. Op de andere diensten gaven de meeste zorgverleners aan dat de ontslagmedicatie wel in de ontslagbrief staat. De verpleegkundigen op de afdeling urologie-gynaecologieplastische gaven aan dat er geen (.%) of soms (.%) een medicatieschema wordt overhandigd aan de patiënt. Dit is significant verschillend (p<.) met de andere diensten waar dit volgens de meeste zorgverleners wel gebeurt. In tegenstelling tot de verpleegkundigen, meldden artsen van urologie-gynaecologie-plastische dat er wel een medicatieschema wordt meegegeven. Verpleegkundigen en artsen gaven allemaal aan dat het ontslagmedicatieschema overlopen wordt met de patiënt, met uitzondering van de afdeling urologiegynaecologie-plastische waarbij.% van de verpleegkundigen gaven aan dat dit niet gebeurt. Dit is significant verschillend (p<.) in vergelijking met de andere diensten. Ook hier is de uitkomst opnieuw verschillend met wat de artsen meldden. Alle artsen gaven aan dat er voldoende tijd is voorzien om het medicatieschema te overlopen met de patiënt. Dit in tegenstelling tot het antwoord van de verpleegkundigen. Volgens.% van de verpleegkundigen van de dienst urologie-gynaecologie-plastische is er te weinig tijd voorzien. Ook is er een significant verschil (p<.) tussen de diensten of er nagegaan wordt of alles begrepen is. Dit gebeurt niet volgens.% van de verpleegkundigen op de dienst urologie-gynaecologie-plastische. Volgens arts van deze dienst die geantwoord heeft, gebeurt dit wel (Tabel.). De antwoorden over het verlenen van informatie over stopgezette geneesmiddelen en gewijzigde geneesmiddelen zijn verschillend tussen de artsen en verpleegkundigen. Volgens respectievelijk.%,.% en.% van de verpleegkundigen krijgt de patiënt geen geschreven informatie over stopgezette, gewijzigde en nieuwe

38 geneesmiddelen. Volgens respectievelijk.%,.% en.% van de artsen gebeurt dit wel (Tabel I. in bijlage). Volgens.% verpleegkundigen en alle artsen wordt rekening gehouden met de initiële farmaceutische anamnese bij het opstellen van de ontslagbrief (Tabel I. in bijlage). Volgens de verpleegkundigen is er een significant verschil (p=.) tussen de diensten met betrekking tot het resubstitueren naar de thuismedicatie bij ontslag. Op de afdeling urologie-gynaecologie-plastische meldden.% van de verpleegkundigen dat dit niet gebeurt. Op de andere diensten meldden de meerderheid verpleegkundigen dat dit wel gebeurt. Dit is tegenstrijdig met wat de artsen meldden, in het algemeen gaf de meerderheid aan dat er niet wordt geresubstitueerd. Bij de vraag of er wordt nagegaan of de informatie in ontslagbrief en ontslagmedicatieschema gelijk is, is er een significant verschil (p=.) tussen de diensten. Opnieuw meldden de verpleegkundigen van urologie-gynaecologieplastische (.%) dat dit niet gebeurt. Ook de artsen (.%) bevestigden dit. Op de andere diensten gaven de meerderheid van de verpleegkundigen aan dat dit wel gebeurt, ook hier werd dit bevestigd door de artsen (Tabel.). Volgens.% van de verpleegkundigen en.% van de artsen wordt er niet vermeld om een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar huisarts en/of huisapotheker. Volgens.% van de verpleegkundigen en.% van de artsen wordt medicatie meegegeven aan de patiënt om een bepaalde tijdsperiode te overbruggen. Volgens alle zorgverleners wordt thuismedicatie opnieuw meegegeven naar huis indien deze meegebracht was bij opname. Volgens.% van de verpleegkundigen en % van de artsen worden er voorschriften meegegeven. Op dermatologie-algemene inwendige -geriatrie meldden.% van de verpleegkundigen dat er soms voorschriften worden meegegeven (Tabel I. in bijlage).

39 Vpk* Artsen Vpk* Artsen Tabel.: Wie doet het farmaceutisch ontslagmanagement en hoe wordt de patiënt geïnformeerd? Diensten Arts Vpk* Arts en vpk* Arts Arts en vpk* Neen Ja Neen Ja Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Wie doet het farmaceutisch ontslagmanagement? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) Staat de ontslagmedicatie in de ontslagbrief? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) p=. a (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Wordt een ontslagmedicatieschema aan de patiënt overhandigd? Vpk* Neen (.%) Ja (.%) Soms (.%) Artsen Ja *vpk= verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.% p<. a (.%) (.% (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

40 Vpk* Artsen Vpk* Artsen Neen Ja Soms Ja Soms Neen Ja Soms Ja Tabel.: Overlopen van het medicatieschema Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Wordt het ontslagmedicatieschema overlopen met de patiënt? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) p= a (.%) (.%) (.%) Is hiervoor voldoende tijd voorzien? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) Wordt nagegaan of de patiënt alles heeft begrepen? Vpk* Neen (.%) (.%) Ja (.%) Artsen (% Neen (.%) (.%) Ja (.%) *vpk: verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) p<. a (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

41 Vpk* Artsen Tabel.: Resubstitutie en het vergelijken van de ontslagbrief met het ontslagmedicatieschema Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Wordt geresubstitueerd met behulp van de thuismedicatiefolder? Neen Ja Soms Neen Ja (.%) (.%) (.% (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Wordt nagegaan of de medicatie in ontslagbrief en medicatieschema gelijk zijn? Vpk* Neen (.%) Ja (.%) Artsen Neen (.%) Ja (.%) *vpk: verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

42 . DISCUSSIE. OPNAMEBELEID Indien de opname gepland was, werd vooral op voorhand bevraagd naar de thuismedicatie op de diensten gynaecologie-plastische en urologie. Dit is logisch gezien dit chirurgische diensten zijn en aan de opname meestal een consultatie vooraf gaat. Het is belangrijk dat de medicatie op dat moment goed geregistreerd wordt, zodat alle zorgverleners tijdens de opname reeds over de thuismedicatie van de patiënt beschikken. Indien de opname niet gepland was, werd het geneesmiddelengebruik steeds bevraagd, behalve bij.% cardiologie-nefrologie patiënten. Dit is in overeenstemming met wat de verpleegkundigen van deze dienst meldden op het enquêteformulier. Namelijk dat er bij catheterisatie patiënten geen farmaceutische anamnese wordt afgenomen. Er is een significant verschil tussen de verschillende diensten met betrekking tot de vraag of er een procedure is. Er wordt ook een verschil gezien bij het antwoord op deze vraag tussen de artsen en verpleegkundigen van eenzelfde dienst. Daarom is het niet duidelijk op welke afdeling er een procedure is en op welke niet. Dit kan het gevolg zijn van een slechte communicatie tussen alle zorgverleners op eenzelfde dienst waarbij niet iedereen weet welke taken er door wie worden uitgevoerd. Verpleegkundigen spelen een grote rol bij de medicatiebevraging. Dit is goed gezien de werkdruk van de arts op deze manier verlicht wordt, maar het is dan ook van groot belang dat verpleegkundigen worden opgeleid om een goede farmaceutische anamnese af te nemen en dat de medicatie wordt geregistreerd in de thuismedicatiefolder zodat arts, apotheekassistent en ziekenhuisapotheker de medicatie van de patiënt op elk moment kunnen terugvinden. Na opname is de patiënt meestal de eerste bron van informatie over zijn medicatiehistoriek. Vaak zijn frequente wijzigingen van medicatie en een correcte update van de medische voorgeschiedenis niet goed gedocumenteerd. Één op de geneesmiddelen zouden niet vermeld worden aan de interviewer. Daarom is een gestructureerde bevraging van groot belang waarbij voldoende aandacht wordt besteed aan vitaminen, pleisters, OTC geneesmiddelen, oogdruppels, zalven en

