Richtlijn voor aanpak bij vermoeden van acute encefalitis bij kinderen van 28 dagen tot 15 jaar oud.

Transcriptie

1 PROTOCOL ACUTE ENCEFALITIS - PEDIATRIE Richtlijn voor aanpak bij vermoeden van acute encefalitis bij kinderen van 28 dagen tot 15 jaar oud. Richtlijn opgesteld voor intern gebruik binnen het Universitair Ziekenhuis Gent en binnen het zorgcircuit acuut coma binnen het pediatrisch netwerk van het Universitair Ziekenhuis Gent. Auteurs : Jef Willems Petra Schelstraete Helene Verhelst 1. DEFINITIE Encefalopathie Klinisch syndroom gekenmerkt door een bewustzijnsverandering, met brede differentiaaldiagnose (zie onder) Encefalitis Encefalopathie ten gevolge van inflammatie van het hersenweefsel, gewoonlijk op directe viraal-infectieuze basis (zeldzaam bacterieel of parasitair); maar ook zonder directe infectie, bvb antilichaam-gemedieerd of bij acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) 2. WANNEER VERMOEDEN? Volgende symptomen kunnen aanwezig zijn, het klinische beeld kan sterk verschillend zijn van patiënt tot patiënt en in functie van het oorzakelijke micro-organisme en van de cerebrale aantasting Symptomen en verloop Koorts Bewustzijnswijziging Epilepsie - Gegeneraliseerd of focaal - Soms niet-convulsief, vaak subtiel - Status epilepticus Focale neurologische afwijkingen Braken Hoofdpijn Gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen Confusie Spraakstoornissen CAVE aspecifieke symptomatologie! Klinische evaluatie ABC pathologisch ademhalingspatroon? Bewustzijn GCS Focale neurologische afwijkingen? Meningisme? Pupilreacties Posturale houdingsafwijkingen? Extrapiramidale symptomen? myoclonus? Ataxie? Gedrag? Perifere reflexen? Craniale zenuwen? Autonome dysfunctie? Varicellaletsels? Herpes labialis? Rash? Systemisch klinisch onderzoek

2 Verdere Relevante Anamnese - Recente infecties (varicella doorgemaakt?) - Omgevingsanamnese (infecties - herpes labialis - tuberculose ) - Reisanamnese - Vaccinaties - Contact met dieren (oa katten) / teken / buitenwater (ratten) - Immunologische stoornissen - Overige systemische symptomatologie (bvb respiratoire of spatie gastro-intestinale symptomen) - Anamnese ifv diffentiaaldiagnose o Antecedenten (bvb epilepsie, holterdrainage) o Ontwikkelingsanamnese o Sociale anamnese o Voorgaande episodes en uitlokkende factoren (inspanning, vasten, eiwitbelasting) o Mogelijkheid trauma, mogelijkheid toxische ingestie Differentiaal diagnose - Metabole encefalopathie (CAVE decompensatie nav koortsepisode) - hypoglycemie - Hepatische encefalopathie - Renale encefalopathie - Intoxicatie - Septische encefalopathie - Trauma incl Niet-accidenteel hoofdtrauma - Subarachnoidale bloeding - Ruimte-innemend proces - Hydrocefalie - Ischemisch cerebrovasculair insult - Vasculitis systeemaandoeningen (bvb SLE, Hashimoto) 3. HOE BEVESTIGEN? UITWERKING Eerste overwegingen te maken voorafgaand aan verdere diagnostiek : Bij sterk vermoeden op klinische basis zal prioriteit gegeven worden aan opstarten van IV Aciclovir gezien tijdskritisch karakter bij Herpes Simplex Virus (HSV) infectie. Diagnostiek kan nadien verder gezet worden. Triage : Op basis van ABC symptomatologie en neurologische evolutie zal snel een inschatting gemaakt worden of criteria voor opname IZ Pediatrie aanwezig zijn. Kinderen met een HSV encefalitis zijn doorgaans kritiek ziek. De luchtweg is bedreigd bij indalend bewustzijn. Opname op IZ Pediatrie is eerder de regel dan de uitzondering

