Zorgcircuit acuut coma bij kinderen

Transcriptie

1 Zorgcircuit acuut coma bij kinderen Inleiding Achtergrond : Binnen het zorgprogramma pediatrie wordt een getrapt zorgmodel voorgesteld met een basisprogramma, specialistisch programma en tertiair programma. Hierbij wordt een samenwerkingsverband tussen deze verschillende echelons, met juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomsten, vereist, alsook de uitbouw van diverse zorgcircuits, waarbij minstens met het dichtstbijzijnde tertiaire centrum afspraken dienen opgesteld te worden. De coördinatie van de uitbouw van het zorgcicuit valt binnen de verantwoordelijkheden van het tertiaire centrum. Het tertiaire centrum dient binnen het zorgcircuit ondersteuning onder vorm van een multidisciplinair handboek, opleiding en diagnostische en therapeutische richtlijnen aan te bieden. Als één van de minimaal uit te werken zorgcircuits werd het circuit intracraniële hypertensie gedefinieerd. Binnen ons netwerk verkiezen we deze omschrijvinig te verbreden naar acuut coma of acute bewustzijnsdaling. Het zorgcircuit acuut coma zoals verder voorgesteld kan niet beschouwd worden als een richtlijn hoe acuut coma aan te pakken, maar als een afsprakenkader over welk traject een kind met aan acute bewustzijnsdaling dient af te leggen binnen ons netwerk. Uiteraard staat dit niet los van diagnostisch en therapeutisch handelen, en de noodzaak aan het opstellen van diverse richtlijnen, welke geidentificeerd werden, is evident. Probleemstelling : Incidentiecijfers in verband met acute bewustzijnsdaling bij kinderen zijn schaars. Beschikbare data tonen een incidentie van niet-traumatisch coma (GCS < 12) van 31/ /jaar met een piek in het eerste levensjaar (160/ /jaar) (cfr traumatisch coma 670/ /jaar) (Arch Dis Child. Mar 2001;84(3): ). Al bij al betreft het een relatief belangrijke bron van acute potentieel levensbedreigende morbiditeit bij kinderen en is het één van de belangrijkste redenen voor acute opname op een pediatrische intensieve zorgafdeling. De differentiële diagnose is bijzonder breed en sterk verschillend in verchillende pediatrische leeftijdsgroepen. Vooral voor zorgverleners met een geringe blootstelling aan de problematiek vormt het een grote klinische uitdaging. Doelgroep : Elk kind van 28 dagen 15 jaar dat zich presenteert binnen ons gezondheidszorgsysteem (zowel extra muros als in een ziekenhuisdienst met een acute bewustzijnsdaling. Een acute bewustzijnsdaling wordt bepaald door een Glasgow Coma Score (GCS) < 15 of een AVPU schaal met enkel Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 1

2 respons op een geluids- of pijnprikkel of waarbij het kind areactief is. (zie bijlages GCS bij kinderen en AVPU-schaal). Het kind dient volledig gewekt te zijn uit slaaptoestand. Wanneer de bewustzijnsdaling kadert in een (neuro)trauma, zijn de afspraken gemaakt binnen het zorgcircuit acuut trauma van toepassing. Werkwijze : Na uitnodiging van medische experten van verchillende betrokken disciplines binnen het netwerk waarbinnen reeds op heden samenwerking bestaat, kwam een werkgroep met volgende samenstelling samen op 20/03/2015 te Gent: Jef Willems, Kinderarts-Intensivist UZ Gent, voorzitter werkgroep Helene Verhelst, Kinderneurologe UZ Gent, vice-voorzitster werkgroep Jaantje Ribbers, Kinderarts AZ St-Elisabeth Zottegem Bart Houthoofd, Kinderarts AZ St-Elisabeth Zottegem Carine van Dijcke, Intensiviste, AZ St-Jan Brugge Jeroen Huys, Anesthesist, Spoedgevallen AZ St-Vincentius Deinze Edward Baert, Pediatrisch Neurochirurg, UZ Gent Shari Anseeuw, Kinderneurologe in opleiding, UZ Gent De doelstellingen van het zorgcircuit werden geformuleerd, de verschillende betrokken zorgverleners binnen het circuit werden geïdentificeerd en hun nodige competenties opgelijst. Vervolgens werd per diagnostische categorie een patiëntentraject uitgestippeld. Doelstellingen : 1. Identificatie van mogelijke betrokken partners in zorg (componenten) en van nodige competenties op elk niveau. 2. Geuniformiseerde diagnostiek en aanpak bij vaststellen acute bewustzijnsdaling. 3. Identificate relevante diagnostische en therapeutische richtlijnen en prioritisering hierbinnen. 4. Uitbouw patiëntgerichte zorg, waarbij de juiste patiënt op het juiste moment op de juiste plaats terecht kan. 5. Snelle en performant interhospitaaltransport wanneer nodig. Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 2