43 puffers. Lokale therapieën zouden sneller vergeten worden dan systemische therapieën., In dit onderzoek meldden.% verpleegkundigen en.% artsen dat er bijkomende vragen werden gesteld over de thuismedicatie. Maar, in tegenstelling tot de zorgverleners, tonen de resultaten van de patiënten aan dat de bevraging naar lokale therapieën en OTC geneesmiddelen niet optimaal gebeurt. Slechts bij.% patiënten werd er gevraagd naar vitamines/voedingssupplementen, bij.% werd gevraagd naar geneesmiddelen die maar af en toe worden ingenomen, bij.% werd gevraagd naar geneesmiddelen die niet oraal worden ingenomen en bij.% werd gevraagd naar OTC geneesmiddelen. Daarom is er nood aan gestructureerde bevraging waarbij deze geneesmiddelen niet uit het oog worden verloren. In het UZGent bestaat reeds een gestructureerd formulier dat de apotheekassistenten gebruiken bij bevragingen op spoed (zie bijlage). Uit dit onderzoek blijkt ook dat veel verschillende bronnen (maximum ) gebruikt worden om het geneesmiddelengebruik van een patiënt te achterhalen. Echter moet hier bij opgemerkt worden dat deze bronnen niet allemaal gebruikt worden bij de bevraging van één patiënt. Dit valt af te leiden uit het feit dat de farmaceutische anamnese volgens verpleegkundigen en artsen slechts in respectievelijk.% en % van de gevallen wordt bevestigd door bronnen. Dit verschil kan te wijten zijn aan een slechte communicatie tussen de verpleegkundigen en artsen, waardoor niet iedereen weet hoe de taken verdeeld zijn. Het verschil kan ook te wijten zijn aan het kleine aantal bevraagde artsen waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. De meerderheid van de patiënten (.%) had medicatie mee van thuis. Voor een geplande opname is het wenselijk dat de patiënt gebruik maakt van de thuismedicatiezak. De patiënt neemt zijn/haar medicatie mee in deze zak en noteert hierop alle thuismedicatie, inclusief dosis, frequentie... De zorgverlener moet echter wel bedacht zijn op het feit dat de patiënt eventueel alle medicatie meebrengt die hij thuis heeft liggen (bijlage). Slechts.% patiënten hadden een medicatieschema mee. Dit duidt erop dat het medicatieschema nog niet goed geïmplementeerd is ondanks de campagne door het Vlaams ApothekersNetwerk (VAN) over het medicatieschema. Hier schuilt een taak voor de huisapotheker om meer

44 medicatieschema s voor patiënten op te stellen en voor de zorgverleners in het ziekenhuis om meer medicatieschema s mee te geven bij ontslag in de toekomst. Kerzman et al. toont aan dat slechts een klein aantal patiënten weten wanneer hun medicatie moet ingenomen worden..% van de patiënten deelden (een deel van) hun medicatie mee uit het hoofd. Hier dient voldoende aandacht aan besteed te worden door de zorgverleners gezien zij vaak de status en kennis van de patiënt overschatten., In dit onderzoek zegt.% van de patiënten dat er gevraagd werd naar praktische problemen omtrent zijn/haar medicatiegebruik. Indien dit meer zou gebeuren, zouden eventuele problemen sneller aan het licht kunnen komen. Hier is een taak weggelegd voor de huisarts, officina apotheker en ziekenhuisapotheker. Artsen (.%) en verpleegkundigen (.%) gaven aan dat er geen nieuwe anamnese werd uitgevoerd bij intramurale transfers. Daarom is het belangrijk dat de anamnese die hieraan voorafging goed verlopen is en alles goed wordt gedocumenteerd door andere zorgverleners. Indien hier een fout is gebeurd, wordt deze overgedragen gedurende het verdere verloop van het ziekenhuisverblijf en eventueel ook na ontslag. Anamnese is nodig bij elke transfer, zowel binnen het ziekenhuis, van eerste naar tweede lijn als van tweede naar eerste lijn. Het is belangrijk dat er gevraagd wordt naar eventuele allergieën en dit wordt het best opgeslaan in het dossier van de patiënt. In deze studie gaven.% van de patiënten aan dat ze ondervraagd waren over allergieën, bijwerkingen en intoleranties. Ook artsen (.%) gaven aan dat ze extra vragen naar allergieën, intoleranties of bijwerkingen op geneesmiddelen. Het verschil in procenten kan te wijten zijn aan de kleine bevraagde groep artsen of aan het feit dat de patiënten niet meer goed weten wat wel en wat niet bevraagd is geweest. De meeste patiënten (.%) gaven aan dat ze tevreden waren over de medicatiebevraging. Dit kan verkeerd geïnterpreteerd worden gezien dit een weerspiegeling kan zijn van de tevredenheid in het algemeen, bepaald door de vriendelijkheid van de zorgverleners en de wachttijden voor eventuele onderzoeken. Op de dienst cardiologie waren de patiënten (.%) het minst tevreden. De eventuele

45 reden hiervoor kan te maken hebben met het feit dat de coronaire en catheterisatie patiënten niet bevraagd werden. De apotheker is de ideale persoon voor het verkrijgen van een accurate medicatielijst van de patiënt. Artsen hebben weinig tijd om de medicatiehistoriek te bevragen gezien zij onder grote druk staan en veel andere taken dienen uit te voeren. Apothekers zijn het gewoon om te werken met veel verschillende geneesmiddelen en zullen bijgevolg ook meer geschikt zijn om het gebruik van geneesmiddelen op een begrijpbare manier over te brengen aan de patiënt.,,,,,, Toch is het niet haalbaar dat de farmaceutische anamnese enkel wordt uitgevoerd door de apotheker gezien het groot aantal patiënten. De apotheker zou eerder de verpleegkundigen en apotheekassistenten kunnen opleiden om een goede gestructeerde medicatie anamnese af te nemen. Uit dit onderzoek blijkt dat de patiënten liever door een arts of verpleegkundige bevraagd willen worden. Dat veel patiënten een verpleegkundige verkiezen, kan verklaard worden doordat ze tijdens het ziekenhuisverblijf een vertrouwensband opbouwen met de verpleegkundige en de drempel om een verpleegkundige aan te spreken minder hoog is dan een arts. Enkele patiënten, die zelf niet in staat waren om de vragenlijst in te vullen, werden geholpen. Zij gaven aan dat ze door de persoon bevraagd willen worden die de meeste kennis heeft over geneesmiddelen, waarna ze vaak arts antwoordden. Het is duidelijk dat de apotheker en apotheekassistent nog niet aanzien worden als geneesmiddelenexpert tijdens het ziekenhuisverblijf. Een correcte registratie van de thuismedicatie op de juiste plaats in het dossier van de patiënt is een cruciale stap in het gehele geneesmiddelenproces. Er zijn nog steeds artsen (.%) die enkel gebruik maken van het observatieblad om het medicatiegebruik te registreren. Vooral op endocrinologie-nefrolgogie wordt enkel het observatieblad gebruikt. De reden dat niet alle artsen gebruik maken van de thuismedicatiefolder zou kunnen zijn dat men nog onvoldoende vertrouwd is met dit nieuwe instrument. Dit is een handige tool om thuismedicatie om te zetten naar ziekenhuismedicatie en omgekeerd. Ook kunnen er bijwerkingen, allergieën en

46 opmerkingen genoteerd worden die zichtbaar zijn voor alle zorgverleners in het ziekenhuis. In Tabel. worden de belangrijkste resultaten, pijnpunten en voorgestelde oplossingen bij opname weergegeven. Tabel.: Pijnpunten en oplossingen bij opname Pijnpunten Te weinig bevraging naar vitamines/voedingssupplementen, lokale geneesmiddelen, OTC geneesmiddelen en niet-chronische medicatie Groot deel van de patiënten somt (een deel van de) medicatie op uit het hoofd Onvoldoende bevraging naar allergieën, intoleranties en bijwerkingen van geneesmiddelen Weinig bevraging naar afwijkingen van het medicatieschema Weinig bevraging naar praktische problemen bij medicatiegebruik Geen vaste procedure bij opname Farmaceutische anamnese wordt niet altijd uitgevoerd bv. wegens tijdsgebrek De farmaceutische anamnese wordt meestal niet door bronnen bevestigd Weinig gebruik van thuismedicatiefolder en automatische substitutie Slechte communicatie tussen verschillende zorgverleners Oplossingen Opleiding verpleegkundigen en apotheekassistenten; bevragen ahv GMA formulier Medicatieschema door huisapotheek laten opstellen; GMA; Vitalink Opleiding verpleegkundigen en apotheekassisten; bevragen ahv GMA formulier Opleiding verpleegkundigen en apotheekassistenten; bevragen ahv GMA formulier Opleiding verpleegkundigen en apotheekassistenten; bevragen ahv GMA formulier Ontwikkelen algemene procedure met verschillende accenten per dienst Prioriteit geven aan risicogroepen (ouderen, polyfarmacie, chirurgische patiënten) Extra personeel voorzien voor uitvoeren van farmaceutische anamnese; Vitalink Opleiding thuismedicatiefolder; Procedure registratie en verderzetting van thuismedicatie (bijlage) Tijd voorzien gedurende een werkoverleg. ONTSLAGBELEID Ook voor de procedure bij ontslag is er een significant verschil te zien tussen de diensten. Sommige diensten hebben wel een procedure, andere niet. Dit duidt op de noodzaak voor het ontwikkelen van een algemene procedure. Op cardiologienefrologie en dermatologie-algemene inwendige -geriatrie wordt enkel uitleg gegeven aan patiënten op bepaalde diensten. Op cardiologie-nefrologie wordt enkel een ontslagmedicatieschema voor cardiologische patiënten, maar niet voor

