Transmurale zorg: een puntprevalentiestudie over onbedoelde discrepanties en hun klinische impact

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar Transmurale zorg: een puntprevalentiestudie over onbedoelde discrepanties en hun klinische impact Astrid HEUS Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. dr. apr. A. Somers Begeleider Apr. L. Huys Commissarissen Prof. dr. apr. C. Vervaet Prof. dr. W. Buylaert

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar Transmurale zorg: een puntprevalentiestudie over onbedoelde discrepanties en hun klinische impact Astrid HEUS Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. dr. apr. A. Somers Begeleider Apr. L. Huys Commissarissen Prof. dr. apr. C. Vervaet Prof. dr. W. Buylaert

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 31 mei 2016 Promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers Auteur Astrid Heus

5 SAMENVATTING Om transmurale zorg zo optimaal mogelijk uit te voeren, zijn er uniforme richtlijnen nodig voor het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid. Via een puntprevalentiestudie (PPS) zal worden nagegaan hoe het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid verloopt binnen de Vlaamse ziekenhuizen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van een vragenlijst die is opgesteld door de werkgroep 'Transmurale Zorg' van de Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers (VZA). De vragenlijst werd eerst uitgetest op 14 verschillende diensten in het UZ Gent en aangepast waar nodig opdat deze kan verspreid worden over alle Vlaamse ziekenhuizen. De resultaten in het UZ Gent geven aan dat de procedures bij het documenteren van thuismedicatie bij opname en ontslag sterk verschillen per afdeling. De voornaamste tekortkomingen bij de farmaceutische anamnese zijn opgemerkt bij intramurale transfer, de bevestiging van de anamnese door minstens één bijkomende informatiebron, het gebruik van een gestructureerd anamnese formulier, bijkomende vragen naar onder andere zelfzorgmedicatie en communicatie met de officina-apotheker. Bevraging van de thuismedicatie is cruciaal om een correcte en volledige medicatielijst op te stellen in het ziekenhuis. Dit is belangrijk bij hospitalisatie, gezien onbedoelde discrepanties kunnen leiden tot medicatiegerelateerde problemen. Daarom wordt in het tweede deel van deze thesis onderzoek uitgevoerd naar de meerwaarde van gestructureerde medicatie anamnese (GMA) op de spoedafdeling door een apotheekassistent. Dit gebeurt door de geregistreerde medicatielijsten opgesteld door de spoedarts te vergelijken met deze opgesteld door de apotheekassistent. Er werden in totaal 279 discrepanties opgespoord, afkomstig van de medicatielijsten van 83 patiënten (74,1%). Voornamelijk ontbrekende gegevens in de medicatielijsten van de arts waren de meest voorkomende discrepanties. De klinische impact van de discrepanties werd gescoord door een panel van 4 deskundigen (2 arts-farmacologen, 2 ziekenhuisapothekers). Voor 18 discrepanties (6,5%) en gemiddeld 86 discrepanties (30,6%) werd aangegeven dat ze respectievelijk ernstige en matige schade kunnen veroorzaken bij de patiënt. Er kan besloten worden dat gestructureerde medicatie anamnese als een essentieel hulpmiddel kan beschouwd worden om goede transmurale zorg uit te voeren en de veiligheid van de patiënt te verhogen.

6 DANKWOORD Graag wil ik via deze weg iedereen bedanken die heeft bijgedragen, op elke mogelijke manier, tot het realiseren van deze masterproef. Mijn promotor, prof. dr. apr. Annemie Somers, wil ik graag bedanken voor de kans die ik kreeg om dit onderzoek te mogen uitvoeren in het UZ Gent. Uw advies en feedback hebben erg geholpen om deze thesis tot een goed einde te brengen. Speciale dank gaat uit naar mijn begeleidster, apr. Liesbeth Huys, voor de goede begeleiding, het nalezen van mijn thesis en het steeds vrijmaken van tijd voor mijn vele vragen. Je stond ook telkens met enthousiasme klaar om te helpen, iets wat ik enorm heb geapprecieerd. Dank aan de artsen, verpleegkundigen, ziekenhuisapotheker en apotheekassistenten voor hun tijd bij het invullen van de vragenlijsten. Dankjewel aan de apotheekassistenten die ik enkele namiddagen kon volgen en helpen bij de anamnese op spoed. Daarnaast ook een gemeend woord van dank aan de leden van het panel, prof. dr. Mirko Petrovic, prof. dr. Walter Buylaert, apr. Sabine Deryckere en apr. Sarah Mertens, voor hun tijd en inzet bij het scoren van de klinische impact van de discrepanties. Als laatste wil ik graag mijn mama, zus Iris en vriend Hendrik bedanken. Dankjewel mama en Iris voor jullie luisterend oor en de onvoorwaardelijke steun. Hendrik, bedankt voor de hulp en positieve aanmoedigingen tijdens deze periode. Astrid Heus mei 2016

7 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING TRANSMURALE ZORG Definitie Transmurale zorg in het ziekenhuis Transmurale zorg in het UZ Gent PROBLEMATIEK EN GEVOLGEN VAN EEN DISCONTINUE ZORG Problematiek in de transmurale zorg Enkele definities Medicatiediscrepanties HULPMIDDELEN VOOR EEN OPTIMALE TRANSMURALE ZORG Elektronische platformen TRAM-project Thuismedicatiezak Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) OBJECTIEVEN METHODEN ALGEMEEN FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT Dataverzameling Data-analyse MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Dataverzameling Data-analyse RESULTATEN FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT Aanpassing vragenlijst Resultaten vragenlijst... 24

8 4.2 MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Demografische en klinische gegevens Informatiebronnen, tijdsinvestering en allergieën Ontslagbrieven Medicatiediscrepanties Klinische impact van medicatiediscrepanties Voorbeeldcasus DISCUSSIE FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Medicatiediscrepanties Klinische impact van medicatiediscrepanties Algemeen besluit voor de meerwaarde van medicatie reconciliatie Beperkingen van het onderzoek Voorstellen voor de toekomst CONCLUSIE LITERATUURLIJST BIJLAGEN... i HOME... xiii

9 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADE ADR ATC EC EPD FOD GMA JCI KOVAG ME MFC NIAZ OTC PADE PPS RVT SD TRAM UPSIE UZ Gent VAN VZA adverse drug event adverse drug reaction anatomisch therapeutisch chemisch ethisch comité elektronisch patiëntendossier Federale Overheidsdienst gestructureerde medicatie anamnese joint commission international koninklijk Oost-Vlaams apothekersgild medication error medisch farmaceutisch comité Nederlands instituut voor accreditatie in de zorg over the counter potential adverse drug event puntprevalentiestudie rust- en verzorgingstehuis standaarddeviatie transmuraal medicatiebeleid universitaire psychiatrische spoed interventie eenheid universitair ziekenhuis Gent Vlaams apothekers netwerk Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers

10 1 INLEIDING 1.1 TRANSMURALE ZORG Definitie Transmurale zorg of seamless care betekent de continue zorgverlening aan de patiënt over het volledige spectrum van zorgverleners en zorginstellingen heen. Het is een multidisciplinaire zorgverlening waarin verschillende soorten zorgverleners (artsen, apothekers, verpleegkundigen, ) betrokken zijn, zowel uit de eerstelijns- (huisartsenpost, woonzorgcentra, ) als de tweedelijnszorg (ziekenhuis). Het vereist een optimale samenwerking tussen de verschillende partijen, over de verschillende muren van de gezondheidszorg heen. [1] De Federale Overheid investeert reeds enkele jaren in de transmurale zorg. In april 2011 werd een federale werkgroep 'Transmurale Zorg' opgericht om de ontwikkeling van de transmurale zorg in België te ondersteunen. De aanbevelingen van deze werkgroep werden in 2011 samengevat in een conceptnota. [2] Er werden zes specifieke redenen aangewend om de ontwikkeling van transmurale zorg in de ziekenhuizen te stimuleren [2]: 1) toename van het aantal chronisch zieke patiënten in België, te wijten aan de vergrijzing, de medische vooruitgang en de negatieve trend in levensstijl 2) gebrekkige zorg bij overdracht van informatie tussen zorgverstrekkers en bij intramurale transfer 3) de nood aan meer patiëntgerichte zorg 4) verkorting van de ligduur, de noodzaak tot het voorkomen van (onnodige) heropnames en kostenbeheersing 5) groeiende structurering en organisatie van eerste lijn 6) evolutie in de informatie- en communicatietechnologie Transmurale zorg in het ziekenhuis In de transmurale zorg is een actueel medicatieschema van de patiënt en de communicatie hierover tussen zorgverleners belangrijk. Het correct opstellen van het medicatieschema bij opname en het correct verderzetten van de thuismedicatie tijdens een ziekenhuisverblijf zijn voorbeelden hiervan. Daarnaast moeten medicatiewijzigingen na 1

11 opname in het ziekenhuis zo adequaat mogelijk gecommuniceerd worden aan de patiënt, zijn huisarts en apotheker, want de patiënt dient zo goed mogelijk opgevolgd te worden na ontslag. [1] Ziekenhuizen worden door de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid gestimuleerd om de processen die gepaard gaan met transmurale zorg zo optimaal mogelijk uit te voeren. Immers, in het tweede meerjarenplan van de FOD Volksgezondheid, waarin sterk wordt gefocust op transmurale zorg, krijgen ziekenhuizen financiële steun wanneer aan bepaalde criteria voldaan wordt. Een medicatie anamnese dient bijvoorbeeld systematisch in kaart gebracht te worden zodanig dat de patiënt bij een geplande opname de correcte medicatie krijgt toegediend (criterium 13). De ziekenhuisapotheker, het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC), de arts, de verpleegkundige en het ziekenhuismanagement zijn verantwoordelijke actoren bij dit proces. Daarenboven dient ook de visie over de transmurale zorg gecommuniceerd te worden naar alle betrokken personen in het ziekenhuis (criterium 15). [3] Ook in de beleidsnota over klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen, opgesteld door onder andere de FOD Volksgezondheid en het netwerk van MFC s, wordt gefocust op transmurale zorg. [4] Het garanderen van actieve transmurale farmaceutische zorg behoort tot één van de doelstellingen bij de uitbouw van klinische farmacie. De ziekenhuisapotheker is een essentiële schakel in de continuïteit van de zorgverlening, maar ook andere zorgverleners spelen hun rol. Samen met artsen en verpleegkundigen worden immers protocollen, met het oog op de registratie van de thuismedicatie en farmaceutische opvolging na hospitalisatie, opgesteld en bewaakt. [4] Net zoals in de aanbevelingen wordt er ook bij de accreditatie sterk de nadruk gelegd op de transmurale zorg. Een ziekenhuisaccreditatie betekent dat het ziekenhuis zich vrijwillig laat beoordelen door een externe en onafhankelijke accreditatie-instelling, zoals Joint Commission International (JCI) of het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Het doel is het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het verwerven van een kwaliteitslabel voor het ziekenhuis. [5] De accreditatie van 2016 in het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent) is een sterke trigger geweest om het transmurale zorgbeleid te 2

12 verbeteren. Er werden bijvoorbeeld duidelijke richtlijnen opgesteld voor de procedures wat betreft thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie (zie bijlage 1). Uit de aanbevelingen kan aangenomen worden dat het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid tot één van de taken behoort van de zorgverleners in de transmurale zorg. Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) of medicatie reconciliatie kan hierbij aangewend worden als hulpmiddel bij de bevraging en registratie van thuismedicatie bij hospitalisatie. GMA of medicatie reconciliatie is de procedure waarbij een zorgverlener een volledige en accurate medicatielijst en -schema van een patiënt opstelt, met inbegrip van de naam, dosis, doseringsfrequentie en toedieningsroute van het geneesmiddel. Men inventariseert deze lijst bij opname, ontslag en transfer binnen het ziekenhuis. Er wordt telkens gebruik gemaakt van verschillende informatiebronnen om de opgestelde medicatielijst te bevestigen. [6] De procedure zorgt ervoor dat het farmaceutisch opnameen ontslagbeleid in het ziekenhuis correct en op een gestandaardiseerde manier wordt uitgevoerd, want dit gebeurt niet altijd volledig of even adequaat. Bovendien verzekert GMA dat zorgverleners, zowel uit eerste lijn als tweede lijn, op de hoogte zijn van de actuele thuismedicatie van de patiënt. Daaropvolgend kan de geneesmiddelentherapie geëvalueerd en eventueel aangepast worden. [7] Farmaceutisch opnamebeleid Bij opname in het ziekenhuis wordt een farmaceutische anamnese uitgevoerd om een correct overzicht te krijgen van de medicatie die de patiënt op dat moment inneemt. Dit is belangrijk om onbedoelde discrepanties in het medicatieschema en eventuele geneesmiddelgerelateerde problemen tijdens opname te vermijden. [8] Op elke afdeling zou een vaste procedure moeten bestaan voor de bevraging van de thuismedicatie die zowel door de arts, de verpleegkundige, de apotheker of apotheekassistent kan uitgevoerd worden. De anamnese dient bij alle patiënten die worden opgenomen te gebeuren, met name voor geplande en ongeplande opnames. Ook bij intramurale transfer (het overbrengen van de patiënt van de ene naar de andere afdeling) dient in principe telkens een nieuwe farmaceutische anamnese uitgevoerd te worden. [9] De anamnese moet zo snel mogelijk gebeuren na opname, binnen de 24 uur, [9] of kan gebeuren vóór een geplande opname, bijvoorbeeld tijdens een vooropname consultatie met de arts. Tijdens de anamnese moet gevraagd worden naar allergieën, bijwerkingen of intoleranties voor geneesmiddelen. Ook 3

13 dient men bijkomende vragen te stellen over vitaminegebruik, geneesmiddelen die niet dagelijks worden ingenomen, oogdruppels, zalven, pleisters, De persoon die de anamnese uitvoert, kan hiervoor gebruik maken van verschillende informatiebronnen. In het beste geval wordt de informatie door minstens twee verschillende bronnen verkregen. [9] Bij de farmaceutische anamnese kan gebruik gemaakt worden van een gestructureerd medicatie anamnese formulier (zie bijlage 2) om de anamnese op een gestandaardiseerde manier uit te voeren. Na de anamnese wordt de medicatie geregistreerd in het patiëntendossier. De thuismedicatie wordt vervolgens manueel of automatisch gesubstitueerd naar het ziekenhuisformularium, hetzij generisch, hetzij therapeutisch. Er moet hierbij rekening gehouden worden met no switch medicatie. Geneesmiddelen met een nauw toxischtherapeutisch venster mogen bijvoorbeeld niet zomaar generisch gesubstitueerd worden. De initiële keuze van het geneesmiddel dient daarom behouden te worden tijdens het verder verloop van de behandeling en omschakelingen moeten vermeden worden Farmaceutisch ontslagbeleid Om onbedoelde discrepanties in het medicatieschema en eventuele geneesmiddelgerelateerde problemen na ontslag te voorkomen, is een goede communicatie met de patiënt, zowel mondeling als schriftelijk, noodzakelijk. Via een vaste procedure moet de medicatie bij ontslag correct en duidelijk gedocumenteerd worden in de ontslagbrief. Zowel thuismedicatie als ontslagmedicatie moeten vermeld worden. Idealiter wordt ook belangrijke medicatie die tijdens het ziekenhuisverblijf werd gegeven (bijvoorbeeld antibiotica), vermeld. De opmaak van de ontslagbrief gebeurt door de arts, verpleegkundige, apotheker, apotheekassistent en/of ontslagmanager. Finaal moet deze ontslagbrief gevalideerd worden door de behandelende arts. Een belangrijk onderdeel van de ontslagbrief is de informatie over stopgezette, gewijzigde en opgestarte medicatie en de reden hiervoor. Er moet uiteraard rekening gehouden worden met de initiële farmaceutische anamnese. Een goede resubstitutie naar de initiële thuismedicatie is bijvoorbeeld zeer belangrijk om duplicatie van geneesmiddelen te vermijden. [9] Naast de ontslagbrief wordt ook een ontslagmedicatieschema opgemaakt. Volgens het Vlaams Apothekers Netwerk (VAN) is een medicatieschema "een geheel van 4