3 6. Nadruk op belang van lokale zorg van zodra mogelijk, vermijden van éénrichtingsverkeer van specialistisch naar tertiair niveau. 7. Stimuleren van open communicatiecultuur, ook bij patiënten welke geen interhospitaaltransfer nodig hebben. 8. Aanbieden van ondersteuning onder vorm van richtlijnen, opleiding en feedback vanuit het tertiaire centrum. 9. Uniformiseren en optimaliseren informatie-uitwisseling bij verwijzing en terugverwijzing. 10. Regelmatige audit en bespreking van individuele patiëntentrajecten binnen het zorgcircuit. Identificatie verbeteringspunten en bijsturing waar nodig. Componenten en competenties : Kinderen met acute bewustzijnsdaling kunnen zich op diverse plaatsen binnen het zorgsysteem aanbieden. Volgende zorgverstrekkers worden geidentificeerd. Vereiste competenties worden opgelijst, alsook relevante richtlijnen en opleidingen. Zoals reeds gesteld dient het tertiair centrum de coordinatie voor het uitschrijven van richtlijnen en de organisatie van opleiding op zich te nemen. Belangrijk is dat verschillende zorgniveau 24/7 dezelfde hoge standaard competenties moeten kunnen aanbieden. Zorgverstrekker Competenties Richtlijnen Opleiding Huisarts Extra-muros kinderarts Prehospitaalinterventie Ambulance /MUG 24/7 - Ambulancier - Verpleegkundige - Arts Spoedopname 24/7 - verpleegkundige/ triageverantwoordelijke - ASO Inschatting ABC Relevante anamnese/klinisch onderzoek Neurologische evaluatie GCS/AVPU Triage MUG verwijzing Aanpak hypoglycemie + epilepsie Bovenstaande + expert klinisch neurologisch onderzoek Basic ABC management AVPU inschatting Triage MUG verwijzing Bovenstaande + advanced ABC management Bovenstaande + acute aanpak epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Basic en advanced ABC management AVPU inschatting Bovenstaande + acute diagnostiek+ acute aanpak vragen/klinische criteria incl pediatrische GCS en AVPU Richtlijn criteria ambulante opvolgng Richtlijn Status epilepticus vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU PIT protocols cfr FOD Richtlijn dringende neurochirurgische interventie Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Logistieke eisenkaders vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU Richtlijn acute diagnostiek Pediatisch BLS/AED Pediatrisch BLS/AED Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 3

4 - Kinderarts - Urgentiearts Hospitalisatie specialistisch programma 24/7 - Verpleegkundige - ASO - Kinderarts - Interne reanimatieploeg Algemene Intensieve Zorgafdeling 24/7 - IZ verpleegkundige - ASO - Intensivist Hospitalisatieafdeling Tertiair programma 24/7 - Verpleegkundige - ASO - Kinderarts - Interne reanimatieploeg Pediatrische Intensieve Zorg 24/7 - Verpleegkundige - ASO epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Bovenstaande + expert neurologisch onderzoek Bovenstaande + pediatrisch luchtwegmanagement Basic ABC management/avpu inschatting Bovenstaande + acute diagnostiek+ acute aanpak epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Bovenstaande + expert neurologisch onderzoek Bovenstaande + advanced ABC management + pediatrisch luchtwegmanagement Basic + advanced ABC management Inschatting GCS/AVPU Bovenstaande + acute diagnostiek+ acute aanpak epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Bovenstaande + pediatrisch luchtwegmanagement Basic ABC management/avpu inschatting Bovenstaande + acute diagnostiek+ acute aanpak epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Bovenstaande + expert neurologisch onderzoek Bovenstaande + advanced ABC management + pediatrisch luchtwegmanagement Basic + advanced ABC management Inschatting GCS/AVPU Bovenstaande + acute diagnostiek+ acute aanpak epilepsie, intracaniële overdruk, hypoglycemie Richtlijn centrale beeldvorming Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Richtlijn stroke Logistieke eisenkaders vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU Richtlijn acute diagnostiek Richtlijn centrale beeldvorming MET/interne reaprocedure Richtlijn indicatie intensieve monitoring Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Logistieke eisenkaders vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU Richtlijn acute diagnostiek Richtlijn centrale beeldvorming Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Logistieke eisenkaders vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU Richtlijn acute diagnostiek Richtlijn centrale beeldvorming MET/interne reaprocedure Richtlijn indicatie intensieve monitoring Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Logistieke eisenkaders vragen/klinische criteria, pediatrische GCS/AVPU Richtlijn acute diagnostiek Richtlijn centrale beeldvorming EPILS EPILS EPILS EPILS EPILS EPILS Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 4