47 nefrologische patiënten opgesteld. Op dermatologie-algemene inwendige geriatrie worden geen voorschriften bezorgd aan geriatrische patiënten. Deze groep patiënten is een zeer belangrijke groep, die goed moet geïnformeerd worden. Op endocrinologie-nefrologie wordt er geen ontslagmedicatischema opgesteld voor catheterisatiepatiënten en zijn de verpleegkundigen verantwoordelijk voor het ontslag van nefrologische patiënten, de artsen voor endocrinologische patiënten. De verpleegkundigen meldden hierbij dat het beter zou zijn moesten de artsen of spoedartsen medicatie registreren in het elektronisch patiëntendossier. Het valt op dat bij patiënten opgenomen op gynaecologie-plastische en urologie de geneesmiddelentherapie minder wijzigt en er minder nieuwe medicatie opgestart wordt. Dit is logisch omdat dit chirurgische diensten zijn en vaak enkel een operatie noodzakelijk is. Deze trend wordt ook bevestigd bij de vraag of de patiënten voorschriften/attesten ontvingen. Op de interne diensten werden er meer voorschriften/attesten meegegeven. Een groot aantal patiënten (.%) duidden niet van toepassing aan bij de vraag of het ontslagmedicatieschema in de ontslagbrief stond. Op de vraag of de patiënt een ontslagmedicatieschema ontvangen had, antwoordde.% niet van toepassing. Normaal gezien zouden deze percentages ongeveer gelijk moeten zijn. Dit wijst er op dat ofwel de patiënten de vraag niet goed hadden begrepen, ofwel de patiënten niet goed weten wat een medicatieschema is, ook dit werd eerder al aangehaald. Een klinisch apotheker kan het aantal medicatiediscrepanties reduceren door medicatie reconciliatie en opvolging van de patiënt na ontslag., Goed geïnformeerde patiënten zouden hun behandeling veel beter uitvoeren, minder angstig en beter in staat zijn om hun medicatie goed in te nemen. Een onderzoek van Kerzman et al. gaf aan dat patiënten verpleging niet zien als een goede bron van informatie over medicatie, maar wel een arts. Toch gaven patiënten in dit onderzoek aan dat ze het liefst informatie krijgen van een arts (.%), verpleegkundige (.%), arts én verpleegkundige (.%). Dit kan opnieuw te wijten zijn aan de vertrouwensrelatie die ze opgebouwd hebben met de arts of verpleegkundige. Ook hier wordt de klinisch apotheker niet aanzien als geneesmiddelenexpert door de patiënten.

48 De meerderheid van de patiënten (.%) verkoos een horizontaal medicatieschema. In tegenstelling tot het verticaal medicatieschema kan in het horizontaal medicatieschema meer specifieke informatie over medicatie gegeven worden. Hiermee kan rekening gehouden worden door de huisapotheker indien hij/zij een medicatieschema opstelt. Vaak worden er foutieve ontslagbrieven meegegeven aan de patiënt. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt er verwacht dat de patiënt een up-to-date medicatieschema meekrijgt naar huis. Dit schema moet in een ontslagbrief aan de huisarts bezorgd worden. Alle ontslagbrieven zouden het medicatieschema en redenen van wijzigingen in de geneesmiddelentherapie moeten bevatten. Wanneer een patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis, is de huisapotheker meestal de eerste zorgverlener met wie de patiënt in contact komt. Accurate en kwalitatieve communicatie met de huisapotheker is dus van groot belang om medicatiefouten na ontslag uit het ziekenhuis te vermijden en een goede zorg voor de patiënt te garanderen. Bij ontslag wordt de huisapotheker vaak niet op de hoogte gebracht van wijzigingen en eventueel nieuwe voorgeschreven geneesmiddelen. Ook communicatie met de huisarts is van groot belang., Uit dit onderzoek blijkt dat slechts.% patiënten vermeld hadden gekregen dat ze hun medicatieschema konden meenemen naar de huisarts en/of apotheker. Verpleegkundigen (.%) en artsen (.%) zeiden dat ze dit inderdaad niet vermelden. Uit een onderzoek van D A Knight et al. blijkt dat patiënten van mening waren dat er te weinig tijd werd besteed aan het geven van informatie over hun geneesmiddelentherapie. In dit onderzoek vonden alle patiënten dat er voldoende tijd werd besteed aan het overlopen van het medicatieschema. Ook hier dient echter in het achterhoofd gehouden te worden dat dit cijfer een weerspiegeling kan zijn van de tevredenheid over het ziekenhuisverblijf in het algemeen. De meeste patiënten gaven reeds aan dat ze zeer tevreden waren met de zorg die ze kregen in het ziekenhuis wanneer de vragenlijst werd afgegeven. De verpleegkundigen (.%) en artsen gaven in het algemeen ook aan dat er voldoende tijd is voorzien voor het overlopen van het medicatieschema met de patiënt.

49 Patiënten zouden meer informatie willen ontvangen over bijwerkingen van medicatie. Patiënten benadrukken zelf dat ze informatie willen ontvangen over medicatiewijzigingen bij ontslag. De studie van Borgsteede et al. toont aan dat slechts % van de patiënten informatie over wijzigingen in het medicatiegebruik zou gekregen hebben en slechts % zou geschreven informatie ontvangen hebben. Ze zouden vooral informatie willen ontvangen over de naam en indicatie van het geneesmiddel, bijwerkingen en wat ze moeten doen wanneer ze medicatieproblemen ondervinden. Geschreven en mondelinge informatie is noodzakelijk om een goede geneesmiddelentherapie te voorzien.,, Toch is het verstandig om niet teveel informatie over eventuele bijwerkingen te geven, de patiënt zou hierdoor angstig kunnen worden en dit zou dan kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw. In deze studie zouden.% patiënten graag geschreven informatie ontvangen,.% wenst liever mondelinge informatie,.% wenst beide. Niet alle patiënten kregen geschreven informatie. Toch is het belangrijk dat alle patiënten een medicatieschema mee naar huis krijgen, ook al is dit niet gewijzigd. Ook bij patiënten die geen medicatie innemen moet dit in de ontslagbrief vermeld worden zodat de huisarts hiervan op de hoogte is. Patiënten (.%,.% en.% ) kregen respectievelijk geen informatie over gestopte, gewijzigde en nieuwe geneesmiddelen. Dit verschilt met de percentagen van de studie van Borgsteede et al. maar in deze studie werd vaak niet van toepassing aangeduid. Volgens de meerderheid van de verpleegkundigen gebeurt dit inderdaad niet. In tegenstelling tot wat de artsen meldden. Dit verschil kan verklaard worden doordat er een slechte communicatie zou kunnen zijn tussen de artsen en verpleegkundigen waardoor essentiële informatie niet doorgegeven wordt aan de patiënt. Dit toont opnieuw hoe noodzakelijk een vaste procedure is met een multidisciplinaire aanpak. Bij ontslag dient de medicatielijst die verkegen werd bij opname vergeleken te worden met de huidige ziekenhuismedicatie om tot de juiste ontslagmedicatie te komen. Volgens.% verpleegkundigen en.% artsen in dit onderzoek gebeurt dit. Hierdoor wordt de kans op fouten reeds kleiner.