14 gestandaardiseerde informatie over de actieve medicatie van een patiënt, met inbegrip van de identiteit van de geneesmiddelen, hun posologie, hun indicatie, relevante gebruiksaanwijzigingen en bijkomende informatie waar nodig". [10] In een ontslagmedicatieschema wordt thuismedicatie en ontslagmedicatie vermeld. Het wordt overhandigd aan de patiënt, familie of mantelzorger. Het schema wordt besproken met de patiënt of familie en er wordt nagegaan of alles begrepen is. Er moet vermeden worden dat de patiënt twee verschillende medicatieschema s meekrijgt naar huis, want dit kan leiden tot verwarring. Indien de patiënt thuismedicatie bij zich had bij opname, wordt dit terug overhandigd bij ontslag. [9] Er moet echter duidelijk gecommuniceerd worden aan de patiënt welke medicatie gestopt is en niet meer mag worden ingenomen. Zorgverleners uit eerste lijn moeten ook op de hoogte blijven van het medicatieschema van de patiënt. De reden waarom bepaalde geneesmiddelen zijn opgestart, gewijzigd of gestopt, is immers waardevolle informatie voor de huisarts en officina-apotheker. Het helpt bijvoorbeeld om sneller en beter eventuele geneesmiddelgerelateerde problemen na ontslag op te lossen. Daarom moet de ontslagbrief en/of het ontslagmedicatieschema gedeeld worden met de zorgverleners uit de eerste lijn. Dit kan gebeuren via een elektronisch platform of er kan gemeld worden aan de patiënt om een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar zijn huisarts en apotheker. [9] Transmurale zorg in het UZ Gent In het UZ Gent bestaat er een uniforme procedure bij opname en ontslag. Echter de werkwijze op afdelingen blijkt nogal te verschillen. In 2015 werd het opname- en ontslagbeleid op 11 diensten in kaart gebracht. Dit gebeurde met behulp van vragenlijsten aan de patiënt, arts en verpleegkundige. Op het einde van de studie werd duidelijk wat de pijnpunten zijn. Bij opname werd bijvoorbeeld te weinig gevraagd naar vitamines, voedingssupplementen, lokale geneesmiddelen, over the counter (OTC) medicatie, medicatie die niet dagelijks ingenomen wordt, afwijkingen in het medicatieschema, praktische problemen bij medicatiegebruik, bijwerkingen, allergieën en intoleranties. Ook zag men een gebrek aan goede communicatie tussen verschillende zorgverleners. Bij ontslag ontvingen niet alle patiënten (geschreven) informatie over wijzigingen in medicatiegebruik. Een medicatieschema werd ook niet altijd meegegeven met de patiënt. [11] 5

15 Naar aanleiding van de accreditatie in 2016 werd er een procedure opgemaakt rond een goede medicatie reconciliatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie (zie bijlage 1). Belangrijk is dat deze procedure wordt toegepast op de werkvloer. Op die manier hoopt men dat het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid correct wordt uitgevoerd door de arts, apotheker en verpleegkundige. 1.2 PROBLEMATIEK EN GEVOLGEN VAN EEN DISCONTINUE ZORG Problematiek in de transmurale zorg Uit de literatuur blijkt dat er vaak problemen bestaan die de doeltreffendheid van de transmurale zorg verminderen. De transitie van eerstelijnszorg naar tweedelijnszorg, een verblijf in het ziekenhuis, of omgekeerd, ontslag uit het ziekenhuis, kunnen geneesmiddelgerelateerde problemen veroorzaken door onbedoelde discrepanties in het medicatieschema. Een ziekenhuisopname onderbreekt immers de continuïteit van de zorg en verhoogt het risico op fouten omtrent medicatie. Ook bij intramurale transfer ontstaan vaak problemen met de farmacotherapie van de patiënt. [12] De aanwezigheid van een goede communicatie tussen zorgverleners speelt een belangrijke rol in het al dan niet voorkomen van zo n fouten. Verschillende opinies over de behandeling, onder andere ten gevolge van verschillende beroepen van de zorgverleners, kunnen hiertoe bijdragen. Daarnaast leidt onduidelijkheid over de behandeling bij de patiënt tot een grotere kans op problemen na ontslag uit het ziekenhuis. [13] Enkele definities Medicatiefout Een medicatiefout of medication error (ME) is een onbedoelde, maar vermijdbare fout die wordt gemaakt op een bepaald moment in het behandelingsproces met een geneesmiddel. Het kan leiden tot schade bij de patiënt. Fouten worden gemaakt bij voorschrijven, afleveren, bewaren, bereiden, toedienen en/of innemen van geneesmiddelen. [9] Daarnaast worden vaak fouten gemaakt bij de bevraging van thuismedicatie bij ziekenhuisopname (reconciliatiefout). Fouten bij de inname van geneesmiddelen kunnen te wijten zijn aan omissie, verkeerd tijdstip van toedienen, verkeerde dosis, verkeerde toedieningsvorm en -wijze, verkeerde patiënt en slechte therapietrouw. [7] 6

16 Adverse drug event Een adverse drug event of ADE is een ongewenst voorval tijdens of na het gebruik van een geneesmiddel. We onderscheiden hierin de ongewenste effecten van geneesmiddelen (Engelse term: adverse drug reaction of ADR) en de medicatiefouten die klinische schade veroorzaken bij de patiënt. In tegenstelling tot medicatiefouten zijn ADE's niet altijd te voorkomen en zijn ADE's altijd schadelijk voor de patiënt. [9] Discontinue zorg ten gevolge van gebrekkig uitgevoerde transmurale zorg is een risicofactor voor een ADE. [8] Adverse drug reaction Een adverse drug reaction of ADR is elk schadelijk of ongewenst effect op een diagnostisch, therapeutisch of profylactisch geneesmiddel, toegediend in standaarddosis en via de gepaste toedieningswijze. [14] Meestal is de relatie met het geneesmiddel gekend. Er wordt gesproken van een medicatiefout wanneer het ongewenst effect blijft optreden ondanks dat het te vermijden valt, bijvoorbeeld door de therapie te stoppen. [9] ADR s kunnen ingedeeld worden in zes categorieën: dosisgerelateerd (augmented), niet dosisgerelateerd (bizarre), dosisgerelateerd en tijdsafhankelijk (chronic), tijdsafhankelijk (delayed), omwille van withdrawal (end-of-use) en omwille van falen van therapie (failure). [15] Medicatiediscrepanties Medicatiediscrepanties zijn een veelvoorkomend probleem en worden vaak beschreven in de literatuur. Ze worden gezien bij 70% van de patiënten bij opname of ontslag in het ziekenhuis. [8] Een medicatiediscrepantie is een onvolledigheid, een fout of een afwijking in het gedocumenteerd medicatieschema van een patiënt. [8] Een voorschrift voor thuismedicatie bij ziekenhuisopname die verschilt van het medicatieschema van de patiënt is een voorbeeld hiervan. Mogelijke types van medicatiediscrepanties zijn additie, omissie, andere dosering, doseringsfrequentie, innametijdstip of toedieningsroute en duplicatie. [16] Uit de literatuur blijkt dat omissie het meest voorkomend type is. [17, 18] Discrepanties kunnen intentioneel of niet-intentioneel zijn. Intentionele discrepanties zijn gewenste veranderingen aan het medicatieschema gelet op de medische toestand van de patiënt, bijvoorbeeld bij opname op de spoedafdeling. Niet-intentionele discrepanties zijn ongewenste veranderingen aan het medicatieschema, veroorzaakt door slechte 7

17 communicatie tussen zorgverleners of fouten in de procedure bij opname of ontslag. Nietintentionele discrepanties kunnen verschillen in ernst en klinische impact. In de studie van Cornish et al. werden deze discrepanties onderverdeeld in drie categorieën: weinig waarschijnlijk om schade te veroorzaken bij de patiënt, potentieel tot het veroorzaken van matige schade en potentieel tot het veroorzaken van ernstige schade. [18] Transitie tussen zorginstellingen is een risicofactor voor ADE s door de medicatiediscrepanties die ermee gepaard gaan. Een groot deel van de medicatiediscrepanties hebben immers het potentieel om schade te veroorzaken (potential adverse drug event, PADE). Op die manier speelt het opsporen van medicatiediscrepanties een grote rol bij het voorkomen van ADE s. [8] ADE s geassocieerd met medicatiediscrepanties kunnen het ziekenhuisverblijf verlengen en kunnen na ontslag aanleiding geven tot een nieuwe hospitalisatie of gebruik van andere middelen in de gezondheidszorg. [8] Dit leidt tot hogere kosten voor de patiënt en de maatschappij Medicatiediscrepanties bij opname in het ziekenhuis Bij opname moet de thuismedicatie van de patiënt opgesteld worden. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat de registratie van de thuismedicatie onvolledig is. Lau et al. vond dat 61 % van de patiënten één of meerdere geneesmiddelen namen die niet geregistreerd waren in het patiëntendossier van het ziekenhuis. [19] Beers et al. vond dat in het dossier van 83 % van de patiënten minstens één fout aanwezig was. [20] Een inaccuraat medicatieschema kan leiden tot het onderbreken van een therapie, het dubbel innemen van een geneesmiddel (duplicatie), geneesmiddelinteracties en het niet ontdekken van geneesmiddelgerelateerde problemen. [16] Zo zag men dat 25% van de medicatiefouten in het ziekenhuis het gevolg zijn van een inaccuraat opgestelde medicatielijst. Factoren die het meest geassocieerd zijn met geneesmiddelgerelateerde problemen zijn hoge leeftijd, polyfarmacie en -pathologie, lange opnames in het ziekenhuis en het voorkomen van verschillende medicatiehistorieken in de patiëntengegevens. [7] Het medicatieschema wordt opgesteld door de patiënt te bevragen of door informatie op te vragen aan de zorgverleners binnen de eerstelijnszorg. Vilke et al. toonde echter aan dat slechts de helft van de patiënten op de spoedafdeling hun thuismedicatie kennen en in staat zijn om dat op te zeggen. [21] Daarnaast denken patiënten niet meteen 8

18 aan geneesmiddelen zoals vitaminen, voedingssupplementen, pleisters, oogdruppels, Zelfzorgmedicatie wordt daarom vaak vergeten in het medicatieschema. Ook de informatie verkregen van de huisarts is niet altijd correct of volledig. [18] Bovendien behoort de registratie van de thuismedicatie soms niet tot de hoogste prioriteit van de arts op de spoedafdeling, omdat men zich meer focust op de diagnose en behandeling van de patiënt. Dit kan ook de oorzaak zijn van een onvolledig medicatieschema. [17] Hulpmiddelen, zoals elektronische uitwisselingsplatformen (zie 1.3.1) en gestructureerde medicatie anamnese (zie 1.3.4), kunnen nuttig zijn om een juist medicatieschema op te stellen. Bijkomende gegevens zoals allergieën en bijwerkingen van medicatie kunnen hiermee ook beter opgespoord worden. [22] Medicatiediscrepanties bij ontslag uit het ziekenhuis Tijdens opname is de patiënt afhankelijk van het medisch personeel voor de inname van zijn/haar medicatie, maar na ontslag wordt de patiënt hiervoor zelf terug verantwoordelijk. [23] Na ontslag treden daarom ook vaak problemen op. Bishop et al. vond dat de medicatielijst bij ontslag van 41% van de patiënten minstens één medicatiediscrepantie bevatte. [12] De reden hiervoor is dat er vaak wijzigingen in het medicatieschema worden doorgevoerd, zoals het tijdelijk stoppen of toevoegen van geneesmiddelen. Daarnaast kunnen bepaalde geneesmiddelen die niet aanwezig zijn in het ziekenhuisformularium, gesubstitueerd worden. Het feit dat de medicatie gewijzigd is en dat de patiënt hierover niet altijd goed ingelicht wordt, verhoogt de kans op geneesmiddelgerelateerde problemen na ontslag. Vooral ouderen hebben een hoger risico wegens hun comorbiditeit en polyfarmacie. Ook het feit dat veel ouderen alleen wonen, maakt het voor hun moeilijker om hun medicatie te beheren. [24] 1.3 HULPMIDDELEN VOOR EEN OPTIMALE TRANSMURALE ZORG Om transmurale zorg zo optimaal mogelijk uit te voeren, is er nood aan nieuwe initiatieven. Een nationale informatiecampagne of therapeutische educatie van patiënten, met als doel een betere coördinatie van medicatiemanagement, zijn reeds voorgesteld geweest. Daarnaast kan de invoer van een papieren of elektronische medicatielijst die telkens up-to-date is, een duidelijke en uniforme ontslagbrief, een gecentraliseerd elektronisch platform voor patiënteninformatie of een elektronisch voorschrift helpen. [13] 9

19 Zorgverleners kunnen momenteel al gebruik maken van verschillende hulpmiddelen en initiatieven, zoals hieronder opgelijst, die bedoeld zijn om onbedoelde medicatiediscrepanties en de daaruit voortvloeiende geneesmiddelgerelateerde problemen te beperken Elektronische platformen ehealth ehealth, een elektronisch platform van de Belgische federale overheid, is een overkoepelend platform dat basisdiensten ter beschikking stelt aan alle partijen in de gezondheidszorg. Deze basisdiensten, bijvoorbeeld ehealthbox, kunnen gebruikt worden om veilig patiëntengegevens uit te wisselen met andere zorgverleners via de elektronische identiteitskaart. ehealth zorgt ook voor een elektronisch samenwerkingsplatform van verschillende initiatieven in de gezondheidszorg die door elke zorgverlener kan worden geraadpleegd. ehealth wil op die manier de administratie voor elke partij in de zorgverlening vereenvoudigen, een meer efficiënte transmurale zorg verkrijgen en de veiligheid van de patiënt verhogen. In de toekomst zou ook uitwisseling tussen eerste- en tweedelijnszorg mogelijk worden. [25] Vitalink Vitalink is een elektronisch platform van de Vlaamse overheid dat het veilig delen van patiëntengegevens tussen zorgverleners mogelijk maakt. Het bevat alle gegevens van een patiënt, bijvoorbeeld een medicatieschema, die nodig zijn voor een optimale zorg. Het garandeert bovendien dat de informatie van de patiënt betrouwbaar en volledig is. Er wordt ook rekening gehouden met de privacy en wensen van de patiënt. Daarom moet de patiënt op voorhand toestemming geven om zijn gegevens te delen. De patiënt kan via dit platform ook zijn eigen gegevens inkijken. Momenteel is het enkel geïmplementeerd in de eerstelijnszorg. [26] Metahub Een hub is een lokaal uitwisselingssysteem van medische informatie van een ziekenhuis dat kan geraadpleegd worden door ziekenhuisartsen en huisartsen. Op dit ogenblik bestaan er in België 5 hubs. Er kan nog niet gecommuniceerd worden tussen die 10

20 hubs. Daarom wil Metahub, een initiatief van het ehealthplatform, deze hubs onderling verbinden zodat een zorgverlener, afgezien van de plaats waar de info is opgesteld en de plaats waar de zorgverlener inlogt, de medische gegevens kan inkijken. [27] Gedeeld Farmaceutisch Dossier (GFD) Het Gedeeld Farmaceutisch Dossier (GFD) levert aan de officina-apotheker informatie over het volledige medicatiegebruik van de patiënt. Het geeft aan welke geneesmiddelen zijn afgeleverd aan de patiënt, zowel in de eigen apotheek als in andere apotheken. Ook informatie over afgeleverde OTC-producten is beschikbaar. Met deze gegevens kan de apotheker betere farmaceutische zorg verlenen. Op dit moment is dit enkel actief in de eerstelijnszorg, namelijk in de officina-apotheken. In de toekomst zou men willen uitbreiden naar de tweedelijnszorg, de ziekenhuisapotheken. Ook het volledige patiëntendossier zou dan geraadpleegd kunnen worden. [28] Beperkingen van elektronische platformen Het gebruik van technologie en elektronische platformen is een belangrijk element in de transfer van informatie over verschillende settings. Zo n platform zou alle nodige patiënteninformatie moeten bevatten, opdat een optimale zorg kan geleverd worden met zo weinig mogelijk tijdsverlies. Onder andere een lijst met de huidige gezondheidsproblemen, de medicatiehistoriek, allergieën, fysische en cognitieve lichamelijke functies en contactinformatie van de zorgverleners in eerste lijn zouden minimaal moeten aanwezig zijn. [29] De huidige platformen echter bevatten niet alle nodige informatie en zijn dus vaak nog onvolledig. Veel observationele studies hebben reeds het voordeel aangetoond van elektronische uitwisseling van patiëntengegevens. Volgens Coleman et al. is aangetoond dat betere communicatie tussen artsen aanleiding geeft tot betere uitkomsten voor de patiënt. [29] Booij et al. concludeerde dat er minder geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen na ontslag wanneer er goede communicatie bestaat tussen de officina-apotheek en de ziekenhuisapotheek. [30] Toch blijkt dat er voor de meeste van de systemen nog geen optimale uitwisseling bestaat met andere zorgverleners. [31] Ook in de huidige situatie in België zijn er gebreken. Veel platformen zijn op dit moment enkel actief in de eerstelijnszorg. Het UZ Gent bijvoorbeeld heeft geen inzage in het medisch dossier van de patiënt uit 11