5 - Pediatrisch Intensivist - Multidisciplinaire omkadering zoals gedefinieerd in zorgprogramma Bovenstaande + pediatrisch luchtwegmanagement Pediatrische epuratietechnieken (hemodialyse/plasmaferese) Pediatrische dringende beeldvorming Pediatrische neurochirurgie Pediatrische VINRAD Kinderneurologie Kinderpsychologie Urgente Metabole diagnostiek Liaison Kinderpsychiatrie Kinderrevalidatie Richtlijn epilepsie Richtlijn Intracraniële hypertensie Logistieke eisenkaders instructeur EPILS : European Pediatric Immediate Life Support EPLS : European Pediatric Life Support APLS : Advanced Pediatric Life Support NB : belang recertificatiecursussen bij alle bovenstaande Patiëntentrajecten in functie van onderliggende diagnostiek Het te verwachten verloop bij een kind met acute bewustzijnsdaling is uiteraard sterk afhankelijk van de onderliggende diagnose. De differentiële diagnose is bij kinderen van uiteenlopende leeftijd bijzonder complex, en voor professionals met geringe blootstelling aan deze problematiek is het dan ook belangrijk snel diagnostische duidelijkheid te krijgen. Een diagnostisch en therapeutisch algoritme met kritische anamnestische vragen, pediatrische GCS en AVPU schalen en basisonderzoeken is hierbij cruciaal. Uit de brede differentiële diagnose identifiëren we hieronder besproken patiëntengroepen. Voor elke groep wordt een ideaal traject voorgesteld, waarbij voorwaarden geschetst worden volgens dewelke patiënten binnen een basis-, specialistisch of tertiair programma opgenomen worden, vanuit het oogpunt de juiste patiënt op het juiste moment op de juiste plaats. In functie hiervan vindt de inschatting of een patiënt al dan niet doorverwezen dient te worden best zo snel mogelijk plaats. Wanneer een langdurig en complex ziekteproces met noodzaak aan multidisciplinaire benadering inclusief kinderrevalidatie kan verwacht worden, dient best vroegtijdig overleg en interhospitaaltransport plaats. Wanneer binnen het specialistisch programma lokaal de juiste competenties 24/7 aanwezig zijn op de afdeling intensieve zorgen, kan een kind in de hieronder gespecifieerde omstandigheden hiernaar Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 5

6 verwezen worden. Bij centra waar deze faciliteit niet aanwezig is, wordt een interhositaaltransport naar de afdeling intensieve zorg pediatrie van het tertiaire centrum georganiseerd. Het tertiair centrum engageert zich tot het aanbieden van een performant interhospitaal-transportsysteem. In functie van de klinische inschatting door verwijzer én ontvanger zal een triage gebeuren wat betreft (hoog)dringendheid van het transport. Bij bepaalde tijdskritische aandoeningen zal een transport door verwijzer soms noodzakelijk zijn. Een algemeen overdrachtsprotocol kan zorgen voor gestandaardiseerde informatieoverdracht en optimale triage naar dringendheid van interhospitaaltransfert toe. Algemeen kan gesteld worden dat het tertiair centrum er zich toe engageert van snel en op regelmatige basis feedback te geven over de doorverwezen patiënt naar de verwijzer en dat van zodra mogelijk een terugtransport naar het verwijzend centrum georganiseerd wordt. Onderstaande onderverdeling is in zekere zin artficieel gezien sommige aandoeningen zich op verschillende manier kunnen uiten. Zo zal een pneumococcenmeningitis bij een zuigeling vaak gepaard gaan met status epilepticus en met intracraniële hypertensie, maar ook met sepsis, shock en weefselhypoxie. Hier gaat het bij uitstek om pathologie met tertiair karakter waarbij de verschillende problemen simultaan aangepakt dienen te worden. Primaire Epilepsie of postconvulsieve toestand Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 6