3 Bloedonderzoek - Routinebloedonderzoek incl Bloedbeeld en Diff WBC, bloedgasanalyse, lactaat, glycemie, sedimentatie, CRP, albumine, IgG A M, NH4, ALT/AST, GGT, AF, ureum/creatinine, urinezuur, stolling - Metabole screening in functie van de context en iom de kinderneuroloog - Hemoculturen - Serologie Mycoplasma Pneumoniae IgG en IgM - Spijtserum - Auto-antilichamen in functie van context en iom kinderneuroloog (anti-nmda,anti- GABA,anti-AMPA) Urineonderzoek - Routinescreening (glucose, eiwit, ketonen, ph), electrolieten en sediment - Urinekweek - Toxicologiescreening - Metabole screening in functie van de context en iom de kinderneuroloog Cerebrospinaal Vocht (CSF) analyse Alle patiënten met vermoeden van encefalitis dienen een lumbale punctie te krijgen van zodra mogelijk, tenzij er een contraindicatie is voor een (vroegtijdige) punctie. In dat geval dient een dringende CT hersenen uitgevoerd te worden (vooral om alternatieve diagnoses te excluderen). Correcte procedurale analgesie en sedatie wordt voorzien. Contraindicaties voor lumbale punctie Respiratoir falen Circulatoir falen / shock Stollingsstoornissen / trombopenie/dic Vermoeden meningococceninfectie Locale weke deleninfectie lumbaal Vermoeden intracraniële hypertensie - Matige tot ernstige bewustzijnsdaling (GCS < 13) of snel dalend bewustzijn - Focale neurologische tekenen - Bradycardie / hypertensie Onstabiele epilepsie De inschatting van intracraniële hypertensie wordt in principe gemaakt op klinische basis. In dit geval kan eventueel na CT onderzoek op individuele basis toch beslist worden om tot LP over te gaan. Bij cerebraal oedeem of andere tekenen van intracraniële overdruk op beeldvorming (nauwe cisternen, middellijnshift etc.) houdt een LP alleszins risico s in. Ook in afwezigheid van tekenen van intracraniële hypertensie op CT werd deterioratie na uitvoeren van een LP beschreven. Bij immuungecompromitteerde patiënten gebeurt vooraf ook steeds een CT-scan om bvb intracraniële abcedaties uit te sluiten.

4 Welke bepalingen doen we op CSF? Steeds : - Druk/kleur te documenteren - Gramkleuring/Bacteriële kweek (buisje 1 : 1ml = 20 druppels) - Celtelling en differentiatie (buisje 2 : 1ml = 20 druppels) - Eiwit/glucose/lactaat (buisje 3 : 0.3 ml = 7 druppels) (steeds simultaan serumglycemie te bepalen!) - Virale PCR : (HSV, entero, VZV) + evt. Biofire panel (HSV 1, HSV 2, VZV, EBV, CMV, HHV-6, Parecho, Enterovirus / N Meningitidis, S Pneumoniae, H Influenza, E Coli, S Agalactiae, L Monocytogenes / Cryptococcus neoformans/gatii) (buisje 4 : 1 ml = 20 druppels) Op individuele basis, iom kinderinfectioloog en/of kinderneuroloog : - Mycobacteriën (PCR/kleuring/kweek) : 1 ml = 20 druppels - Kweek anaeroben igv abcedatie : 0.3 ml = 7 druppels - borrelia serologie op CSF igv positieve serologie : 0.3 ml = 7 druppels - Oligoclonale banden / IgG / albumine : 1 ml = 20 druppels - Specifieke testing ifv reisanamnese, immuungecomprommitteerde patiënt of andere speciale omstandigheden (zie lager) Interpretatie CSF analyses Bepaling Normaal Bacteriële infectie Openingsdruk cm H2O Hoog Kleur Helder Troebel WBC/µL < Differentiatie Lymfocytair Neutrofielair CSF/plasma glucose Eiwit (g/l) 50-66% <0.45 Laag Hoog Virale infectie Normaal-hoog Helder Lymfocytair Normaal Normaal-hoog Tuberculeuze meningitis Hoog Helder of troebel neutrofylair (vroeg) lymfocytair (laat) Laag Normaal-Hoog Beeldvorming CT Hersenen : dringend uit te voeren bij vermoeden intracraniële hypertensie (cfr supra), bij immuungecompromitteerde patiënten, bij de novo epilepsie of focale neurologische tekenen, en dit vooral om alternatieve diagnoses uit te sluiten of om complicaties van intracraniële infecties (bvb subduraal empyeem of abcedaties) aan te tonen.in de praktijk zullen de meeste patiënten bij acute presentatie een CT krijgen. MRI Hersenen : Elk kind met vermoeden encefalitis dient binnen 24 à 48 u een MRI te krijgen. Adequate sedatie in veilige omstandigheden is noodzakelijk om hoogkwalitatieve beelden te krijgen. Vroegtijdige cerebrale afwijkingen passend bij encefalitis zullen beter aantoonbaar zijn ivm CT, net als afwijkingen passend bij alternatieve diagnoses (met name ADEM, mitochondriale afwijkingen etc). Cruciaal is dat het onderzoek uitgevoerd (juiste sequenties) en geïnterpreteerd wordt door een radioloog met expertise ter zake.