21 eerstelijnszorg. Om medicatiediscrepanties ten gevolge van een opname in het ziekenhuis te vermijden, is er nood aan uitbreiding van de platformen naar de tweedelijnszorg. In de toekomst zou hieraan gewerkt worden. In afwachting hiervan zijn projecten zoals het TRAMproject heel waardevol TRAM-project Het TRAM-project is een samenwerkingsproject tussen officina-apothekers en ziekenhuisapothekers van Oost-Vlaanderen, onder leiding van het Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild (KOVAG). In dit project, gestart in oktober 2014, wil men de problematiek rond het transmuraal medicatiebeleid (tram) aanpakken. Men sensibiliseert patiënten en zorgverleners om vóór opname een medicatieschema op te stellen en mee te nemen naar het ziekenhuis. Dit zou het aantal medicatiediscrepanties bij opname moeten verminderen. Bij ontslag wordt een aangepast medicatieschema meegegeven in verschillende exemplaren. Op die manier worden ook de huisarts en officina-apotheker duidelijk geïnformeerd over aanpassingen in het medicatieschema. Dit project is een tijdelijke oplossing in afwachting van de elektronische uitwisseling van patiënteninformatie tussen eerste- en tweedelijnszorg. [32] Thuismedicatiezak Tijdens een preoperatieve consultatie kan een thuismedicatiezak (zie bijlage 3) overhandigd worden aan de patiënt. De bedoeling is dat de patiënt de medicatie die hij inneemt, verzamelt in de zak en deze meebrengt op het moment van hospitalisatie. Op de achterzijde van de zak kan alle informatie over de medicatie, zoals posologie en toedieningstijdstip, genoteerd worden. De thuismedicatiezak wordt gezien als een goedkoop en eenvoudig alternatief voor de identificatie van thuismedicatie via elektronische uitwisseling. [9] Gestructureerde medicatie anamnese (GMA) Belang in de gezondheidszorg Naast goede communicatie tussen zorgverleners is gestructureerde medicatie anamnese (GMA) of medicatie reconciliatie bij opname een sleutelfactor in de transmurale zorg. Medicatie reconciliatie zorgt ervoor dat klinisch relevante, niet-intentionele 12

22 medicatiediscrepanties efficiënter worden opgemerkt. Medicatiefouten ten gevolge van medicatiediscrepanties kunnen zo tot een minimum beperkt worden. Door het gebruik van GMA kunnen namelijk 75% van de medicatiefouten verhinderd worden. [33] Dat zal op zijn beurt leiden tot een daling in potentiële ADE s en werklast in de zorgsector. [34, 35] Door de positieve impact van medicatie reconciliatie tijdens transitiemomenten, heeft de JCI in 2005 medicatie reconciliatie toegevoegd aan de lijst van National Patient Safety Goals. [8] Valkuilen Medicatie reconciliatie zou routinematig moeten uitgevoerd worden in de dagdagelijkse praktijk, maar enkele zaken houden dit nog tegen. Allereerst zijn zorgverleners nog te weinig bewust van het probleem van medicatiediscrepanties. Men weet niet hoeveel medicatiefouten er worden gemaakt en welke impact dit heeft op de patiënt. Zorgverleners begrijpen daarom niet altijd het nut van medicatie reconciliatie. Men vreest dat het te veel tijd en werk kost. Echter, ook al gaat het proces gepaard met kosten en extra personeel, een meer efficiënte bevraging bij opname zou op andere momenten tijdsbesparing moeten opleveren, zowel op korte als lange termijn. [36] Ook de patiënten moeten meer op de hoogte zijn van het proces van medicatie reconciliatie. Zij moeten bewust zijn van het belang van een correcte medicatielijst die up-todate is. De kennis en medewerking van de patiënt speelt dus ook een rol in het uitvoeren van een medicatie anamnese. Ze moeten daarom gestimuleerd worden om zelf verantwoordelijkheid te nemen op vlak van bijhouden van hun medicatie. [7, 35] Fouten worden altijd gemaakt en dat geldt ook bij reconciliatie. Reconciliatiefouten kunnen daarom nog beschouwd worden als een belangrijke hindernis bij GMA. De accuraatheid en volledigheid van de verkregen medicatielijst hangt immers af van verschillende factoren. Tijdsgebrek, taalbarrière of onvoldoende kennis en training van de zorgverlener kunnen de oorzaak zijn van fouten tijdens het reconciliatieproces. Het onvermogen van de patiënt om te antwoorden op de vragen van de zorgverlener door de ernst van de aandoening, de cognitieve status van de patiënt of de gebrekkige kennis van de patiënt over diens medicatieschema heeft ook invloed op het uiteindelijke resultaat. [18] Een ander probleem bij GMA is het mogelijke gebrek aan informatiebronnen die kunnen gebruikt worden tijdens de medicatie anamnese. Afwezigheid van een familielid is 13

23 nadelig, aangezien de informatie van een familielid vaak een meerwaarde is tijdens de anamnese. De taak van de zorgverlener wordt ook moeilijker bij gebrek aan meegebrachte medicatielijsten of ontslaginformatie van recente ziekenhuisopnames. Daarenboven kunnen medicatielijsten verouderd zijn, wat de kans op fouten sterk verhoogt. Een efficiënte communicatie tussen eerste- en tweedelijnszorg speelt hierin een belangrijke rol. Betere uitwisseling van actuele gegevens met de officina-apotheker, bijvoorbeeld via elektronische platformen, zou de medicatie anamnese daarom een stuk makkelijker maken. [35] Er bestaat ten slotte ook veel onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is om deze taak uit te voeren. Medicatie reconciliatie kan uitgevoerd worden door verschillende zorgverleners, zoals artsen, verpleegkundigen, apothekers of apotheekassistenten. Soms wordt deze verantwoordelijkheid gedeeld, wat het geheel nog complexer maakt. [7] Ook bestaan er niet altijd eenduidige instructies over waar en wanneer dit moet uitgevoerd worden. Het verplicht maken van medicatie reconciliatie in het ziekenhuis zou een oplossing kunnen zijn. In Nederland bijvoorbeeld werd medicatie reconciliatie verplicht door de overheid en dit veranderde de houding van zorgverleners tegenover medicatie reconciliatie. Van Sluisveld et al. heeft immers beschreven dat deze verplichting leidde tot duidelijkere instructies vanuit het ziekenhuis met betrekking tot wie het moet uitvoeren en wie de verantwoordelijkheid heeft. [7, 35] In de literatuur zijn zeer veel studies te vinden die de medicatie anamnese uitgevoerd door een apotheker of apotheekassistent vergelijkt met deze uitgevoerd door een arts of verpleegkundige. De resultaten hiervan bewijzen dat een apotheker of apotheekassistent meer voordelen biedt. Carter et al. concludeerde dat de medicatie anamnese uitgevoerd door een apotheker meer compleet is. De apotheker registreerde meer geneesmiddelen en informatie over allergieën dan een arts of verpleegkundige. [22, 37] De Winter et al. toonde aan dat 59% van alle anamneses uitgevoerd door een arts verschillend zijn van die van de apotheker of apotheekassistent. Vooral omissie of het vergeten van een geneesmiddel was de meest voorkomende fout. [17] Daarnaast zou een apotheker ook meer medicatiediscrepanties opsporen dan een arts of verpleegkundige. [33, 38] De reden hiervoor heeft te maken met het feit dat apothekers en apotheekassistenten meer vertrouwd zijn met voorschriftplichtige en nietvoorschriftplichtige geneesmiddelen, merknamen en stofnamen, formulaties en doseringen. [39] Bovendien beschikt de apotheker of apotheekassistent over communicatievaardigheden 14

24 om de thuismedicatie correct te bevragen. Gebrek aan financiering, tijd en personeel in het ziekenhuis zijn meestal de redenen waarom apothekers of apotheekassistenten niet worden ingezet om medicatie reconciliatie uit te voeren. [40] GMA in UZ Gent In het UZ Gent wordt een deel van de medicatie anamneses uitgevoerd door opgeleide apotheekassistenten. Dit kadert in de structurele financiering die ziekenhuizen krijgen voor het uitvoeren van activiteiten rond klinische farmacie. Drie halve namiddagen per week bevragen apotheekassistenten de thuismedicatie van patiënten die opgenomen zijn op de spoedafdeling en twee halve namiddagen per week gebeurt er preoperatieve telefonische medicatie anamnese voor de diensten algemene en digestieve heelkunde en neurochirurgie. Gestructureerde medicatie anamnese gebeurt voornamelijk op de spoedafdeling voor ongeplande opnames en patiënten met polyfarmacie om snel een actueel medicatieschema ter beschikking te stellen en zo onbedoelde discrepanties te vermijden. Bovendien is een opname op de spoedafdeling een risicofactor voor het onderbreken van de continuïteit van de zorg. Spoedafdelingen zijn ook het meest kwetsbaar voor medicatiefouten door de combinatie van plotse interventies en het diverse takenpakket van de artsen. [41] De focus ligt voornamelijk op risicopatiënten, zoals ouderen en patiënten die veel medicatie innemen. De patiënten die zullen opgenomen worden in het ziekenhuis worden eerst bevraagd. Wanneer de patiënt nadien op de afdeling komt, is de anamnese al uitgevoerd en wordt er tijd uitgespaard voor de verpleegkundige of arts op de afdeling. De lijst moet enkel nog gecontroleerd worden op correctheid. De apotheekassistent maakt gebruik van een gestructureerd anamnese formulier (zie bijlage 2). Via dit formulier kan telkens op een gestandaardiseerde manier naar de nodige informatie rond medicatie van de patiënt gezocht worden. Na de anamnese wordt de thuismedicatie geregistreerd in de thuismedicatiefolder in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Via deze folder kan de thuismedicatie op een veilige manier omgezet worden (automatische substitutie) naar ziekenhuismedicatie indien de patiënt gehospitaliseerd wordt. Andere belangrijke informatie, zoals allergieën, kunnen aangevuld worden in het observatieblad 'essentiële patiëntengegevens' in het EPD. 15

25 De apotheekassistent kan verschillende bronnen gebruiken: de patiënt zelf, een meegebrachte medicatielijst, meegebrachte medicatie, een familielid, de huisarts, de officina-apotheker, het rust- en verzorgingstehuis (RVT) waar de patiënt verblijft, verwijzende brieven van de huisarts, Welke bron gebruikt is, wordt ook vermeld op het GMA formulier. Dit is belangrijk omdat de medicatielijst beter opgesteld wordt wanneer men minstens twee verschillende bronnen gebruikt. Daarenboven kan de kwaliteit van de verkregen informatie afhankelijk zijn van de wijze waarop de informatie is verkregen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat patiënten veel meer eerlijke informatie geven over hun medicatiegebruik wanneer ze hun medicatie bij zich hebben dan wanneer ze dit enkel mondeling doorgeven. Daarenboven kan rechtstreeks contact met de patiënt over hun medicatiegebruik soms interessanter zijn dan informatie verkregen door de huisarts of officina-apotheker. De medicatielijsten kunnen immers afwijken van wat de patiënt werkelijk inneemt. Therapietrouw kan op die manier ook nagegaan worden. [42] Algemene informatie van de patiënt wordt eerst verzameld, zoals zijn/haar herkomst (thuis, RVT, ander ziekenhuis) en zijn/haar gewicht. Dit laatste is nodig voor de juiste dosering van medicatie. Vervolgens wordt een opsomming gemaakt van de thuismedicatie, inclusief de dosis, tijdstip van inname, doseringsfrequentie, toedieningsroute en eventuele opmerkingen, zoals laatste inname. Indien een bepaald geneesmiddel recent gestopt is wegens bijwerkingen of een ingreep, wordt dit ook vermeld. Dan wordt de patiënt nog eens extra bevraagd naar de inname van bloedverdunners, inspuitingen, recent antibioticagebruik, pijnstillers, slaapmedicatie, puffers, medicatie die niet dagelijks moet worden ingenomen, Ook wordt gevraagd naar het gebruik van OTC-medicatie, zoals vitamines, supplementen, homeopathie, pleisters, oogdruppels en zalven. Op het GMA formulier is er ook een rubriek voor het registreren van vaccinaties, bijvoorbeeld tegen de griep of pneumococcen. Als laatste worden eventuele bijwerkingen van medicatie en de aanof afwezigheid van allergieën genoteerd. 16

26 2 OBJECTIEVEN Concreet heeft deze thesis twee doelstellingen: 1. Puntprevalentiestudie omtrent het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid. 2. Onderzoek naar de meerwaarde van medicatie reconciliatie door een apotheekassistent op de spoedafdeling. 1. Via een puntprevalentiestudie (PPS) zal nagegaan worden hoe het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid verloopt binnen de Vlaamse ziekenhuizen. In een PPS wordt gemeten in welke mate een studiegroep op een bepaald moment in de tijd voldoet aan vooropgestelde parameters. In dit geval gaat het over het aantal Vlaamse ziekenhuizen die een goed opname- en ontslagbeleid hebben. Er wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst, opgesteld door de werkgroep 'Transmurale Zorg' van de Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers (VZA). Vóór de vragenlijst kan verspreid worden, moet deze getest worden. De bruikbaarheid en toepasbaarheid van de vragenlijst wordt getest op verschillende diensten in drie ziekenhuizen, waaronder in het UZ Gent. De doelstelling van het eerste deel van dit onderzoekswerk is tweeledig: a) Uittesten van de vragenlijst in het UZ Gent zodat deze kan verspreid worden over de Vlaamse ziekenhuizen. b) Een algemeen beeld krijgen van het verloop van het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid in het UZ Gent en de pijnpunten en tekortkomingen bij dit proces. 2. Medicatie reconciliatie op de spoedafdeling wordt in het UZ Gent uitgevoerd door een apotheekassistent. De meerwaarde hiervan wordt ingeschat door niet-intentionele medicatiediscrepanties op te sporen tussen de geregistreerde medicatielijst van de spoedarts en deze van de apotheekassistent. De discrepanties worden ingedeeld per type en ook de klinische impact van de discrepanties wordt bepaald. 17

27 3 METHODEN 3.1 ALGEMEEN Door de werkgroep Transmurale Zorg van de Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers (VZA) werd een vragenlijst ontwikkeld voor het uitvoeren van een puntprevalentiestudie (PPS) in Vlaamse ziekenhuizen. De vragenlijst is gebaseerd op de checklist uit het handboek medicatieveiligheid van de VZA. [9] Het doel is om vanaf april 2016 deze vragenlijst te verspreiden over alle Vlaamse ziekenhuizen om het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid in kaart te brengen. De vragenlijst wordt uitgetest in drie ziekenhuizen, waaronder in het UZ Gent, en dit wordt kort besproken in het eerste deel van dit onderzoekswerk. Ook de verkregen resultaten bij het uittesten van de vragenlijst, die relevant zijn voor dit onderzoekswerk, worden beschreven. Op die manier kan via een puntprevalentiestudie een beeld geschetst worden van het huidig farmaceutisch opnameen ontslagbeleid in het UZ Gent. In het tweede deel wordt via een puntprevalentiestudie de meerwaarde onderzocht van medicatie reconciliatie uitgevoerd door apotheekassistenten op de spoedafdeling, naast de bevraging van de thuismedicatie door een arts. De anamneseformulieren van de apotheekassistenten worden op bepaalde tijdstippen vergeleken met de thuismedicatie geregistreerd door de spoedartsen met als doel niet-intentionele discrepanties op te sporen tussen beide registraties. Vervolgens wordt de klinische impact van deze medicatiediscrepanties bepaald. Vooraleer de studie kon aangevat worden, werd een goedkeuring aangevraagd bij het ethisch comité. Het projectnummer is EC/2016/0568. Er wordt een Informed Consent (zie bijlage 4) opgesteld waarmee de patiënt toestemming geeft om deel te nemen aan het onderzoek. 3.2 FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT Dataverzameling De vragenlijst wordt uitgetest op internistische, chirurgische en pediatrische afdelingen, poliklinieken, dagklinieken en kritieke diensten in het UZ Gent. Per discipline 18