7 Relevante protocols: - Protocol status epilepticus Shock sepsis hypoxisch-ischemische encefalopathie Weefselhypoxie is één van de meest voorkomende oorzaken van bewustzijnsdaling bij kinderen, het herwinnen van een normaal bewustzijn is een teken van shock-reversal. Voor de aanpak van shock wordt verwezen naar het zorgtraject cardiorespiratoir falen - arrest. Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 7

8 Metabole aandoeningen Algemene opmerkingen : - bij uitwerking de novo hypoglycemie laagdrempelig telefonisch advies kinderendocrinoloog/ metabool specialist - bij vaststellen hyperammoniëmie urgent overleg metabool specialist tertiair centrum. Aandoening met tijdskritisch karakter (hemodialyse binnen 6 uur), interhospitaaltransfer soms door verwijzer in functie van logistieke mogelijkheden. Relevante Richtlijnen : - Richtlijn Diabetische ketoacidose - (diagnostisch én therapeutisch) - Richtlijn hyperammoniëmie - Compendium medicatie metabole aandoeningen Infectieuze problematiek : meningitis encefalitis Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 8

9 Relevante richtlijnen : - Richtlijn acute meningitis / encefalitis (diagnostisch en therapeutisch inclusief richtlijn lumbale punctie) Intracraniële hypertensie Opmerkingen : Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 9

10 - afspraken in verband met neurotrauma cfr zorgcircuit acuut trauma - in elk geval vroegtijdig communicatie met tertiair programma Relevante richtlijnen: - Richtlijn centrale beeldvorming - Therapeutische richtlijn intracraniële hypertensie - Richtlijn niet-accidenteel hoofdtrauma (cfr zorgcircuit acuut trauma) Intoxicaties Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 10

11 Relevante richtlijnen: - Diagnostische en therapeutische richtlijn bij specifieke intoxicaties incl decontaminatie Andere : Hypertensieve encefalopathie : wordt beschouwd als tertiaire pathologie, zowel diagnostisch als therapeutisch; steeds vroegtijdig overleg en doorverwijzing tertiair centrum. Stroke : kan zich uiten met enkel focale uitval maar ook met status epilepticus of met intracraniële overdruk. Bij vermoeden stroke steeds vroegtijdig overleg en in functie van anamnese (tijdsduur sinds start symptomatologie?) en van kliniek al dan niet hoogdringend (tijdskritisch karakter indien therapeutisch window voor trombolyse) transport naar tertiair centrum voor multidisciplinaire benadering. Dit kan transport door verwijzer impliceren. Relevante richtlijnen : - Richtlijn stroke - Richtlijn status epilepticus - Richtlijn intracraniële hypertensie Verdere planning : - Aanzet tot uitschrijven meest relevante richtlijnen. o Kritische anamnese / klinische aanknopingspunten / diagnostiek : Bart houthoofd / Jaantje Ribbers o Status epilepticus : Shari Anseeuw o Hyperammoniëmie : Patrick Verloo o Meningitis / Encefalitis : Helene Verhelst o Overdrachtsprotocol (verwijzing / terugverwijzing) : Carine Van Dijcke / Jef Willems o Centrale beeldvorming : Edward Baert / Jeroen Huys - Bespreken van inhoud zorgcircuit en richtlijnen met collega s/peers en feedback hiervan bezorgen aan werkgroepvoorzitter. - Stapsgewijze aanpak met implementatie van afspraken en evaluatie van de patiëntentrajecten die afgelegd zijn binnen het zorgcircuit acute bewustzijnsdaling na 1 jaar. Identificatie en aanpak van pijnpunten Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 11

12 Documentnummer: ZC 5 Versienummer: 1 Datum in voege: Contactpersoon: dr J. Willems (jef.willems@uzgent.be) auteurs Naam Functie Datum Handtekening Zie lijst bij inleiding, pagina 2 nazicht machtiging Jef Willems Helene Verhelst Prof dr D. Matthys Prof dr D. De Wolf voorzitter werkgroep vice-voorzitster werkgroep Diensthoofd Kindergeneeskunde UZ Gent Coördinator zorgcircuits Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 12