50 In Tabel. worden de belangrijkste resultaten, pijnpunten en oplossingen bij ontslag weergeven. Tabel.: Pijnpunten en oplossingen bij ontslag Pijnpunten Onvoldoende informatie verlenen over wijzigingen in medicatiegebruik, gestopte/nieuwe geneesmiddelen Onvoldoende melding van een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar huisarts en/of huisapotheker Geen vaste procedure bij ontslag Niet altijd goede communicatie tussen verschillende zorgverleners Niet alle patiënten ontvangen een medicatieschema Ontslagmedicatieschema wordt niet altijd overlopen met de patiënt Er wordt niet altijd rekening gehouden met de initiële farmaceutische anamnese bij ontslag Oplossingen Bij opname aanvinken welke patiënten zeker uitleg moeten krijgen bij ontslag (riscicopatiënten: polyfarmacie, ouderen) Ontslagmedicatieschema; ontslagprocedure Goede communicatie naar de eerste lijnszorg; Vitalink Ontwikkelen vaste procedure bij ontslag met eventueel verschillende accenten per dienst Werkoverleg Ontslagprocedure Opleiding apotheekassistenten en verpleegkundigen; ontslagprocedure; focussen op risicopatiënten Ontslagprocedure; Vitalink. LIMITATIES VAN HET ONDERZOEK Dit onderzoek heeft enkele limitaties. Indien het aantal bevraagde patiënten hoger lag, zouden de resultaten meer betrouwbaar zijn. De respons van de zorgverleners was laag, voornamelijk bij de artsen. De reden waarom de artsen niet meededen aan dit onderzoek kan te wijten zijn aan de hoge werkdruk of aan het feit dat ze eventueel geen voorstander zijn van een algemene procedure en veranderingen. Ook werden niet alle vragen ingevuld door de patiënten en zorgverleners. De zorgverleners gaven aan indien ze enkele vragen niet beantwoordden, ze het antwoord niet wisten. Dit duidt op een noodzaak aan goede communicatie tussen de verschillende zorgverleners en een algemene procedure. Wanneer de patiënten niet antwoordden, werd verondersteld dat ze de vraag niet begrepen of het antwoord niet meer wisten. Hiervoor zou het beter zijn indien de vragenlijst samen met elke patiënt werd overlopen, hoewel het dan meer waarschijnlijk is dat patiënten meer sociaal wenselijke antwoorden geven. Enkel de actuele situatie werd in kaart gebracht, er werd niet gevraagd naar mogelijke hinderpalen voor een goed opname-en ontslagbeleid en naar suggesties voor verbetering. Er werd niet nagegaan hoeveel

51 medicatie werd gewijzigd bij ontslag ten opzichte van de thuismedicatie bijvoorbeeld nieuw opgestarte/stopgezette medicatie.... VOORSTELLEN VOOR VERBETERING Een algemene procedure bij opname en ontslag, waarbij eventueel kleine nodige accenten per dienst kunnen gelegd worden, moet ingevoerd worden om de veiligheid van de patiënt te garanderen. In deze procedure is het belangrijk dat er overal een gestructureerde medicatie anamnese (GMA) wordt uitgevoerd eventueel aan de hand van het GMA formulier (zie bijlage). Hierbij dient extra aandacht besteed te worden aan de bevraging naar vitamines/voedingssupplementen, lokale therapieën, OTC geneesmiddelen en niet-chronische medicatie. Het is van belang dat de privacy van de patiënt goed benadrukt wordt, zodat hij/zij alle geneesmiddelen vermeldt en geen geneesmiddelen bewust niet vernoemt uit schaamte. Nadien is een goede communicatie van belang en dient de thuismedicatie en eventuele allergieën ingegeven te worden in de thuismedicatiefolder zodat alle zorgverleners in het ziekenhuis beschikken over de medicatie van de patiënt en deze gemakkelijk kan omgezet worden naar ziekenhuismedicatie. Hiervoor is het noodzakelijk dat alle zorgverleners weten hoe de thuismedicatiefolder werkt zodat ze hier gebruik van kunnen maken. Bij ontslag dienen zorgverleners te verifiëren welke medicatie moet worden verder gezet, met aandacht voor interacties en dubbelmedicatie. Een software systeem dat extra waarschuwt bij mogelijke interacties en dubbelmedicatie kan hierbij helpen. Nadien kan de ziekenhuismedicatie opnieuw omgezet worden naar de thuismedicatie. Een ontslagmedicatieschema dient overhandigd te worden aan de patiënt en dit wordt dan overlopen met de patiënt in duidelijk verstaanbare taal. Er dient nagegaan te worden of de patiënt alles heeft begrepen. Dit kan eventueel via de teach back methode. Er dient ook geschreven informatie aan de patiënt meegegeven te worden over gewijzigde, gestopte en nieuw opgestarte geneesmiddelen aan de hand van een gestructureerde ontslagbrief. De patiënt moet de boodschap krijgen dat ze een dubbel van het medicatieschema kunnen meenemen naar huisarts en/of huisapotheker. De arts dient informatie door te geven aan de huisarts, liefst zo snel mogelijk. Deze informatie moet de gewijzigde medicatietherapie inclusief posologie en de reden voor wijzigingen bevatten. Dit wordt allemaal visueel weergegeven in bijlage.

52 Tot slot zou het een goed idee kunnen zijn om het GMA en het ontslagmedicatieschema ook op te stellen in het Frans en/of Engels. Tijdens de bedeling van de vragenlijsten werd opgemerkt dat dit universitair ziekenhuis ook veel anderstalige patiënten ontvangt. Indien niet, zou de taalbarrière een fout-trigger kunnen zijn. Veranderingen aanbrengen is niet gemakkelijk. Daarom moet de implementatie van een (nieuwe) procedure geleidelijk aan verlopen. Ook de tijd die nodig is om de volledige checklist af te handelen kan een hinderpaal zijn. Het kan beter zijn om enkel te starten met de nieuwe procedure bij risicopatiënten. Dit zijn bijvoorbeeld oudere patiënten gezien zij anders kunnen reageren op geneesmiddelen door een gewijzigde kinetiek. Ook patiënten met polyfarmacie zijn risicopatiënten gezien zij meer kans hebben op interacties met andere geneesmiddelen. Ook patiënten met veel medicatiewijzigingen tijdens opname zijn risicopatiënten. Na de gestructureerde medicatie anamnese (GMA) kan de zorgverlener eventueel in EPD aanvinken dat deze patiënt een gestructureerd medicatie ontslag (GMO) moet krijgen indien hij/zij naar huis gaat. Dit kan eventueel uitgevoerd worden door apotheekassistenten. Deze patiënten kunnen eventueel na ontslag extra opgevolgd worden, dit kan ook via de huisarts en huisapotheker gebeuren. Verder is het nog belangrijk dat de patiënt zelf meer kennis heeft over zijn/haar medicatiegebruik. Hier schuilt ook een mogelijkheid voor de huisapotheker om de patiënt extra in te lichten over zijn/haar medicatiegebruik. Ook alle zorgverleners in het ziekenhuis kunnen extra ondersteund en opgeleid worden over medicatie, medicatiebevraging en hoe ze de patiënt op een duidelijke manier kunnen inlichten over wijzigingen in medicatie bij ontslag. De patiënt moet meer vertrouwd raken met het medicatieschema en hierbij kan de huisapotheker opnieuw een belangrijke rol spelen. Momenteel zijn er zelfs al een aantal applicaties waarbij de patiënt een herinnering krijgt op zijn/haar smartphone wanneer een geneesmiddel moet ingenomen worden.