28 worden er een aantal afdelingen willekeurig geselecteerd. Op die manier kan er een beeld geschetst worden van het beleid en de pijnpunten op diverse afdelingen. De vragenlijst wordt ingevuld door een medewerker op de afdeling die, in de praktijk, mede verantwoordelijk is voor het farmaceutisch opname- en ontslagmanagement. Dit kunnen zowel verpleegkundigen, artsen, apotheekassistenten of andere medewerkers zijn. Samen met deze persoon wordt de vragenlijst overlopen en ingevuld. Op die manier kunnen moeilijkheden of onduidelijkheden in de vragenlijst opgespoord worden. Ook wordt bijgehouden wanneer een vraag niet van toepassing is voor de afdeling Data-analyse Na het uittesten van de vragenlijst op de willekeurig geselecteerde afdelingen wordt de vragenlijst waar nodig aangepast in overleg met de leden van de VZA werkgroep 'Transmurale Zorg'. Er wordt hierbij rekening gehouden met alle moeilijkheden, onduidelijkheden en eventuele opmerkingen van artsen, verpleegkundigen of andere medewerkers bij het invullen van de vragenlijst. De vragenlijst wordt ook aangepast in functie van de toepasbaarheid van de vragen op de diensten. De antwoorden op de vragenlijsten worden ingegeven in Microsoft Office Excel 2007 volgens een codesysteem. De verzamelde data worden vervolgens kwalitatief geëvalueerd. 3.3 MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Dataverzameling Gestructureerde medicatie anamnese op de spoedafdeling wordt drie namiddagen in de week uitgevoerd door een opgeleide apotheekassistent. De apotheekassistent maakt gebruik van een gestructureerd anamnese formulier (zie bijlage 2) zodat de anamnese op een gestructureerde manier kan gebeuren. Gedurende de periode van 23 februari 2016 tot 13 april 2016 worden alle patiënten die ondervraagd zijn geweest door een apotheekassistent, geïncludeerd in het onderzoek. Zowel gehospitaliseerde als nietgehospitaliseerde patiënten worden opgenomen in de studie Demografische en klinische gegevens Volgende demografische en klinische gegevens van de patiënten worden verzameld: leeftijd, geslacht, aantal en soort geneesmiddelen die worden ingenomen, reden van 19

29 opname, afdeling waar de patiënt gehospitaliseerd wordt en afkomst. Met deze gegevens kan er een beeld geschetst worden van de verdeling van de medicatiediscrepanties per leeftijdscategorie, geslacht, afkomst,... Alle gegevens worden verzameld via het EPD Informatiebronnen, tijdsinvestering en allergieën Verschillende bronnen worden gebruikt om informatie te verkrijgen rond de thuismedicatie van de patiënt. Deze bronnen worden aangeduid door de apotheekassistent. De apotheekassistent noteert ook hoeveel tijd nodig is voor het uitvoeren van de anamnese. Verder wordt met behulp van het EPD de tijdsperiode berekend tussen opname van de patiënt en de registratie van het spoedverslag door de arts. Tenslotte wordt nagegaan of de arts en apotheekassistent allergieën hebben bevraagd Ontslagbrieven Na het ziekenhuisverblijf wordt nagegaan of er een ontslagbrief is opgesteld in het EPD door een spoedarts. Indien er een ontslagbrief aanwezig is, wordt gecontroleerd of zowel thuismedicatie als ontslagmedicatie vermeld zijn. Verder wordt bepaald of er een duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen de thuismedicatie en de ontslagmedicatie Medicatiediscrepanties De anamneseformulieren of de thuismedicatie in de thuismedicatiefolder geregistreerd door de apotheekassistenten wordt vergeleken met de thuismedicatie geregistreerd door de artsen in het EPD. Op die manier kunnen medicatiediscrepanties of verschillen tussen beide registraties, die als niet-intentioneel worden beschouwd, opgespoord worden. Er kunnen meerdere discrepanties opgespoord worden per geneesmiddel. De discrepanties worden onderverdeeld in verschillende types, weergegeven in tabel 2.1. De code van het anatomisch therapeutisch chemisch (ATC) classificatiesysteem van de geneesmiddelen wordt gebruikt om te onderzoeken hoe de discrepanties verdeeld zijn per ATC-niveau 3 (ATC3) en 2 (ATC2). Wanneer geen spoedbrief of verslag van de arts terug te vinden is, wordt ervan uitgegaan dat de patiënt niet bevraagd is geweest door de arts. Aangezien de medicatielijsten van zowel spoedarts als apotheekassistent discrepanties kunnen bevatten, wordt er geen medicatielijst als gouden standaard 20

30 beschouwd. Op die manier wordt er enkel gefocust op de aanwezige verschillen tussen de medicatielijsten en niet op de aanwezige fouten in de medicatielijsten. Voor bepaalde discrepanties wordt er immers niet bepaald wie, de spoedarts of de apotheekassistent, verantwoordelijk is of wie in fout is. Dit kan wel voor andere discrepanties, namelijk voor ontbrekende gegevens (geneesmiddel, dosis, doseringsfrequentie), additie en duplicatie van een geneesmiddel, want er kan hierbij vastgesteld worden wie een gegeven niet registreerde of wie een geneesmiddel te veel registreerde. Tabel 2.1: Types medicatiediscrepanties. 1 ontbrekend geneesmiddel (omissie) 2 geneesmiddel komt niet overeen 3 overbodig geneesmiddel (additie) 4 dubbel geneesmiddel (duplicatie) 5 ontbrekende dosis 6 dosis komt niet overeen 7 ontbrekende doseringsfrequentie 8 doseringsfrequentie komt niet overeen 9 andere Klinische impact van medicatiediscrepanties Nadat alle gegevens verzameld zijn, worden de medicatiediscrepanties opgelijst, eventueel met bijkomende uitleg rond de therapie van de patiënt. Ook worden de leeftijd, reden voor opname en eventuele comorbiditeiten van de patiënt toegevoegd zodat de klinische impact zo goed mogelijk kan bepaald worden. De data worden door vier onafhankelijke deskundigen, twee ziekenhuisapothekers en twee artsen-klinisch farmacologen, geëvalueerd. Met behulp van een scoresysteem bepaalt het multidisciplinair panel wat het potentieel is om klinische schade te veroorzaken bij de patiënt. Er wordt gebruik gemaakt van het gevalideerde classificatiesysteem beschreven in de studie van Cornish et al [18]. Een klasse 1 discrepantie wordt gedefinieerd als een discrepantie die weinig waarschijnlijk schade kan veroorzaken bij de patiënt. Een klasse 2 discrepantie heeft het potentieel om matige schade te veroorzaken. Een klasse 3 discrepantie heeft het potentieel om ernstige schade te veroorzaken bij de patiënt. De werkwijze wordt duidelijk 21

31 gemaakt aan het panel via een begeleidende brief. Via de kappa (κ) coëfficiënt voor meerdere waarnemers wordt bepaald in hoeverre de vier deskundigen overeenkomen in het toekennen van de scores (zogenaamde inter-rater variabiliteit) Data-analyse Alle gegevens worden via een coderingssysteem geregistreerd in Microsoft Office Excel Vervolgens worden de gegevens geëxporteerd naar SPSS Statistics (versie 23) voor statistische analyse. Om associatie tussen categorische variabelen te onderzoeken, wordt de Chi-Square test gebruikt. Ongepaarde Student T-testen en Oneway Anova testen worden aangewend om associatie tussen discrepanties en andere variabelen te onderzoeken. Statistische significantie wordt gedefinieerd als een tweezijdige p-waarde die kleiner is dan 0,05. De normaliteit van de data wordt getest met behulp van de Shapiro-Wilk test. Het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) worden gerapporteerd wanneer de data normaal verdeeld zijn. De mediaan en range worden berekend voor niet normaal verdeelde data. 22

32 4 RESULTATEN 4.1 FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT Aanpassing vragenlijst De tweedelige vragenlijst die peilt naar het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid in het ziekenhuis werd uitgetest op 14 afdelingen in het UZ Gent. Een overzicht van deze willekeurig geselecteerde afdelingen is weergegeven in tabel 4.1. Vervolgens werd de vragenlijst door een ziekenhuisapotheker, in overleg met de leden van de VZA werkgroep 'Transmurale Zorg', aangepast op basis van moeilijkheden, onduidelijkheden of opmerkingen van de zorgverleners tijdens het invullen van de vragenlijst. Bepaalde begrippen werden verduidelijkt, de keuzemogelijkheden werden uitgebreid en vragen werden toegevoegd. Enkele voorbeelden van wijzigingen worden weergegeven in tabel 4.2. De aangepaste vragenlijst, die zal verspreid worden over alle Vlaamse ziekenhuizen, is terug te vinden in bijlage 5. De vragenlijst bevat zowel open vragen als vragen met enkele keuzemogelijkheden. In totaal worden 26 vragen met eventueel één of meerdere bijvragen gesteld. Tabel 4.1: Afdelingen in het UZ Gent die de vragenlijst hebben ingevuld. Interne afdeling - neurochirurgie Chirurgische afdeling - orthopedie Psychiatrische afdeling - UPSIE a Pediatrische afdeling Kritieke dienst Dagkliniek Polikliniek - reumatologie - pneumologie - geriatrie - urologie/gynaecologie/plastische heelkunde - kinder- en jeugdpsychiatrie - hematologie - spoedgevallendienst - brandwondencentrum - chirurgische dagkliniek - gastro-enterologie - medische oncologie a Universitaire Psychiatrische Spoed Interventie Eenheid (UPSIE) 23

33 Tabel 4.2: Voorbeelden van aanpassingen aan de vragenlijst. soort aanpassing eerste versie laatste versie toevoeging van keuzemogelijkheid verduidelijking van begrip toevoeging van vraag Wordt de farmaceutische anamnese door minstens twee bronnen bevestigd? altijd - meestal - af en toe - nooit Wanneer wordt de farmaceutische anamnese uitgevoerd? onmiddellijk - binnen de 24u na opname - binnen de 48u na opname - later dan 48u na opname Bestaat er een vaste procedure voor de uitvoering van een farmaceutische anamnese? Wordt de thuismedicatie gesubstitueerd naar het ziekenhuisformularium? - - Wordt de farmaceutische anamnese door minstens twee bronnen bevestigd? altijd - meestal - af en toe - nooit - enkel bij twijfel - ik weet dit niet Wanneer wordt de farmaceutische anamnese uitgevoerd? onmiddellijk - binnen de 24u na opname - binnen de 48u na opname - later dan 48u na opname - vóór opname Wordt de farmaceutische anamnese of bevraging van de thuismedicatie steeds op dezelfde wijze uitgevoerd? Wordt de thuismedicatie gesubstitueerd (generische substitutie) naar het ziekenhuisformularium? Maakt men gebruik van de farmaceutische anamnese opgemaakt op spoed, indien de patiënt via spoedopname naar de afdeling wordt getransfereerd? Wordt zowel de thuismedicatie als de ontslagmedicatie opgenomen in de medische ontslagbrief? Resultaten vragenlijst De vragenlijst werd samen met 11 artsen, 5 verpleegkundigen, 2 apotheekassistenten en 1 ziekenhuisapotheker uit 14 verschillende afdelingen (zie tabel 4.1) overlopen en ingevuld. De resultaten die belang hebben in dit onderzoek worden besproken en zijn weergegeven in bijlage Farmaceutisch opnamebeleid Op 12 afdelingen was men van mening dat er altijd een vaste procedure bestaat voor de registratie van de thuismedicatie van de patiënt. Wanneer er wordt gevraagd naar wat de procedure bij opname precies inhoudt, verschilt deze van afdeling tot afdeling. Op de ene 24

34 afdeling is de verpleegkundige verantwoordelijk voor de farmaceutische anamnese, op de andere afdeling is dit de arts. De gestructureerde medicatie anamnese op de spoedafdeling en de telefonische bevraging op neurochirurgie door de apotheekassistent verloopt ook via een vaste procedure. Hierbij maakt men gebruik van een gestructureerd anamnese formulier. Op de afdeling orthopedie en op de chirurgische dagkliniek wordt gebruik gemaakt van een pre-operatieve vragenlijst, die onder andere peilt naar de thuismedicatie, alternatieve geneesmiddelen en allergieën (zie bijlage 7). Dit dient ingevuld te worden door de patiënt en wordt samen met een zorgverlener overlopen vóór opname in het ziekenhuis. De farmaceutische anamnese gebeurt op alle afdelingen onmiddellijk bij opname of binnen de 24 uur na opname. Op 4 afdelingen, waarvan 3 chirurgische afdelingen, wordt de patiënt ook bevraagd vóór opname. Slechts op 1 afdeling wordt altijd een nieuwe farmaceutische anamnese uitgevoerd bij intramurale transfer. Op andere afdelingen gebeurt dit af en toe of nooit. Uit de resultaten blijkt dat er op de meeste afdelingen altijd wordt gepeild naar allergieën en bijwerkingen van medicatie. Er wordt daarentegen minder gevraagd naar gebruik van onder andere vitaminen, supplementen of OTC-medicatie. Slechts 4 van de 14 afdelingen geven aan dat er altijd dergelijke bijkomende vragen worden gesteld. De mogelijke informatiebronnen die gebruikt worden voor de farmaceutische anamnese zijn heel divers. Informatie verkregen door de patiënt zelf, de familie, de huisarts en/of een meegebracht medicatieschema worden voornamelijk gebruikt. De officinaapotheker wordt zelden of nooit gecontacteerd voor informatie. Er zijn 4 afdelingen die altijd gebruik maken van de farmaceutische anamnese op spoed indien de patiënt via spoedopname werd opgenomen. Verder wordt de anamnese op 5 afdelingen meestal met behulp van minstens 2 informatiebronnen uitgevoerd. Op 4 afdelingen gebeurt dit enkel bij twijfel over de huidige thuismedicatie. Elke bevraagde zorgverlener meent dat er discrepanties ontdekt worden tussen de verschillende informatiebronnen Farmaceutisch ontslagbeleid De zorgverleners op 11 afdelingen geven aan dat er altijd een vaste procedure bestaat bij het documenteren van medicatie bij ontslag. Het is vooral de arts en af en toe de verpleegkundige die het ontslagmanagement uitvoert. De ontslagmedicatie wordt altijd 25

35 opgenomen in de ontslagbrief. Op één afdeling wordt enkel specifieke medicatie, namelijk psychofarmaca, vermeld in de ontslagbrief. Gestopte, gewijzigde en nieuw opgestarte medicatie worden op respectievelijk 58,3%, 61,5% en 71,4% van de afdelingen altijd met reden vermeld op de ontslagbrief. De ontslagbrief of het ontslagmedicatieschema wordt op 10 afdelingen overhandigd aan de patiënt. Het medicatieschema wordt op deze afdelingen altijd besproken met de patiënt en familie. De ontslagbrief wordt meestal verstuurd naar de huisarts, maar nooit naar de officina-apotheker. De resultaten bevestigen dat er in het UZ Gent nog geen koppeling is met elektronische platformen, zoals Vitalink. Daarnaast beweert 71,4% van de zorgverleners dat er nooit aan de patiënt wordt gemeld om een dubbel van het medicatieschema mee te nemen naar huisarts en officina-apotheker, hoewel dit vermeld staat op het medicatieschema dat wordt meegegeven met de patiënt. 4.2 MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Demografische en klinische gegevens In de periode tussen 23 februari 2016 en 12 april 2016 zijn er in totaal 116 patiënten geïncludeerd in het onderzoek, waarvan 57 mannen (49,1%) en 59 vrouwen (50,9%). De mediane leeftijd bedroeg 66,5 jaar (range 16-93). Het merendeel van de patiënten kwam van thuis (89,7%), 6% van de patiënten zijn doorverwezen door een ander ziekenhuis en 3,4% van de patiënten waren afkomstig van een woonzorgcentrum. De redenen voor opname waren heel divers. De meest voorkomende zijn weergegeven in tabel 4.3. Na opname op de spoedgevallendienst werden 80 patiënten (69%) gehospitaliseerd op een interne afdeling en 9 patiënten (7,8%) op een chirurgische afdeling. Zevenentwintig patiënten (23,3%) werden vanuit de spoedafdeling ontslagen. Van de 116 patiënten die zijn bevraagd door de apotheekassistent zijn er 4 patiënten niet bevraagd door de arts. De medicatie van deze patiënten werd weerhouden van de analyse omdat dit de resultaten zou kunnen vertekenen. 26