5 EEG Specifieke afwijkingen (Periodic Lateralised Discharges PLED s) passen bij encefalitis maar zijn niet steeds aanwezig. Overige Naofaryngeaal aspiraat voor directe screening van respiratoire virussen (multiplex PCR). CAVE concommittante infecties Bepaling rotavirus/adenovirus op stoelgang bij kinderen<2j 4. HOE TE BEHANDELEN? Supportief beleid. In eerste instantie is de behandeling ondersteunend. Correcte en vroegtijdige triage wat betreft opname op Intensieve Zorg Pediatrie of op een verpleegafdeling is cruciaal, net als anticipatie op te verwachten problemen (epilepsie, braken en aspiratie, verdere bewustzijnsveranderingen). Vroegtijdige beeldvorming en gespecialiseerde interpretatie(inclusief MRI al dan niet onder sedatie) dient voorhanden te zijn. Criteria voor opname / doorverwijzing intensieve zorg pediatrie : - Achteruitgang bewustzijn - Vermoeden intracraniële hypertensie - Respiratoire insufficiëntie - Circulatoire insufficiëntie - Noodzaak aan frequente cardiorespiratoire en/of neurologische monitoring Aciclovir De meest gevreesde verwekker van acute virale encefalitis bij kinderen is het Herpes Simplex Virus (HSV), met belangrijke mortaliteit en morbiditeit. Antivirale behandeling is noodzakelijk, maar houdt een langdurige opname voor intraveneuze behandeling in. Correcte diagnostiek is dan ook cruciaal. Belangrijke achtergrondinformatie in functie van besluitvorming: - Vroegtijdige behandeling met aciclovir resulteert in een sterk verbeterde uitkomst bij een bewezen infectie met HSV. - In de eerste 72u van het ziekteverloop bij een bewezen HSV-encefalitis kan de PCR voor HSV op CSF negatief zijn. - Zelfs wanneer behandeling met aciclovir reeds opgestart werd, blijft de PCR voor HSV op CSF 7 à 10 dagen positief. - Er zijn relapses van HSV encefalitis beschreven bij kinderen na vroegtijdig stoppen van behandeling met aciclovir (d.w.z. < 21 dagen).