53 Een elektronisch platform met een globaal medisch dossier van de patiënt dat ook beschikbaar is voor de zorg in tweede lijn zou de communicatie tussen zorgverleners in het ziekenhuis en zorgverleners op het thuisfront veel vergemakkelijken. Hierbij moet opgemerkt worden dat de privacy van de patiënt van belang is. Er kan verder nog onderzocht worden of er een verschil is tussen ziekenhuisapotheker/apotheekassistent en arts/verpleegkundige bij de bevraging naar thuismedicatie bij opname en welke persoon informatie geeft aan de patiënt bij ontslag. De concrete drie eerstvolgende doelstellingen zijn: - Opleiding van zorgverleners over GMA en de thuismedicatiefolder - Prioritair risicopersonen (ouderen, patiënten met polyfarmacie) bevragen bij opname en informatie geven bij ontslag - Opstellen van een procedure bij opname en ontslag, implementatie en evaluatie van deze procedure

54 . CONCLUSIES In het algemeen is er een verschil op te merken tussen de interne en chirurgische diensten. De bevraging naar de thuismedicatie op de chirurgische diensten vindt veel meer op voorhand plaats dan op de interne diensten aangezien op de chirurgische diensten meer opnames gepland zijn. De bevraging naar voedingssupplementen en vitamines gebeurt op de chirurgische diensten meer dan op de interne diensten. De chirurgische diensten scoren ook beter op de bevraging naar puffers, pleisters, oogdruppels... en allergieën, bijwerkingen of intoleranties op geneesmiddelen. Op de chirurgische diensten gaan er bij het ontslag minder patiënten naar huis met medicatiewijzigingen en zullen bijgevolg ook minder voorschriften ontvangen. Echter staat de ontslagmedicatie, indien van toepassing, op de chirurgische diensten (bijna) niet in de ontslagbrief en scoren de interne diensten hierop beter. De meerderheid van de patiënten verkiezen een arts en/of verpleegkundigen om de thuismedicatie te bevragen en informatie te geven over medicatiewijzigingen bij ontslag. Een horizontaal medicatieschema wordt door de meerderheid van de patiënten verkozen boven een verticaal. Er zijn tegenstrijdige meningen tussen artsen en verpleegkundigen van dezelfde dienst of er al dan niet een procedure is bij opname en ontslag. Dit wijst op een slechte communicatie tussen de zorgverleners onderling. Communicatie is zeer belangrijk om een goede zorg te kunnen garanderen. Om dit te kunnen realiseren is het belangrijk dat de zorgverleners opgeleid worden om een goede gestructureerde medicatie anamnese uit te voeren en dat ze ook worden opgeleid om met de thuismedicatiefolder te werken. Bij tijdsgebrek kunnen prioritair risicopatiënten bevraagd worden bij opname en geïnformeerd worden bij ontslag. Na verder onderzoek en peiling naar hinderpalen op andere diensten, kan een algemene procedure met verschillende accenten per dienst ontwikkeld worden. Deze wordt dan geïmplementeerd en nadien geëvalueerd.

55 . LITERATUURLIJST. Foulon V, Desplenter F, Spinewine A, Lacour V, De Lepeleire J. Identification of problems and solutions in seamless care: a qualitative study. Int J Clin Pharm (). :.. Bergkvist A, Midlov P, Hoglund P, Larsson L, Bondesson A, Eriksson T. Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors-limm: Landskrona Integrated Medicines Management. European journal of clinical pharmacology (). (): -.. Pronovost P, Weast B, Schwarz M, Wyskiel RM, Prow D, Milanovich SN, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett P. Medication reconciliation: A practical tool to reduce the risk of medication errors. Journal of critical care (). (): -.. Eric A. Coleman, Jodi D. Smith, Devbani Raha, Sung-joon Min. Posthospital Medication Discrepancies: Prevalence and Contributing Factors. Arch Intern Med (). ():-.. Stephanie K. Mueller, Kelly Cunningham Sponsler, Sunil Kripalani, Jeffrey L. Schnipper. Hospital-Based Medication Reconciliation Practices: A Systematic Review. Arch Intern Med (). ():-.. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, Etchells EE. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med (). (): -.. Hospital admissions related to medication (HARM). Eindrapport.. Saedder Eva A, Brock Birgitte, Nielsen Lars Peter, Bonnerup Dorthe K, Lisby Marianne. Identifying high-risk medication: a systematic literature review. European Journal of Clinical Pharmacology (). (): -.. Institute for healthcare improvement. Medication reconciliation review.. Esther Dura n-garcı a, Cecilia M., Fernandez-Llamazares, Miguel A. Calleja- Herna ndez. Medication reconciliation: passing phase or real need?. Int J Clin Pharm (). :.. Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, Wahlstrom SA, Brown BA, Tarvin E, Kachalia A, Horng M, Roy CL, McKean SC, Bates DW. Role of pharmacist counseling in preventing

56 adverse drug events after hospitalization. Archives of internal medicine (). (): -.. De Winter S, Spriet I, Indevuyst C, Vanbrabant P, Desruelles D, Sabbe M, Gillet JB, Wilmer A, Willems L. Pharmacist- versus physician-acquired medication history: a prospective study at the emergency department. Quality and safety in health care (). (): -.. Steurbaut S, Leemans L, Leysen T, De Baere E, Cornu P, Mets T, Dupont AG. Medication history reconciliation by clinical pharmacists in elderly inpatients admitted from home or a nursing home. Annals of pharmacotherapy (). (): -.. Cornu P, Steurbaut S, Leysen T, De Baere E, Ligneel C, Mets T, Dupont AG. Effect of Medication Reconciliation at Hospital Admission on Medication Discrepancies During Hospitalization and at Discharge for Geriatric Patients. Annals of pharmacotherapy (). (): -.. VZA handboek medicatieveiligheid. e editie,.. Carow F, Rieger K, Walter-Sack I, Meyer MR, Peters FT, Maurer HH, Haefeli WE. Objective assessment of nonadherence and unknown co-medication in hospitalized patients. European journal of clinical pharmacology (). (), -.. Glintborg Bente, Andersen Stig Ejdrup, Dalhoff Kim. Insufficient communication about medication use at the interface between hospital and primary care. Quality and safety in health care (). (): -.. Vermeulen N, Broos P, Willems L. Het medisch voorschrijven van de thuismedicatie tijdens het ziekenhuisverblijf (). Pharmakon, -.. Fertleman M, Barnett N, Patel T. Improving medication management for patients: the effect of a pharmacist on post-admission ward rounds. Qual Saf Health Care (). : -.. Kerzman H, Baron-Epel O, Toren O. What do discharged patients know about their medication? Patient Education and Counseling (). (): -.. Perehudoff K, Azermai M, Somers A, Stichele RV, Petrovic M. Medication discrepancies in older patients admitted to non-geriatric wards: an exploratory study. European geriatric medicin (). (): -.. Leguelinel-Blache G, Arnaud F, Bouvet S, Dubois F, Castelli C, Roux-Marson C, Ray V, Sotto A, Kinowski JM. Impact of admission medication reconciliation performed by

57 clinical pharmacists on medication safety. European journal of internal medicin (). (): -.. Gijs Hesselink, Marieke Zegers, Myrra Vernooij-Dassen, Paul Barach, Cor Kalkman, Maria Flink, Gunnar Öhlén, Mariann Olsson, Susanne Bergenbrant, Carola Orrego, Rosa Suñol, Giulio Toccafondi, Francesco Venneri, Ewa Dudzik-Urbaniak, Basia Kutryba, Lisette Schoonhoven, Hub Wollersheim. Improving patient discharge and reducing hospital readmissions by using Intervention Mapping. BMC health services research (). :.. Fitzgibbon M, Lorenz R Lach H. MEDICATION RECONCILIATION Reducing Risk or Medication Misadventure During Transition from Hospital to Assisted Living. Journal of gerontological nursing (). (): df (//). Send AFJ, Schwab M, Gauss A, Rudofsky G, Haefeli WE, Seidling HM. Pilot study to assess the influence of an enhanced medication plan on patient knowledge at hospital discharge. European journal of clinical pharmacology (). (): (//). (//). (//). Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: A review of key issues for hospitalists. Journal of hospital medicine (). (): -.. O Leary KJ, Kulkarni N, Landler MP, Jeon J, Hahn KJ, Englert KM, Williams MV. Hospitalized Patients Understanding of Their Plan of Care. Mayo clinic proceedings (). (): -.. Mulder F P, Verweij S L, Boeren B, van der Hoeven R T M. Invloed van een opnamegesprek door een apotheker op medicatiediscrepanties bij opname. Wetenschappelijk platform (). (): -.