36 Tabel 4.3: Meest voorkomende redenen voor opname op de spoedafdeling. reden opname aantal patiënten (%) N = 116 gastro-intestinaal probleem 18 (15,5%) cardiovasculair probleem 16 (13,8%) trauma 10 (8,6%) pneumonie 10 (8,6%) neurologisch probleem 9 (7,8%) Er waren 3 patiënten die geen thuismedicatie innamen (2,7%). Bij de overige 113 patiënten werden er in totaal 808 geneesmiddelen geregistreerd als thuismedicatie. Uit figuur 4.1 blijkt dat er vooral cardiovasculaire geneesmiddelen (21,8%), geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem en metabolisme (21,9%) en op het zenuwstelsel (19,8%) worden ingenomen. Er worden 31 geneesmiddelen (3,7%) geregistreerd zonder ATC-code, zoals OTC-medicatie, parafarmacie en studiemedicatie. Figuur 4.1: Inname van thuismedicatie per ATC-klasse (ATC3). De geneesmiddelenklassen volgens ATC-code (ATC3) zijn: spijsverteringsstelsel en metabolisme (A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), dermatologica (D), urogenitaal stelsel en geslachtshormonen (G), systemische hormonale preparaten, met uitzondering van insuline en geslachtshorminen (H), anti-infectieuze middelen voor systemisch gebruik (J), antineoplastische en immunomodulerende middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N), ademhalingsstelsel (R), sensorische organen (S), varia (V). Geneesmiddelen zonder ATC-code behoren tot de groep 'andere'. 27

37 De mediaan van het aantal geneesmiddelen per patiënt is 7 (range 0-19). Het aantal geneesmiddelen geregistreerd als thuismedicatie, is positief gecorreleerd met de leeftijd (r=0,283, p=0,003). Met andere woorden, oudere patiënten namen meer geneesmiddelen in. Er is geen statistisch verband tussen het geslacht en het aantal geneesmiddelen (p=0,928) Informatiebronnen, tijdsinvestering en allergieën Bij 10,3% van de bevraagde patiënten werden geen informatiebronnen aangeduid door de apotheekassistenten. Bij 45,7% van de anamneses werd slechts 1 bron gebruikt. Bij 37,1% werden 2 bronnen geregistreerd en bij 6% werden er 3 bronnen gebruikt. Er werd één keer gebruik gemaakt van 4 bronnen. Bij 70,7% van de anamneses kwam de informatie van de patiënt zelf. De officina-apotheker werd in 25,9% van de gevallen gecontacteerd. Tabel 4.4 geeft weer hoeveel keer elke informatiebron gebruikt werd. informatiebron Tabel 4.4: Gebruik van informatiebronnen. aantal keer gebruikt N = 166 (%) % van anamneses waarbij bron gebruikt is N = 116 patiënt 82 (49,4%) 70,7% officina-apotheker 30 (18,1%) 25,9% meegebrachte medicatie/medicatielijst 20 (12%) 17,2% familie 13 (7,8%) 11,2% huisarts 10 (6%) 8,6% info vorige opname/consultatie 5 (3%) 4,3% rust- en verzorgingstehuis 4 (2,4%) 3,4% brief van verwijzend ziekenhuis 2 (1,2%) 1,7% De apotheekassistenten hadden 20 minuten (mediaan) nodig om de anamnese uit te voeren (range 3 minuten - 40 minuten). Per namiddag van vier uur werden er gemiddeld 5,5 patiënten bevraagd. De tijdsduur van de anamnese is positief gecorreleerd met de leeftijd (r=0,306, p=0,003) en het aantal bronnen (r=0,29, p=0,007). Dit betekent dat de apotheekassistent meer tijd nodig heeft wanneer een oudere patiënt wordt bevraagd en wanneer meerdere bronnen moeten geraadpleegd worden. De mediane tijd tussen 28

38 aankomst van de patiënt op de spoedafdeling en registratie van de thuismedicatie in het EPD door de spoedarts is 78 minuten (range 5 minuten minuten). De apotheekassistent heeft de allergieën bevraagd bij 88,8% van de patiënten. Het niet bevragen van de andere patiënten kan door verschillende redenen verklaard worden. Soms is het onmogelijk om allergieën te bevragen omdat de patiënt verward is of niet in staat is om te antwoorden. De mogelijkheid bestaat ook dat de assistent vergeet om allergieën te bevragen. Bij 40,5% van de patiënten is informatie over allergieën beschreven door de arts in het EPD. Bij de overige patiënten is het mogelijk dat de arts de allergieën wel heeft bevraagd, maar op een andere plaats in het EPD heeft gedocumenteerd of het helemaal niet heeft gedocumenteerd Ontslagbrieven Er werd voor 100 patiënten (86,2%) een ontslagbrief opgemaakt door een spoedarts. Wanneer een ontslagbrief werd opgesteld, werd de thuismedicatie en ontslagmedicatie telkens vermeld. Er werd ook altijd een duidelijk onderscheid gemaakt tussen thuismedicatie en ontslagmedicatie Medicatiediscrepanties Van de 808 geneesmiddelen die werden geregistreerd door de apotheekassistent en spoedarts als thuismedicatie, werden er in totaal 279 discrepanties ontdekt. Er werden 260 geneesmiddelen (32,2%) geregistreerd met 1 discrepantie. Bij 13 geneesmiddelen (1,6 %) werden meerdere discrepanties vastgesteld. Er werden 6 overbodige geneesmiddelen gerapporteerd. Deze werden niet meegerekend bij het totaal van 808 geneesmiddelen. De medicatie bevraagd door de spoedarts verschilt bij 83 patiënten (74,1%) van deze bevraagd door de apotheekassistent. De mediaan van het aantal discrepanties per patiënt is 3 (range 1-12). De meeste discrepanties werden gerapporteerd voor de geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem en metabolisme, voor geneesmiddelen in verband met het zenuwstelsel en voor cardiovasculaire geneesmiddelen (zie figuur 4.2). De verdeling van de medicatiediscrepanties per type is weergegeven in tabel 4.5. Bij bepaalde discrepanties wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds de arts en anderzijds de apotheekassistent als verantwoordelijke voor de discrepantie. Voor de andere 29

39 discrepanties werd niet bepaald wie verantwoordelijk was. Over het algemeen ontbrak vooral informatie in de medicatielijsten van de arts. Figuur 4.2: Verdeling van de discrepanties per ATC-klasse (ATC3). De geneesmiddelenklassen volgens ATC-code (ATC3) zijn: spijsverteringsstelsel en metabolisme (A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), dermatologica (D), urogenitaal stelsel en geslachtshormonen (G), systemische hormonale preparaten, met uitzondering van insuline en geslachtshorminen (H), anti-infectieuze middelen voor systemisch gebruik (J), antineoplastische en immunomodulerende middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N), ademhalingsstelsel (R), sensorische organen (S), varia (V). Geneesmiddelen zonder ATC-code behoren tot de groep 'andere'. Tabel 4.5: Verdeling van het aantal medicatiediscrepanties per type en verantwoordelijke. type discrepantie arts N = 176 a (%) apotheekassistent N = 48 a (%) totaal aantal discrepanties N = 279 (%) ontbrekend geneesmiddel (omissie) 83 (47,2%) 39 (32%) 122 (43,7%) ontbrekende doseringsfrequentie 46 (26,1%) 2 (4,2%) 48 (17,2%) ontbrekende dosis 36 (20,5%) 5 (12,2%) 41 (14,7%) doseringsfrequentie komt niet overeen (13,6%) dosis komt niet overeen (4,3%) andere (3,2%) overbodig geneesmiddel (additie) 5 (2,8%) 1 (16,7%) 6 (2,2%) geneesmiddel komt niet overeen (1,1%) dubbel geneesmiddel (duplicatie) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) a Bepaalde discrepanties kunnen niet toegewezen worden aan de arts of apotheekassistent als verantwoordelijke. Deze discrepanties werden niet meegerekend bij dit totaal. 30

40 In figuur 4.3 wordt geïllustreerd hoe de meest voorkomende types medicatiediscrepanties verdeeld zijn per ATC-code niveau 2. De meest voorkomende discrepanties zijn ontbrekende geneesmiddelen (omissie), ontbrekende doseringsfrequenties, ontbrekende dosissen en verschillende doseringsfrequenties (doseringsfrequentie komt niet overeen). Gedurende de studieperiode is geen duplicatie van een geneesmiddel gerapporteerd. Figuur 4.3: Verdeling van de meest voorkomende discrepanties per ATC-klasse (ATC2). a) Ontbrekende geneesmiddelen (omissie). In de dossiers van de patiënten werden er 122 geneesmiddelen (43,7%) niet vermeld. OTC-medicatie (15; 12,3%), analgetica (11; 9%) en laxativa (9; 7,4%) ontbreken het meest. Dit zijn meestal geneesmiddelen die niet dagelijks ingenomen worden. b) Ontbrekende doseringsfrequentie en verschillende doseringsfrequentie. De doseringsfrequentie ontbrak bij 48 geneesmiddelen (17,2%). Ontbrekende doseringsfrequentie kwam het meest voor bij antitrombotica (6; 12,5%), geneesmiddelen 31

41 voor zuurgerelateerde aandoeningen (5; 10,4%) en analgetica (4; 8,3%). De doseringsfrequentie kwam bij 38 geneesmiddelen (13,6%) niet overeen. c) Ontbrekende dosis. Bij 41 geneesmiddelen (14,7%) werden geen dosissen vermeld. Dit was voornamelijk bij hypolipemiërende geneesmiddelen (6; 14,6%), antitrombotica (4; 9,8%) en geneesmiddelen voor obstructieve longaandoeningen (4; 9,8%). Het vermelden van de dosis is belangrijk voor geneesmiddelen die in verschillende dosissen bestaan en ook voor combinatiepreparaten. In tabel 4.6 worden enkele voorbeelden gegeven van medicatiediscrepanties. Er wordt telkens een vergelijking gemaakt tussen wat de arts en de apotheekassistent heeft geregistreerd. Tabel 4.6: Enkele voorbeelden van medicatiediscrepanties. type discrepantie geneesmiddel arts apotheekassistent geneesmiddel komt niet overeen - vitamine B1, B2, B3 Befact forte - lormetazepam 2 mg lorazepam 2,5 mg dosis komt niet overeen doseringsfrequentie komt niet overeen Seretide diskus 50/250 50/500 Xanthium 300 mg 200 mg Kaletra 1 x 4 per dag 4 x 1 per dag Escitalopram 10 mg 1 x per dag 1,5 x per dag Burinex 1 mg 1 x per week 1 x per dag Medrol 16 mg wordt nog niet genomen wordt reeds genomen - oogdruppels Xalacom andere Augmentin 2 x 2 g per dag 2 x 2 x 500 mg per dag Urgenin druppels dexamethasone 40 mg (studiemedicatie) 25 mg 3 x 25 druppels per dag 4 x 10 mg 10 x 4 mg 32

42 De associatie tussen de aanwezigheid van discrepanties en andere potentieel belangrijke variabelen werd onderzocht. Er bestaat geen statistisch significant verband tussen de aanwezigheid van een discrepantie en de leeftijd (p=0,44). Ook is een hoge leeftijd niet gecorreleerd met een hoger aantal discrepanties aanwezig in de medicatielijst (r=0,092, p=0,409). Daarenboven bestaat er geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten met betrekking tot de medicatiediscrepanties (p=0,25). Hetzelfde geldt voor de afkomst (p=0,098). Een afwijkende medicatielijst is daarentegen wel geassocieerd met het aantal geneesmiddelen die wordt ingenomen (p=0,002). Wanneer meer geneesmiddelen ingenomen worden, is er dus meer kans dat er minstens één discrepantie ontdekt wordt. Dit geldt ook voor het aantal gebruikte bronnen (p=0,026). Tot slot bestaat er ook een positieve correlatie tussen het aantal ontdekte discrepanties en de tijd die de assistent nodig heeft voor de anamnese (r=0,38, p=0,001). Dus hoe langer de bevraging, hoe meer discrepanties er ontdekt werden. Er is geen verband tussen een afwijkende medicatielijst en de tijd tussen opname van de patiënt en registratie van het spoedverslag door de arts (p=0,60) Klinische impact van medicatiediscrepanties Het panel van twee ziekenhuisapothekers en twee arts-farmacologen heeft 95,7% van de medicatiediscrepanties geëvalueerd. Bepaalde discrepanties werden niet gescoord omwille van zelfzorgmedicatie die niet gekend was. Gemiddeld werd 65,8%, 30,6% en 2,2% van de discrepanties gescoord als respectievelijk klasse 1, klasse 2 en klasse 3. Het panel kwam unaniem overeen bij de score van 90 klasse 1 discrepanties. Deze discrepanties betreffen voornamelijk geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem en metabolisme (31; 34,4%) en het zenuwstelsel (18; 20%). Aan de overige 189 discrepanties (67,7%) werd door minstens één deskundige een score toegekend die aangeeft dat de discrepantie matige of ernstige schade kan berokkenen bij de patiënt. Er werden in totaal 18 discrepanties (6,5%) door één of meerdere deskundigen van het panel gescoord als potentieel ernstig of klasse 3. Deze discrepanties hebben voornamelijk te maken met antineoplastische en immunomodulerende middelen (4; 22,2%), geneesmiddelen die inwerken op het bloed en bloedvormende organen (4; 22,2%) en op het musculoskeletaal systeem (3; 16,7%). Voorbeelden van discrepanties die werden toegewezen aan klasse 3 zijn weergegeven in tabel

43 De kappa coëfficiënt bedraagt 0,193. Dit betekent dat er geen tot weinig overeenkomst is tussen de scores onderling en dat de scores dus sterk verschillen tussen de deskundigen. [43] Ook is er een verschil merkbaar tussen de scores van enerzijds de ziekenhuisapothekers en anderzijds de arts-farmacologen. De ziekenhuisapothekers scoorden samen 16 discrepanties als potentieel ernstig, terwijl de twee arts-farmacologen samen slechts 2 discrepanties als potentieel ernstig beschouwden. De twee artsfarmacologen en de twee ziekenhuisapothekers scoorden respectievelijk 71,9%, 81,1%, 65,5% en 48,7% van de discrepanties als klasse 1. Over het algemeen kan gesteld worden dat de ziekenhuisapothekers de discrepanties ernstiger inschatten. Tabel 4.7: Enkele voorbeelden van discrepanties toegewezen aan klasse 3 (= potentieel om ontbrekend geneesmiddel ernstige schade te veroorzaken). type discrepantie geneesmiddel beschrijving 79-jarige patiënt met diabetes wordt opgenomen Novonorm 0,5 mg voor fractuur door veelvuldig vallen, arts documenteert geneesmiddel niet 77-jarige patiënt met cardiomyopathie en Medrol 4 mg nierinsufficiëntie wordt opgenomen voor astmaexacerbatie, arts documenteert geneesmiddel niet geneesmiddel komt niet overeen ontbrekende dosis ontbrekende doseringsfrequentie doseringsfrequentie komt niet overeen Propranolol Teva 80 mg Clexane 40 mg Rhumal Ledertrexate 2,5 mg Xarelto 20 mg Bydureon (1 x per week) Aggrenox 88-jarige patiënt met voorkamerfibrillatie wordt opgenomen voor fractuur, arts documenteert dit niet 67-jarige patiënt met voorkamerfibrillatie wordt opgenomen voor hydrocefalie, apotheekassistent documenteert dit niet 77-jarige patiënt met diabetes wordt opgenomen voor COPD-exacerbatie, apotheekassistent vergist zich en documenteert 'Rhumal insuline, ' 79-jarige patiënt met sclerodermie wordt opgenomen voor prostaathypertrofie, arts registreert geen dosis 82-jarige patiënt met voorkamerfibrillatie wordt opgenomen wegens trauma, apotheekassistent registreert geen dosis 82-jarige patiënt met diabetes wordt opgenomen wegens trauma, arts registreert geen doseringsfrequentie 59-jarige patiënt wordt opgenomen wegens pneumonie, arts documenteert 1 x per dag, apotheekassistent documenteert 2 x per dag 34