6 - Orale toediening van aciclovir resulteert niet in adequate spiegels in het CSF. - Aciclovir is nefrotoxisch (kristalneerslag en obstructieve nefropathie). - Aciclovir is caustisch wanneer via perifeer veneus toegediend. Er kan een intraveneuze accessproblematiek verwacht worden bij langdurige behandeling via perifeer infuus. Dit leidt tot volgende aanbevelingen : - Bij kinderen met een beeld suggestief voor encefalitis dient vroegtijdig IV aciclovir opgestart te worden, ook bij contraindicaties voor LP. - Een positieve PCR voor HSV in CSF is bewijzend voor HSV-encefalitis. Intraveneuze behandeling wordt voortgezet gedurende 21 dagen. - Posologie : lft < 3m : 20 mg/kg/8u; lft 3 m -12 j : 500 mg/m2 /8u; lft > 12j : 10 mg/kg/8u - Wanneer de PCR voor HSV negatief is, maar bepaald werd in de eerste 72u van het ziekteverloop, dient na 72 uur een controle LP uitgevoerd te worden. Indien de PCR voor HSV op dat ogenblik negatief blijft, kan de behandeling met aciclovir veilig onderbroken worden. Indien positief wordt de behandelingsduur 21 dagen (zie hierboven). - Wanneer de PCR voor HSV negatief is, ook in de eerste 72u van het ziekteverloop, en indien een alternatieve diagnose (bvb enterovirus) gesteld wordt die consistent is met het klinische (en radiologische) beeld, kan de behandeling met aciclovir veilig gestopt worden. - Wanneer de PCR negatief is en de punctie gebeurde > 72 u na aanvang van het ziektebeeld, en wanneer een lage probabiliteit bestaat dat de patiënt HSV-encefalitis heeft (bvb genormaliseerd bewustzijn, MRI normaal, CSF < 5 WBC/µL), kan de behandeling met aciclovir veilig gestopt worden. - Wanneer een langdurige behandeling met aciclovir verwacht wordt, wordt een centraal veneuze katheter geplaatst voor toediening. - Nauwkeurige opvolging van de nierfunctie is noodzakelijk bij langdurige behandelingen met aciclovir, een goede hydratietoestand dient behouden te worden. Antibiotica Bij vele kinderen met acute encefalitis zal acute meningitis hoog in de differentiaaldiagnose staan. Zeker wanneer ook meningisme aanwezig is wordt IV Cefotaxime (200 mg/kg/dag in 4 dosissen) geassocieerd aan de behandeling. Hiervoor moet net zoals bij aciclovir niet gewacht worden op de lumbale punctie, waarvoor vaak een contraindicatie bestaat. Wanneer een Mycoplasmainfectie vermoed wordt (zie onder) kan IV Ciproxine geassocieerd worden aan de behandeling (20 mg/kg/dag in 2 dosissen), gedurende 14 dagen. Multidisciplinaire omkadering Kinderen met acute encefalitis zijn vaak kritiek ziek en zullen dan opgenomen worden op de afdeling Intensieve Zorg Pediatrie. Multidisciplinaire beleid met pediatrische intensivisten, kinderinfectiologen, kinderneurologen, kinderradiologen en vroegtijdig inschakelen van kinderrevalidatie is cruciaal om een optimaal traject te doorlopen. Psychologische omkadering wordt aangeboden.