58 . Knight DA, Thompson D, Mathie E, Dickinson A. Seamless care? Just a list would have helped! Older people and their carer s experiences of support with medication on discharge home from hospital. Health expectations (). (): -.. Claeys C, Dufrasne M, De Vriese C, Nève J, Tulkens PM, Spinewine A. Informatieoverdracht naar de officina-apotheker na ziekenhuisopname: ontwikkeling van een transferblad, prospectieve evaluatie van het effect ervan en onderzoek naar informatienoden van apothekers. Farmaceutisch Tijdschrift voor België (). (): -.. Fagermoen MS, Hamilton G. Patient information at discharge A study of a combined approach. Patient education and counseling (). (-): -.. Borgsteede SD, Karapinar-Carkit F, Hoffmann E, Zoer J, van den Bemt PMLA. Information needs about medication according to patients discharged from a general hospital. Patient Education and Counseling (). (): -.. Taylor DM, Cameron PA. Discharge instructions for emergency department patients: what should we provide? Journal of accident and emergency medicine (). (): -.

59

60 BIJLAGEN Bijlage : Vragenlijst voor de patiënt Dit is een vragenlijst die gaat over een conversatie die u heeft gehad met een zorgverlener na opname in dit ziekenhuis, over het medicatiegebruik in uw thuissituatie. We willen onderzoeken op welke manier het in kaart brengen van het thuismedicatiegebruik op deze afdeling verloopt. Als patiënt bent u heel belangrijk in dit onderzoek, zodat we aan de hand van uw ervaring, in de toekomst de bevragingen naar het medicatiegebruik kunnen verbeteren en zo een betere zorg kunnen leveren aan de patiënt. Daarom zouden wij u zeer dankbaar zijn als u deze vragenlijst zou willen invullen. U kunt geheel vrijwillig deelnemen aan dit onderzoek. Het invullen duurt enkele minuten. De verwerking van de resultaten gebeurt volledig anoniem. FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME.Wat is uw geslacht? man vrouw. Wat is uw leeftijd?.. Op welke dienst bent u opgenomen?. Was uw ziekenhuisopname gepland? ja nee Indien ja, werd vóór de opname gevraagd naar medicatiegebruik? ja nee Indien nee, werd tijdens de opname gevraagd naar het medicatiegebruik? ja nee. Wanneer werd er naar het geneesmiddelengebruik gevraagd? op voorhand onmiddellijk binnen de uur na opname binnen de uur na opname later dan uur na opname. Wie heeft er naar uw medicatiegebruik gevraagd? arts verpleegkundige i

61 klinisch apotheker apotheekassistent andere:.... Werden er bijkomende vragen gesteld bij het vragen naar medicatieverbruik? ja, welke? nee. Werd er gevraagd naar inname van vitamines/voedingssupplementen? ja nee. Werd er gevraagd naar inname van geneesmiddelen die maar x/maand of x/jaar worden ingenomen? ja nee. Werd er gevraagd naar geneesmiddelen die niet via de mond worden ingenomen zoals zalven, oogdruppels, pleisters, puffers? ja nee. Werd er ook gevraagd naar geneesmiddelen die zonder voorschrift te verkrijgen zijn? ja ο nee. Heeft u zelf uw medicatiegebruik meegedeeld? ja nee Indien ja, op welke manier heeft u het medicatiegebruik meegedeeld? ahv een recent medicatieschema uit uw hoofd ahv een lijstje dat uzelf hebt opgeschreven u heeft al uw medicatie meegebracht andere: Indien nee, wie heeft het meegedeeld?.... Had u medicatie van thuis mee? ja nee. Hoeveel verschillende soorten geneesmiddelen neemt u?.... Werd er gevraagd naar allergieën/ intoleranties / bijwerkingen op geneesmiddelen? ja nee. Werd er gevraagd of u soms afwijkt van uw medicatieschema? (niet innemen, ander tijdstip, ander geneesmiddel )? ii

62 ja nee. Werd er gevraagd naar bepaalde praktische problemen om uw medicatie in te nemen (openen, slikken, inhalatie )? ja nee. Vindt u dat er voldoende tijd is besteed aan de bevraging over uw medicatiegebruik? ja ο nee. Door welke persoon wenst U het liefst bevraagd te worden? arts verpleegkundige klinisch apotheker apotheekassistent andere:... Dit is een vragenlijst die gaat over het gesprek dat u heeft gehad met een zorgverlener bij ontslag uit het ziekenhuis, over eventueel aangepaste medicatie (nieuwe medicatie, andere dosering...). We willen onderzoeken op welke manier informatie over aangepaste medicatie aan de patiënt wordt meegegeven op deze afdeling. Als patiënt bent u heel belangrijk in dit onderzoek, zodat we aan de hand van uw ervaring, in de toekomst het ontslagmanagement kunnen verbeteren en zo een betere zorg kunnen leveren aan de patiënt. Daarom zouden wij u zeer dankbaar zijn als u deze vragenlijst zou willen invullen. U kunt geheel vrijwillig deelnemen aan dit onderzoek. Het invullen duurt ongeveer minuten. De verwerking van de resultaten gebeurt volledig anoniem. FARMACEUTISCH ONTSLAGMANAGEMENT.Wat is uw geslacht? man vrouw. Wat is uw leeftijd?. Op welke dienst bent u opgenomen?. Kreeg u info over eventuele wijzigingen in uw medicatieschema? ο ja ο nee ο niet van toepassing iii

63 . Zoja, wie gaf u hierover info? ο arts ο ontslagmanager ο verpleegkundige ο klinisch apotheker ο apotheekassistent ο andere:.... Heeft u een ontslagmedicatieschema gekregen? ο ja ο nee ο niet van toepassing.stond het ontslagmedicatieschema in de ontslagbrief? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Werd het ontslagmedicatieschema met u overlopen? (uitleg over toedieningsweg, dosering, interacties...) ο ja ο nee ο niet van toepassing. Zoja, werd hier voldoende tijd aan besteed volgens u? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Werd er nagegaan of u alles heeft begrepen? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema info over stopgezette geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden vermeld ο ja, zonder reden vermeld ο nee ο niet van toepassing. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema info over gewijzigde geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden vermeld ο ja, zonder reden vermeld ο nee ο niet van toepassing. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema info over nieuw opgestarte geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden vermeld ο ja, zonder reden vermeld iv

64 ο nee ο niet van toepassing. Werd u gezegd dat u een dubbel van het ontslagmedicatieschema kan meenemen naar de arts en huisapotheker? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Heeft u medicatie meegekregen naar huis om een bepaalde tijdsperiode te overbruggen (weekend, feestdag...)? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Heeft u thuismedicatie die u eventueel had meegebracht voor de opname, opnieuw meegekregen naar huis? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Heeft u voorschriften ontvangen voor de medicatie opgelijst in het medicatieschema? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Hebt U voor attestplichtige geneesmiddelen de nodige documenten ontvangen van de voorschrijvende arts? ο ja ο nee ο niet van toepassing. Van welke persoon wenst U informatie bij ontslag te krijgen (informatie betreffende de wijze van toediening, tijdstip, stopdata, eventuele bijwerkingen van nieuw opgestarte medicatie)? Op welke wijze (mondeling/schriftelijk)? arts: mondeling / schriftelijk * verpleegkundige: mondeling / schriftelijk klinisch apotheker: mondeling / schriftelijk apotheekassistent: mondeling / schriftelijk andere:... Ik heb uitleg gekregen over: * schrappen wat niet van toepassing is. Wat is volgens U het ideale medicatieschema (zie voorbeelden) voorbeeld voorbeeld voorbeeld andere:... v

65 SCHEMA Medicatie Ontbijt u Middagmaal u Avondmaal u Voor het slapengaan Voor Met Na Voor Met Na Voor Met Na Opmerkingen SCHEMA Tijdstip Geneesmiddel Opmerkingen Voor ontbijt Na ontbijt s middags s avonds Voor het slapen s nachts SCHEMA Geneesmiddel Indicatie s ochtends s middags s avonds Bij het slapen gaan Voor/tijdens/na het eten Instructies voor gebruik vi