44 4.2.6 Voorbeeldcasus Om de ernst en de impact van medicatiediscrepanties te illustreren, wordt een voorbeeldcasus uitgewerkt. Deze casus werd niet opgenomen in de resultaten. Een vrouw van 83 jaar wordt op de spoedafdeling opgenomen en wordt nadien getransfereerd naar geriatrie. De huisarts heeft een doorverwijsbrief met medicatielijst meegegeven (zie bijlage 8). De medicatielijst is moeilijk leesbaar. Bovendien bevat de lijst verschillende fouten: bisoprolol 5 mg wordt 2 maal vermeld (duplicatie) en meerdere geneesmiddelen worden niet vermeld (omissie). De spoedarts registreert een medicatielijst in het EPD, maar hierin ontbreken er eveneens meerdere geneesmiddelen. Ook de doseringsfrequentie ontbreekt regelmatig. De apotheekassistent stelt een medicatielijst op met behulp van informatie van een vorige opname. Er wordt ook gebeld naar de huisapotheek van de vrouw, maar de vrouw gaat niet naar een vaste apotheek. De huisarts is niet bereikbaar op het moment van opname op de spoedafdeling. Een ziekenhuisapotheker belt 's avonds naar de huisarts voor bevestiging van de huidige thuismedicatie. Daaruit blijkt dat de huisarts meerdere geneesmiddelen is vergeten te vermelden op de doorverwijsbrief. De apotheek kon nadien een medicatielijst opstellen van 14 geneesmiddelen. De huisarts en spoedarts documenteerden slechts 10 geneesmiddelen. De medicatielijsten opgesteld door de huisarts, spoedarts en apotheek zijn weergegeven in tabel 4.8. Tabel 4.8: Opgestelde medicatielijsten van huisarts, spoedarts en apotheek. huisarts spoedarts apotheek - - Asaflow 80 mg Bisoprolol 5 mg, 1 x per dag Bisoprolol 5 mg, 1 x per dag Coversyl 5 mg Coversyl 5 mg, 1 x per dag Clopidogrel 75 mg, 1 x per dag Clopidogrel 75 mg Clopidogrel 75 mg, 1 x per dag - Dafalgan forte 1 g Dafalgan forte 1 g, 3 x per dag indien nodig 35

45 Tabel 4.8: Opgestelde medicatielijsten van huisarts, spoedarts en apotheek (vervolg). huisarts spoedarts apotheek - Deanxit Deanxit, 1 x per dag Durogesic 25µg/u Durogesic 25µg/u Durogesic 25 µg/u, 1 x om de drie dagen - - D-Vital forte - - Fosavance 70 mg/5600 IU Furosemide 40 mg, 1 x per dag Lormetazepam 2 mg Furosemide 40 mg Lormetazepam 2 mg Furosemide 40 mg, 1 x per dag Lormetazepam 2 mg, 1 x per dag Meloxicam - - Movicol Movicol Movicol - Omeprazole 40 mg Simvastatine 40 mg, 1 x per dag - Omeprazole 40 mg, 1 x per dag Simvastatine 40 mg, 1 x per Toviaz 4 mg, 1 x per dag Toviaz 4 mg Toviaz 4 mg, 1 x per dag Tramadol 50 mg - - dag Deze casus toont aan in welke mate medicatiediscrepanties kunnen voorkomen in een medicatielijst. Zowel in de medicatielijst van de huisarts, spoedarts en apotheekassistent zijn er verschillende discrepanties, voornamelijk ontbrekende gegevens, aanwezig. Het zijn daarenboven discrepanties die hoogstwaarschijnlijk een klinische impact kunnen hebben en dus potentieel matige of ernstige schade kunnen teweegbrengen bij de patiënt. 36

46 5 DISCUSSIE 5.1 FARMACEUTISCH OPNAME- EN ONTSLAGBELEID IN HET UZ GENT Ondanks het feit dat het merendeel van de bevraagde zorgverleners aangeeft dat er een vaste procedure bestaat op de afdeling, gebeurt de bevraging van de thuismedicatie op elke afdeling op een andere manier of wordt de anamnese door een andere soort zorgverlener uitgevoerd. Er is voornamelijk een verschil merkbaar tussen de chirurgische en interne afdelingen. Op chirurgische afdelingen wordt er meer aandacht besteed aan de bevraging van de thuismedicatie. Naast de anamnese bij opname, wordt de medicatie ook bevraagd vóór opname, enerzijds tijdens een pre-operatieve consultatie door een opnameverpleegkundige en/of een anesthesist of anderzijds via telefonische bevraging door een apotheekassistent. Tijdens de pre-operatieve consultatie wordt er gebruik gemaakt van een thuismedicatiezakje (zie bijlage 3) of een pre-operatieve vragenlijst (bijlage 7). In deze vragenlijst wordt er systematisch gevraagd naar medicatie die de laatste 6 maanden is ingenomen, de dosis en het innametijdstip. Daarenboven wordt er ook extra gevraagd naar pijnstillers, slaapmedicatie en alternatieve middelen zoals voedingssupplementen. Het enige verschil met het gestructureerd anamnese formulier dat wordt gebruikt door de apotheekassistent is dat de patiënt zelf dit formulier dient in te vullen. De polikliniek urologie en de dagkliniek endocrinologie werden tijdens het onderzoek ook gecontacteerd voor deelname. In tegenstelling tot de andere afdelingen zijn er op deze diensten geen procedures voor een farmaceutisch opname- en ontslagbeleid. Er wordt geen aandacht besteed aan de thuismedicatie, want dit wordt niet bevraagd. Om deze reden werden deze afdelingen niet opgenomen in het onderzoek. Het is echter wel belangrijk om in het kader van een optimale transmurale zorg te vermelden dat de bevraging van de thuismedicatie op deze afdelingen niet gebeurt. Door de vragenlijst werd ook duidelijk op welke niveaus er nog verbetering mogelijk is. Ten eerste wordt de patiënt nog te weinig bevraagd over de thuismedicatie bij intramurale transfer. Daarnaast zou een gestructureerd anamnese formulier meer gebruikt moeten worden. Er moet ook getracht worden om de anamnese te bevestigen door minstens één informatiebron, bijvoorbeeld door een medicatielijst, een vorige ontslagbrief, de huisarts of de officina-apotheker. Zeker de officina-apotheker zou nog meer als 37

47 informatiebron kunnen overwogen worden. Ook communicatie met de officina-apotheker na ontslag moet verbeterd worden, want momenteel kan nog geen gebruik gemaakt worden van elektronische platformen voor uitwisseling van gegevens. Bovendien worden geen medicatieschema's meegegeven voor de officina-apotheker, iets wat de communicatie met de apotheker nog meer tegenhoudt. In het kader van de accreditatie in 2016 is het belangrijk dat alle zorgverleners de procedures kennen en toepassen. De hoger opgesomde tekortkomingen zouden op die manier moeten verdwijnen. Om de meerwaarde van medicatie reconciliatie op de spoedafdeling (zie 5.2) in te schatten, moet dit ook gekaderd worden in het huidig opname- en ontslagbeleid van het UZ Gent. Uit de resultaten blijkt bijvoorbeeld dat slechts 28,6% van de afdelingen altijd gebruik maakt van de anamnese op spoed. Er wordt dus nog niet optimaal gebruik gemaakt van de medicatie anamnese op de spoedafdeling, ondanks het feit dat dit tijd zou kunnen besparen voor deze zorgverleners. Uit de resultaten blijkt bovendien dat medicatiediscrepanties niet uitsluitend voorkomen op de spoedafdeling. Zorgverleners op andere afdelingen geven immers aan dat zij ook discrepanties opmerken tussen de verschillende informatiebronnen. Om deze redenen zou het voordelig zijn om de zorgverleners meer op de hoogte te stellen van de medicatie anamnese op de spoedafdeling. Wanneer het verloop van medicatie anamnese uitgevoerd door de apotheekassistent vergeleken wordt met deze uitgevoerd door een andere zorgverlener, kunnen duidelijke verschillen opgemerkt worden. De spoedarts geeft bijvoorbeeld aan dat er nooit bijkomende vragen worden gesteld omtrent OTC-medicatie, geneesmiddelen die niet dagelijks worden ingenomen, supplementen, vitaminen,... De apotheekassistent doet dit wel. Daarnaast wordt de anamnese van de spoedarts slechts af en toe bevestigd door een andere informatiebron. Bij de apotheekassistent gebeurt dit meestal of altijd. Een ander verschil is het gebruik van de officina-apotheker als informatiebron, want de apotheekassistent contacteert deze persoon meer dan andere zorgverleners. Uit deze verschillen kan er aangenomen worden dat de anamnese door de apotheekassistent telkens grondiger wordt uitgevoerd. Dit bevestigt de resultaten uit het tweede deel van dit onderzoekswerk, namelijk dat de apotheekassistent meer gegevens omtrent de medicatie documenteert en dat de opgestelde medicatielijsten door de apotheekassistent meer compleet zijn. 38

48 5.2 MEDICATIE RECONCILIATIE OP DE SPOEDAFDELING Medicatiediscrepanties In dit onderzoek werden 9 types discrepanties onderzocht tussen de medicatielijsten geregistreerd door de zorgverleners op de spoedafdeling en deze geregistreerd door de apotheekassistent. De meest voorkomende discrepanties waren omissie, het niet registreren van de dosis en de doseringsfrequentie. In dit onderzoek wordt niet gekeken naar verschillen in doseringsvorm, innametijdstip en toedieningsroute, omdat deze gegevens vaak niet werden geregistreerd door arts en apotheekassistent. Toch blijven deze gegevens belangrijk bij de geneesmiddelentherapie. Bij een hypertensieve patiënt bijvoorbeeld is het belangrijk dat bruistabletten vermeden worden en dat dit dus vermeld wordt. De toedieningsroute is meestal peroraal, maar bij patiënten met slikproblemen is het vereist om de toedieningsroute te documenteren. Pantoprazole mag bijvoorbeeld niet via een maagsonde toegediend worden, maar Losec Mups wel. Verder kan de effectiviteit van een geneesmiddel sterk afhangen van het innametijdstip, ondanks dat de dagelijkse dosis dezelfde is, zoals bij geneesmiddelen die buiten de maaltijd moeten ingenomen worden (bijvoorbeeld voriconazole). Daarnaast kan inname van een geneesmiddel op een fout tijdstip ongewenste effecten veroorzaken, zoals slaperigheid wanneer een sedativum overdag wordt ingenomen. Op de dag van hospitalisatie kan een fout innametijdstip ook leiden tot duplicatie van de dosis indien de patiënt zijn medicatie reeds heeft ingenomen of het missen van een dosis indien de patiënt dit nog niet heeft gedaan. [39] Toch gebeurt het vaak dat artsen en ook apotheekassistenten enkel de doseringsfrequentie noteren en niet het tijdstip van inname. Het verschil in registratie van generieken werd ook niet opgenomen in dit onderzoek. Toch kan ook deze informatie van belang zijn in geval van allergieën voor bepaalde hulpstoffen of bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische toxische marge. Daarenboven kan registratie van een generisch middel leiden tot verwarring bij de patiënt. In de literatuur zijn er verschillende studies beschreven die de meerwaarde van medicatie reconciliatie en het opsporen van medicatiediscrepanties beschrijven. Ze verschillen echter vaak in methodologie. Enerzijds definieert men verschillende types discrepanties en anderzijds wordt er soms een onderscheid gemaakt tussen intentionele en niet-intentionele discrepanties. Bovendien gebeurt de medicatie reconciliatie in sommige studies door een ziekenhuisapotheker en in andere studies door een apotheekassistent. [6, 39

49 17, 18, 37, 39, 41] Ondanks de methodologische verschillen, stemt dit onderzoek behoorlijk overeen met andere studies. In dit onderzoek werd er bij 74,1% van de patiënten minstens één medicatiediscrepantie gerapporteerd. In andere studies varieert dit van 10% tot 96%. [17] Deze variabiliteit tussen studies kan te wijten zijn aan de populatiegrootte, studieperiode en in- en exclusiecriteria. [39] De meest voorkomende discrepantie in dit onderzoek, omissie (43,7%), komt ook het meest voor in andere studies. [39] Er kan aangenomen worden dat het aandeel van ontbrekende geneesmiddelen (omissie) in dit onderzoek nog altijd onderschat werd. Er werd immers enkel rekening gehouden met de anamnese van apotheekassistent en de arts. Indien zowel de apotheekassistent als de arts iets niet hebben gedocumenteerd, kon dit niet achterhaald worden. Ontbrekende dosis en ontbrekende doseringsfrequentie, respectievelijk 14,7% en 17,2%, zijn de tweede en derde meest voorkomende discrepanties. Deze discrepanties zijn gemakkelijker om op te sporen, maar zijn allesbehalve onbelangrijk voor de patiënt. Een incorrecte of ontbrekende dosis kan immers leiden tot overdosis, bijwerkingen of gedaalde efficaciteit van het geneesmiddel. [39] Er werden belangrijke associaties ontdekt tussen de aanwezigheid van medicatiediscrepanties in de medicatielijsten en andere gemeten variabelen. Allereerst bestaat er geen verband met de leeftijd en het voorkomen van medicatiediscrepanties. Dit betekent dat men aandachtig moet zijn op discrepanties bij patiënten van elke leeftijdscategorie. De focus van de medicatie anamnese blijft echter wel liggen op oudere patiënten, want polyfarmacie blijkt een risicofactor te zijn voor een afwijkende medicatielijst. Ook in de studie van Belda-Rustarazo et al. werd dit aangetoond [44]. Er werd niet onderzocht of er een associatie bestaat tussen de aanwezigheid van discrepanties en eventuele comorbiditeiten. Verder blijkt uit de resultaten dat er meer kans is om discrepanties te ontdekken wanneer er meerdere informatiebronnen gebruikt worden. Voldoende tijd besteden aan de anamnese en voldoende informatiebronnen consulteren kunnen daarom garanties zijn voor een goede anamnese Klinische impact van medicatiediscrepanties Een kwalitatieve evaluatie van de klinische impact van medicatiediscrepanties maakt dit onderzoek interessant omdat de klinische relevantie van de discrepanties wordt 40

50 onderzocht. De veiligheid van de patiënt blijft immers één van de belangrijkste doelstellingen in de transmurale zorg. Uit de resultaten blijkt dat de mate van overeenkomst bij het scoren laag was. Dit had onder meer te maken met het feit dat de apothekers anders en hoger scoorden dan de artsfarmacologen. Ook in de studie van Perehudoff et al. werd dit opgemerkt. [6] De verklaring hiervoor kan zijn dat de ziekenhuisapothekers in het werkveld meer geconfronteerd worden met medicatiegerelateerde problematiek, want medicatiereview in het ziekenhuis behoort tot de taak van de ziekenhuisapotheker. Daarnaast kunnen de artsen veronderstellen dat de patiënt bij ontslag zijn medicatie weer volgens zijn gekend schema zal verder innemen. De apotheker daarentegen kan ervan uitgaan dat de discrepanties zich verderzetten bij ontslag. De verschillen kunnen ook te wijten zijn aan het verschil in perspectief tijdens het scoren van de discrepanties. Bijvoorbeeld kon men ervan uitgaan dat een ontbrekende dosis of doseringsfrequentie op een later tijdstip zou achterhaald worden in het ziekenhuis. Een andere deskundige die dit niet aanneemt, zou telkens hoger kunnen scoren. Dit verschil in perspectief had kunnen vermeden worden door samen enkele voorbeelden te scoren. Zonder rekening te houden met de graad van overeenkomst werd in totaal 6,5% van de discrepanties beschouwd als een discrepantie die potentieel ernstige schade kan veroorzaken bij de patiënt. Gemiddeld werd 30,6% van de discrepanties gescoord als klasse 2 of als een discrepantie die matige schade kan veroorzaken. Deze resultaten stemmen goed overeen met de resultaten uit andere studies. In de studie van Cornish et al. bijvoorbeeld had 38,6% van de discrepanties potentieel om matige of ernstige schade te berokkenen aan de patiënt, waarvan 32,9% matige schade en 5,7% ernstige schade. [18] In dit onderzoek werd 67,7% van de discrepanties door minstens één deskundige gescoord als klasse 2 of klasse 3. Dit aandeel is zo hoog omwille van de slechte overeenkomst tussen de scores van de deskundigen. Om deze reden kan dit resultaat moeilijk vergeleken worden met andere studies waarbij de overeenkomst tussen de scores beter was Algemeen besluit voor de meerwaarde van medicatie reconciliatie Het feit dat er medicatiediscrepanties ontdekt zijn, geeft aan dat er fouten gebeuren met betrekking tot de registratie van de thuismedicatie. Uit dit onderzoek kon niet altijd bepaald worden wie, de arts of assistent, de juiste medicatie kon registreren, maar dit 41