7 5. SPECIALE OMSTANDIGHEDEN Encefalitis tgv specifieke micro-organismen Herpes Simplex Virus (HSV) - Meestal primo-infectie bij jonge kinderen, gewoonlijk na contact met persoon met HSVinfectie (koortsblaren!) in de omgeving. - Snel evolutief encefalopathisch beeld (over enkele uren tot dagen), vaak beginnend met hoofdpijn, later bewustzijnveranderingen, focale tekenen en epilepsie. - Vroegtijdige behandeling met IV Aciclovir (zie boven) op te starten. - Ernstige sequelen en/of therapieresistente epilepsie worden vaak gezien op lange termijn. Enterovirus (EV) - vaak geassocieerd met gastro-intestinale symptomen (ook rotavirus en parechovirus kunnen een gelijkaardig klinisch beeld geven) - CAVE hersenstam-encefalitis bij EV 71 (respiratoir falen en neurogeen longoedeem) - Polio-like beeld met slappe parese eveneens mogelijk. Merk op: er geldt een meldingsplicht van gevallen van acute slappe parese (te overleggen met Kinderinfectiologie). - Geen oorzakelijke behandeling mogelijk, wel IVIG te overwegen bij ernstige infecties Varicella Zoster Virus (VZV) 3 verschillende ziekte-entiteiten worden beschreven: - Acute cerebellitis : postinfectieus immuungemedieerd proces, gewoonlijk relatief mild en zelflimiterend, gekenmerkt door evenwichtsstoornissen, ataxie en nystagmus. Geen behandeling noodzakelijk - Acute encefalitis : actieve virale infectie (primair of reactivatie), optredend na (of voorafgaand aan) vesiculaire eruptie. Behandeling met IV Aciclovir (posologie cfr HSV) gedurende 14 dagen. PCR op CSF is meestal positief. - Stroke : kan vroegtijdig (voorafgaand aan vesiculaire rash) tot erg laattijdig (maanden na rash). Kliniek gekenmerkt door hemiparese. Corticotherapie aangewezen. PCR voor VZV op CSF is gewoonlijk negatief, een gestegen ratio van VZV IgG in CSF tov serum wordt wel verwacht. Mycoplasma Pneumoniae - Vaak encefalopathisch beeld in afwezigheid van respiratoire of gastro-intestinale problemen (ook Influenzavirus kan een gelijkaardig beeld in afwezigheid van manifeste respiratoire symptomen geven) - Typisch snel evolutief ziektebeeld, eerder zelden convulsies - Oudere pediatrische patiëntengroep (gem 11j). - Diagnostiek : IgM - IgG in serum (zie boven), PCR op CSF niet zinvol (meestal immuungemedieerd) - Behandeling : zinvolheid antibiotica is discutabel, indien beeld suggestief : Ciprofloxacine IV 10 mg/kg/12u.

8 Immuungecompromitteerde patiënt - CAVE subtiele symptomatologie (vaker afwezigheid koorts) - Vaker atypische verwekkers vroegtijdig overleg met kinderinfectioloog/labo noodzakelijk voor diagnostiek opportunistische micro-organismen Antilichaam-gemedieerde encefalitis Immuungemedieerde encefalitis, waarbij een encefalopathie onstaat obv auto-antilichamen gericht tegen diverse antigenen (bvb NMDA receptor), is een steeds frequenter gediagosticeerde entiteit. Vaak is het klinisch verloop subacuut, de presentatie kan ook die van een limbische encefalitis (desoriëntatie en confusie) of status epilepticus zijn. Specifieke afwijkingen op MRI of EEG kunnen waargenomen worden. Paraneoplasie dient uitgsloten te worden (consult pediatrische hematooncoloog). Vroegtijdig kinderneurologisch advies voor adequate diagnostiek en behandeling (immuunsuppressie incl corticosteroiden, IVIG of plasmaferese) is noodzakelijk. Positieve reisanamnese - vroegtijdig overleg met kinderinfectioloog/labo noodzakelijk voor diagnostiek atypische micro-organismen (ifv reisbestemming). In het bijzonder is vroegtijdige diagnostiek en behandeling aangewezen bij reis naar endemisch malaria-gebied. Acute Demyeliniserende EncefaloMyelitis (ADEM) - acute demyeliniserende aandoening van het centraal zenuwstelsel met encefalopathie (gedaald bewustzijn, prikkelbaarheid, ataxie, epilepsie) en multifocale symptomen (bvb crniale zenuwuitval, ook vaak ruggemergaantasting met blaasfunctiestoornissen). - Gewoonlijk voorafgegaan (2-20 dagen vooraf) door een koortsige episode (respiratoire of gastro-intestinale infectie) of vaccinatie, met een symptoomvrij interval. - NMR toont discrete zones met hyperintens signaal op T2 gewogen beelden, vnl op de overgang witte stof/cortex. Gezien frequent ruggemergaantasting draagt NMR van het ruggemerg bij aan de diagnose. - Behandeling methylprednisolone mg/kg/dag gedurende 3 tot 5 dagen al dan niet gevolgd door perorale therapie in overleg met de kinderneuroloog.

9