66 Bijlage : Vragenlijst voor de zorgverleners Dit is een vragenlijst die gaat over hoe het thuismedicatiegebruik wordt bevraagd op deze afdeling door de zorgverleners. We willen onderzoeken op welke manier het in kaart brengen van het thuismedicatiegebruik op deze afdeling verloopt en wat het verschil is met andere afdelingen. Ook het ontslagmanagement wordt in kaart gebracht aan de hand van een vragenlijst. Als zorgverlener bent u belangrijk in dit onderzoek, zodat we aan de hand van uw antwoorden, in de toekomst de bevragingen naar het medicatiegebruik en het ontslagmanagement kunnen verbeteren en zo een betere zorg kunnen leveren aan de patiënt. Daarom zouden wij u zeer dankbaar zijn als u deze vragenlijst zou willen invullen. U kunt geheel vrijwillig deelnemen aan dit onderzoek. De verwerking van de resultaten gebeurt volledig anoniem. FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME. Op welke afdeling werkt u?.... Wat is uw functie?.... Is er een vaste procedure op de dienst voor het uitvoeren van een farmaceutische anamnese? ο ja ο nee. Bij welke patiënten wordt er een farmaceutische anamnese afgenomen? ο alle patiënten ο alle patiënten die naar het ziekenhuis komen, exclusief de ambulante en daghospitaal patiënten, maar inclusief patiënten die binnenkomen via spoed ο alleen de gehospitaliseerde patiënten ο alleen patiënten op bepaalde diensten, namelijk:.... Wordt er bij intramurale transfers een nieuwe farmaceutische anamnese afgenomen? ο ja ο nee. Wie doet de farmaceutische anamnese? ο arts ο verpleegkundige ο klinisch apotheker ο apotheekassistent ο andere medewerker:... vii

67 . Wanneer voert men de farmaceutische anamnese uit? ο onmiddellijk ο binnen de uur na opname ο binnen de uur na opname ο later dan uur na opname. Stelt men bijkomende vragen tijdens de anamnese? (vitaminegebruik, geneesmiddelen die niet dagelijks worden genomen, oogdruppels...) ο ja ο nee. Wordt er gevraagd naar allergieën/bijwerkingen/intoleranties voor geneesmiddelen? ο ja ο nee. Welke informatiebronnen worden gebruikt voor de farmaceutische anamnese? ο patiënt ο familie ο huisarts/specialist ο huisapotheker ο thuisverpleegkundige/familiehulp ο rusthuis ο info vorige opname/consultatie ο spoednota ο brief verwijzend ziekenhuis ο andere:.... Wordt de farmaceutische anamnese door minstens bronnen bevestigd? ο ja ο nee. Worden er soms discrepanties vastgesteld tussen verschillende bronnen of anamnese van verschillende zorgverleners? ο ja ο nee. Zoja, wordt er actie ondernomen om deze discrepanties op te helderen? ο ja, welke?... ο nee. Worden deze discrepanties gemeld aan de behandelende arts? ο ja ο nee. Waar wordt de thuismedicatie geregistreerd? ο thuismedicatiefolder ο observatieblad ο andere: viii

68 . Indien de thuismedicatiefolder werd ingevuld, wordt deze ook gebruikt voor omzetting naar ziekenhuismedicatie (automatische substitutie) ο ja ο nee ο niet van toepassing FARMACEUTISCH ONTSLAG MANAGEMENT. Is er een procedure voor het documenteren van medicatie bij ontslag? ο ja ο nee. Bij welke patiënten wordt het farmaceutisch ontslagmanagement uitgevoerd? ο alle patiënten die het ziekenhuis verlaten en medicatie moeten nemen ο alleen gehospitaliseerde patiënten die het ziekenhuis verlaten en medicatie moeten nemen ο alleen patiënten op bepaalde diensten, namelijk:... ο alleen bepaalde patiënten,zoja welke:... ο bij intramurale transfer(s). Wie doet het farmaceutisch ontslagmanagement? ο arts ο ontslagmanager ο verpleegkundige ο klinisch apotheker ο apotheekassistent ο andere:.... Wordt de ontslagmedicatie opgenomen in de ontslagbrief? ο ja ο nee. Wordt er een ontslagmedicatieschema overhandigd aan de patiënt? ο ja ο nee. Wordt dit ontslagmedicatieschema overlopen met de patiënt? ο ja ο nee. Is er voldoende tijd voorzien voor het overlopen van het ontslagmedicatieschema met de patiënt? ο ja ο nee. Wordt er nagegaan of de patiënt het ontslagmedicatieschema heeft begrepen? ο ja ο nee. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema informatie over stopgezette geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden ο ja, maar zonder reden ix

69 ο nee. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema informatie over gewijzigde geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden ο ja, maar zonder reden ο nee. Bevat de ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema informatie over nieuw opgestarte geneesmiddelen en de reden hiervoor? ο ja, met reden ο ja, maar zonder reden ο nee. Wordt er bij de opmaak van de onstlagbrief of het ontslagmedicatieschema rekening gehouden met de initiële farmaceutische anamnese? ο ja ο nee. Wordt er geresubstitueerd (= switch van formularium naar oorspronkelijke thuismedicatie) door gebruik te maken van de module thuismedicatiefolder? ο ja ο nee. Wordt er nagegaan of de informatie in de ontslagbrief en het ontslagmedicatieschema gelijk zijn aan elkaar? ο ja ο nee. Wordt er gemeld aan de patiënt een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar huisarts of huisapotheker? ο ja ο nee. Krijgt de patiënt medicatie mee naar huis om een bepaalde periode (weekend, feestdag... )te overbruggen? ο ja ο nee. Indien de patiënt thuismedicatie meehad, wordt deze dan opnieuw overhandigd? ο ja ο nee. Ontvangt de patiënt voorschriften voor de medicatie opgelijst in het ontslagmedicatieschema? ο ja ο nee x

70 Bijlage : Tabellen Tabel I.: Frequentie van bevragingen bij niet geplande opnames Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Indien de opname niet gepland was, werd er tijdens de opname bevraagd? Neen (%) (%) (%) (%) (.%) (%) Ja (.%) p= a a: Fisher s Exact test (.%) (.%) Voor opname Onmiddellijk Binnen u Binnen u Later dan u Niet Op voorhand + binnen u Op voorhand + onmiddellijk Tabel I.: Wanneer en wie heeft het geneesmiddelengebruik bevraagd? Diensten Medische oncologie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Gynaecologie Plastische (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Urologie Endocrinologie Wanneer werd er bevraagd? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) Cardiologie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xi

71 Arts Vpk* Vervolg Tabel I.: Wanneer en wie heef het geneesmiddelengebruik bevraagd? Klinisch apotheker Andere Arts + vpk Arts + vpk + apotheek assistent (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Wie heeft er bevraagd? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) * verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (Monte Carlo %) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Medische oncologie Gynaecologie Plastische Tabel I.: Bijkomende vragen Diensten Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Werden er bijkomende vragen gesteld over het medicatiegebruik? Neen (.%) (.%) (.%) (%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (%) (.%) (.%) p=. a a: Fisher s Exact test (.%) (.%) Neen Ja Tabel I.: Meedelen van medicatiegebruik door de patiënt zelf Diensten Medische oncologie (.%) (.%) Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Heeft u uw medicatiegebruik zelf meegedeeld? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) xii

72 Vervolg Tabel I.: Meedelen van medicatiegebruik door de patiënt zelf Lijstje Medicatie mee Andere Medicatieschema Uit het hoofd Lijstje en medicatie mee Medicatieschema en uit het hoofd Medicatie mee en uit het hoofd Medicatieschema + medicatie mee Medicatieschema en lijstje Medicatieschema en uit het hoofd en lijstje en medicatie mee Medicatieschema en lijstje en medicatie mee Gemeld vorige opname (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Indien ja, op welke manier heeft u dit meegedeeld? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.% (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. b Had u zelf geneesmiddelen mee van thuis? Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a a: Fisher s Exact test ; b: Fisher s Exact test; monte carlo % (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xiii

73 Medische oncologie Tabel I.: Aantal geneesmiddelen Diensten Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Mediaan.. Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Neen Ja Tabel I.: Bevindingen en wensen van de patiënt Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Vindt u dat er voldoende tijd is besteed aan de bevraging over uw medicatie? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) a: Fisher s Exact test Arts Vpk* Klinisch apotheker Geen voorkeur Arts en vpk* Arts + klinisch apotheker Vpk* en apotheekassistent Arts en vpk* en klinisch apotheker Medische oncologie (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) Tabel I.: Bevindingen en wensen van de patiënt Diensten Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie (.%) Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Door welke persoon wenst u het liefst bevraagd te worden? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) * verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (Monte carlo %) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xiv