51 neemt niet weg dat medicatie reconciliatie nuttig en belangrijk is. De arts slaagt er bijvoorbeeld soms niet in om een volledige medicatielijst op te stellen omdat de patiënt te weinig op de hoogte is van zijn/haar medicatie. De apotheekassistent kan op dergelijke momenten helpen door andere bronnen te raadplegen en zo de medicatielijst te vervolledigen. Wanneer de arts geen anamnese heeft kunnen uitvoeren, zoals het geval was bij 4 patiënten in dit onderzoek, is de afdeling waar de patiënt wordt gehospitaliseerd toch op de hoogte van de thuismedicatie door de anamnese van de apotheekassistent. Dit kan tijd besparen voor de artsen en verpleegkundigen op de afdeling. Daarnaast documenteert de assistent bij de meeste patiënten de dosis en doseringsfrequentie van de medicatie en soms ook het innametijdstip, terwijl de arts dit geregeld niet doet. De apotheekassistent bevestigt bij de meeste patiënten de informatie door andere bronnen, zoals de huisarts of huisapotheker. Dit is iets wat de arts minder snel doet omdat de arts meer rekent op de meest relevante informatiebronnen zoals de patiënt zelf, familie of een meegebracht medicatieschema. Medicatielijsten zijn vaak niet volledig. Over het algemeen ontbrak vooral informatie in de medicatielijsten geregistreerd door de arts. Er werden 83 geneesmiddelen, 46 doseringsfrequenties en 36 dosissen niet vermeld. Door de gestructureerde medicatie anamnese uitgevoerd door de apotheekassistenten kwam deze informatie wel aan het licht. Dit benadrukt opnieuw de meerwaarde van een apotheekassistent op de spoedafdeling. Toch moet er opgemerkt worden dat ook de apotheekassistent soms informatie niet documenteerde. In tegenstelling tot de arts vermeldde de assistent 39 geneesmiddelen, 2 doseringsfrequenties en 5 dosissen niet. Dit bevestigt het feit dat de medicatielijst van de apotheekassistent niet als gouden standaard kon beschouwd worden. Het aantal ontbrekende gegevens ligt bovendien nog hoger omdat soms ook informatie ontbrak in de medicatielijst van zowel de arts als assistent. Echter, aangezien er enkel wordt gefocust op de verschillen tussen medicatielijsten, werden deze discrepanties niet meegerekend. Het doel van procedures zoals gestructureerde medicatie anamnese is voornamelijk het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het verhogen van de veiligheid van de patiënt. Dit laatste werd onderzocht door de klinische impact te bepalen van de discrepanties. Hieruit bleek dat de meerwaarde van medicatie reconciliatie niet enkel baat heeft voor de zorgverlener in het ziekenhuis, maar ook voor de patiënt. Overwegend door de 42

52 actie van de apotheekassistent werden immers medicatiediscrepanties ontdekt die potentieel matige of ernstige schade kunnen berokkenen aan de patiënt (PADE). Het uitvoeren van medicatie reconciliatie kan daarom beschouwd worden als een noodzakelijke procedure bij de opname van een patiënt om zijn veiligheid op vlak van medicatie te garanderen en om de kans op een PADE tijdens het verblijf te verminderen. Gedurende het onderzoek werd duidelijk dat er toch nog ruimte is voor verbetering. Om te beginnen wordt er nog altijd slechts een klein deel van de patiënten op de spoedafdeling bevraagd wegens tijdsgebrek of andere redenen, zoals taalbarrière. In 2015 werd in het UZ Gent slechts gemiddeld 8% van de patiënten bevraagd, in de studie van De Winter bedroeg dit 22% [17]. Het inzetten van meer opgeleide apotheekassistenten kan er daarom voor zorgen dat meer patiënten bereikt worden. Vervolgens zou de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker kunnen helpen om het aantal reconciliatiefouten door de apotheekassistenten te doen dalen. De apotheekassistent kan immers zaken over het hoofd zien, die de ziekenhuisapotheker wel opmerkt. Verder zou er op bepaalde momenten beter moeten afgewogen worden welke patiënten wel en niet bevraagd worden. Jonge patiënten die slechts één geneesmiddel innemen, behoren niet tot de groep waarop wordt gefocust bij anamnese. Tot slot moet ook opgemerkt worden dat er, volgens de resultaten, nog te weinig informatiebronnen gebruikt worden door de assistenten. Idealiter zou immers elke anamnese moeten bevestigd worden door minstens één bron en dit gebeurde in dit onderzoek maar bij 44% van de anamneses. Ondanks de mogelijke reconciliatiefouten kan besloten worden dat medicatie reconciliatie zeker een meerwaarde kan bieden voor de zorgverleners en de patiënten in het ziekenhuis. Medicatielijsten van de arts blijken immers vaak niet volledig te zijn en de opgespoorde discrepanties blijken een potentiële klinische impact te hebben. Het gebruik van medicatie reconciliatie zal daarom de kans op een ADE verminderen. Bovendien wordt de afdeling waar de patiënt wordt gehospitaliseerd goed op de hoogte gebracht van de thuismedicatie en dit kan tijd besparen voor de zorgverlener. Het spreekt voor zich dat de inspanningen bij medicatie reconciliatie enkel nuttig zijn wanneer de thuismedicatiefolder door elke zorgverlener in het ziekenhuis effectief wordt gebruikt en nagekeken. Op dit moment is dit nog niet zo op elke afdeling, maar in de toekomst zou dit veranderen. 43

53 5.2.4 Beperkingen van het onderzoek Het onderzoek heeft enkele beperkingen. Om te beginnen is het onderzoek gebaseerd op de medicatie anamnese uitgevoerd door verschillende apotheekassistenten en, ondanks de gemeenschappelijke opleiding, voert elke assistent de anamnese op een andere manier uit. Bepaalde assistenten bevragen de patiënt minder uitvoerig dan anderen. Ook het aantal bronnen die worden gebruikt en aangeduid hangt af van welke assistent de bevraging doet. Er dient ook opgemerkt te worden dat ontbrekende gegevens op het anamneseformulier van de apotheekassistent de resultaten van dit onderzoek enigszins kunnen beïnvloed hebben. De gebruikte informatiebronnen werden bijvoorbeeld niet altijd even nauwgezet aangeduid. Dit blijkt uit het feit dat meegebrachte medicatie of medicatielijsten slecht bij 17,2% van de anamneses gebruikt werden, terwijl dit in de praktijk een veel voorkomende bron zou zijn. Ook familie als bron is vermoedelijk onderschat, aangezien patiënten vaak op de spoedafdeling vergezeld worden door een familielid die op de hoogte is van de historiek en medicatie van de patiënt. Verder moeten de resultaten ook genuanceerd worden op vlak van de tijd die nodig is om de anamnese uit te voeren, omdat deze gegevens soms niet werden ingevuld. Bovendien werd deze tijdsperiode door elke assistent anders geïnterpreteerd. De ene assistent documenteerde enkel de tijd die nodig was om de patiënt te ondervragen, de andere assistent noteerde de tijd die nodig was om de gehele anamnese uit te voeren, inclusief het raadplegen van informatiebronnen en registreren van de thuismedicatie in het EPD. Om deze reden werd beter het aantal patiënten die per namiddag bevraagd werd, gedocumenteerd. Ook zou de tijdsperiode tussen opname van de patiënt op de spoedafdeling en de anamnese door de apotheekassistent, in plaats van de arts, een betere uitkomst geweest zijn. Vervolgens kon er voor 22,2% van de discrepanties geen besluit worden genomen over wie, de arts of apotheekassistent, verantwoordelijk was, gezien het volledig correcte medicatieschema niet werd bepaald. Wanneer de assistent bijvoorbeeld een andere dosis documenteerde dan de arts, kon dus niet met zekerheid bepaald worden wie de correcte dosis heeft kunnen registreren. Toch is de kans groter dat de medicatielijst van de apotheekassistent correcter was, aangezien de assistent bijkomende bronnen gebruikte. In het beste geval had in dit onderzoek de behandelende arts, huisarts of huisapotheker 44

54 kunnen gecontacteerd worden om na te gaan wat de patiënt effectief innam. Om deze reden werden bepaalde discrepanties benoemd als '... komt niet overeen'. Op die manier werd er enkel gefocust op het verschil tussen de medicatielijsten en niet op de zorgverlener die in fout is. Er moet ook aandacht gevestigd worden op de mogelijkheid op recall bias bij de ondervraging van de patiënt. Wanneer een patiënt voor de tweede keer ondervraagd wordt door de apotheekassistent, is het mogelijk dat de patiënt zich meer kan herinneren van zijn/haar thuismedicatie en dat de patiënt dit beter kan opsommen. Dit kan mogelijks bijgedragen hebben tot het feit dat in 45% van de anamneses slechts één bron noodzakelijk was. De mogelijkheid op recall bias werd ook beschreven in het onderzoek van De Winter et al. [17]. Tot slot moet ook opgemerkt worden dat het opstellen van een complete medicatielijst niet tot de hoogste prioriteit behoort van een spoedarts. Dit kan ertoe geleid hebben dat de arts minder aandacht heeft besteed aan de bevraging en registratie van de thuismedicatie en dat er daarom meer discrepanties ontdekt zijn. In de studie van De Winter et al. werd dit ook vermeld bij de beperkingen van het onderzoek [17]. Ook het feit dat de artsen op de hoogte zijn van de aanwezigheid van een apotheekassistent op de spoedafdeling kan ervoor gezorgd hebben dat de bevraging en registratie van thuismedicatie minder grondig werd uitgevoerd Voorstellen voor de toekomst Zoals reeds besproken zou de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker of extra apotheekassistenten op de spoedafdeling voordelig kunnen zijn. Op die manier kunnen er meer patiënten bevraagd worden. In de toekomst kan ook getracht worden om deze beschikbare tijd zo goed mogelijk in te delen in functie van de drukte op de spoedafdeling. Op drukke momenten zou men zich moeten concentreren op de bevraging van de patiënten. Men moet echter nadien nog de tijd krijgen om de andere bronnen te raadplegen en de medicatie in te geven in de thuismedicatiefolder. Ook kan er nog gewerkt worden aan de aanpak en werkwijze van de apotheekassistenten tijdens de anamnese. De apotheekassistent dient bijvoorbeeld meer bronnen te raadplegen om de thuismedicatie te bevestigen. 45

55 Uit de resultaten blijkt dat omissie de meest voorkomende discrepantie is. Om deze reden zou de apotheekassistent bij de bevraging veel aandacht moeten besteden aan de extra bijkomende vragen om alle thuismedicatie van de patiënt te weten te komen. Er kan hierbij vooral gevraagd worden naar OTC-medicatie, pijnstillers en laxativa. Daarnaast is het ook belangrijk om telkens de dosis, doseringsfrequentie, innametijdstip en toedieningsroute te vermelden. Over het algemeen moet er vooral gelet worden op de registratie van informatie van geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem en metabolisme, het zenuwstelsel en op cardiovasculaire geneesmiddelen. Uit dit onderzoek is immers gebleken dat de meeste discrepanties voorkomen bij deze klassen geneesmiddelen. In de richtlijnen kunnen dergelijke aandachtspunten vermeld worden. Op die manier kan er ook aan de artsen en verpleegkundigen duidelijk gemaakt worden wat de meest voorkomende pijnpunten zijn bij de bevraging van thuismedicatie. Om transmurale zorg te verbeteren in het ziekenhuis, kan er nog meer gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen, zoals gestructureerde medicatie anamnese. Het gebruik van elektronische platformen, waarbij het ziekenhuis inzage heeft in het volledig medisch dossier van de patiënt, behoort ook zeker tot één van de doelstellingen voor de toekomst. Daarnaast kan een basisopleiding over medicatie en eventueel medicatiegerelateerde problemen voor de verpleegkundigen ook een meerwaarde bieden omdat GMA op die manier door elke zorgverlener zo optimaal mogelijk kan worden uitgevoerd. In de toekomst zou er nog bijkomend onderzoek kunnen gevoerd worden naar medicatiediscrepanties en hun klinische impact. Er kan dan meer aandacht gevestigd worden op wie, de arts of apotheekassistent, verantwoordelijk is voor de discrepantie door telkens via de huisarts of huisapotheker na te gaan wat effectief wordt ingenomen. Daarnaast kan ook nagegaan worden wat de mogelijke oorzaken zijn van de ontdekte medicatiediscrepanties. Naast het inschatten van de klinische impact en ernst kan ook onderzocht worden of medicatiediscrepanties daadwerkelijk hebben geleid tot schade bij de patiënt. 46

56 6 CONCLUSIE De vragenlijst over het farmaceutisch opname- en ontslagbeleid werd uitgetest op 14 afdelingen in het UZ Gent en werd waar nodig aangepast in overleg met de leden van de VZA werkgroep 'Transmurale Zorg'. De vragenlijst kan verspreid worden over de Vlaamse ziekenhuizen opdat een puntprevalentiestudie met betrekking tot de transmurale farmaceutische zorg in Vlaanderen kan gebeuren. De resultaten binnen het UZ Gent geven aan dat er op de bevraagde afdelingen een vaste procedure bestaat bij het documenteren van medicatie bij opname en ontslag, maar dat de procedures verschillen van afdeling tot afdeling. Vooral de chirurgische afdelingen onderscheiden zich van de interne afdelingen. Tekortkomingen bij de farmaceutische anamnese zijn opgemerkt bij intramurale transfer en bij bepaalde aspecten van de anamnese, zoals bevestiging van de anamnese door minstens één informatiebron, gebruik van een gestructureerd anamnese formulier en bijkomende vragen naar onder andere zelfzorgmedicatie. Verder zou de communicatie met de officinaapotheker, enerzijds voor informatie in verband met de thuismedicatie en anderzijds voor uitwisseling van ontslagmedicatieschema's, nog kunnen verbeteren. Medicatiediscrepanties tussen de opgestelde medicatielijsten van de spoedarts en apotheekassistent komen frequent voor. Bij 74,1% van de bevraagde patiënten werd minstens één medicatiediscrepantie ontdekt. Ontbrekende gegevens in de medicatielijst van de arts zijn de meest voorkomende discrepantie. De resultaten geven aan dat men aandachtig moet zijn op discrepanties bij alle leeftijden en bij polyfarmacie. Daarnaast is het belangrijk om voldoende informatiebronnen te consulteren en voldoende tijd te besteden aan de anamnese aangezien dit de kans op het ontdekken van discrepanties verhoogt. Door 6,5% van de discrepanties zou ernstige schade kunnen veroorzaakt worden bij de patiënt. Om deze reden kan gestructureerde medicatie anamnese op de spoedafdeling als een essentieel hulpmiddel beschouwd worden om goede transmurale zorg uit te voeren en de veiligheid van de patiënt te verhogen. Medicatiediscrepanties met een mogelijke klinische impact voor de patiënt kunnen immers tijdens dit proces door de apotheekassistent ontdekt en opgehelderd worden. Bovendien wordt tijd uitgespaard voor de zorgverlener bij transfer naar een afdeling omdat de thuismedicatie reeds werd bevraagd op de spoedafdeling. Tekortkomingen bij de medicatie reconciliatie, zoals reconciliatiefouten, kunnen vermeden worden door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker. 47