74 Arts Ontslagmanager Vpk* Klinisch apotheker Arts + vpk* Vpk* + ontslagmanager Arts + ontslagmanager Arts + apotheekassistent Tabel I.: Welke personen geven informatie over wijzigingen in geneesmiddelengebruik? Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Indien u informatie ontving over wijzigingen, wie gaf deze informatie? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) * verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (Monte carlo %) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Tabel I.: Overlopen van het medicatieschema Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Indien het ontslagmedicatieschema met u werd overlopen, werd hieraan voldoende tijd besteed? Ja Werd er nagegaan of u alles heeft begrepen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Neen (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a *nvt: niet van toepassing= geen wijzigingen of geen thuismedicatie; a: Fisher s Exact test (Monte carlo %) (.%) (.%) (.%) xv

75 Neen Ja, met reden Tabel I.: Welke informatie bevat de ontslagbrief en/of het medicatieschema? Diensten Ja, zonder reden Nvt* Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Nvt* Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Werd er informatie gegeven over stopgezette geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a Werd er informatie gegeven over gewijzigde geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Werd er informatie gegeven over nieuw opgestarte geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.% (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a *niet van toepassing= geen wijzigingen in medicatie/ geen thuismedicatie; a: Fisher s Exact test (Monte carlo %) xvi

76 Neen Ja Nvt* Tabel I.: Medicatie na ontslag Diensten Medische oncologie Gynaecologie Plastische Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Werd er gezegd een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar huisarts en/of huisapotheker? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. b Heeft u medicatie meegekregen naar huis om een bepaalde tijdsperiode te overbruggen? Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Heeft u uw thuismedicatie opnieuw meegekregen indien u deze meehad? Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Nvt* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a * niet van toepassing; a: Fisher s Exact test b: Fisher s Exact test (Monte Carlo %) xvii

77 Arts Vpk* N(%) Klinisch apotheker Geen voorkeur Arts + vpk Arts + vpk + klinisch apotheker Arts + klinisch apotheker + apotheekassistent Medische oncologie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Gynaecologie Plastische Tabel I.: Wensen van de patiënt Diensten Urologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Door welke persoon wenst u het liefst uitleg te krijgen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. b Op welke manier wenst u deze uitleg te krijgen? Mondeling (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Schriftelijk (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Beide (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Wat is het ideale medicatieschema volgens u? Schema (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Schema (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Schema (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Geen voorkeur (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a *verpleegkundige; a: Fisher s Exact test b: Fisher s exact test (Monte Carlo %) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (. (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xviii

78 Vpk* Tabel I.: Anamnese bij intramurale transfers Diensten Urologie Medische Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie oncologie Algemene Plastische inwendige Geriatrie Wordt er bij intramurale transfer een farmaceutische anamnese afgenomen? Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Artsen Neen Ja (.%) (.%) *vpk=verpleegkundigen; a: Fisher s Exact test Vpk* Arts (.%) p=. a (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Tabel I.: Welke patiënten ondergaan farmaceutische anamnese? Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Bij welke patiënten wordt een farmaceutische anamnese afgenomen? Alle (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Alle, excl ambulant, incl spoed (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Alleen gehospitaliseerde Alle Alle, excl ambulant, incl spoed Alleen gehospitaliseerde Alleen op bepaalde diensten (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) *vpk=v erpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xix

79 Vpk* Arts Onmiddellijk Binnen u Binnen u Onmiddellijk/ binnen u Onmiddellijk/ binnen u Onmiddellijk Binnen u Onmiddellijk/ binnen u Tabel I.: Tijdstip afname farmaceutische anamnese Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Wanneer wordt de anamnese afgenomen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) * vpk=verpleegkundige; a: Fisher s Exact test Vpk* (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) Tabel I.: Kwaliteit van medicatiebevraging Diensten Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Urologie Medische Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie oncologie Algemene Plastische inwendige Geriatrie Worden er bijkomende vragen gesteld over het medicatiegebruik? (puffers,vitamines...) Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) Artsen Neen (.%) Ja Soms (.%) *vpk=verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xx

80 Arts Tabel I.: Het stellen van extra vragen Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Wordt er gevraagd naar allergieën, intoleranties of bijwerkingen op geneesmiddelen? Ja (.%) Meestal a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) p= a (.%) (.%) (.%) (.%) Tabel I.: Aantal bronnen die worden gebruikt bij de farmaceutische anamnese Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Hoeveel informatiebronnen worden er gebruikt? Vpk* bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Arts bron (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) bronnen (.%) (.%) (.%) (.%) p= a *vpk=verpleegkundige; a: Fisher s Exact test Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xxi

81 Urologie Gynaecologie Plastische Tabel I.: Discrepanties Diensten Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Worden er soms discrepanties waargenomen? Vpk* Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) p=. a Arts Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja p=. a Indien ja, worden deze discrepanties opgehelderd? Vpk* Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) p=. a Artsen (% Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) p= a Worden de discrepanties gemeld aan de arts? Vpk* Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) p=. a Artsen Neen (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Soms (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a *vpk=verpleegkundigen; a: Fisher s Exact test Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xxii

82 Vpk* Artsen Vpk* Artsen Neen Ja Neen Ja Alle Alle Urologie Gynaecologie Plastische Tabel I.: Procedure bij ontslag Diensten Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Is er een procedure bij ontslag? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p<. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Aan welke patiënten wordt er info gegeven over hun medicatiegebruik? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Gehospitaliseerde Patiënten op bepaalde diensten Gehospitaliseerde (.%) (.%) (.%) *vpk= verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xxiii

83 Vpk* Artsen Vpk* Artsen Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Soms Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Soms Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Soms Tabel I.: Krijgt de patiënt geschreven informatie? Diensten Urologie Gynaecologie Plastische Medische oncologie Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Algemene inwendige Geriatrie Krijgt de patiënt informatie over stopgezette geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.% (.% (.% (.%) (.%) p=. a Krijgt de patiënt informatie over gewijzigde geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xxiv

84 Vpk* Artsen Neen Vervolg Tabel I.: Krijgt de patiënt geschreven informatie? Ja, met reden Ja, zonder reden Soms Neen Ja, met reden Ja, zonder reden Soms Krijgt de patiënt info over nieuw opgestarte geneesmiddelen? (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) * vpk= verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Tabel I.: Rekening met initiële farmaceutische anamnese Diensten Urologie Medische Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie oncologie Algemene Plastische inwendige Geriatrie Wordt er bij het opstellen van de ontslagbrief rekening gehouden met de initiële farmaceutische anamnese? Vpk* Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) Artsen Ja *vpk= verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) xxv

85 Tabel I.: Wat wordt vermeld en meegegeven aan de patiënt? Diensten Urologie Medische Endocrinologie Cardiologie Dermatologie Gynaecologie oncologie Algemene Plastische inwendige Geriatrie Wordt vermeld om een dubbel medicatieschema mee te nemen naar huisarts en/of huisapotheker? Vpk* (%) Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Artsen Vpk* Artsen Vpk* Artsen Vpk* Ja (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Neen (.%) (.%) Ja (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Wordt er medicatie meegegeven om een bepaalde periode te overbruggen? Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) (.%) Soms (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) p=. a Neen (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) Ja (.%) p= a Wordt thuismedicatie opnieuw meegegeven indien deze was meegebracht? Ja Ja Worden er voorschriften/attesten meegegeven aan de patiënt? Ja (.%) Soms (.%) Artsen Ja *verpleegkundige; a: Fisher s Exact test (.%) (.%) p=. a (.%) (.%) (.%) (% (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) xxvi

86 Bijlage : Procedure registratie en verderzetting van de thuismedicatie xxvii

87 xxviii

88 Bijlage : Gestructureerde medicatie anamnese xxix

89 xxx

90 Bijlage : Thuismedicatiezak xxxi

91 xxxii

92 OPNAME: Bijlage : Voorstel opname en ontslag xxxiii

93 ONTSLAG: xxxiv