57 7 LITERATUURLIJST 1. Spinewine A., et al., Seamless care with regard to medications between hospital and home. KCE reports vol 131C Werkgroep transmurale zorg, Directoraat-Generaal Organistatie Gezondheidsvoorzieningen, Dienst Acute, Chronische Zorg en Ouderenzorg, Conceptnota transmurale zorg FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, Contract 'Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid'. Begeleidende nota meerjarenplan FOD Volksgezondheid, DG Gezondheidszorg, Cel kwaliteit en patiëntveiligheid, Netwerk van Medisch-farmaceutische comités, Ziekenhuisfarmacieteam, Klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen. Beleidsnota ( ). 6. Perehudoff K., et al., Medication discrepancies in older patients admitted to nongeriatric wards: An exploratory study. European Geriatric Medicine, Duran-Garcia E., et al., Medication reconciliation: passing phase or real need? Int J Clin Pharm, (6): p Mueller S.K., et al., Hospital-based medication reconciliation practices: a systematic review. Arch Intern Med, (14): p VZA Handboek Medicatieveiligheid. editie 1, ( ) ( ). 11. De Baets L., Farmaceutisch opname- en ontslagbeleid in UZ Gent in kaart gebracht. 1e master farmaceutische wetenschappen, Universiteit Gent Bishop M.A., et al., Reducing errors through discharge medication reconciliation by pharmacy services. Am J Health Syst Pharm, (17 Suppl 2): p. S Foulon V., et al., Identification of problems and solutions in seamless care related to medication management: a qualitative approach. PharmCare Symposium edition 1, Brussels Vervloet D., Durham S., Adverse reactions to drugs. BMJ, (7143): p Edwards I.R., Aronson J.K., Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet, (9237): p Vermeulen N., et al., Het medisch voorschrijven van de thuismedicatie tijdens het ziekenhuisverblijf. Pharmakon, (3): p De Winter S., et al., Pharmacist- versus physician-acquired medication history: a prospective study at the emergency department. Qual Saf Health Care, (5): p Cornish P.L., et al., Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med, (4): p

58 19. Lau H.S., et al., The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol, (6): p Beers M.H., et al., The accuracy of medication histories in the hospital medical records of elderly persons. J Am Geriatr Soc, (11): p Vilke G.M., et al., Emergency department patient knowledge of medications. J Emerg Med, (4): p Hayes B.D., et al., Pharmacist-conducted medication reconciliation in an emergency department. Am J Health Syst Pharm, (16): p Coleman E.A., et al., Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Intern Med, (16): p Knight D.A., et al., 'Seamless care? Just a list would have helped!' Older people and their carer's experiences of support with medication on discharge home from hospital. Health Expect, (3): p ( ) ( ) ( ) ( ). 29. Coleman E.A., Falling through the cracks: challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc, (4): p Booij A.D., et al., Interventions in seamless care. Pharm World Sci, (2): p Spinewine A., et al., Approaches for improving continuity of care in medication management: a systematic review. Int J Qual Health Care, (4): p ( ). 33. Leguelinel-Blache G., et al., Impact of admission medication reconciliation performed by clinical pharmacists on medication safety. Eur J Intern Med, (9): p Unroe K.T., et al., Inpatient medication reconciliation at admission and discharge: A retrospective cohort study of age and other risk factors for medication discrepancies. Am J Geriatr Pharmacother, (2): p van Sluisveld N., et al., Medication reconciliation at hospital admission and discharge: insufficient knowledge, unclear task reallocation and lack of collaboration as major barriers to medication safety. BMC Health Serv Res, : p De Leeuw M., Moeizame overgang naar elektronisch voorschrijven: ziekenhuizen kiezen voor geleidelijk invoeren. Pharmaceutisch weekblad, jaargang 146, nr. 26. p. 24,25,26. 49

59 37. Carter M.K., et al., Pharmacist-acquired medication histories in a university hospital emergency department. Am J Health Syst Pharm, (24): p Galvin M., et al., Clinical pharmacist's contribution to medication reconciliation on admission to hospital in Ireland. Int J Clin Pharm, (1): p Vasileff H.M., et al., The effect on medication errors of pharmacists charting medication in an emergency department. Pharm World Sci, (3): p De Leeuw M., Koplopers in het overdragen van medicatie: IGZ volgt naleving van richtlijn. Pharmaceutisch weekblad, jaargang 146, nr. 26. p. 14,15, Cohen V., et al., Variation in medication information for elderly patients during initial interventions by emergency department physicians. Am J Health Syst Pharm, (1): p De Leeuw M., Medicatieoverdracht vanuit de patiënt: beter beeld medicatiegebruik door patiëntengesprekken. Pharmaceutisch weekblad, jaargang 146, nr.26. p. 11, McHugh M.L., Interrater reliability: the kappa statistic. Biochem Med (Zagreb), (3): p Belda-Rustarazo S., et al., Medication reconciliation at admission and discharge: an analysis of prevalence and associated risk factors. Int J Clin Pract, (11): p

60 BIJLAGEN BIJLAGE 1: beleidsdocument UZ Gent 'Thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie' i

61 Titel: Thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie - Documentnummer: Versie: 2 - Status: Gepubliceerd - Publicatiedatum: Type document: Beleid 1. Samenvatting Deze procedure beschrijft de correcte werkwijze voor de anamnese en registratie van thuismedicatie en geneesmiddelallergieën, medicatieverificatie en werkwijze rond ontslagmedicatie. 2. Inleiding/doel Het bijhouden van een actuele medicatielijst per patiënt is een onderdeel van kwaliteitsvolle farmaceutische zorg, en is voornamelijk belangrijk voor patiënten die poliklinisch terugkeren naar het ziekenhuis of heropgenomen worden. Hierbij verdient het de voorkeur om een correcte en volledige lijst op te slaan en telkens aan te passen op een centrale plaats in het elektronisch patiëntendossier. Van hieruit moet thuismedicatie vlot verdergezet kunnen worden bij opname in het ziekenhuis, rekening houdend met het ziekenhuisformularium. Ook de bevraging en registratie van geneesmiddel allergieën maakt deel uit van een goede medicatie anamnese. Het is belangrijk om gegevens over allergieën correct te registreren in het medisch dossier van de patiënt. Dit moet de toediening van medicatie waarvoor de patiënt allergisch is vermijden. Bij ontslag uit het ziekenhuis tenslotte is het van belang om de correcte ontslagmedicatie te registreren in het medisch dossier en in de ontslagbrief en om een medicatieschema mee te geven met de patiënt, teneinde onbedoelde discrepanties of medicatiefouten te vermijden. 3. Afkortingen en definities EPD: Elektronisch Patiënten Dossier MFC: Medisch Farmaceutisch Comité 4. Toepassingsgebied Ziekenhuisbreed 5. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Artsen: correcte anamnese en registratie van de thuismedicatie en allergieën, correct valideren van de thuismedicatie en opstellen van de ontslagmedicatie Verpleging: correcte anamnese en registratie van de thuismedicatie en allergieën 6. Benodigdheden Formulier gestructureerde medicatie anamnese 7. Grafische voorstelling NVT 8. Procedure 8.1. Bevraging van thuismedicatie Anamnese van thuismedicatie dient te gebeuren op basis van een gestructureerde medicatie anamnese (formulier in bijlage). Deze bevraging bestaat uit de volgende onderdelen: Oplijsten van de medicatie die de patiënt innam bij opname in het ziekenhuis, waarbij zo mogelijk twee bronnen worden gehanteerd (patiënt zelf, mantelzorger, verwijsbrief, meegebracht medicatieschema, vorige opname, ); Extra vragen stellen over medicatie die vaak wordt vergeten (bv. puffers, pijnstillers, slaapmedicatie, inspuitbare medicatie, voedingssupplementen, ); Vragen naar medicatie die werd gestopt omwille van ongewenste effecten; Vragen naar medicatie allergieën (zie verder); Vragen naar medicatie die recent werd opgestart (bv. antibiotica) Pagina 1 van 5 Huidige datum: Huidige tijd: 11:23

62 Titel: Thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie - Documentnummer: Versie: 2 - Status: Gepubliceerd - Publicatiedatum: Type document: Beleid Voor geplande opnames wordt aanbevolen om vóór de opname de thuismedicatie te bevragen (bv. tijdens bezoek aan de polikliniek), of om een thuismedicatiezak of een thuismedicatieschema te laten invullen (door de patiënt, diens mantelzorger, huisarts of huisapotheker) Registratie van thuismedicatie Thuismedicatie wordt geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD) in de folder thuismedicatie. Dit kan zowel poliklinisch, op een vooropname, als tijdens hospitalisatie. De lijst is aanpasbaar door verpleegkundigen, artsen, apothekers en opgeleide apotheekassistenten, en de historiek is opvraagbaar. Bij opname wordt zo snel als mogelijk de thuismedicatie geregistreerd in de EPD thuismedicatiefolder; indien reeds thuismedicatie werd geregistreerd kan de patiënt op basis van deze lijst bevraagd worden om na te gaan of de lijst dient aangepast te worden. Indien de patiënt geen thuismedicatie inneemt verdient het de aanbeveling om dit te registreren als opmerking in de EPD thuismedicatiefolder (bv. patiënt neemt geen thuismedicatie ). De medicatielijst die gekoppeld werd met de thuismedicatiefolder is de APB-file (maandelijkse update); dit betekent dat enkel geneesmiddelen kunnen opgevraagd worden. Magistrale bereidingen en parafarmacie dienen ingevoerd te worden via vrije tekst. Per geneesmiddel dienen volgende velden verplicht ingevuld te worden: De geneesmiddelnaam (inclusief dosis en vorm) De weekfrequentie (aantal innames per week, maand, ) De dagfrequentie (aantal innames per dag) De hoeveelheid per keer (bv. 0,5 of 5-10) De eenheid die bij de hoeveelheid hoort (passend bij bovenstaand vb: tablet of eenheid) NB indien de hoeveelheid per keer wisselend is (bv. bij anticoagulantia) volstaat het om een opmerking in te vullen waarbij het schema kan vermeld worden 8.3. Medicatieverificatie Er wordt aanbevolen om de accurate lijst van de thuismedicatie (bekomen via gestructureerde bevraging) te vergelijken met de lijst beschikbaar in het medisch dossier en het medicatievoorschrift. Verschillen tussen beiden worden benoemd als onbedoelde discrepanties en kunnen gedocumenteerd worden in het patiëntendossier Verderzetting van thuismedicatie De lijst met de thuismedicatie is beschikbaar voor de behandelende arts in het medicatieprofiel (icoon de pil) in het EPD via de knop thuismedicatie (indien deze zwart is betekent dit dat er thuismedicatie werd geregistreerd in de folder, indien deze lichtgrijs is werd geen thuismedicatie geregistreerd). De arts selecteert de medicatie die moet verdergezet worden; niet-formularium geneesmiddelen worden automatisch gesubstitueerd naar een generisch alternatief binnen het formularium. Deze substitutiefile is gebaseerd op volgende principes: Er gebeurt enkel automatische substitutie op generisch niveau, m.a.w geen therapeutische substitutie naar een andere molecule (uitzondering: protonpompinhibitoren) Er is een exclusielijst (zie procedure) opgesteld die gevalideerd werd door het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC). Deze lijst omvat: 1. Biologische geneesmiddelen (inclusief biosimilars) 2. Geneesmiddelen met meer dan 3 actieve bestanddelen 3. Multifasische anticonceptiepillen 4. Geneesmiddelen met nauwe therapeutische marge en/of met kritische dosis (cf. lijst) 5. Oncologische geneesmiddelen 6. Transdermale systemen 7. Geneesmiddelen voor lokaal gebruik 8. Orale anticonceptiva 9. Inhalatiepreparaten voor pulmonaal gebruik 10. Diagnostica en geneesmiddelen gebruikt bij anesthesie 11. Mesalazine en sulfasalazine Voor de generische substitutie wordt rekening gehouden met volgende elementen: zelfde dosis, vorm, deelbaarheid, pletbaarheid, zoutvorm, terugbetaling Pagina 2 van 5 Huidige datum: Huidige tijd: 11:23

63 Titel: Thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie - Documentnummer: Versie: 2 - Status: Gepubliceerd - Publicatiedatum: Type document: Beleid 8.5. Thuismedicatie in beheer van de patiënt tijdens opname Meegebrachte thuismedicatie kan enkel in specifieke omstandigheden worden verder gebruikt tijdens opname. Hiervoor wordt verwezen naar een aparte procedure (MFC procedure) 8.6. Bevraging van geneesmiddel allergieën De volgende vragen dienen gesteld te worden: Bent u allergisch aan bepaalde medicatie? Zo ja, voor welke? Wat zijn de symptomen? Is deze diagnose gedocumenteerd? (Met gedocumenteerd wordt bedoeld dat de patiënt een schriftelijk bewijs van een arts heeft, betreffende de allergie. Bij vermelding van anamnestisch wordt bedoeld dat er geen bewijs is en de allergie enkel mondeling wordt gerapporteerd.) 8.7. Registratie van geneesmiddel allergieën Na anamnese worden de gegevens ingebracht in het EPD in het observatieblad.essentiële patiëntgegevens. Onder veralgemeende allergische reacties wordt ingevoerd of de patiënt allergieën rapporteert of niet. Dit gebeurt door in het veld anamnese te kiezen voor de patiënt meldt GEEN allergie of de patiënt meldt onderstaande allergieën of patiënt niet bevraagd. Indien de patiënt een allergie vermeldt wordt de stof waarvoor de patiënt een allergie meldt, ingedeeld in de juiste klasse. In het EPD zijn een aantal klassen ingevoerd waarvoor frequent allergische reacties optreden. Deze zijn: antibiotica, pijnstillers, lokale anesthetica, en contraststoffen. Voor antibiotica en pijnstillers kan er verder gespecificeerd worden. Ook latex, en voedingsallergieën kunnen hier geregistreerd worden. Er is ook een rubriek andere waar andere geneesmiddelen waarvoor de patiënt allergisch is, kunnen worden geregistreerd. Tenslotte kunnen, indien nodig, extra notities gemaakt worden in het veld commentaar. Aan de medicatieklassen: antibiotica, pijnstillers, lokale anesthetica en contrastoffen, is een signaalfunctie gekoppeld. Wanneer een arts medicatie voorschrijft waarvoor de patiënt allergisch is dan zal een waarschuwingsboodschap verschijnen. Deze zal, afhankelijk van de ernst van de allergische reactie, de arts ofwel waarschuwen, ofwel verhinderen om het voorschrift te plaatsen. Dit signaalsysteem werkt echter enkel op voorwaarde dat de medicatie allergie op een volledige en correcte manier in het EPD wordt geregistreerd. Allergieën kunnen zich ook uiten onder de vorm van lokale huidreacties. In dit geval wordt, onder de rubriek lokale huidreactie, de stof genoteerd waarvoor de patiënt een huidreactie vertoont. Lokale huidreacties komen voornamelijk voor bij niet-medicatie allergieën, ten gevolge van direct contact. Allergieën geregistreerd onder lokale huidreactie worden niet gekoppeld aan een waarschuwingsboodschap Medicatie bij ontslag Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de geregistreerde thuismedicatie aangepast in de folder: Thuismedicatie die gestopt werd bij opname, wordt verwijderd uit de lijst Medicatie die nieuw werd opgestart in het ziekenhuis, wordt vanuit de ziekenhuismedicatie toegevoegd aan de thuismedicatie Thuismedicatie die gewijzigd werd tijdens opname, wordt vanuit de ziekenhuismedicatie toegevoegd aan de ontslagmedicatie en de oorspronkelijke thuismedicatie wordt verwijderd uit de thuismedicatie Deze ontslagmedicatie wordt binnengetrokken in de ontslagbrief. Er wordt een medicatieschema voor de patiënt afgedrukt en meegegeven, alsook eventuele ambulante voorschriften. 9. Evaluatie NVT Pagina 3 van 5 Huidige datum: Huidige tijd: 11:23

64 BIJLAGE 2: gestructureerd medicatie anamnese formulier ii

65 APOTHEEK VRAGENLIJST GMA GESTRUCTUREERDE MEDICATIE ANAMNESE Herkomst: Thuis: RVT: Ander ziekenhuis: Andere: (adrema/ naam) Gewicht: kg Bronnen: Patiënt (zelf?) Huisarts (brief/tel) Brief verwijzend ZH Meegebrachte medicatie/ Lijst Familie (tel) RVT (brief/tel) Info vorige opname/consult (datum) Apotheek (brief/tel) 1. BEVRAGING: Geneesmiddel Dosis O 8u M 12u A 18u N 22u Frequentie Route (*) Laatste inname (*) PO/SC/IM/IV/INH/SL/UE/TD/oog Somers A., L. Huys, E. Poppe, L. Thienpont 01/08/14 1